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To analyze differences in patients' clinical course, we compared two regimes of either preemptive therapy or prophylaxis after liver transplantation.This retrospective study was reviewed and approved by the institutional review board of the University of Leipzig. Cytomegalovirus (CMV) prophylaxis with valganciclovir hydrochloride for liver transplant recipients was replaced by a preemptive strategy in October 2009. We retrospectively compared liver transplant recipients 2 years before and after October 2009. During the first period, all patients received valganciclovir daily. During the second period all patients included in the analysis were treated following a preemptive strategy. Outcomes included one year survival and therapeutic intervention due to CMV viremia or infection.Between 2007 and 2010 n = 226 patients underwent liver transplantation in our center. n = 55 patients were D(+)/R(-) high risk recipients and were excluded from further analysis. A further 43 patients had to be excluded since CMV prophylaxis/preemptive strategy was not followed although there was no clinical reason for the deviation. Of the remaining 128 patients whose data were analyzed, 60 received prophylaxis and 68 were treated following a preemptive strategy. The difference in overall mortality was not significant, nor was it significant for one-year mortality where it was 10% (95%CI: 8%-28%, P = 0.31) higher for the preemptive group. No significant differences in blood count abnormalities or the incidence of sepsis and infections were observed other than CMV. In total, 19 patients (14.7%) received ganciclovir due to CMV viremia and/or infections. Patients who were treated according to the preemptive algorithm had a significantly higher rate risk of therapeutic intervention with ganciclovir [n = 16 (23.5%) vs n = 3 (4.9%), P = 0.003)].These data suggest that CMV prophylaxis is superior to a preemptive strategy in patients undergoing liver transplantation.

Background: Inhaled carbon monoxide (CO) appears to have beneficial effects on endotoxemia-induced impairment of hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV). This study aims to specify correct timing of CO application, it’s biochemical mechanisms and effects on inflammatory reactions. Methods: Mice (C57BL/6; n = 86) received lipopolysaccharide (LPS, 30 mg/kg) intraperitoneally and subsequently breathed 50 ppm CO continuously during defined intervals of 3, 6, 12 or 18 h. Two control groups received saline intraperitoneally and additionally either air or CO, and one control group received LPS but breathed air only. In an isolated lung perfusion model vasoconstrictor response to hypoxia (FiO2 = 0.01) was quantified by measurements of pulmonary artery pressure. Pulmonary capillary pressure was estimated by double occlusion technique. Further, inflammatory plasma cytokines and lung tissue mRNA of nitric-oxide-synthase-2 (NOS-2) and heme oxygenase-1 (HO-1) were measured. Results: HPV was impaired after LPS-challenge (p < 0.01). CO exposure restored HPV-responsiveness if administered continuously for full 18 h, for the first 6 h and if given in the interval between the 3rd and 6th hour after LPS-challenge (p < 0.05). Preserved HPV was attributable to recovered arterial resistance and associated with significant reduction in NOS-2 mRNA when compared to controls (p < 0.05). We found no effects on inflammatory plasma cytokines. Conclusion: Low-dose CO prevented LPS-induced impairment of HPV in a time-dependent manner, associated with a decreased NOS-2 expression.

Background: Inhaled carbon monoxide (CO) appears to have beneficial effects on endotoxemia-induced impairment of hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV). This study aims to specify correct timing of CO application, it’s biochemical mechanisms and effects on inflammatory reactions. Methods: Mice (C57BL/6; n = 86) received lipopolysaccharide (LPS, 30 mg/kg) intraperitoneally and subsequently breathed 50 ppm CO continuously during defined intervals of 3, 6, 12 or 18 h. Two control groups received saline intraperitoneally and additionally either air or CO, and one control group received LPS but breathed air only. In an isolated lung perfusion model vasoconstrictor response to hypoxia (FiO2 = 0.01) was quantified by measurements of pulmonary artery pressure. Pulmonary capillary pressure was estimated by double occlusion technique. Further, inflammatory plasma cytokines and lung tissue mRNA of nitric-oxide-synthase-2 (NOS-2) and heme oxygenase-1 (HO-1) were measured. Results: HPV was impaired after LPS-challenge (p

Background: Scoring models are widely established in the intensive care unit (ICU). However, the importance in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm (RAAA) remains unclear. Our aim was to analyze scoring systems as predictors of survival in patients undergoing open surgical repair (OSR) for RAAA. Methods: This is a retrospective study in critically ill patients in a surgical ICU at a university hospital. Sixty-eight patients with RAAA were treated between February 2005 and June 2013. Serial measurements of Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA), Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) and Simplified Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28) were evaluated with respect to in-hospital mortality. Eleven patients had to be excluded from this study because 6 underwent endovascular repair and 5 died before they could be admitted to the ICU. Results: All patients underwent OSR. The initial, highest, and mean of SOFA and SAPS II scores correlated significant with in-hospital mortality. In contrast, TISS-28 was inferior and showed a smaller area under the receiver operating curve. The cut-off point for SOFA showed the best performance in terms of sensitivity and specificity. An initial SOFA score below 9 predicted an in-hospital mortality of 16.2% (95% CI, 4.3–28.1) and a score above 9 predicted an in-hospital mortality of 73.7% (95% CI, 53.8–93.5, p < 0.01). Trend analysis showed the largest effect on SAPS II. When the score increased or was unchanged within the first 48 h (score >45), the in-hospital mortality rate was 85.7% (95% CI, 67.4–100, p < 0.01) versus 31.6% (95% CI, 10.7–52.5, p = 0.01) when it decreased. On multiple regression analysis, only the mean of the SOFA score showed a significant predictive capacity with regards to mortality (odds ratio 1.77; 95% CI, 1.19–2.64; p < 0.01). Conclusion: SOFA and SAPS II scores were able to predict in-hospital mortality in RAAA within 48 h after OSR. According to cut-off points, an increase or decrease in SOFA and SAPS II scores improved sensitivity and specificity.

Nosokomiale Infektionen (NKI) gehören zu den häufigsten Komplikationen eines Krankenhausaufenthaltes, insbesondere auf Intensivstationen mit einer Prävalenz von rund 18,65%. Die Folgen sind eine längere Verweildauer, erhöhte Morbidität und Letalität sowie höhere Kosten für das Gesundheitssystem. Die Erfassung NKI stellt einen wichtigen Qualitäts- Parameter für Intensivstationen dar. Ziel dieser Arbeit war es, die Übereinstimmung von nur nach KISS (Krankenhaus-InfektionsSurveillance System)- Definitionen erfassten Infektionen mit der klinisch diagnostizierten nosokomialen Infektion zu prüfen und den Zusammenhang zwischen ärztlicher Diagnose und den laborchemischen und klinisch erhobenen Kriterien darzustellen. Hierfür wurden auf einer interdisziplinären operativen Intensivstation nosokomiale Infektionen sowohl nach ITS- KISS (VAP, ZVK- assoziierte Infektionen und HWI), als auch nach ärztlicher Diagnose plus Beginn oder Eskalation einer Antibiotikatherapie erfasst. Zusätzlich zu den KISS-Parametern wurden laborchemische Entzündungsparameter (CRP und PCT) registriert. Es traten 32 Infektionen nach ITS- KISS und 69 Infektionen nach ärztlicher Diagnose auf. Acht Infektionen wurden ausschließlich nach KISS und 45 ausschließlich nach der ärztlichen Diagnose erfasst. Die Infektionsrate nach KISS für VAP lag bei 20,6, für ZVK bei 5,9 und für HWI bei 2 Infektionen, jeweils pro 1000 Devicetage. Spezifität und positiv prädiktiver Wert hinsichtlich der Vorhersage einer ärztlich diagnostizierten Infektion waren gering. Auch durch Kombination verschiedener Parameter wurden keine höheren prädiktiven Werte erreicht. Die geringe Übereinstimmung der beiden Methoden legt nahe, dass KISS die klinisch relevanten Infektionen nicht wesentlich erfasst und relevante Infektfoci nicht berücksichtigt werden, beispielsweise abdominelle Infektionen. Zudem erlauben die erfassten Laborparameter keine zuverlässige Diagnose bzw. Prädiktion einer nosokomialen Infektion. Die ärztliche Diagnose in Verbindung mit dem Beginn oder der Eskalation einer Antibiotikatherapie könnte eine vereinfachte Methode zur Surveillance nosokomialer Infektionen darstellen.

