Search

Identify currently methodological aspects proposed for planning, conducting, and reporting living evidence (LE) synthesis. Develop a preliminary checklist of key LE synthesis elements.A survey of methodological articles describing or analyzing methods for the design, conduction, or reporting of LE synthesis.Twelve methodological articles were identified and analyzed. Key elements were related to: i) definition of LE and characteristics of LE synthesis, ii) methods and tools for the living process, iii) new evidence integration (methods and considerations), iv) updates dissemination and publication, v) revisiting living parameters, and vi) protocol considerations for LE synthesis.This survey displays basic methodological concepts that can drive the development of LE synthesis and identifies specific aspects with opportunities for development. The potential impact of the LE approach calls for a change in the current evidence synthesis updating processes to more open, collaborative, transparent, and efficient systems. LE approaches also challenge journal editors to shift toward more efficient processes for synthesis update dissemination, which minimizes the risks of reliability of published information.

Altres ajuts: Fondo de publicaciones de la Vicerrectoría de Investigación y Creación de la Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia; Departament d'Infermeria Fonamental i Medicoquirúrgica de la Universitat de Barcelona (UB). The Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement, published in 2009, was designed to help systematic reviewers transparently report why the review was done, what the authors did, and what they found. Over the past decade, advances in systematic review methodology and terminology have necessitated an update to the guideline. The PRISMA 2020 statement replaces the 2009 statement and includes new reporting guidance that reflects advances in methods to identify, select, appraise, and synthesise studies. The structure and presentation of the items have been modified to facilitate implementation. In this article, we present the PRISMA 2020 27-item checklist, an expanded checklist that details reporting recommendations for each item, the PRISMA 2020 abstract checklist, and the revised flow diagrams for original and updated reviews. Full English text available from:www.revespcardiol.org/en

ObjectivesTo determine preoperative factors associated to myocardial injury after non-cardiac surgery (MINS) and to develop a prediction model of MINS.DesignRetrospective analysis.SettingTertiary hospital in Spain.ParticipantsPatients aged ≥45 years undergoing major non-cardiac surgery and with at least two measures of troponin levels within the first 3 days of the postoperative period. All patients were screened for the MANAGE trial.Primary and secondary outcome measuresWe used multivariable logistic regression analysis to study risk factors associated with MINS and created a score predicting the preoperative risk for MINS and a nomogram to facilitate bed-side use. We used Least Absolute Shrinkage and Selection Operator method to choose the factors included in the predictive model with MINS as dependent variable. The predictive ability of the model was evaluated. Discrimination was assessed with the area under the receiver operating characteristic curve (AUC) and calibration was visually assessed using calibration plots representing deciles of predicted probability of MINS against the observed rate in each risk group and the calibration-in-the-large (CITL) and the calibration slope. We created a nomogram to facilitate obtaining risk estimates for patients at pre-anaesthesia evaluation.ResultsOur cohort included 3633 patients recruited from 9 September 2014 to 17 July 2017. The incidence of MINS was 9%. Preoperative risk factors that increased the risk of MINS were age, American Status Anaesthesiology classification and vascular surgery. The predictive model showed good performance in terms of discrimination (AUC=0.720; 95% CI: 0.69 to 0.75) and calibration slope=1.043 (95% CI: 0.90 to 1.18) and CITL=0.00 (95% CI: −0.12 to 0.12).ConclusionsOur predictive model based on routinely preoperative information is highly affordable and might be a useful tool to identify moderate-high risk patients before surgery. However, external validation is needed before implementation.

IntroductionSepsis is a leading cause of mortality in critically ill patients. Recently, it has been recognised that sex may contribute to a differential risk for developing sepsis and it remains uncertain if the prognosis of sepsis varies between the sexes. The aim of this systematic review is to summarise the available evidence to assess the role of sex as a prognostic factor in patients with sepsis managed in the intensive care unit (ICU).Methods and analysisThis is a systematic review protocol of prognostic studies of sex in patients with sepsis managed in the ICU. The primary outcomes include all-cause hospital mortality and all-cause hospital mortality during the first 28 days. The secondary outcomes include all-cause hospital mortality during the first 7 days and all-cause mortality at 1 year. We will conduct a search strategy based on the population (sepsis), the prognostic factor (sex), the outcome of interest (mortality) and prognostic study methods. We will search in the following databases up to December 2019: MEDLINE Ovid (from 1976), Embase Elsevier (from 1974), Web of Science and two trial registries. We will impose no language restrictions. Two authors will independently screen titles, abstracts and full-text articles for eligibility of studies, and subsequently extract data. Two authors will independently assess the risk of bias of each study using the Quality in Prognostic Studies (QUIPS) tool. If possible, we will carry out a meta-analysis to provide a pooled prognostic effect estimate for each outcome. We will use the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system to assess the quality of evidence.Ethics and disseminationEthical approval will not be required. Findings from this review will be reported in a peer-reviewed scientific journal. Additionally, the results will be disseminated at conferences and in the mass media.PROSPERO registration numberCRD42019145054.

Supplemental Digital Content is available in the text Venous thromboembolism (VTE) is a serious, sometimes life-threatening complication that can occur following spine surgery. The incidence of VTE, and the optimal type and timing of thromboprophylaxis for this complication in elective spine surgery is a matter of debate. To perform a systematic review with the aim of clarifying the efficacy and adverse effects of mechanical and chemical prophylaxis for preventing thromboembolic complications in elective spine surgery for conditions other than trauma and malignant disease. A search strategy of related articles up to March 2018 was designed and executed in Medline and Embase. Patients: adolescents (>10 years) and adults undergoing elective surgery for spinal deformity or degenerative disease (from C1 to S1). Intervention: Perioperative mechanical and chemical thromboprophylaxis. Studies could be randomized controlled trials or observational studies that reported data on any relevant clinical outcomes. In total, 2451 uniquecitations were identified and 35 studies were ultimately included in the systematic review. The overall mean incidence of complications was 3.7% for deep venous thrombosis, 0.0% for pulmonary embolism, and 3.7% for bleeding in chemoprophylaxis group; 2.9% for deep venous thrombosis, 0.4% for pulmonary embolism and 0.0% for bleeding in mechanoprophylaxis; and 0.7% for deep venous thrombosis, 0.1% for pulmonary embolism and 0.2% for bleeding in mixed prophylaxis group with no specific data on these rates for the type of patient and type and location of surgery. None of the articles retrieved provided information on the adolescent population. The poor design and high variability among the studies regarding characteristics of study population, details of interventions, and definitions of outcomes, determines a low quality of the available evidence and limits the interpretation of the results. We were unable to identify a clear advantage of one type of thromboprophylaxis over the other, although there was an increased risk of bleeding with chemoprophylaxis, which could favor the use of mechanoprophylaxis in this scenario.

Altres ajuts: This work was supported by a grant by the Grupo Español de Sarcomas (GEIS) (8a Beca GEIS José Ma Buesa de Ayuda a la Investigación en SarcomasConvocatoria 2014). The initiative and sole responsibility for this research lies entirely and exclusively with the authors who have acted with complete independence from the funder. Gastrointestinal Stromal Tumours (GISTs) are the most common mesenchymal tumours. Currently, different pharmacological and surgical options are used to treat localised and metastatic GISTs, although this research field is broad and the body of evidence is scattered and expanding. Our objectives are to identify, describe and organise the current available evidence for GIST through an evidence mapping approach. We followed the methodology of Global Evidence Mapping (GEM). We searched Pubmed, EMBASE, The Cochrane Library and Epistemonikos in order to identify systematic reviews (SRs) with or without meta-analyses published between 1990 and March 2016. Two authors assessed eligibility and extracted data. Methodological quality of the included systematic reviews was assessed using AMSTAR. We organised the results according to identified PICO questions and presented the evidence map in tables and a bubble plot. A total of 17 SRs met eligibility criteria. These reviews included 66 individual studies, of which three quarters were either observational or uncontrolled clinical trials. Overall, the quality of the included SRs was moderate or high. In total, we extracted 14 PICO questions from them and the corresponding results mostly favoured the intervention arm. The most common type of study used to evaluate therapeutic interventions in GIST sarcomas has been non-experimental studies. However, the majority of the interventions are reported as beneficial or probably beneficial by the respective authors of SRs. The evidence mapping is a useful and reliable methodology to identify and present the existing evidence about therapeutic interventions. The online version of this article (doi:10.1186/s12874-017-0402-9) contains supplementary material, which is available to authorized users.

