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Los errores de comunicación son unos de los problemas de seguridad más frecuentes en la asistencia hospitalaria. La transferencia de información puede ser deficitaria o errónea en múltiples niveles: entre instituciones sanitarias (de centro de salud a hospital y viceversa, por ejemplo), entre médico o enfermera y enfermo, entre médicos, o entre estos profesionales entre sí. Una situación muy típica en la que pueden producirse errores de comunicación es en la transferencia de información al cambiar un enfermo de dependencia o de servicio asistencial o en los pases de visita. En Anestesia en concreto hay situaciones como el cambio de anestesista en una cirugía, el traslado desde quirófano a reanimación u otras dependencias, etc. en que existen oportunidades de error. En la literatura reciente hay un acuerdo generalizado en que un efectiva transferencia de información (“pase del paciente”, “handoff” o “handover”) entre el personal sanitario es fundamental para la seguridad del paciente, ya que facilita la continuidad y calidad de los cuidados y la coordinación entre todo el equipo sanitario, y así lo recomiendan las organizaciones internacionales de anestesistas. La prevención del error en la transferencia de información y conseguir una comunicación eficaz se plantean como objetivos de seguridad para el paciente desde el año 2006 y 2007. Recientemente se ha publicado en Critical Care un trabajo donde se analiza el “handoff” del paciente crítico y lo presenta como una fotografía que deben construir de forma conjunta ambas partes. Describe de forma práctica un modelo de handoff y aporta ideas sobre cómo mejorar las técnicas de comunicación. Nos ha parecido útil comentarlo en estas páginas.

Cada vez más se reconoce la seguridad asistencial como uno de los campos en los que más margen de mejoría puede existir. La anestesia y el cuidado de los pacientes críticos son situaciones complejas especialmente vulnerables para la aparición de incidentes que pongan en riesgo la vida de nuestros pacientes. La European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM) desarrolló un primer estudio de eventos centinela (Sentinel events evaluation, SEE 1) que recogió una incidencia de 38,8 incidentes por cada 100 días y paciente en varias categorías. Para su segundo SEE decidieron centrarse en los errores de medicación por su potencial para producir daño relevante.