Seit Mitte der 1990er Jahre haben sich Fast-Track-Behandlungskonzepte in der Kardioanästhesie etabliert. Diese zielen darauf ab, unter Verwendung kurzwirksamer Anästhetika eine frühzeitige postoperative, tracheale Extubation der Patienten zu gewährleisten, und folgend die Dauer der postoperativen Behandlung auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie die Inzidenz an Komplikationen zu senken. Kernstück eines multimodalen, kardioanästhesiologischen Fast-Track-Konzeptes am Herzzentrum in Leipzig (HZL) ist eine postanästhesiologische Aufwacheinheit (PACU) mit 3 Patientenplätzen, in der Patienten postoperativ betreut werden, ohne dass eine Aufnahme auf die Intensivstation (ICU) erfolgen muss. Ziel dieser Arbeit ist, den Einfluss der PACU im Rahmen des Fast-Track-Konzeptes im Vergleich zur Behandlung auf der Intensivstation zu untersuchen. Hierzu führten wir eine prospektiv-randomisierte kontrollierte Studie mit insgesamt 200 elektiven, kardiochirurgischen Patienten durch. Resultat der Studie war eine signifikant kürzere Dauer bis zur Extubation in der PACU im Vergleich zur Kontrollgruppe, zudem war die Verweildauer in der PACU im Median signifikant kürzer als auf der ICU. Hinsichtlich der postoperativen Mortalität und Morbidität zeigten sich keine wesentlichen Unterschiede. Hieraus lässt sich schlussfolgern, dass eine postoperative Fast-Track-Behandlung in einer dedizierten PACU im Vergleich zur ICU zur früheren Extubation und Verlegung auf die weiterversorgenden Stationen führt, ohne dass die Sicherheit der Patienten beeinträchtigt wird.:Vorbemerkung Erklärung zum wissenschaftlichen Beitrag des Promovenden zur Publikation Bibliographische Beschreibung I. Einführung I. 1. Einführung und Grundlagen der Fast-Track-Rehabilitation I. 2. Entwicklung des Fast-Track in der Kardioanästhesie (FTCA) I. 3. Wesentliche Elemente der FTCA und deren Evidenz I. 4. Fast-Track-Behandlung am Herzzentrum Leipzig I. 5. Zielstellung der Arbeit II. Publikation III. Zusammenfassung III. 1. Hintergrund III. 2. Zielsetzung III. 3. Methode III. 4. Ergebnisse III. 5. Schlussfolgerung IV. Anlagen IV. 1. Literaturverzeichnis IV. 2. Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen IV. 3. Eigenständigkeitserklärung

Die chirurgische Mitralklappenrekonstruktion (MKR) ist der konservativen Therapie bei signifikanter Mitralklappeninsuffizienz (MI) überlegen. Bisher fehlen sensitive präoperative Parameter zur Detektion latenter linksventrikulärer Funktionsstörungen. Aufgrund der pathophysiologisch bedingten Nachlastreduktion und Vorlaststeigerung bei MI bergen die konventionell verwendeten Ejektionsindices, Ejektionsfraktion (EF) und Fractional Area Change (FAC), die Gefahr der Überschätzung der effektiven Pumpfunktion des linken Ventrikels (LV). Der dopplersonographisch erhobene Tei Index gilt als ein Marker globaler myokardialer Funktion. Ziel der vorliegenden Studie war es, mit dem Tei Index (bzw. dem Myokardialen Performance Index, MPI) einen sensitiveren präoperativen Parameter zur Prädiktion der postoperativen linksventrikulären Funktion zu finden. Hierzu wurden im Rahmen einer prospektiven klinischen Studie 130 Patienten mit signifikanter MI am Herzzentrum Leipzig entsprechend den ASE/SCA Leitlinien vor und nach kardiopulmonaler Bypass-Operation mittels transösophagealer echokardiographischer (TEE) Bildgebung untersucht. Die Quantifizierung der MI erfolgte durch Messung der Vena contracta (VC). Die FAC wurde in der transgastrischen midpapillären kurzen Achse und die EF im midösophagealen Zwei- sowie Vier-Kammer-Blick erfasst. Die Zeitintervalle zur Berechnung des Tei Index wurden im tiefen transgastrischen und midösophagealen Vier-Kammer-Blick erfasst. Eine statistische Korrelation zwischen präoperativen Tei Index und postoperativer EF und FAC konnte zur Validierung unserer Hypothese nicht detektiert werden. Folgend kann der Tei Index nicht als Prädiktor der effektiven linksventrikulären Funktion vor MKR gewertet werden.

Background: The incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) can be reduced by dexamethasone. Single dose administration may cause elevated blood glucose levels in obese adults. No data are available for children. Objective: The aim was to evaluate perioperative blood glucose changes related to body weight in children who received dexamethasone. Methods: This prospective observational study included 62 children. All patients received total intravenous anesthesia and a single dose of dexamethasone (0.15mg/kg, maximum 8mg). Blood glucose levels were measured up to 6 hours. Standard deviation scores (SDS) were calculated using age- and gender-specific BMI percentiles, p

Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist ein weit verbreitetes Problem der Bundesrepublik Deutschland. Auch der Anästhesist sieht sich im täglichen klinischen Alltag mit diesem Patientenkollektiv und den damit verbundenen pathophysiologischen und pharmakologischen Besonderheiten konfrontiert. In dieser Dissertation werden Anästhesieverfahren, intraoperative und postoperative Analgesie, sowie die Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen bei nicht-übergewichtigen und übergewichtigen Kindern und Jugendlichen erhoben und untersucht. Im Rahmen einer Observationsstudie wurden Daten zur Prämedikation, zu den Anästhesieverfahren, dem Einsatz von Muskelrelaxanzien, zu regional- und lokalanästhetischen Verfahren, zur PONV-Prophylaxe und Inzidenz von PONV sowie zum Analgetikabedarf intra- und postoperativ erfasst und anhand des BMI verglichen. Es konnte nachgewiesen werden, dass bei nicht-übergewichtigen Kindern und Jugendlichen signifikant häufiger eine volatile Einleitung durchgeführt wird als eine intravenöse (p < 0,05). Hinsichtlich der Dosierungen der verwendeten Medikamente ergab sich für die Prämedikation mit Midazolam eine geringere Dosierungen pro kg KG (p < 0,05); dies konnte auch für die intraoperative Analgesie mittels Metamizol i.v. und postoperativ für Paracetamol p.o. im übergewichtigen Patientenkollektiv aufgezeigt werden (p < 0,05). Übergewichtige erhalten signifikant häufiger ein Muskelrelaxanz als Nicht-übergewichtige (p < 0,05). Dabei wird bei Übergewichtigen Rocuronium signifikant häufiger als andere Muskelrelaxanzien angewandt, während bei nicht-übergewichtigen Kindern häufiger Cis-Atracurium (p < 0,05) Verwendung findet. Übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche weisen keine erhöhte Inzidenz für PONV auf. Als Risikofaktor für das Auftreten von PONV, unabhängig vom Gewicht des Kindes, ist die Applikation von Piritramid, innerhalb der ersten 24 h postoperativ, zu werten (p < 0,05). Hinsichtlich der Art des operativen Eingriffes konnte die Adenotomie als signifikanter Risikofaktor für die Inzidenz von postoperativem Erbrechen, unabhängig vom Gewicht, nachgewiesen werden (p < 0,05). Die Ergebnisse werden innerhalb der Promotionsschrift aufgelistet und es werden Gründe für Unterschiede beim nicht-übergewichtigen vs. übergewichtigen Kind diskutiert

