Search

Состояние соединительной ткани в достаточно существенной степени влияет на течение и исход беременности, так как она образует «опорный каркас» для всех тканей и органов. Являясь сопоставимой по важности с костной системой, соединительная ткань имеет формоопределяющее значение. Нарушение ее метаболизма создает условия для возникновения самых разнообразных заболеваний (дисплазия тазобедренных суставов, пролапсы клапанов сердца, миопия, сколиоз, варикозная болезнь и др.). Особый интерес представляет дисплазия соединительной ткани (ДСТ) в акушерско-гинекологической практике. С ней могут быть связаны такие осложнения беременности и родов, как угроза прерывания беременности на разных сроках, истмико-цервикальная недостаточность, гестоз, плацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода, преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, несостоятельность рубца на матке, послеродовые кровотечения. В соответствии с современными данными молекулярной фармакологии, структурной биологии, биохимии и доказательной медицины, адекватная нутрициальная поддержка является основой профилактики патологии беременности и рождения здорового ребенка. По данным эпидемиологических исследований, дефицит магния – один из наиболее широко распространенных нутриентных дефицитов среди россиян, что не может не сказаться на качестве протекания беременности. Недостаток магния сопряжен с широким спектром осложнений беременности и родов: повышением тонуса миометрия, преждевременными родами, преэклампсией и эклампсией, артериальной гипертонией беременных, аритмией и мышечными судорогами беременных, избыточной прибавкой массы тела, гестационным диабетом и метаболическим синдромом в послеродовом периоде и др.

Инфекционные процессы мочевыводящих путей – группа часто встречающихся в клинической практике заболеваний, и в первую очередь это касается беременных женщин, у которых с ранних сроков беременности развиваются функциональные изменения мочевыводящих путей. Наиболее частым патологическим состоянием во время беременности является бессимптомная бактериурия. При позднем назначении антибактериальных препаратов, назначении без учета чувствительности возбудителей, недостаточных терапевтических дозах может развиться восходящая инфекция, приводящая к развитию гестационного пиелонефрита и другим осложнениям беременности. С целью лечения рекомендуется применение антибактериальной терапии, для профилактики рецидивирования целесообразно назначение экстракта клюквы, содержащего проантоцианидин А или другие доказательно эффективные фитопрепараты, обязательным является диспансерное наблюдение за этой группой пациенток.

В связи с высокой частотой перинатальных осложнений ведение беременности и родов у пациенток с гестозом заслуживает особого внимания. Патологические изменения, которые имеют место при гестозе и фетоплацентарной недостаточности (ФПН), способствуют уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода, ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе, нарушению процессов созревания плаценты [13]. Все эти нарушения морфофункционального состояния плаценты снижают компенсаторно-приспособительные возможности в фетоплацентарной системе, замедляют рост и развитие плода, обусловливая осложненное течение беременности и родов (гестоз, угроза преждевременных родов, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.).В акушерской практике является предпочтительным применение безопасных и эффективных препаратов, которые служили бы средством профилактики тяжелых патологических состояний матери и плода с самых ранних сроков беременности. Применение таких препаратов для профилактики развития гестоза средней и тяжелой степени представляется особенно важным, так как известно, что оно происходит задолго до клинических проявлений этого осложнения гестации.С целью усиления антиоксидантной защиты и коррекции оксидативного стресса применяются различные антиоксиданты, витаминно-минеральные комплексы, обладающие разной силой защитного ответа [17]. В ряду известных натуральных и синтетических антиоксидантов, помимо витаминов E и С, известны b-каротин, ряд микроэлементов (селен) и др. В настоящее время существует большое количество отечественных и зарубежных витаминно-минеральных комплексов, предназначенных для беременных и кормящих женщин.Среди многочисленных предлагаемых комплексов заслуживает внимания препарат Центрум Матерна, который содержит все необходимые витамины и минералы в дозировках, оптимальных в период беременности.