SRs excluded. (DOCX 18 kb)

Search strategies. (DOCX 44 kb)

BADERI subsections. (PDF 541 kb)

Introduction Proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) is a widely used rehabilitation concept, although its efficacy has not yet been demonstrated in stroke survivors. The aim of this systematic review is to identify, assess and synthesise the potential benefits of using PNF to improve the activities of daily living (ADL) and quality of life (QoL) of individuals with stroke. Methods and analysis A systematic electronic search will be conducted in MEDLINE, Embase, CENTRAL and PEDro. We will include randomised or quasi-randomised controlled trials of PNF interventions conducted in stroke survivors up to April 2017. Two review authors will independently select relevant studies and will extract data using the Cochrane handbook for systematic reviews of interventions approach and the Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P). The methodological quality will be assessed by using the PEDro scale. Finally, with the permitted numeric data, we will carry out a meta-analysis. Ethics and dissemination Ethical considerations will not be required. Results will be disseminated in a peer-review journal. This systematic review aims to examine the effects of PNF (neurophysiological approach) in order to clarify its efficacy in improving ADL and QoL in the rehabilitation process of stroke survivors. info:eu-repo/semantics/acceptedVersion

Background Dissemination bias in clinical research severely impedes informed decision-making not only for healthcare professionals and patients, but also for funders, research ethics committees, regulatory bodies and other stakeholder groups that make health-related decisions. Decisions based on incomplete and biased evidence cannot only harm people, but may also have huge financial implications by wasting resources on ineffective or harmful diagnostic and therapeutic measures, and unnecessary research. Owing to involvement of multiple stakeholders, it remains easy for any single group to assign responsibility for resolving the problem to others. Objective To develop evidence-informed general and targeted recommendations addressing the various stakeholders involved in knowledge generation and dissemination to help overcome the problem of dissemination bias on the basis of previously collated evidence. Methods Based on findings from systematic reviews, document analyses and surveys, we developed general and targeted draft recommendations. During a 2-day workshop in summer 2013, these draft recommendations were discussed with external experts and key stakeholders, and refined following a rigorous and transparent methodological approach. Results Four general, overarching recommendations applicable to all or most stakeholder groups were formulated, addressing (1) awareness raising, (2) implementation of targeted recommendations, (3) trial registration and results posting, and (4) systematic approaches to evidence synthesis. These general recommendations are complemented and specified by 47 targeted recommendations tailored towards funding agencies, pharmaceutical and device companies, research institutions, researchers (systematic reviewers and trialists), research ethics committees, trial registries, journal editors and publishers, regulatory agencies, benefit (health technology) assessment institutions and legislators. Conclusions Despite various recent examples of dissemination bias and several initiatives to reduce it, the problem of dissemination bias has not been resolved. Tailored recommendations based on a comprehensive approach will hopefully help increase transparency in biomedical research by overcoming the failure to disseminate negative findings.

Josep Trueta i Raspall va néixer el 27 d'octubre de 1897 al Poble Nou, en el si d'una família de metges d'antiga nissaga que ell tenia documentada des del segle xviii. De jove va rebre la influència de l'avi patern, que li feia descobrir la natura quan anaven d'excursió. Com que el pare es va traslladar al Poble Sec per motius de feina, a ell el van inscriure en el col·legi dels escolapis de la ronda de Sant Antoni, on va cursar l'ensenyament primari.

Antecedents. Malgrat els molts avenços en el coneixement de la seva fisiopatologia i el seu tractament, encara avui s'acompanya d'una morbiditat i una mortalitat molt significatives i representa un problema molt important en termes de qualitat de vida i costos d'atenció. És important aportar evidència que ajudi a gestionar la malaltia d'una manera eficient, és a dir, procurant aconseguir el màxim nivell de salut a partir d'uns recursos donats. Objectius. Aportar evidència que ajuda a gestionar l'asma pediàtrica tant aguda com crònica d'una forma més eficient, mitjançant estudis de cost-efectivitat de l'ús de medicaments utilitzats per gestionar les crisis o exacerbacions d'asma i / o de la forma o via d'administració d'aquests medicaments, i un estudi que identifiqui predictors de resposta a medicaments controladors que permeti fer recomanacions específiques per a un maneig personalitzat i més eficient de pacients pediàtrics amb asma persistent. Mètodes i procediments. Es van realitzar dues avaluacions econòmiques, específicament estudis de costefectivitat per comparar l'administració de salbutamol via nebulització amb aire comprimit i / o oxigen vs. mitjançant inhalador de dosis mesura acoblat a una càmera d'espai (IDM + S), i per comparar l'administració de prednisolona vs. dexametasona oral per al tractament de pacients pediàtrics amb crisi o exacerbacions d'asma. Addicionalment es va realitzar una revisió sistemàtica de literatura de tots els estudis que identifiquen característiques fenotípiques o genotípiques útils per predir la resposta a medicaments controladors en asma pediàtrica. Resultats. L'estudi de cost-efectivitat de NEB vs. IDM + S va mostrar que, per al tractament de crisi o exacerbacions d'asma en pacients pediàtrics, l'administració de salbutamol via IDM + S en comparació amb la seva administració via NEB, es va associar amb menors costos de tractament (US $ 96.68 vs US $ 121.41 cost mitjà per pacient) i una major probabilitat d'hospitalització evitada (0,9219 vs 0,8900), considerant-se per tant l'estratègia dominant. L'estudi de cost-efectivitat de prednisolona vs. dexametasona oral va mostrar que, comparat amb la dexametasona, l'administració de prednisolona es va associar amb menors costos de tractament (US $ 93.97 vs US $ 104.91 cost mitjà per pacient) i una similar probabilitat d'hospitalització evitada (0,9109 vs 0,9108). A causa de que l'anàlisi de cost-efectivitat va mostrar dades d'efectivitat similars en les dues intervencions analitzades, es va considerar utilitzar una anàlisi de minimització de costos, triant per tant l'opció menys costosa. La revisió sistemàtica de literatura per identificar estudis que reportin característiques fenotípiques o genotípiques útils per predir la resposta a medicaments controladors en asma pediàtrica, va permetre identificar els següents predictors: per a pacients preescolars: els pacients amb sensibilització al·lèrgica a a l'almenys un aeroalergeno i / o eosinofilos en sang perifèrica ≥300uL, amb FECR2, o el polimorfisme CRHR1 tenen una major probabilitat de presentar una resposta favorable a la teràpia diària amb ICS; us pacients no atòpics o amb el polomorfismo 5/5 ALOX5 tenen una major probabilitat de respondre de manera favorable a la teràpia amb antileucotriens. Finalment, els pacients no atòpics tenen també una major probabilitat de respondre favorablement a la teràpia intermitent amb ICS. Per a pacients escolars i / o adolescents: els pacients amb nivells de feno 25ppb, amb un nombre absolut d'eosinòfils en sang periférica˃350cells /mm3, amb nivells de IgE˃200kU / L, amb nivells de ECP˃15mcg / L, valors de PC20 en la prova de repte a metacolina