Die klinische Obduktion erfüllt heutzutage vor allem Aufgaben in der Qualitätssicherung. Trotz eines hohen individuellen und gesundheitspolitischen Stellenwertes fällt die Zahl der tatsächlich durchgeführten Sektionen seit Jahrzehnten weltweit. Die Gründe für das Absinken sind multifaktoriell. In der vorliegenden Arbeit wird die Rolle des zuletzt behandelnden Arztes untersucht, der bei der Initialisierung des Vorganges (Arztgespräch mit den Angehörigen, Dokumentation, Anmeldung der Obduktion) eine wichtige Rolle spielt. Zu diesem Zweck wurden die von 2005 bis 2012 am Ev. Diakonissenkrankenhaus Leipzig durchgeführten 194 Obduktionen ausgewertet. Durch krankenhausweite, arzt-zentrierte Mittel der Hilfestellung, Schulung und Formalisierung im Jahr 2009 gelang es, die Autopsierate am akademischen Lehrkrankenhaus der Regelversorgung von 3,3% auf 26% zu steigern. Im Rahmen der Untersuchung wurden klinisch vermutete und autoptisch nachgewiesene Todesursachen verglichen und die Ergebnisse in Fehlerklassen eingeteilt. Im Kontrollzeitraum vor dem Maßnahmenpaket wurde eine Gesamt-Fehlerrate von 54% in den Todesursachen (davon 18,8 % prognoserelevante Fehler) festgestellt. Nach Intervention konnte ein Absinken der Gesamt-Fehlerrate auf 27,9% (davon 11,6% prognoserelevante Diskrepanzen) gemessen werden. Nach Gruppierung der autoptisch erhobenen Todesursachen wurden „einfache“ und „schwierige“ Diagnosen erarbeitet. Dabei zeigten sich Lungenembolien (45,5% Fehleinschätzung), Infektionen (13,7% Fehleinschätzung) und akut dekompensierte Herzinsuffizienzen (8,8% Fehleinschätzung) als am häufigsten klinisch verkannte todesursächliche Krankheiten. Eine Sektionsfrequenz von ca. 30% wird als ausreichende epidemiologische Datengrundlage zur Validierung der Todesursachenstatistik angesehen (Bundesärztekammer 2005). In Deutschland beträgt die Rate aktuell etwa 4%. Bemüht man sich um eine Steigerung der Obduktionsrate, ist die Rolle des zuletzt behandelnden Arztes hervorzuheben. In der vorliegenden Arbeit konnte durch einfache Mittel der Beseitigung von Unsicherheiten, Schulung und Formalisierung (SOP) eine deutliche Steigerung der Rate an Sektionen ermöglicht werden. In Konsequenz wurde ein Absinken der Diagnose-Diskrepanzrate und der Anzahl an prognoserelevanten Irrtümern (18,8% auf 11,6%) in den Todesursachen festgestellt. Ob dies allein einen didaktischen Erfolg der vermehrten Behandlungsnachschau darstellt, oder statistische Effekte (verringerter Selektionsbias) beinhaltet, muss offen bleiben. Auffällig ist die Schlüsselstellung der Intensivtherapiestation. Da hier aufgrund der Erkrankungsschwere die höchste Patientensterblichkeit im Krankenhaus vorliegt (25% der pro Jahr Versterbenden), ist eine positive Einstellung der ärztlichen Kollegen gegenüber der Obduktion von entscheidender Bedeutung. Das Maßnahmenpaket ist auf andere Einrichtungen übertragbar und ein für Ärzteschaft und Geschäftsführung lohnender Aufwand, da neben sämtlichen individuellen Vorteilen für Angehörige und Mediziner die Ergebnisse einer solchen Auswertung als globale Qualitätsindikatoren für ein Krankenhaus dienen können.

Die Lebertransplantation ist ein etabliertes Therapieverfahren bei akuten sowie chronischen Leberversagen. Aufgrund des stetig steigenden Bedarfs an Transplantationsorganen stellt die Verteilung der Spenderorgane eine immense Herausforderung dar. Im Jahr 2006 wurde ein neues Allokationssystem eingeführt, welches objektiv anhand vorliegender Labordaten die Dringlichkeit einer Organtransplantation einschätzt. Die hier vorliegende Dissertation zeigt die Auswirkungen des neuen Allokationssystems auf die Ergebnisse nach einer Lebertransplantation am Universitätsklinikum Leipzig. Die Einführung des neuen Allokationssystems führte zu einer Verkürzung der Wartezeit auf der Transplantationsliste und zu einer niedrigeren Wartelistenmortalität. Dem gegenüber stehen erhöhte postoperative Komplikationsraten sowie Kosten. Um die limitiert verfügbaren Spenderorgane mit größtmöglicher Erfolgsaussicht transplantieren zu können, sind prädiktive Modelle zur Abschätzung des outcomes nach Lebertransplantation etabliert worden. In dem betrachteten Patientenkollektiv am Universitätsklinikum Leipzig konnten sowohl der SALT-Wert als auch die präoperative intensivmedizinische Trias als Prognosefaktoren für das Überleben nach Lebertransplantation beschrieben werden. In Zukunft wird die Anwendung eines Prognosefaktors bereits im Organallokationsprozess eine immer größere Rolle einnehmen um im ethischen Problemfeld aus Organknappheit und erhöhtem Organbedarf den gesellschaftlichen Ansprüchen gerecht zu werden.

Bei Patienten mit ARDS führt eine selektive pulmonale Vasodilatation durch inhaltives NO (iNO) zu einer Shuntreduktion. Die zusätzliche Gabe eines selektiven pulmonalen Vasokonstriktors führt zu einer additiven Verbesserung der Oxygenierung. Die Anzahl der NO-Responder ist bei vorliegender Sepsis reduziert. Es ist bekannt, dass hemoglobin based oxygen carriers (HBOC) durch NO-Scavenging einen pulmonalarteriellen Druckanstieg bewirken und dass dieser Effekt durch iNO antagonisierbar ist. In dieser Arbeit wurde untersucht, ob eine generalisierte Vasokonstriktion durch ein HBOC die Effektivität einer iNO-Therapie in einem Modell von ARDS mit LPS-induziertem Schock erhöht. Hierzu wurde bei 40 narkotisierten und instrumentierten Ratten mittels VILI und alveolärer Lavage ein stabiles ARDS etabliert und anschließend 1,5mg/kg LPS i.v. verabreicht. Es wurden 4 Versuchsgruppen gebildet: 1) und 3) erhielten 5ml/h HES10%, 2) und 4) 5ml/h Hämoglobin-glutamer 200 (Oxyglobin HBOC 301), 3) und 4) erhielten anschließend iNO. Die bekannten hämodynamischen Effekte eines HBOC und die Reduktion dieses Blutdruckanstiegs durch iNO wurden erstmals im ARDS mit LPS-induziertem Schock nachgewiesen. Zum Versuchsende zeigte keine Gruppe eine signifikante Änderung des MAP im Vergleich zum Ausgangspunkt. Bei alleiniger iNO-Therapie fiel der RVP (36,2 [30,0; 41,1] vs. 30,6mmHg [18,4; 36,3], p