Дидрогестерон – высокоселективный прогестаген, использующийся при широком спектре гинекологических заболеваний. Из всех стероидных рецепторов дидрогестерон значительно взаимодействует только с прогестерон-рецепторами. Результаты проведенного нами ранее исследования моделей структур комплекса прогестин–рецептор позволяют предположить, что ключевым моментом высокой селективности и специфичности дидрогестерона является уникальное для этой молекулы позиционирование метильной группы С19. Некоторые другие препараты прогестинов взаимодействуют и с другими типами рецепторов и как следствие приводят к нежелательным побочным эффектам. Побочными эффектами применения некоторых прогестинов являются вирилизация, являющаяся результатом активации андрогенных рецепторов, а также нежелательная активация эстрогеновых рецепторов. В настоящей работе мы приводим результаты полногеномного исследования транскрипционных эффектов активации прогестероновых, андрогенных и эстрогеновых рецепторов. Результаты показывают, что эти три типа рецепторов активируют существенно разные группы генов. Путем анализа функционального связывания установлены гены, предположительно влияющие на вирилизацию или феминизацию плода. Результаты исследования подчеркивают, что использование разновидностей прогестинов, побочно активирующих эстрогеновые или андрогеновые рецепторы, нежелательно при беременности и вмешивается в гормональные процессы развития плода. И, наоборот, применение во время беременности высокоселективных прогестинов (например, дидрогестерона) является безопасным для правильного развития плода как женского, так и мужского пола.

Основной проблемой при любых лечебных мероприятиях во время беременности является их воздействие на плод. Это в полной мере относится к медикаментозным средствам. Фармакокинетика лекарственных веществ у беременных имеет свои особенности: всасывание, распределение в органах и тканях, выделение медикаментов изменяются в соответствии с физиологическими условиями беременности.Время назначения лекарственного препарата (срок беременности) имеет решающее значение в характере повреждений эмбриона и плода. Существуют критические периоды эмбриогенеза, наиболее существенный признак которых – высокая чувствительность клеток зародыша к воздействию внешней среды, в том числе и лекарственных средств.В отличие от взрослого организма, у которого токсичность лекарственного средства лимитирована пороговой дозой, некоторые препараты для плода являются беспороговыми, т.е. их повреждающее действие проявляется даже при самых минимальных дозах. Мерой предупреждения токсического воздействия лекарственных веществ на плод служит принцип их применения у беременных в диапазоне от минимальных до средних терапевтических доз.Итак, лечить беременных и родильниц нужно, но тщательно обдумывая, какие средства следует использовать, в какой дозе и в течение какого периода. Лучше всего избегать крайностей.

При обследовании беременных нередко выявляются такие симптомы, как отеки, артериальная гипотония или гипертония (АГ), протеинурия, изменения мочевого осадка, дилатация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), бактериурия и др. Наличие этих симптомов требует тщательного анализа анамнестических и клинико-лабораторных данных, поскольку ни один из них сам по себе не может рассматриваться как проявление какого-либо одного патологического процесса. При этом зачастую обследование, выполняемое в связи с беременностью, фактически является единственным за длительный период времени, что затрудняет трактовку полученных данных, и вместе с тем некоторые симптомы, такие как высокая АГ или массивная протеинурия, требуют экстренного принятия решения. При оценке выявленной симптоматики следует иметь в виду, что она может не только свидетельствовать о наличии осложнения беременности, но и возникнуть вследствие физиологических изменений, связанных с самой беременностью, а также быть проявлением ранее имевшегося, иногда диагностируемого лишь во время беременности либо впервые возникшего заболевания. Поэтому для оценки каждого симптома, так же как и для определения тактики ведения беременности, необходимо знакомство с изменениями анатомо-функционального состояния почек при физиологической беременности, заболеваниями почек, индуцированными беременностью, и особенностями течения хронических заболеваний почек во время беременности.