Antecedents: La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) és una afecció d'alta prevalença que afecta el 12% de la població mundial; és causada per una inflamació crònica de les vies respiratòries i els pulmons. Aquesta malaltia té un impacte important en la qualitat de vida del pacient a causa de la dispnea progressiva, tos crònica i producció d'esput, sibilàncies, opressió al pit i poca capacitat d'exercici. Encara que s'utilitzen diverses estratègies de tractament farmacològic i no farmacològic per als pacients amb MPOC, el maneig dels símptomes és insatisfactori en molts pacients i per tant, es necessiten noves estratègies. En els últims anys, s'han publicat diversos estudis que suggereixen que les tècniques d'acupuntura podrien ser beneficioses per als pacients amb MPOC; però l'evidència encara no és clara. A més, s'han trobat limitacions en la qualitat de la informació de les intervencions d'acupuntura en estudis anteriors en diferents afectacions com la artrosis de genoll, malalties neurològiques o càncer. Per tant, és important avaluar la qualitat de la informació dels assajos d'acupuntura sobre la MPOC per garantir una adequada avaluació, reproducció i implementació dels resultats dels assajos clínics. Mètodes: Aquest treball costa de tres publicacions incloent dues revisions sistemàtiques, que avaluen l'efectivitat de les tècniques d'acupuntura més comunament utilitzades, i una avaluació de la qualitat de la informació d'intervencions d'acupuntura en assajos de MPOC. Resultats: Les nostres dues revisions sistemàtiques van revelar beneficis d'algunes tècniques d'acupuntura en el maneig de el tractament de la MPOC. L'evidència suggereix beneficis de l'acupuntura amb agulla filiforme per a la dispnea, la capacitat d'exercici i la qualitat de vida i possiblement la acupressió per a la dispnea, la qualitat de vida i l'ansietat. No obstant això, l'evidència actual està limitada pel risc de biaix, l'heterogeneïtat i el baix nombre d'assaigs existents. Pel que fa a la qualitat de la informació de les intervencions d'acupuntura, observem una informació subòptima en diversos elements de la llista de verificació STRICTA, inclosa la profunditat d'inserció de l'agulla, el tipus d'agulla, el nombre de sessions de tractament, el entorn i el context de el tractament, la descripció de l'acupuntura i la justificació del control. Discussió: La investigació sobre les tècniques d'acupuntura comparteix algunes de les dificultats d'altres intervencions no farmacològiques, inclòs el baix nombre de participants, l'heterogeneïtat de la seva pràctica i les dificultats en el procés de cegament. Els investigadors han de ser conscients d'aquestes limitacions al dissenyar assajos futurs i triar els tipus d'intervenció i control més adequats d'acord amb la seva pregunta de recerca específica. Les deficiències en la qualitat de la informació és un altre tema que s'ha de millorar, tant pel que fa a la metodologia dels assajos com a la descripció de la intervenció. Aquesta manca d'informació no només dificulta l'avaluació de el risc de biaix de l'assaig, sinó que també dificulta l'avaluació i reproducció adequades de la de l'assaig. Conclusions: Hi ha alguna evidència que l'acupuntura mitjançant agulla filiforme i la acupressió podrien ser útils en el tractament de la MPOC. Per altres intervencions, l'evidència és incerta. Calen investigacions futures de més qualitat amb millores en la qualitat de la informació per tenir estimacions més fiables dels efectes de la tècnica d'acupuntura en pacients amb MPOC i permetre una recomanació sòlida pel que fa a l'ús de l'acupuntura. Antecedentes: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección de alta prevalencia que afecta al 12% de la población mundial y està causada por una inflamación crónica de las vías respiratorias y los pulmones. Esta enfermedad tiene un impacto importante en la calidad de vida del paciente al causar disnea progresiva, tos crónica y producción de esputo, sibilancias, opresión en el pecho y poca capacidad de ejercicio. Aunque se utilizan varias estrategias de tratamiento farmacológico y no farmacológico para los pacientes con EPOC, el manejo de los síntomas es insatisfactorio en muchos pacientes y por tanto, se necesitan nuevas estrategias. En los últimos años, se han publicado varios estudios que sugieren que las técnicas de acupuntura podrían ser beneficiosas para los pacientes con EPOC; sin embargo, la evidencia aún no es clara. Además, se han encontrado limitaciones en la calidad de la información de las intervenciones de acupuntura en estudios anteriores en diferentes afecciones clínicas como la artrosis de rodilla, enfermedades neurológicas o cáncer. Por lo tanto, es importante evaluar la calidad de la información de los ensayos de acupuntura en EPOC para garantizar una adecuada evaluación, reproducción e implementación de los resultados de los estudios. Métodos: Este trabajo costa de tres publicaciones incluyendo dos revisiones sistemáticas que evalúan la efectividad de las técnicas de acupuntura más comúnmente utilizadas, y una evaluación sobre la calidad de la información de intervenciones de acupuntura en ensayos de EPOC. Resultados: Nuestras dos revisiones sistemáticas revelaron beneficios de algunas técnicas de acupuntura en el manejo del tratamiento de la EPOC. La evidencia sugiere beneficios de la acupuntura con aguja filiforme para la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y posiblemente la acupresión para la disnea, la calidad de vida y la ansiedad. Sin embargo, la evidencia actual está limitada por el riesgo de sesgo, la heterogeneidad y el bajo número de ensayos existentes. Con respecto a la calidad de la información de las intervenciones de acupuntura, observamos una información subóptima en varios elementos de la lista de verificación STRICTA, incluida la profundidad de inserción de la aguja, el tipo de aguja, el número de sesiones de tratamiento, el entorno y el contexto del tratamiento, la descripción del acupunturista y la justificación del control. Discusión: La investigación sobre las técnicas de acupuntura comparte algunas de las dificultades de otras intervenciones no farmacológicas, incluido el bajo número de participantes, la heterogeneidad de su práctica y las dificultades en el proceso de cegamiento. Los investigadores deben ser conscientes de esas limitaciones al diseñar ensayos futuros y elegir los tipos de intervención y control más adecuados de acuerdo con su pregunta de investigación específica. Las deficiencias en la calidad de la información es otro tema que debe mejorarse, tanto en lo que respecta a la metodología de los ensayos como a la descripción de la intervención. Esta falta de información no solo dificulta la evaluación del riesgo de sesgo del ensayo, sino que también dificulta la evaluación y reproducción adecuadas de la del ensayo. Conclusiones: Existe alguna evidencia de que la acupuntura mediante aguja filiforme y la acupresión podrían ser útiles en el tratamiento de la EPOC. Para otras intervenciones, la evidencia es incierta. Se necesitan investigaciones futuras de mayor calidad con mejoras en la calidad de la información para tener estimaciones más confiables de los efectos de la técnica de acupuntura en pacientes con EPOC y permitir una recomendación sólida con respecto al uso de la acupuntura. Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a highly prevalent condition, affecting 12% of the global population; it is caused by chronic airway and lung inflammation. This disease has an important impact on patient quality of life by causing progressive dyspnoea, chronic cough and sputum production, wheezing, chest tightness and poor exercise capacity. Although several pharmacological and non-pharmacological treatment strategies are used for COPD patients, they only aim to reduce the progression of the disease and control symptoms as much as possible. However, symptom management is till unsatisfactory in many patients and therefore new strategies are needed. Acupuncture is a therapeutic technique that originated from traditional Chinese medicine. It uses several stimulation methods, most of them non-pharmacologic, and has been traditionally used to treat multiple diseases, including respiratory conditions such as COPD. In recent years, several studies have been published suggesting that acupuncture techniques could be beneficial to COPD patients; however, the evidence is still not clear. Moreover, limitations on the completeness of reporting of acupuncture interventions have been found in past trials in different clinical health conditions, such as knee osteoarthritis, neurological diseases or cancer. Therefore, it is important to assess the current completeness of reporting of acupuncture trials on COPD to ensure the proper assessment, replication and implementation of the results of clinical trials. Methods: This work resulted in three publications on this topic, including two systematic reviews assessing the effectiveness of the most common used acupuncture techniques and an assessment on the completeness of reporting of acupuncture interventions in COPD trials. Results: Our two systematic reviews revealed benefits for some acupuncture techniques in the management of COPD treatment. Evidence suggests benefits of filiform needle acupuncture for dyspnoea exercise capacity and quality of life and possibly for acupressure for dyspnoea, quality of life and anxiety. However, the current evidence is limited by the risk of bias, heterogeneity and low number of existing trials. Regarding the completeness of reporting of acupuncture interventions, we observed suboptimal reporting in several items of the STRICTA checklist, including needling insertion depth, needle type, number of treatment sessions, setting and context of the treatment, description of the acupuncturist and control rationale. Discussion: Although acupuncture techniques have been used for decades in China to treat lung diseases such as COPD, current evidence regarding its efficacy is still limited. Research into acupuncture techniques share some of the difficulties of other non-pharmacological interventions, including low number of participants, the heterogeneity of its practice and difficulties in the blinding process. Researchers must be aware of those limitations when designing future trials, and choose the most adequate intervention and control types according to their specific research question. Deficiencies in acupuncture publications reporting is another issue that needs to be improved, both regarding the trials methodology and the intervention description. This lack of information does not only stifle the assessment of the trial’s risk of bias, but also hinders the adequate assessment and reproduction of acupuncture research. Reporting guidelines such as CONSORT and STRICTA must be used to guarantee proper reporting in the published papers. Conclusions: There is some evidence that filiform needle acupuncture and acupressure could be helpful in the treatment of COPD. For other interventions, the evidence is unclear. Future large high-quality research with better reporting is needed to have more reliable estimates of acupuncture technique effects in COPD patients to allow solid recommendation regarding acupuncture use. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Metodologia de la Recerca Biomèdica i Salut Pública