Bibliographische Zusammenfassung 82 Seiten gesamt, 54 Seiten Textteil, 108 Literaturangaben, 20 Abbildungen, 5 Tabellen, 4 Anlagen Referat: Ziel der vorliegenden Arbeit war die Betrachtung der Krankenhausmortalität und deren Risikofaktoren sowie des 3-Jahres-Überlebens bei invasiv beatmeten Patienten der internistischen Intensivstation (ITS). Es wurden 250 erwachsene Patienten des Universitätsklinikums Leipzig mit Aufnahme im Jahr 2007 in diese Studie eingeschlossen. Erfasst wurde eine große Anzahl an Patientendaten: Erkrankungen, der Aufnahmegrund, die Aufenthaltsdauer, Informationen zur Intubation/Tracheotomie und zur Beatmung, das hämodynamische Monitoring, erweiterte invasive Maßnahmen, der APACHE-Score sowie Informationen zum Tod (APACHE= Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Eine Krankenhausmortalität von 49,6 % konnte ermittelt werden - eine relativ hohe Mortalität verglichen mit anderen Studien. Das Vorliegen eines Tumorleidens, einer Niereninsuffizienz oder einer Reanimation im Verlauf wurden als Risikofaktoren, im Krankenhaus zu versterben, erkannt. Die unterschiedliche Mortalität thematisch ähnlicher Studien könnten u.a. durch die unterschiedlichen Ein- und Ausschlusskriterien erklärt werden. In der Regel ist die Mortalität auf internistischen höher als auf chirurgischen ITS. Die Notwendigkeit zur invasiven Beatmung weist auf einen kritischen Gesundheitszustand hin, der häufiger zum Tode führt. Eine Aussage über das genaue Mortalitätsrisiko jedes einzelnen Patienten ist nicht möglich. Grenzentscheidungen zwischen Leben und Tod müssen im Hinblick auf die Gesamtsituation getroffen werden. Der Gesundheitszustand sowie der Patientenwille sollten bei der Entscheidung eine ausschlaggebende Rolle spielen. Die ermittelten Risikofaktoren können während dieses Prozesses als Hilfsmittel bei der Entscheidungsfindung herangezogen werden.

Auf der Basis der Obduktionsprotokolle der Jahre 2000-2009 des Institutes für Pathologie des Universitätsklinikums Leipzig wurden die Häufigkeiten und Verteilungen maligner Tumoren sowie der zu Lebzeiten nicht bekannten malignen Tumoren untersucht. Bei insgesamt 4592 durchgeführten Sektionen wurden in 263 Fällen zu Lebzeiten nicht bekannte maligne Tumoren diagnostiziert. Dies entsprach 5,7% des gesamten Sektionsgutes bzw. 20,2% aller nachgewiesenen Malignome. Nach Analyse der pTNM-Klassifikation wurden 70,9% der Malignome in den Tumorkategorien pT1 und pT2 erfasst. In 24,7% der Fälle traten Lymphknotenmetastasen, in 19,4% Fernmetastasen auf. 23,2% der postmortal entdeckten Malignome waren todesursächlich. Über die Hälfte der Obduzierten mit klinisch nicht bekannten Tumoren waren 70 Jahre oder älter. Die häufigsten klinisch nicht bekannten malignen Tumoren waren die Prostatakarzinome (23,9%), die kolorektalen Karzinome (16,3%), die Nierentumoren (13,0%), die Lungenkarzinome (12,7%) sowie die Leberkarzinome (6,5%). Patienten mit synchronen Doppel- beziehungsweise Dreifachtumoren traten bei 1,8% des Sektionsgutes auf. Der Anteil nicht erkannter maligner Tumoren an den Mehrfachmalignomen betrug 41,7%. Diese Sektionsanalyse bestätigte, dass auch im 21. Jahrhundert trotz der rasanten Entwicklungen in Medizin und Technik weiterhin maligne Tumoren erst bei der Autopsie festgestellt werden.

Die orthotope Lebertransplantation (OLT) ist ein etabliertes Standardtherapieverfahren von Endzuständen verschiedenster Lebererkrankungen. Bei Patienten mit Lebererkrankungen kommt es zu einer deutlichen Reduktion der hepatischen Metabolisierung und Elimination von verschiedensten Medikamenten. Fentanyl ist das Opioid der Wahl im Rahmen der Anästhesie bei Patienten mit Lebererkrankungen. Die Pharmakokinetik von Fentanyl ist besonders in der anhepatischen Phase durch einen Ausfall der hepatischen Elimination gekennzeichnet, sodass es zu hohen Plasmakonzentrationen von Fentanyl kommen kann. Besonders bei der Fentanylinfusion bis zur Reperfusion kann dies zu einer verzögerten Extubation führen, welche im Rahmen des Fast-Track-Verfahrens vermieden werden sollte. Hauptanliegen unserer Studie ist der Vergleich zweier Infusionsregimes für das Opioid Fentanyl, nämlich der Beendigung der Fentanylapplikation mit Beginn der anhepatischen Phase (Studiengruppe) und zum Zeitpunkt der Reperfusion (Kontrollgruppe). Dazu wurden von 22 Patienten (Studiengruppe: n=10; Kontrollgruppe: n=12) intraoperativ zu neun definierten Messzeitpunkten (MZP) die Verläufe der arteriellen Fentanylplasmakonzentration, sowie von Parametern des Säure-Basen-Haushaltes und der hämodynamische Messwerte erfasst. Die Bestimmung der Fentanylkonzentration erfolgte mit Hilfe der Flüssigchromatographie mit Massenspektrometrie (SSQ 7000, Finnigan), der Säure-Basen-Haushalt mittels Blutgasanalyse (ABL 700, Radiometer Medical A/S, Kopenhagen). Hinsichtlich der Daten für MELD-Score, Diagnose und Gesamtoperationsdauer unterschieden sich die beiden Gruppen nicht signifikant voneinander. Im Verlauf der anhepatischen Phase lag die Fentanylkonzentration im Plasma in der Kontrollgruppe signifikant höher als in der Studiengruppe. Die gefundenen höheren Fentanylspiegel in der Kontrollgruppe sind Ausdruck einer nicht vorhandenen hepatischen Fentanylclearance in der anhepatischen Phase. Basierend auf unseren Daten wollen wir zu einer Überprüfung des Infusionskonzeptes von Fentanyl bei OLT anregen. Während einer OLT sollte im Hinblick auf das Fast-Track-Konzept über eine Beendigung der Fentanylzufuhr zum Beginn der anhepatischen Phase nachgedacht werden.:1. Bibliographische Beschreibung 2. Theoretische Einführung in die Thematik 2.1. Anatomie und Physiologie der Leber 2.2 . Pathologie chirurgischer Lebererkrankungen 2.2.1. Indikationen zur Lebertransplantation 2.2.2. MELD-Score 2.2.3. Operative Methoden einer Lebertransplantation 2.2.4. Komplikationen 2.3. Anästhesie während einer Lebertransplantation 2.4. Pharmakologie der Opiate/Fentanyl 2.4.1. Opioide allgemein 2.4.2. Opioide bei Leberinsuffizienz 2.4.3. Fentanyl 2.5. LC/MS- Flüssigchromatographie/Massenspektroskopie 2.6. Fragestellung 3. Material und Methoden 3.1. Patientengut 3.2. Anästhesieverfahren 3.3. Monitoring 3.4. Probengewinnung 3.5. Bestimmung metabolischer Parameter 3.6. Statistische Methoden 4. Ergebnisse 4.1. Bestimmung der intraoperatioven Fentanylplasmakonzentration 4.2. Hämodynamische Parameter 4.2.1. Herzfrequenz 4.2.2. Systolischer Blutdruck 4.2.3. Zentraler Venendruck 4.3. Blutgasanalyse 4.3.1. pH-Wert 4.3.2. Base Excess 4.3.3. Glukose  4.3.4. Laktat 4.4. Weitere klinisch-chemische Parameter 4.4.1. Albumin 4.4.2. Bilirubin 4.4.3. Transaminasen 5. Diskussion 5.1. Patientengut 5.2. Methodenkritik 5.3. Intraoperative Bestimmung der Fentanylplasmakonzentration 5.4. Hämodynamik 5.5. Blutgasanalyse 5.5.1. pH-Wert 5.5.2. Base Excess 5.5.3. Glukose 5.5.4. Laktat 5.6. Weitere klinisch-chemische Parameter 5.6.1. Albumin 5.6.2. Bilirubin 5.6.3. Transaminasen 5.7. Fast-Track-Konzept 5.8. Konsequenzen für die klinische Praxis 6. Anhang 7. Zusammenfassung 8. Literaturverzeichnis 8.1. Abkürzungsverzeichnis 8.2. Tabellenverzeichnis 8.3. Abbildungsverzeichnis 8.4. Literaturverzeichnis 9. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 10. Lebenslauf 11. Danksagung