В настоящее время известно, что наиболее частая причина нарушений состояния плода во время беременности – фетоплацентарная недостаточность (ФПН), являющаяся основной причиной внутриматочной гипоксии, синдрома задержки роста плода (СЗРП), его травм в процессе родов, тяжелого состояния новорожденного, перинатальных поражений. ФПН – клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих нормальный рост и развитие плода, а также адаптацию организма женщины к беременности (схема 1). Частота ФПН колеблется от 34 до 45%. В последние годы значительно расширился арсенал лекарственных средств, используемых при ФПН. Эффект применяемых лекарственных средств реализуется в основном на уровне микроциркуляторного русла плаценты. При этом условно выделяют средства, действующие на сосудистый компонент кровотока, реологические свойства и антикоагуляционный потенциал крови. При наступившей беременности наиболее перспективным является профилактика и лечение при ранних проявлениях ФПН. Оправдано также лечение беременных с высоким риском ФПН, в первую очередь беременные с внутриутробной инфекцией, гестозом, аутоиммунной патологией.С целью профилактики ФПН при высоком риске или начальных ее проявлениях целесообразно в комплексе лечебных мероприятий использовать дипиридамол (Курантил® N), обладающий антиагрегационными, ангиопротективными и иммуномоделирующими свойствами.

Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал женщин, является нежелательная беременность и ее искусственное прерывание. Около 10% всех незапланированных беременностей приходится на 18-месячный период после родов. Беременность, наступившая в этот период, негативно влияет на здоровье новорожденных и матерей, повышая риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, раннюю неонатальную и младенческую смертность [92, 109]. Аборт, произведенный в первые месяцы после родов, является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом для организма женщины и приводит к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе [10]. Искусственное прерывание беременности в 1-й год после кесарева сечения способствует несостоятельности рубца на матке и резко ухудшает прогноз последующей беременности [3]. В этой связи контрацепция в послеродовом периоде имеет первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины.

Фатальная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается ведущей причиной материнской смертности во всем мире. Частота тромбоэмболических осложнений у беременных с заболеваниями вен значительно выше, чем в популяции, и достигает 10%. Истинную частоту венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности трудно определить, поскольку симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА – одышка, тахикардия, боли в ногах – часто встречаются во время беременности и обычно не являются результатом данного осложнения, отражая в большей мере физиологические изменения. Кроме того, во время беременности снижается диагностическая ценность различных методов выявления ТГВ, например, вследствие сдавления беременной маткой подвздошных вен и нижней полой вены; остается вопрос о радиационной нагрузке на плод при использовании рентгенологических методик, изотопного сканирования. Все это часто приводит зачастую к недооценке частоты данного осложнения во время беременности.Таким образом, трудно выявить тех беременных из группы риска, которым польза от назначения профилактической терапии антикоагулянтами существенно превысит риск от их назначения. Несмотря на относительно большое количество публикаций по данной теме, проблема остается неразрешенной. Беременность и послеродовой период создают благоприятные условия для тромбообразования, включающие все элементы: стаз крови, гиперкоагуляцию, повреждение сосудов. Беременность связана с увеличением концентраций в плазме факторов коагуляции и ингибиторов фибринолиза, изменениями характера венозного тока крови и сосудистой стенки. Вероятность тромбоэмболических осложнений во время нормальной беременности и послеродового периода увеличивается многократно, вследствие изменений коагуляционных и фибринолитических свойств крови.Для профилактики и лечения ВТЭО доступны следующие антикоагулянты: производные кумарина (варфарин и др.), гепарин и его производные (нефракционированные гепарины – НГ, низкомолекулярные гепарины – НМГ) и гепариноиды, непрямые ингибиторы Ха-фактора (фондапаринукс) и прямые ингибиторы тромбина (гирудин и его производные, олигопептиды).Основываясь на безопасности, НГ и НМГ являются антикоагулянтами выбора во время беременности в тех ситуациях, в которых их эффективность доказана.