Introducció. La millora de l’adequació de la pràctica clínica fa referència a l’elecció de proves diagnòstiques, tractaments i altres prestacions que, segons l’evidència científica, tenen més beneficis que riscos, un balanç cost-benefici raonable i s’ajusten a les preferències de les persones i de la societat. Aquest procés inclou identificar i eliminar pràctiques de poc valor i promoure aquelles de valor. Objectius 1. Documentar les iniciatives destinades a millorar l’adequació de la pràctica clínica en l’àmbit mundial; 2. Desenvolupar recursos metodològics que permetin avaluar i millorar l’adequació en l’entorn hospitalari i 3. Analitzar la percepció dels professionals sobre les pràctiques de poc valor i sobre les recomanacions per a eliminar aquestes pràctiques. Mètodes. Vam dur a terme cinc estudis. Per a documentar les iniciatives vam fer una revisió de la literatura. Com a nous recursos metodològics vam crear una pàgina web que permet consultar iniciatives per millorar l’adequació de la pràctica clínica i información d’interés. A més, vam desenvolupar una sèrie d’indicadors basats en revisions sistemàtiques per a avaluar l’adequació en dues àrees de l’entorn hospitalari. Finalment, per a aconseguir el tercer objectiu vam realitzar dues enquestes i dos grups focals amb professionals de medicina i infermeria. Resultats. Amb la cerca vam identificar 22 iniciatives de 10 països, incloent-hi Espanya. Fins a juliol de 2015, aquestes iniciatives havien generat 2.940 recomanacions i anàlisis d’adequació procedents principalment de guies de pràctica clínica i majoritàriament de societats científiques. Vam trobar una gran variabilitat en el rigor metodològic per a desenvolupar aquests recursos i garantir que estiguessin basats en la millor evidència científica disponible. A partir d’aquests resultats vam crear el lloc web Dianasalud.com, que inclou una base de dades amb aquestes iniciatives i les seves recomanacions i anàlisis d’adequació. Vam obtenir 18 indicadors aplicables en l’atenció del part a partir de 303 revisions sistemàtiques (6%) i sis indicadors procedents de 149 revisions (4%) en l’atenció de la malaltia arterial perifèrica. En les enquestes vam trobar un alt grau d’acord amb les recomanacions per a reduir pràctiques de poc valor entre professionals de medicina i infermeria (83% i 96%, respectivament). Aquests creuen que hi ha una bona adherència a aquestes recomanacions a l’hospital (90% i 80%) i les consideren útils (70% i 90%). En els grups focals vam identificar com a principals barreres per a reduir pràctiques de poc valor: medicina defensiva, mala gestió de la incertesa i evidència científica contradictòria. Com a facilitadors destaquen el lideratge positiu i el treball en equip. Conclusions. Les iniciatives més conegudes són aquelles que han produït recomanacions per a eliminar pràctiques de poc valor, provinents de societats científiques. Malgrat les seves importants contribucions, la falta d’una metodologia rigorosa i estandarditzada desperta inquietuds i limita la seva implementació. Respecte als dos recursos metodològics desenvolupats, el lloc web contínua actiu i és consultat sovint. Quant als indicadors, la quantitat que se’n podrien formular està limitada per la falta d’evidència sòlida sobre pràctiques de poc valor i que la seva implementació depèn del grau de detall i la qualitat de la informació clínica. A més de l’evidència científica, la millora de l’adequació implica altres aspectes relacionats amb les creences i actituds dels professionals sanitaris, l’entorn hospitalari i la dinàmica del sistema sanitari i de la societat en general. Aquests aspectes s’han de treballar simultàniament i amb la mateixa intensitat amb la qual es busca assegurar que les iniciatives es basen en la millor evidència disponible. Introducción. La mejora de la adecuación de la práctica clínica hace referencia a la elección de pruebas diagnósticas, tratamientos y demás prestaciones que, según la evidencia científica, tienen más beneficios que riesgos, un balance coste-beneficio razonable y se ajustan a las preferencias de las personas y la sociedad. Este proceso incluye identificar y eliminar prácticas de poco valor y promover aquellas de valor. Objetivos. 1. Documentar las iniciativas destinadas a mejorar la adecuación de la práctica clínica a nivel mundial; 2. Desarrollar recursos metodológicos que permitan evaluar y mejorar la adecuación a nivel hospitalario y 3. Analizar la percepción de los profesionales sobre las prácticas de poco valor y sobre recomendaciones para eliminar aquellas prácticas. Métodos. Llevamos a cabo cinco estudios. Para documentar las iniciativas hicimos una revisión de la literatura. Como nuevos recursos metodológicos creamos una página web que permite consultar iniciativas para la mejora de la adecuación de la práctica clínica e información de interés. Además, desarrollamos una serie de indicadores basados en revisiones sistemáticas para evaluar la adecuación en dos áreas del entorno hospitalario. Finalmente, para el tercer objetivo realizamos dos encuestas y dos grupos focales con profesionales de medicina y enfermería. Resultados. Con la búsqueda identificamos 22 iniciativas originarias de 10 países, incluyendo España. Hasta julio de 2015, dichas iniciativas habían generado 2940 recomendaciones y análisis de adecuación procedentes principalmente de guías de práctica clínica y mayoritariamente de sociedades científicas. Encontramos una gran variabilidad en el rigor metodológico para desarrollar estos recursos y garantizar sus bases en la mejor evidencia científica disponible. A partir de éstos resultados creamos la página DianaSalud.com que incluye una base de datos con dichas iniciativas y sus recomendaciones y análisis de adecuación. Obtuvimos 18 indicadores aplicables en la atención del parto a partir de 303 revisiones sistemáticas (6%) y seis indicadores a partir de 149 revisiones (4%) en la atención de la enfermedad arterial periférica. En las encuestas encontramos un alto grado de acuerdo con las recomendaciones para reducir prácticas de poco valor entre profesionales de medicina y enfermería (83% y 96% respectivamente), quienes creen que hay una buena adherencia a dichas recomendaciones en el hospital (90% y 80%) y las consideran útiles (70% y 90%). En los grupos focales identificamos como principales barreras para reducir prácticas de poco valor: medicina defensiva, mala gestión de la incertidumbre y evidencia científica contradictoria. Como facilitadores destacan el liderazgo positivo y el trabajo en equipo. Conclusiones. Las iniciativas más conocidas son aquellas que han producido recomendaciones para eliminar prácticas de poco valor, provenientes de sociedades científicas. Pese a sus importantes contribuciones, la falta de una metodología rigurosa y estandarizada para identificar prácticas de poco valor o generar recomendaciones despierta inquietudes y limita su implementación. Con respecto a los dos recursos metodológicos desarrollados, la página web continua activa y es frecuentemente consultada. En cuanto a los indicadores, observamos que la cantidad que podrían formularse está limitada por la falta de evidencia sólida sobre prácticas de poco valor y que su implementación depende del grado de detalle y la calidad de la información clínica. Además de la evidencia científica, la mejora de la adecuación implica otros aspectos relacionados con las creencias y actitudes de los profesionales sanitarios, el entorno hospitalario y la dinámica del sistema sanitario y de la sociedad en general. Estos aspectos deben trabajarse simultáneamente y con la misma intensidad con la que se busca asegurar que las iniciativas se basan en la mejor evidencia científica disponible. Introduction. Improving the appropriateness of clinical practice refers to the choice of tests, treatments and other interventions that, according to scientific evidence, possess more benefits than risks, a reasonable cost-benefit ratio, and are compatible with the preferences of people and the society. This process includes identifying and eliminating low-value practices and promoting those that are more appropriate. Objectives. 1. to describe the initiatives aimed at improving the appropriateness of clinical practice worldwide; 2. to develop methodological resources that assess and improve appropriateness in the hospital setting; and 3. to analyse the perceptions of health professionals about inappropriate or low-value practices and recommendations to reduce them. Methods. We carried out five studies. To document initiatives of interest, we conducted a literature review. As methodological resources, we developed an open online database for consulting initiatives to improve the appropriateness of clinical practice and other information of interest. We also developed a set of indicators based on systematic reviews to assess appropriateness in two areas of the hospital setting. Finally, to achieve our third objective, we carried out two surveys and two focus groups with doctors and nurses. Results. With the literature review we identified 22 initiatives from 10 countries, including Spain. As of July 2015, these initiatives produced 2,940 outputs in the form of recommendations and appropriateness analyses mainly from clinical practice guidelines and most commonly from scientific societies. We found great variability in the methodological rigor employed to develop these resources and to guarantee that they draw on the best evidence. Based on our search results we created the website DianaHealth.com, which includes a database of the initiatives and their associated recommendations and appropriateness analyses. We obtained 18 indicators applicable on delivery care from 303 systematic reviews (6%) and six indicators on peripheral arterial disease care from 149 reviews (4%). In the surveys, we found a high agreement among doctors and nurses (83% and 96% respectively) with the recommendations for reducing low-value practices. In both groups, professionals believe that there is good adherence to these guidelines in the hospital (90% and 80%) and consider them useful (70% and 90%). In the focus groups we identified defensive medicine, bad management of uncertainty and contradictory scientific evidence as the main barriers to reducing low-value practices. As facilitators, positive leadership and teamwork stand out. Conclusions. The best-known initiatives for improving the appropriateness are those producing recommendations to reduce low-value practices, developed by scientific societies. Despite their important contributions, the lack of a rigorous and standardised methodology for identifying low-value practices or producing recommendations arouses concerns and jeopardises the implementation of their contributions. Regarding the two methodological resources developed in this tehsis work, DianaHealth.com is still active and it is frequently consulted. As for the indicators based on systematic reviews, we found that the number of indicators that could be produced is limited by the lack of solid evidence on low-value practices and their implementation depends on the degree of detail, as well as the quality of clinical information. In addition to employing scientific evidence, improving the appropriateness of clinical practice involves other aspects related to the beliefs and attitudes of healthcare professionals, the hospital environment and the dynamics of the healthcare system and society in general. These aspects should be worked on simultaneously and with the same intensity that should be devoted to ensuring that the initiatives are supported by the best scientific evidence available. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Metodologia de la Recerca Biomèdica i Salut Pública