Hintergrund: Die regionale Citrat-Antikoagulation im Rahmen der Nierenersatztherapie hat bei interdisziplinären Intensivpatienten in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Für Schwerbrandverletzte existieren bislang kaum Untersuchungen zu diesem Verfahren. Ziel dieser Arbeit war es, die kontinuierliche Nierenersatztherapie mit Citrat-Antikoagulation bei Intensivpatienten mit akutem Nierenversagen nach schwerem Verbrennungstrauma im Hinblick auf Praktikabilität, Effektivität und Komplikationshäufigkeit sowie die Stabilität von Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt und Gerinnung zu untersuchen. Daneben sollten Aussagen zur Prävalenz des akuten Nierenversagens in dieser Patientengruppe und zu dessen Einfluss auf die Letalität getroffen werden. Methode: Im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung wurden unter Verwendung von Patientenakten und Patientendatenmanagementsystem (PDMS) Daten von 27 Schwerbrandverletzten (VKOF ≥ 20% oder ABSI ≥ 8) mit akutem Nierenversagen ausgewertet, die zwischen Januar 2004 und Dezember 2009 im Verbrennungszentrum des Klinikums Sankt Georg Leipzig mit einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie behandelt wurden. Bei allen Patienten kam ein Dialysegerät Prisma CFM (Gambro Hospal GmbH, Deutschland) mit einer Polyacrylnitril-Filtermembran (AN 69, Filterset M 100) der gleichen Firma zum Einsatz. Standardverfahren war eine kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration (CVVHDF) im Prädilutionsmodus. Bei 18 Patienten wurde eine regionale Citrat-Antikoagulation als Antikoagulationsverfahren eingesetzt, bei 7 Patienten eine systemische Heparin-Antikoagulation, bei 2 Patienten kamen alternierend beide Verfahren zum Einsatz. Für die 18 Patienten unter regionaler Citrat-Antikoagulation erfolgte eine detaillierte Analyse des akuten Nierenversagens unter Einbeziehung des klinischen Verlaufes, der Laborparameter und der Behandlungsdaten des Nierenersatzverfahrens. Ergebnisse: Die Prävalenz eines akuten Nierenversagens mit Notwendigkeit zur Nierenersatztherapie bei Schwerbrandverletzten betrug 15,5%. Die Sterblichkeitsrate war in der Patientengruppe mit Nierenversagen etwa fünffach erhöht (25,9 vs. 4,8%). Die Letalitätsrate bei den Patienten unter systemischer Heparin-Antikoagulation war bei vergleichbarem Verbrennungsausmaß etwa fünfmal höher als unter regionaler Citrat-Antikoagulation (57,1 vs. 11.1%). Die Nierenersatztherapie wurde im Median nach 6 Tagen begonnen, die mediane Behandlungsdauer pro Patient betrug 7 Tage. Bei Start der CVVHDF wiesen 94,4% der Patienten einen Schockzustand mit Notwendigkeit einer Vasopressortherapie auf, 83,3% zeigten schwere Dysfunktionen in mindestens 3 Organsystemen, der SOFA-score lag im Median bei 14. Bei einer mittleren Citratkonzentration von 3,6 mmol/l Blut im Extrakorporalkreiskauf konnte eine mediane effektive Filterlaufzeit von 67 Stunden erreicht werden. Hypocalcämien (1,3 mmol/l) in 0,4%. Hypernatriämien (7,50 und BE >4) mit 0,2%. Im Gesamtdialysezeitraum von 3790 Stunden gab es nur ein Blutungsereignis, die Gerinnungsparameter zeigten bis auf einen passageren Abfall der Thrombozytenzahl keine signifikanten Veränderungen. Die erzielte mittlere Dialysedosis war mit 35,1 ml/kg Körpergewicht/h ausreichend hoch. Neben einer Reduktion der Nierenretentionsparameter Serum-Creatinin und Serum-Harnstoff fanden sich unter dem Nierenersatzverfahren verbesserte Oxygenierungsindices und sinkende SOFA-scores. Keiner der überlebenden Patienten war zum Zeitpunkt der Entlassung dialysepflichtig. Zusammenfassung: Die CVVHDF unter regionaler Citrat-Antikoagulation ist bei Schwerbrandverletzten ein effektives und in Bezug auf Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyte und Gerinnung sicheres Verfahren. Neben einer effektiven Elimination harnpflichtiger Substanzen konnten eine exzellente Stabilität von Elektrolyten und metabolischen Parametern sowie eine suffiziente Antikoagulation im Extrakorporalkreislauf mit niedrigem Blutungsrisiko und konstant langen Filterlaufzeiten nachgewiesen werden. Die Prävalenz des akuten Nierenversagens bei Schwerbrandverletzten ist hoch, die Letalität bei Vorliegen des Organversagens vier-bis fünffach erhöht.