El càncer oral és considerat, globalment, un problema de salut pública. Aquest té una taxa de supervivència al cap de 5 anys del 50%, ja que el seu diagnòstic es realitza, en general, en estadis avançats. Pel que fa al seu tractament, normalment, hi participa un equip multidisciplinari per tal de proporcionar una atenció integral als individus que pateixen aquesta malaltia. Actualment, hi ha un nombre considerable de publicacions científiques que suggereixen l’ús de diferents opcions terapèutiques; però, la qualitat d’aquesta evidència es desconeix. Per tant, es requereix una avaluació crítica de l’evidència sobre el diagnòstic i el tractament del càncer oral. Es van realitzar tres estudis independents que utilitzaven diferents dissenys metodològics. Per descriure i avaluar la qualitat de l’evidència científica sobre el diagnòstic i els tractaments per al càncer oral, es va dissenyar i realitzar: i) un estudi de mapatge de l’evidència per tal de descriure l’evidència disponible sobre les principals intervencions terapèutiques per a càncer oral; ii) un estudi d’avaluació critica sistemàtica per determinar la qualitat de guies de pràctica clínica sobre tractaments de càncer oral, i iii) un estudi d’avaluació critica sistemàtica per determinar la qualitat de guies de pràctica clínica sobre diagnòstic de càncer oral, i descriure les seves recomanacions. L’estudi de mapatge de l’evidència va incloure 15 revisions sistemàtiques que incloïen 118 estudis primaris; d’aquests, el 55,1% van ser assaigs clínics controlats aleatoritzats. Deu revisions sistemàtiques van tenir una qualitat metodològica “summament baixa”. Es van extreure trenta preguntes PICOs, les quals es van enfocar en intervencions com ara cirurgia, radioteràpia, quimioteràpia, teràpia dirigida i immunoteràpia; 18 PICOs eren per càncer oral operable, de les quals vuit van ser reportades com a “beneficiosa”. Hi va haver 12 PICOs per càncer oral inoperable, de les quals només dos van ser reportades com a “beneficiosa”. En el segon estudi, es van incloure 12 guies de pràctica clínica. La mitjana de la puntuació per a cada domini de l’AGREE II van ser: “abast i propòsit”, 88,4% ± 12,4%; “Participació dels interessats”, 60,4% ± 25%; “Rigor de desenvolupament”, 60,9% ± 25,3%; “Claredat de presentació”, 76,5% ± 19,8%; “Aplicabilitat”, 32,2% ± 30,7%; i “independència editorial”, 61,6% ± 35,5%. Tres guies van ser classificades com a “recomanada”, sis com a “recomanada amb modificacions”; i tres com a “no recomanada”. En l’últim estudi, es van seleccionar vuit guies de pràctica clínica. La mitjana de la puntuació per als sis dominis de l’AGREE II van ser: “abast i propòsit”, 97,9% (RIC: 96,2-100,0%); “Participació dels interessats”, 86,1% (RIC: 69,8-93,1%); “Rigor de desenvolupament”, 75,3% (RIC: 64,2-94,3%); “Claredat de presentació”, 91,7% (RIC: 82,6-94,4%); “Aplicabilitat”, 53,1% (RIC: 19,3-74,2%); i “independència editorial”, 83,3% (RIC: 67,2-93,8%). Quatre guies van ser classificades com a “recomanada”, quatre com a “recomanada amb modificacions” i cap com a “no recomanada”. Es van identificar 23 recomanacions, majoritàriament basades en nivell d’evidència “baixa” o “molt baixa”. En general, l’evidència científica sobre els tractaments de càncer oral és limitada i la seva qualitat és summament baixa. Així mateix, la qualitat metodològica de guies de pràctica clínica sobre diagnòstic i tractaments per al càncer oral va ser considerada des de subòptima fins a moderada. A més, la majoria de les seves recomanacions es van basar en un nivell d’evidència “baixa”. Aquestes troballes ressalten la necessitat de realitzar futures investigacions sobre nous tractaments i buits del coneixement identificats en aquesta àrea; així mateix, són necessaris més esforços per permetre el desenvolupament de guies basades en evidència d’alta qualitat per al càncer oral. El cáncer oral es considerado un problema de salud pública globalmente. Este tiene una tasa de supervivencia a los 5 años del 50%, debido a que su diagnóstico se realiza comúnmente en estadios avanzados. En su tratamiento usualmente participa un equipo multidisciplinario para proporcionar una atención integral a los individuos que padecen esta enfermedad. Actualmente, existe un número considerable de publicaciones científicas que sugieren el uso de diferentes opciones terapéuticas y recomendaciones para su diagnóstico; sin embargo, la calidad de esta evidencia se desconoce. Por lo tanto, se requiere una evaluación crítica de la evidencia sobre el diagnóstico y tratamiento de cáncer oral. Tres estudios independientes fueron realizados usando diferentes diseños metodológicos. Para describir y evaluar la calidad de la evidencia científica sobre el diagnóstico y tratamientos para el cáncer oral, se diseñó y realizó: i) un estudio de mapeo de la evidencia para describir la evidencia disponible sobre principales intervenciones terapéuticas para cáncer oral; ii) un estudio de evaluación crítica sistemática para determinar la calidad de guías de práctica clínica sobre tratamientos de cáncer oral, y iii) un estudio de evaluación critica sistemática para determinar la calidad de guías de práctica clínica sobre diagnóstico de cáncer oral, y describir sus recomendaciones. El estudio de mapeo de la evidencia incluyó 15 revisiones sistemáticas abarcando 118 estudios primarios; de estos 55,1% fueron ensayos clínicos controlados aleatorizados. Diez revisiones sistemáticas tuvieron una calidad metodológica “muy baja”. Treinta preguntas PICOs fueron extraídas, las cuales se enfocaron en intervenciones como cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida e inmunoterapia; 18 PICOs eran para cáncer oral operable, de las cuales ocho fueron reportadas como beneficiosa. Hubo 12 PICOs para cáncer oral inoperable, de las cuales solo dos fueron reportadas como beneficiosas. En el segundo estudio se incluyeron 12 guías de práctica clínica. Los puntajes promedio para cada dominio del AGREE II fueron: “alcance y propósito” 88,4%±12,4%; “participación de los interesados” 60,4%±25%; “rigor de desarrollo” 60,9%±25,3%; “claridad de presentación” 76,5%±19,8%; “aplicabilidad” 32,2%±30,7%; y “independencia editorial” 61,6%±35,5%. Tres guías fueron clasificadas como “recomendada”, seis como “recomendada con modificaciones”; y tres como “no recomendada”. En el último estudio ocho guías de práctica clínica fueron seleccionadas. Los puntajes en mediana para los seis dominios del AGREE II fueron: “alcance y propósito” 97,9% (RIC: 96,2-100%); “participación de los interesados” 86,1% (RIC: 69,8-93,1%); “rigor de desarrollo” 75,3% (RIC: 64,2-94,3%); “claridad de presentación” 91,7% (RIC: 82,6-94,4%); “aplicabilidad” 53,1% (RIC: 19,3-74,2%); y “independencia editorial” 83,3% (RIC: 67,2-93,8%). Cuatro guías fueron clasificadas como “recomendada”, cuatro como “recomendada con modificaciones” y ninguna como “no recomendada”. Se identificaron 23 recomendaciones, en su mayoría basadas en nivel de evidencia “baja” o “muy baja”. En general, la evidencia científica sobre los tratamientos de cáncer oral es limitada y su calidad es muy baja. Asimismo, la calidad metodológica de guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamientos para el cáncer oral fue considerada desde subóptima hasta moderada. Además, la mayoría de sus recomendaciones fueron basadas en un nivel de evidencia “baja”. Estos hallazgos resaltan la necesidad de realizar futuras investigaciones sobre nuevos tratamientos y vacíos del conocimiento identificados en esta área; asimismo mayores esfuerzos son necesarios para permitir el desarrollo de guías basadas en evidencia de alta calidad para cáncer oral. Oral cancer is considered a public health problem worldwide. It has a 5-year survival rate of 50% due to diagnosis are commonly performed at advanced stage of the disease. Its treatment usually involves a multidisciplinary team to provide comprehensive healthcare to people that suffer from this disease. Nowadays, there is a vast number of scientific publications suggesting the use of different therapeutic interventions and recommendations for its diagnosis, but their quality is unknown. Thus, a critical appraisal of evidence about diagnosis and treatments for oral cancer is needed. Three independent studies were carried out using different methodology designs. In order to describe and assess the quality of scientific evidence on diagnosis and treatments for oral cavity cancer, we designed and conducted: i) an evidence mapping study to describe the available evidence about the main therapeutic interventions for oral cancer; ii) a systematically critical assessment study to determine the quality of clinical practice guidelines on treatments for oral cavity cancer; and iii) a systematically critical assessment study to assess the quality of clinical practice guidelines on oral cancer diagnosis, and to describe their recommendations. The evidence mapping study included 15 systematic reviews involving 118 primary studies, of which 55.1% were randomized controlled clinical trials. Ten systematic reviews scored “critically low” methodological quality. We extracted 30 PICOs focusing on interventions such as surgery, radiotherapy, chemotherapy, targeted therapy, and immunotherapy; 18 PICOs were for resectable oral cancer, of which 8 were reported as beneficial. There were 12 PICOs for unresectable oral cancer, of which only 2 interventions were reported as beneficial. In the second study, 12 clinical practice guidelines were included. The mean scores for each AGREE II domain were the following: “scope and purpose” 88.4%±12.4%; “stakeholder involvement” 60.4%±25%; “rigor of development” 60.9%±25.3%; “clarity of presentation” 76.5%±19.8%; “applicability” 32.2%±30.7%; and “editorial independence” 61.6%±35.5%. Three guidelines were rated as “recommended”; six as “recommended with modifications”; and three as “not recommended”. In the last study, eight clinical practice guidelines were selected. The median scores of the six AGREE II domains were as follows: “scope and purpose” 97.9% (IQR: 96.2-100.0%); “stakeholder involvement” 86.1% (IQR: 69.8-93.1%); “rigor of development” 75.3% (IQR: 64.2-94.3%); “clarity of presentation” 91.7% (IQR: 82.6-94.4%); “applicability” 53.1% (IQR: 19.3-74.2%); and “editorial independence” 83.3% (IQR: 67.2-93.8%). Four guidelines were assessed as “recommended”, four “recommended with modifications”, and none “not recommended”. Twenty-three recommendations were provided, mostly with a low or very low level of evidence. Overall, the scientific evidence about treatments for oral cancer is limited and its quality is critically low. Likewise, the methodological quality of clinical practice guidelines on diagnosis and treatments for oral cancer was rated from suboptimal to moderate. Moreover, most recommendations were based on a low level of evidence. These findings highlight the need to address future research focused on new treatments and knowledge gaps identified in this field, and increased efforts are required to enable the development of high-quality evidence-based guidelines for oral cancer. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Metodologia de la Recerca Biomèdica i Salut Pública

La transfusión sanguínea es uno de los procedimientos más utilizados en la práctica clínica y su seguridad ha sido ampliamente estudiada, desde sus factores de riesgo, hasta la evaluación de estrategias implementadas para la prevención de posibles complicaciones. Existen discrepancias en cuanto a la efectividad y seguridad de las estrategias utilizadas para la prevención de reacciones adversas asociadas a la transfusión sanguínea de concentrados de glóbulos rojos (RBC, por sus siglas en inglés); por lo que, el objetivo de esta tesis doctoral es evaluar la calidad de la evidencia que existe en relación con esta intervención. Se desarrollaron tres trabajos investigativos. El primero fue una revisión sistemática (SR, por sus siglas en inglés) para evaluar la efectividad y seguridad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus concentrados de RBC no leucorreducidos. El segundo trabajo fue una SR que evaluó la efectividad y seguridad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus no leucorreducidos en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular. El tercer trabajo evaluó críticamente las guías de práctica clínica (CPGs, por sus siglas en inglés) sobre transfusión de concentrados de RBC, mediante el instrumento AGREE II; también se realizó un mapeo de las recomendaciones incluidas en las GPC sobre el umbral de hemoglobina necesario para realizar una transfusión. El primer trabajo incluyó 13 ensayos clínicos aleatorizados (RCT, por sus siglas en inglés). Se encontró evidencia poco clara respecto a la efectividad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos para evitar daño agudo pulmonar asociado a la transfusión (TRALI, por sus siglas en ingles), muerte, infección y eventos adversos. El análisis secuencial de los ensayos (TSA, por sus siglas en inglés) determinó que el tamaño de la muestra necesario para estos desenlaces no fue suficiente para evitar errores en las estimaciones; por lo que es necesario desarrollar más RCTs para obtener resultados más confiables. La calidad de la evidencia fue baja y muy baja. En el segundo trabajo de investigación se incluyeron siete RCTs. Se encontró evidencia clara sobre la efectividad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular. El TSA determinó que el tamaño de la muestra para estos desenlaces fue suficiente para evitar errores en las estimaciones, por lo que no es necesario desarrollar más RCTs para obtener resultados más confiables. La calidad de la evidencia fue moderada. En cuanto al trabajo en el que se evaluó la calidad de las CPGs que abordan el tema de transfusión de concentrados de RBC. Solamente 3 de 16 CPGs fueron recomendadas por los evaluadores. Siete CPGs recomendaron una estrategia restrictiva para la transfusión de concentrados de RBC; cuatro CPGs consideraron que una transfusión de concentrado de RBC segura debería ser prescrita de acuerdo con un valor de hemoglobina de 7 g/dL; y 8 CPGs no proporcionaron recomendaciones sobre el umbral de hemoglobina necesario para realizar transfusiones. Según los resultados de estas investigaciones, no existe evidencia clara para apoyar o rechazar el uso rutinario de la transfusión de concentrado de RBC leucorreducidos en todo paciente que requiere transfusión. Sin embargo, existe suficiente evidencia que apoya la leucorreducción, exclusivamente, en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular que requieren una transfusión sanguínea. Finalmente, la calidad de las CPGs evaluadas es heterogénea en aspectos metodológicos, aplicabilidad e independencia editorial. No se pudo determinar homogeneidad en las recomendaciones sobre el umbral de hemoglobina necesario para transfundir concentrado de RBC entre las CPGs, a pesar de que la estrategia restrictiva es de gran beneficio para el paciente en la práctica transfusional. Blood transfusion is a common procedure in clinical practice, and its safety constitutes a relevant research topic that has been widely studied. Several studies have focused on the risk factors associated with blood transfusion and its determinants, while others have addressed the evaluation of strategies for preventing possible complications at different stages of blood transfusion. There is disagreement in terms of the safety and effectivity levels required to give blood transfusion of packed red blood cells (PRBCs). Therefore, the aim of this work aim is to evaluate the quality of scientific evidence about the strategies used to improve the safety of PRBCs' transfusion in clinical practice. This work includes three studies. The first study evaluated the safety and effectivity of the transfusion of leukoreduced PRBCs versus non-leukoreduced PRBCs. The second study evaluated the effectivity and safety of the transfusion of leukoreduced PRBCs versus non-leukoreduced PRBCs in cardiovascular surgery patients. The third study involved a critical appraisal of clinical practice guidelines (CPGs) about recommendations of PRBCs transfusion; this critical appraisal was performed with the AGREE II tool. A mapping of evidence of the transfusion threshold needed in the clinical practice was also performed as part of this study. The first study included 13 eligible randomised clinical trials (RCT). There was not enough evidence regarding the effectivity of leukoreduced PRBC transfusion vs non-leukoreduced PRBC transfusion to avoid transfusion-related acute lung Injury (TRAIL), death and infection from any cause, and adverse events. According to the Trial Sequential Analysis (TSA) that was performed, it was found that the sample size calculated for these outcomes was not enough to avoid errors in the estimates. The quality of evidence for these outcomes was considered low to very low. The second study included 7 eligible studies. There was clear evidence on the effects of leukoreduced PRBCs transfusion vs non-leukoreduced PRBCs transfusion in cardiovascular surgery patients to avoid death and infection form any cause. The TSA showed that the sample size calculated for these outcomes was enough to avoid errors in the estimates. The quality of evidence for these outcomes was moderate. In the third work about the quality appraisal of CPGs, reviewers only recommended 3 out of 16 CPGs. Seven CPGs recommended a limited strategy for PRBC transfusion; four CPGs considered that a safe PRBC transfusion should be prescribed according to a haemoglobin threshold of 7 g/dL. Eight CPGs did not provide recommendations on the threshold of haemoglobin needed to perform PRBC transfusion since they mentioned that PRBC transfusion should not be only prescribed according to the threshold of haemoglobin. According to the results obtained from these three studies, there is not enough evidence to support or reject the regular application of PRBCs' leukoreduction in all patients who require blood transfusion. However, there is enough evidence to support the regular application of leukoreduction, specifically, in patients who have been through important cardiovascular procedures, and who require PRBCs' transfusion. Finally, the quality of evidence of the evaluated CPGs was heterogeneous in terms of methodology, applicability and editorial independence. Recommendations about haemoglobin's threshold for PRBCs' transfusion were also heterogeneous among guidelines. Further efforts are needed to generate high-quality CPGs in terms of PRBCs' transfusion in clinical practice.