Die vorliegende Arbeit beschreibt die Rolle der intraoperativen transösophagealen Echokardiografie während herzchirurgischer Eingriffe mit Schwerpunkt Mitralklappenrekonstruktion. Ziel ist die Beschreibung der Aufgaben und Möglichkeiten dieses Verfahrens im klinischen Alltag und das Aufzeigen möglicher neuer Einsatzgebiete, wie die bildgestützte Größenbestimmung der Annuloplastieringe. Die intraoperative Echokardiografie hat sich seit den Anfängen in den achtziger Jahren des letzten Jahrhunderts zu einem Standardverfahren während herzchirurgischer Eingriffe entwickelt. Sie dient zum einen zur kardialen Diagnostik und zum anderen als Monitorverfahren. Trotz in der Regel gut vordiagnostizierter Patienten führt die intraoperativ durchgeführte transösophageale Echokardiografie während herzchirurgischer Eingriffe nicht selten zur Diagnose vorher nicht bekannter Pathologien und somit zu einer Änderung im chirurgischen Vorgehen. Speziell während der Mitralklappenrekonstruktion ermöglicht diese Methode die Diagnostik und Lokalisation der pathologischen Segmente, die Bestätigung des Schweregrades und dem Erkennen möglicher Risikofaktoren. Hierfür ist jedoch eine umfassende, standardisierte Untersuchung notwendig. Der Einsatz moderner Operationstechniken, wie z.B. der kathetergestützten Implantation der Aortenklappe ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, ohne Eröffnung des Sternums, macht eine direkte visuelle Einschätzung der Herzfunktion unmöglich. Sowohl zur Evaluierung der Herzfunktion als auch zur Größenbestimmung der zu implantierenden Klappenprothesen ist ein bildgebendes Verfahren unabdingbar. Die dreidimensionale transösophageale Echokardiografie ermöglicht nun in Echtzeit die komplette Darstellung z.B. der Mitralklappe. Dies erleichtert nicht nur die Verständigung zwischen Echokardiographeur und Chirurgen bei der Darstellung der Befunde, sondern ermöglicht nun erstmals auch die bildgestützte Planung des operativen Vorgehens, wie, z.B. die Visualisierung und Größenbestimmung der zu implantierenden Annuloplastieringe, die als Computermodelle auf die dreidimensionale Darstellung der Mitralklappe projiziert werden können. In der postoperativen TEE-Untersuchung ist die Evaluierung des rekonstruierten Mitralklappenapparates, die Quantifizierung einer eventuell bestehenden residualen Mitralinsuffizienz, sowie deren genaue Lokalisation primäres Ziel. Weiterhin sollten iatrogen aufgetretene Komplikationen in einer umfassenden postoperativen TEE-Untersuchung diagnostiziert werden wie z.B. der Verschluss des Ramus circumflexus, Aortendissektion, etc. Zusammenfassend wird in dieser Habilitationsarbeit die Rolle der intraoperativen Echokardiografie bei herzchirurgischen Eingriffen dargestellt. Ein besonderer Schwerpunkt in dieser Arbeit ist die transösophageale Echokardiographie bei Mitralklappenoperationen im Hinblick auf die Darstellung der bestehenden Pathologie, der Quantifizierung der Mitralinsuffizienz und dem Erkennen bestehender Risikofaktoren präoperativ bzw das Erkennen der Komplikation postoperativ.:1. Einführung in die Thematik 5 1.1. Einführung 5 1.2. Grundlage der vorliegenden Habilitationsarbeit 5 1.3. Intraoperative Echokardiografie in der Kardioanästhesie 5 1.4. Intraoperative Echokardiografie bei chirurgischer Mitralklappenrekonstruktion 8 1.5 .Die dreidimensionale transösophageale Echokardiographie zur bildgestützten Größenbestimmung des Annuloplastieringes während Mitralklappenrekonstruktion 9 2. Habilitationsschrift 11 2.1. Geschichte der Echokardiographie 11 2.2. Geschichte der Entwicklung der transösophagealen Echokardiographie 11 2.3. Einsatz der intraoperativen transösophagealen Echokardographie 12 2.3.1 Eigene Arbeit im Original: 13 2.3.2. Eigene Arbeit im Original 13 2.3.4. Echokardiographische Kontrolle von mechanischen Unterstützungssystemen 14 2.3.5. Transösophageale Echokardiografie bei kathetergestützter Aortenklappen- Implantation 15 2.3.5.1. Eigene Arbeit im Original: 16 2.3.5.2. Eigene Arbeit im Original: 16 2.3.6. Einfluss der intraoperativen Echokardiografie bei herzchirurgischen Eingriffen. 17 2.3.6.1. Eigene Arbeit im Original: 17 2.3.6.2. Eigene Arbeit im Original: 18 2.4. Intraoperative Echokardiographie bei Mitralklappenrekonstruktion 20 2.4.1. Einführung 20 2.4.2. Aufgabe der intraoperativen Echokardiographie bei Mitralklappenrekonstruktion 20 2.4.2.1. Beurteilung der Morphologie und Funktion des Mitralklappenapparates 21 2.4.2.1. Eigene Arbeit im Original: 30 2.4.2.2. Erkennen der Ursachen der Mitralinsuffizienz 31 2.4.2.2.1. Eigene Arbeit im Original: 34 2.4.2.2.2 Eigene Arbeit im Original: 35 2.4.2.3. Bestimmung des Schweregrades der Mitralinsuffizienz mittels intraoperativer Echokardiografie 36 2.4.2.4. Beurteilung der systolischen Funktion bei vorhandener Mitralinsuffizienz 38 2.4.2.4.1. Hilfestellung bei der chirurgischen Planung 39 2.4.2.4.2. Eigene Arbeit im Original: 39 2.4.2.4.3. Eigene Arbeit im Original: 40 2.4.2.4.4 Eigene Arbeit im Original: 41 2.4.3. Die dreidimensionale transösophageale Echokardiographie zur bildgestützten Größenbestimmung des Annuloplastieringes während Mitralklappenrekonstruktion 42 2.4.3.1. Eigene Arbeit im Original: 43 2.4.3.2. Eigene Arbeit im Original: 44 2.4.4. Postoperative TEE- Untersuchung 45 2.4.4.1. Darstellung des Ramus circumflexus 45 2.4.4.2. Kontrolle der Entlüftung des Herzens 45 2.4.4.3. Detektion einer residualen Mitralinsuffizienz 45 2.4.4.4 Ausschluss einer Mitralstenose 46 3. Erklärung über die eigenständige Anfertigung der Habilitationsschrift 62 Lebenslauf 63 Danksagung 65

Das extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) bezeichnet eine Akkumulation extravaskulärer Flüssigkeit im Lungengewebe und ist charakteristisch für das akute Lungenversagen (ALI/ARDS). Die bettseitige Messung des EVLWs eröffnet dem Kliniker die Möglichkeit einer frühzeitigen Detektion und Quantifizierung eines Lungenödems. Neben gravimetrischen und bildgebenden Methoden ist das transpulmonale Thermodilutionsverfahren ein bettseitiges Verfahren zur EVLW Bestimmung. Das transpulmonale Thermodilutionsverfahren findet entweder als Doppel- oder als Einzelindikatorverfahren Anwendung. Das Einzelindikatorverfahren ist aufgrund der einfacheren und kosteneffektiveren Handhabung zu einer weitverbreiteten Methode geworden. Trotz guter Validierung an einer Vielzahl von alternativen Methoden zur EVLW Messung ist die Einzelindikatormethode nicht vollends etabliert. Daher bedarf es der Überprüfung der Zuverlässigkeit der EVLW Bestimmung durch das Einzelindikator-Thermodilutionsverfahren anhand anderer Methoden, die zur Quantifizierung von Lungenödemen eingesetzt werden können. Diese Arbeit ist Teil eines interdisziplinären Forschungsprojektes der veterinär- und humanmedizinischen Fakultäten der Universität Leipzig zur Quantifizierung eines durch Applikation des alpha2-Rezeptotagonisten Xylazin induzierten Lungenschadens im Großtiermodell der Spezies Schaf. Neben der quantitativen Computertomographie (qCT) wurde das Einzelindikator-Thermo¬dilutions¬verfahren zur Quantifizierung eines möglichen Lungenödems eingesetzt. Hierfür wurden 16 Versuchsschafe narkotisiert und maschinell beatmet. In zwei Experimenten wurde niedrig dosiertes Xylazin (0,15 mg/kg) und in einem dritten Experiment hoch dosiertes Xylazin (0,3 mg/kg) intravenös verabreicht. Alle drei Versuchsabschnitte wurden in denselben Tieren mit jeweils mindestens 8 Wochen Zeitabstand durchgeführt. Vor und wiederholt nach der Xylazinapplikation wurden mittels qCT das Gesamtlungengewicht (MLunge) und das Gesamtlungenvolumen (VLunge), sowie mittels Einzelindikatorverfahren das EVLW bestimmt. Für die Auswertung wurde auch der auf das Körpergewicht bezogene EVLW Index (EVLWI) verwendet. In allen drei Versuchsabschnitten stiegen nach Xylazinapplikation MLunge und EVLWI an, VLunge hingegen sank erheblich ab. Der EVLWI Anstieg erreichte nach Xylazingabe nicht die Schwellenwerte für das akute Lungenversagen, sondern war vereinbar mit einem gering bis mäßig ausgeprägten Lungenödem. Die CT-basierten Parameter bestätigten dies. Vielmehr konnte mit der qCT der Nachweis von Atelektasen als wesentliche Ursache der Belüftungsstörung nachgewiesen werden. Die EVLW Messung ermöglichte darüber hinaus die Differenzierung zwischen einem mäßigen und einem ausgeprägten Lungenödem. Die vorliegende Arbeit zeigte weiterhin, dass das EVLW mit dem simultan mittels qCT bestimmten Parameter MLunge korrelierte. Für die vorliegende Xylazin-induzierten Lungenveränderung wies das Einzelindikator-Thermodilutionsverfahren jedoch bei der Überwachung von Veränderungen des EVLWs, d.h. im Sinne eines Verlaufsparameters, Schwächen auf. Zusammenfassend war die Detektion des erhöhten EVLWs nach Xylazinapplikation durch die Einzelindikator-Thermodilutionsmethode zum Nachweis und zur Quantifizierung und Differenzierung der Xylazin-induzierten Belüftungsstörung übereinstimmend mit den Ergebnissen der qCT gut möglich. Für die quantitative und differentialdiagnostische Beurteilung von CT Infiltraten ist das mittels Einzelindikator-Thermodilutionsverfahren bestimmte EVLW damit ein hilfreicher, bettseitig bestimmbarer Parameter.

Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter sind Gesundheitsprobleme, die auch auf dem Gebiet der Anästhesie zunehmend relevant werden. In der vorliegenden Dissertationsschrift wurde untersucht, inwiefern übergewichtige Kinder und Jugendliche, im Vergleich zu nicht-übergewichtigen, Komplikationen des Atemwegsmanagementes und der Oxygenierung während einer Allgemeinanästhesie aufweisen und welche Bedeutung die Thematik in der deutschen Population für die Kinderanästhesie hat. Mit Hilfe spezieller Erfassungsbögen wurden folgende Parameter ermittelt und die übergewichtigen mit den nicht-übergewichtigen Studienteilnehmern verglichen: der Mallampati Score, schwierige Maskenventilation und Intubation, die Verwendung eines Atemwegshilfsmittels, der Cormack-Lehane Score und die Anzahl der Intubationsversuche. Daneben wurde die Inzidenz von Atemwegsobstruktionen (Broncho- und Laryngospasmen), Husten als Zeichen der Atemwegsirritation und Sauerstoffsättigungsabfälle um mehr als 10 % des Ausgangswertes erfasst. Es zeigte sich ein signifikant höherer Mallampati Score und ein signifikant häufigeres Auftreten von Husten (p < 0,05). Alle weiteren Parameter blieben ohne statistisch relevanten Unterschied, obwohl Atemwegshilfsmittel prozentual häufiger bei Übergewichtigen eingesetzt wurden. Bei einer gesonderten Analyse der in die Studie eingeschlossenen Untergewichtigen zeigte sich eine überraschend gehäufte Inzidenz hinsichtlich der schwierigen Laryngoskopie und einer Reintubation. Die verschiedenen Ursachen für die vorliegenden Ergebnisse werden in der Promotionsschrift detailliert diskutiert. Es wird insgesamt deutlich, dass nicht alleine Übergewicht und Adipositas ausschlaggebend für Atemwegskomplikationen sind, aber durchaus einen Risikofaktor darstellen. Darüber hinaus scheinen auch untergewichtige Kinder ein erhöhtes Risiko für Atemwegskomplikationen zu habe.

In der vorliegenden Arbeit wurden retrospektiv 66 Fälle stattgehabter Fremdkörperaspirationen aus den kinderchirurgischen Akten und Ambulanzakten der Jahre 1997 bis 2008 des Universitätsklinikums Leipzig rekonstruiert und im Hinblick auf die nachfolgend genannten Kriterien statistisch ausgewertet: Geschlecht und Alter der Kinder, Indikation zur Bronchoskopie, Einweisungsart, Dauer bis zur Diagnosestellung, endoskopische Sichtbarkeit des Fremdkörpers, Entfernungsschritte, erforderliche Nachbeatmung, Anhalt durch Röntgenbefund, auskultatorischer Anhalt, anamnestischer Anhalt, Eigen- oder Fremdanamnese, das Vorhandensein von Husten und die Dauer bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus. Die Kriterien wurden standardisiert und mittels des Statistikprogramms SPSS 18 ausgewertet. Anhand der ausgewerteten Daten wurde ein Algorithmus zur innerklinischen Vorgehensweise bei Verdacht auf Fremdkörperaspiration erstellt, welcher eine interdisziplinäre Arbeitsrichtlinie (Standard Operation Procedure, SOP) für andere Kinderzentren liefern kann. Das geschärfte Bewusstsein für die Häufigkeit einer Fremdkörperaspiration vor allem bei Kindern und die damit verbundene problemorientierte Diagnostik und Therapie soll mit einer einschlägigen Arbeitsrichtlinie in Zukunft mehr Kindern als bisher zunutze gemacht werden.:1. Einführung 1.1. Einleitung 1.2. Anatomische Grundlagen a) Allgemeiner Aufbau der Atemwege/luftleitenden Strukturen b) Physiologische Besonderheiten beim Kind c) Ätiologie des Aspirationsereignisses d) Ablauf/Störungen des Schluckaktes 2. Aufgabenstellung und Zielsetzung 3. Materialien und Methode 3.1. Materialien 3.2. Methode a) Statistische Analyse b) Literatur 4. Ergebnisse 5. Diskussion 6. Zusammenfassung 7. Literaturverzeichnis 8. Anlagen 8.1. Lebenslauf 8.2. Danksagung 8.3. Eigenständigkeitserklärung

Das Krankheitsbild des schweren akuten Lungenversagens wurde erstmals in den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts beschrieben. Initial als relativ seltene Erkrankung angese¬hen, zeigen neuere Untersuchungen eine sehr viel größere Inzidenz. Die Letalität ist mit ca. 40% nach wie vor sehr hoch und die Therapie des ARDS stellt eine komplexe inten¬sivmedizinische Herausforderung dar. Die Patienten profitieren daher von einer frühzei¬tigen Verlegung in ein Behandlungszent¬rum. Die vorliegende Arbeit untersucht in einer retrospektiven Kohortenstudie die Transporte von Patienten mit schwerem Lungenver¬sagen hinsichtlich Sicherheit, auftretender Komplikatio¬nen und den Auswirkungen des Transportes auf die Morbidität und Letalität. Über einen Zeit¬raum von 10 Jahren wurden insgesamt 187 Patiententransporte in die Untersuchung eingeschlos¬sen. Im Untersu¬chungszeitraum nahm die Zahl der luftgebundenen Transporte deut¬lich zu. Damit ver¬bunden war eine erhebliche Reduktion der Transportzeiten. Es fand sich ein signifikan¬ter Zu¬sammenhang sowohl zwischen der Transportdauer als auch der Transportdistanz und der Häu¬figkeit von Komplikationen. Die auffälligste Veränderung im Transportver¬lauf war eine signifi¬kante Erhöhung des PEEP und eine damit verbundene Verbes¬se¬rung der Oxygenie¬rung. Durch Wahl des optimalen PEEP-Niveaus und den Einsatz von NO gelang es häufig den Gasaustausch zu verbessern, so dass der Einsatz der mobi¬len ECMO-Einheit auf wenige Aus¬nahmefälle be¬schränkt blieb. Die vorliegende Unter¬suchung zeigt, dass Transporte von Patienten mit ARDS auch über große Entfer¬nungen sicher durchgeführt werden können und die deutlich höheren Überlebensraten, die in spezialisierten ARDS-Behandlungszentren erreicht werden, rechtfertigen die po¬tentiel¬len Risiken und Gefahren, die mit einem Transport dieser kritisch kranken Pati¬enten verbunden sind.:1 Einleitung 7 1.1 Das akute Lungenversagen 7 1.1.1 Definition und auslösende Ursachen 7 1.1.2 Pathophysiologie 8 1.1.3 Therapie des ARDS 9 1.1.4 Epidemiologie des ARDS 11 1.2 Transport von Intensivpatienten 12 1.1.1 Risiken und Gefahren beim Transport von Intensivpatienten 12 1.1.2 Besonderheiten beim Transport von ARDS Patienten 13 1.1.3 Transportmittel 15 1.3 Ziele der Untersuchung 16 2 Methodik 17 2.1 Patientenauswahl 17 2.2 Organisation und Durchführung des Patiententransportes 17 2.3 Datenerhebung 20 2.4 Statistik 22 3 Ergebnisse 24 3.1 Patientencharakteristik zum Zeitpunkt der ersten Kontaktaufnahme 24 3.2 Transportbeschreibung 27 3.3 Verlauf der Vitalparameter 31 3.3.1 Beatmungsparameter 31 3.3.2 Oxygenierung und Gasaustausch 33 3.3.3 Hämodynamik 36 3.4 Transportkomplikationen 37 3.5 Weiterer Krankheitsverlauf nach Aufnahme 42 4 Diskussion 43 4.1 Sicherheit der Transporte von Patienten mit ARDS 43 4.2 Boden- oder luftgebundener Transport? 46 4.3 Transport unter extrakorporaler Membranoxygenierung 48 4.4 Veränderung der Vitalparameter während des Transportes 52 4.5 Schlussbetrachtung 54 5 Zusammenfassung 57 6 Literaturverzeichnis 60

Die Validierung und Etablierung einer zuverlässigen Methode zur Erfassung der Narkosetiefe bleibt bis heute, speziell in der Kinderanästhesie, problematisch. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Erstellung einer deskriptiven Verlaufsanalyse akustisch evozierter Potentiale mittlerer Latenz (MLAEP‘s) im Kindesalter. Unter Allgemeinanästhesie wurde mit Hilfe des AEPex-Monitors die Validität, Reagibilität und Korrelation der MLAEP‘s im Vergleich zu den beiden wichtigen hämodynamischen Parametern Herzfrequenz und mittlerer arterieller Blutdruck untersucht. Ein besonderer Schwerpunkt hierbei lag auf der Untersuchung der Praktikabilität des eingesetzten AEP-Monitorings. Dazu wurden 56 Kinder, davon 29 unter total intravenöser Anästhesie und 27 unter balancierter Anästhesie in die Studie eingeschlossen. Die Steuerung der Narkosetiefe erfolgte nach rein klinischen Kriterien. Nachträglich wurden die zu analysierenden Patienten in 3 verschiedene Altersgruppen (2

Hintergrund: Heiserkeit und Halsschmerzen sind häufige Intubationsfolgen. Ziel dieser Arbeit ist das Erfassen deren postoperativer Inzidenz und Intensität unter Betrachtung der gewählten Tubusart. Methodik: Das Votum der Ethikkommission der Universität Leipzig liegt vor. Es wurden in einem Zeitraum von einem halben Jahr im Fachbereich Kinderanästhesie insgesamt 103 Kinder im Alter von 3 – 12 Jahren zu elektiven kinderchirurgischen Eingriffen in Allgemeinanästhesie eingeschlossen. Die Randomisierung erfolgte per Losentscheid. Die Patienten wurden entweder Gruppe I (Tubus ohne Cuff) oder Gruppe II (Tubus mit Cuff) zugeordnet. Die Kinder wurden vom ersten bis zum dritten postoperativen Tag zu Halsbeschwerden befragt und diese als Heiserkeit oder Schluckbeschwerden erfasst. Bei Angabe von Halsschmerzen wurden diese durch die VAS (1 – 10) objektiviert. Ergebnisse: Halsbeschwerden nach Intubation wurden am ersten postoperativen Tag von 21,4 % der 103 Kinder angegeben. Dabei trat Heiserkeit mit 19,4 % häufiger als Schluckbeschwerden mit 5,8 % auf. Halsschmerzen gaben 5,8 % aller intubierten Patienten an. In der Gruppe I (n = 50) wurden am ersten postoperativen Tag keine Halsschmerzen angegeben. Jedoch gaben in der Gruppe II (n = 53) 12 % der Patienten Halsschmerzen (VAS > 3) an (p < 0.05). Am zweiten postoperativen Tag hatten noch 6,8 % aller Patienten Halsbeschwerden. Am dritten postoperativen Tag waren alle Kinder beschwerdefrei. Schlussfolgerungen: Kinder zeigten nach Intubation am ersten postoperativen Tag sehr häufig Halsbeschwerden, die bis zum dritten postoperativen Tag abklangen. Halsschmerzen wurden nur von den Kindern angegeben, bei denen ein Tubus mit Cuff verwendet wurde.:1. Einleitung .................................................................................... 4 2. Methodik ..................................................................................... 4 3. Auswertung und Statistik ............................................................... 7 4. Ergebnisse ................................................................................... 8 4.1. Demografische Daten .......................................................... 8 4.2. Postoperative Halsbeschwerden ........................................... 10 4.3. Vergleich Gruppe I und II ................................................... 12 4.4. Subgruppenanalyse Altersklassen ........................................ 13 4.5. Arztqualifikation ................................................................ 17 4.6. Einflussfaktoren für postoperative Halsbeschwerden ............... 22 5. Diskussion .................................................................................. 23 5.1. Vorbetrachtungen .............................................................. 23 5.2. Die Studie ........................................................................ 24 5.3. Halsbeschwerden .............................................................. 25 5.4. Arztqualifikation ................................................................ 26 5.5. Die Ergebnisse .................................................................. 27 5.6. Ursachen für Halsbeschwerden ............................................ 28 5.7. Der Tubus ........................................................................ 30 6. Fazit .......................................................................................... 34 7. Zusammenfassung ....................................................................... 35 8. Literaturverzeichnis ...................................................................... 39 9. Abkürzungsverzeichnis ................................................................. 43 I Erklärung über eigenständige Abfassung der Arbeit ............................. 44 II Lebenslauf ................................................................................... 45 III Wissenschaftliche Veröffentlichungen und Vorträge ........................... 47

In der vorliegenden Arbeit wurden die möglichen klinischen und ökonomischen Vorteile eines Neuromonitorings mit dem BIS-Monitor (BIS-Monitor A-2000™, Version 3.4) bei Allgemeinanästhesien für Kinder, im Alter von 2 – 17 Jahren, untersucht. Die Narkose wurde als TIVA mit Propofol und Remifentanil geführt, wobei die Dosierung von Remifentanil jeweils konstant und die von Propofol variabel war. Die 76 in die Studie eingeschlossenen Kinder wurden randomisiert jeweils einer Untersuchungsgruppe mit und einer Untersuchungsgruppe ohne einem Neuromonitoring mit dem BIS-Monitor zugeteilt. Der Bispektralindex (BIS) wurde bei den entsprechenden Kindern kontinuierlich von der Narkoseeinleitung bis zum Wiedererwachen abgeleitet. Die Anwendung des BIS-Monitors gestaltete sich problemlos, sodass er sich gut in die klinischen Abläufe integrieren lies. Die Auswertung der Daten erfolgte in 2 Altersgruppen (2 - 6 und 7 - 17 Jahre). Dabei konnte gezeigt werden, dass ein Neuromonitoring mit dem BIS-Monitor in nahezu allen untersuchten Bereichen tendenzielle, bzw. signifikante klinische Vorteile gegenüber einer herkömmlichen Steuerung der Narkose aufweist. Dies gilt auch für den ökonomischen Aspekt, da die durch eine schnellere Ausleitung eingesparten Kosten die Kosten der eingesetzten BIS-Elektroden bei weitem überwiegen. Diese Arbeit unterstreicht damit einmal mehr den Nutzen und die Notwendigkeit der Weiterentwicklung des Neuromonitorings mit dem BIS-Monitor, oder vergleichbarer EEG-basierter Parameter, im Bereich der Kinderanästhesie.:1 EINLEITUNG 2 FRAGESTELLUNG 3 GRUNDLAGEN UND METHODIK 3.1 ZEITRAUM UND STUDIENDESIGN 3.2 ABLAUF 3.3 MEDIKAMENTENÜBERSICHT 3.4 BISPEKTRALINDEX (BIS) 3.5 STUDIENPROTOKOLL UND MESSWERTERFASSUNG 3.6 STATISTISCHE AUSWERTUNG 4 ERGEBNISSE 4.1 ERGEBNISSE IN DER ALTERSGRUPPE VON 2 BIS 6 JAHREN 4.2 ERGEBNISSE IN DER ALTERSGRUPPE VON 7 BIS 17 JAHREN 4.3 VERGLEICH VERSCHIEDENER GRÖßEN IN ABHÄNGIGKEIT DES ALTERS 5 DISKUSSION 5.1 BESTIMMUNG DER NARKOSETIEFE 5.2 AUSWERTUNG DER DATEN UNTER VERSCHIEDENEN GESICHTSPUNKTEN 5.3 ÖKONOMISCHE BETRACHTUNG DER ERGEBNISSE 5.4 FEHLERANALYSE 5.5 SCHLUSSFOLGERUNGEN 6 ZUSAMMENFASSUNG 7 LITERATURVERZEICHNIS 8 ANLAGEN 8.1 PROTOKOLL ZUR DATENERFASSUNG 8.2 DATENTABELLEN 8.3 EIGENSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG 8.4 LEBENSLAUF