La transfusión sanguínea es uno de los procedimientos más utilizados en la práctica clínica y su seguridad ha sido ampliamente estudiada, desde sus factores de riesgo, hasta la evaluación de estrategias implementadas para la prevención de posibles complicaciones. Existen discrepancias en cuanto a la efectividad y seguridad de las estrategias utilizadas para la prevención de reacciones adversas asociadas a la transfusión sanguínea de concentrados de glóbulos rojos (RBC, por sus siglas en inglés); por lo que, el objetivo de esta tesis doctoral es evaluar la calidad de la evidencia que existe en relación con esta intervención. Se desarrollaron tres trabajos investigativos. El primero fue una revisión sistemática (SR, por sus siglas en inglés) para evaluar la efectividad y seguridad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus concentrados de RBC no leucorreducidos. El segundo trabajo fue una SR que evaluó la efectividad y seguridad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus no leucorreducidos en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular. El tercer trabajo evaluó críticamente las guías de práctica clínica (CPGs, por sus siglas en inglés) sobre transfusión de concentrados de RBC, mediante el instrumento AGREE II; también se realizó un mapeo de las recomendaciones incluidas en las GPC sobre el umbral de hemoglobina necesario para realizar una transfusión. El primer trabajo incluyó 13 ensayos clínicos aleatorizados (RCT, por sus siglas en inglés). Se encontró evidencia poco clara respecto a la efectividad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos para evitar daño agudo pulmonar asociado a la transfusión (TRALI, por sus siglas en ingles), muerte, infección y eventos adversos. El análisis secuencial de los ensayos (TSA, por sus siglas en inglés) determinó que el tamaño de la muestra necesario para estos desenlaces no fue suficiente para evitar errores en las estimaciones; por lo que es necesario desarrollar más RCTs para obtener resultados más confiables. La calidad de la evidencia fue baja y muy baja. En el segundo trabajo de investigación se incluyeron siete RCTs. Se encontró evidencia clara sobre la efectividad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular. El TSA determinó que el tamaño de la muestra para estos desenlaces fue suficiente para evitar errores en las estimaciones, por lo que no es necesario desarrollar más RCTs para obtener resultados más confiables. La calidad de la evidencia fue moderada. En cuanto al trabajo en el que se evaluó la calidad de las CPGs que abordan el tema de transfusión de concentrados de RBC. Solamente 3 de 16 CPGs fueron recomendadas por los evaluadores. Siete CPGs recomendaron una estrategia restrictiva para la transfusión de concentrados de RBC; cuatro CPGs consideraron que una transfusión de concentrado de RBC segura debería ser prescrita de acuerdo con un valor de hemoglobina de 7 g/dL; y 8 CPGs no proporcionaron recomendaciones sobre el umbral de hemoglobina necesario para realizar transfusiones. Según los resultados de estas investigaciones, no existe evidencia clara para apoyar o rechazar el uso rutinario de la transfusión de concentrado de RBC leucorreducidos en todo paciente que requiere transfusión. Sin embargo, existe suficiente evidencia que apoya la leucorreducción, exclusivamente, en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular que requieren una transfusión sanguínea. Finalmente, la calidad de las CPGs evaluadas es heterogénea en aspectos metodológicos, aplicabilidad e independencia editorial. No se pudo determinar homogeneidad en las recomendaciones sobre el umbral de hemoglobina necesario para transfundir concentrado de RBC entre las CPGs, a pesar de que la estrategia restrictiva es de gran beneficio para el paciente en la práctica transfusional. Blood transfusion is a common procedure in clinical practice, and its safety constitutes a relevant research topic that has been widely studied. Several studies have focused on the risk factors associated with blood transfusion and its determinants, while others have addressed the evaluation of strategies for preventing possible complications at different stages of blood transfusion. There is disagreement in terms of the safety and effectivity levels required to give blood transfusion of packed red blood cells (PRBCs). Therefore, the aim of this work aim is to evaluate the quality of scientific evidence about the strategies used to improve the safety of PRBCs' transfusion in clinical practice. This work includes three studies. The first study evaluated the safety and effectivity of the transfusion of leukoreduced PRBCs versus non-leukoreduced PRBCs. The second study evaluated the effectivity and safety of the transfusion of leukoreduced PRBCs versus non-leukoreduced PRBCs in cardiovascular surgery patients. The third study involved a critical appraisal of clinical practice guidelines (CPGs) about recommendations of PRBCs transfusion; this critical appraisal was performed with the AGREE II tool. A mapping of evidence of the transfusion threshold needed in the clinical practice was also performed as part of this study. The first study included 13 eligible randomised clinical trials (RCT). There was not enough evidence regarding the effectivity of leukoreduced PRBC transfusion vs non-leukoreduced PRBC transfusion to avoid transfusion-related acute lung Injury (TRAIL), death and infection from any cause, and adverse events. According to the Trial Sequential Analysis (TSA) that was performed, it was found that the sample size calculated for these outcomes was not enough to avoid errors in the estimates. The quality of evidence for these outcomes was considered low to very low. The second study included 7 eligible studies. There was clear evidence on the effects of leukoreduced PRBCs transfusion vs non-leukoreduced PRBCs transfusion in cardiovascular surgery patients to avoid death and infection form any cause. The TSA showed that the sample size calculated for these outcomes was enough to avoid errors in the estimates. The quality of evidence for these outcomes was moderate. In the third work about the quality appraisal of CPGs, reviewers only recommended 3 out of 16 CPGs. Seven CPGs recommended a limited strategy for PRBC transfusion; four CPGs considered that a safe PRBC transfusion should be prescribed according to a haemoglobin threshold of 7 g/dL. Eight CPGs did not provide recommendations on the threshold of haemoglobin needed to perform PRBC transfusion since they mentioned that PRBC transfusion should not be only prescribed according to the threshold of haemoglobin. According to the results obtained from these three studies, there is not enough evidence to support or reject the regular application of PRBCs' leukoreduction in all patients who require blood transfusion. However, there is enough evidence to support the regular application of leukoreduction, specifically, in patients who have been through important cardiovascular procedures, and who require PRBCs' transfusion. Finally, the quality of evidence of the evaluated CPGs was heterogeneous in terms of methodology, applicability and editorial independence. Recommendations about haemoglobin's threshold for PRBCs' transfusion were also heterogeneous among guidelines. Further efforts are needed to generate high-quality CPGs in terms of PRBCs' transfusion in clinical practice.

La presente tesis compila el resultado de cuatro estudios siguiendo una línea de investigación. Los cuatro articulos han sido publicados. Esta línea tiene una vertiente metodológica y otra clínica, ya que se han utilizado tres tipos de estudios, como son las revisiones sistemáticas (RS), los estudios de validación y el ensayo clínico aleatorio (ECA), sobre un tema en común como son los trastornos del equilibrio y control del tronco en pacientes que han experimentado un ictus. En las siguientes páginas se pone en contexto el problema del ictus y sus secuelas, con un especial énfasis en la debilidad muscular y las alteraciones de la sensibilidad, lo cual conduce a deficiencias en el control postural y equilibrio. El control postural es una habilidad muy compleja; en la que intervienen diferentes sistemas, y que resulta imprescindible para una vida independiente, para la realización de cualquier tarea de la vida diaria y en la deambulación. En esta tesis se aborda una línea de investigación para mejorar dichas deficiencias, como es un enfoque fisioterapéutico basado en ejercitar y potenciar la musculatura central del cuerpo o Core. El primer trabajo de investigación consistió en la realización de una RS para analizar qué evidencia existía hasta el momento referente a la efectividad de los ejercicios de tronco o de Core Stability para mejorar el equilibrio en sedestación y control de tronco en los pacientes que han sufrido un ictus. La revisión sirvió para constatar las deficiencias metodológicas de los ECAs realizados hasta la fecha, así como para detectar la ausencia de escalas validadas a la lengua española, para evaluar el equilibrio en sedestación y control postural en este tipo de pacientes. A partir de la revisión y en base a las deficiencias detectadas se diseñó un ECA para evaluar el efecto de los ejercicios de Core Stability en la población que ha sufrido su primer ictus y se encuentra en la fase subaguda (≤ 3 meses). Así mismo dos escalas utilizadas en el ECA y de uso frecuente en neurología, fueron validadas a la lengua española.