Урогенитальные инфекции являются одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии. Реальную клиническую значимость представляет проблема вагинального кандидоза (ВК), частота которого составляет 40–45% в структуре инфекционной патологии женских половых путей.Частота ВК среди беременных достигает 35–40%. Актуальность проблемы ВК в акушерстве обусловлена высокой частотой развития осложнений беременности, которые сопровождают это заболевание (невынашивание беременности на любом сроке, несвоевременное излитие околоплодных вод, хориоамниоцит, плацентит, мертворождение, риск антенатального и интранатального инфицирования плода и рождение детей с признаками внутриутробной инфекции), а также развитием гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.Регистрируемое возрастание частоты ВК у беременных в виде моноинфекции или в сочетании с другими генитальными инфекциями является доказанным фактором риска развития микоза у новорожденных, что реализуется путем внутриутробного и постнатального инфицирования.Таким образом, ВК во время беременности может привести к серьезным осложнениям у матери и вызвать заражение плода и новорожденного. Своевременная диагностика и системная комплексная терапия ВК в период гестации способствуют снижению риска акушерских и перинатальных осложнений.

Железодефицитные состояния (ЖДС) у беременных – часто встречающийся клинико-гематологический синдром, наблюдаемый в любом сроке гестации, из-за развивающегося дефицита железа. Различают три стадии дефицита железа: предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный (МДЖ) [1]. Частота МДЖ у беременных в мире колеблется от 25 до 50%.“Золотым стандартом” лечения МДЖ является назначение препаратов железа (ПЖ). Однако железо не является единственным микроэлементом, участвующим в кроветворении. Велика роль и других незаменимых микроэлементов. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что медь и марганец тесно связаны с обменом железа, а следовательно, участвуют в кроветворении.Следовательно, можно выделить два перспективных направления в решении проблемы: Первое заключается в своевременной диагностике и коррекции стадий ЖДС предшествующих развитию МДЖ (предлатентного и латентного дефицита железа), которое позволяет предупреждать развитие МДЖ и ассоциированных с ним акушерских осложнений. Второе – совершенствование методов терапии МДЖ, подразумевающее комплексное воздействие не только на организм беременной, улучшающее её самочувствие и лабораторные показатели, но также направленное на коррекцию нарушений функционирования ФПК. Таким образом, комплексное лечение подразумевает не только применение ПЖ в сочетании с другими известными микроэлементами и витаминами, участвующими в кроветворении (медь, марганец, цинк, цианнокобаламин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, ретинол и др.), но также использование препаратов, оказывающих влияние на сосуды и микроциркуляцию в ФПК. Такими свойствами, на наш взгляд, обладает препарат железа Тотема, в сочетании с ангиопротектором Флебодиа 600 ("Лаборатория Иннотек Интернасиональ", Франция), эффективность которых в акушерстве является не достаточно изученной. Тотема ("Лаборатория Иннотек Интернасиональ", Франция) содержит, помимо глюконата железа, медь и марганец. Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности лечения МДЖ у беременных комплексным препаратом железа Тотема и Тотема в сочетании с ангиопротекторным препаратом Флебодиа 600.Проведенный сравнительный анализ результатов лечения беременных с МДЖ легкой степени препаратом железа Тотема и ангиопротектором Флебодиа 600 и лечение только препаратом Тотема выявили преимущества сочетанного применения препарата железа Тотема и ангиопротектора Флебодиа 600. Таким образом, беременным с МДЖ для лечения анемии и профилактики нарушений ФПК рекомендуется применение препарата Тотема по 1 ампуле (50 мг элем. железа) 2 раза в день в сочетании с ангиопротектором Флебодиа 600 по 1 таблетке утром, в течение 2–3 мес с 22–24 нед гестации.

Целью исследования являлась оценка эффективности терапии прогестогеном в профилактике спонтанных самопроизвольных выкидышей у пациенток с субхорионическим кровотечением. Сто беременных женщин с кровотечением и ультразвуковыми признаками субхорионической гематомы получали для лечения дидрогестерон (Дюфастон®) 40 мг/сут внутрь. Для анализа отбирались только случаи, в которых эмбрион оставался жизнеспособным. Динамическое наблюдение включало проведение внутривлагалищного обследования и ультразвукового исследования (УЗИ). Сохранение и благоприятное развитие беременности отмечено у 93 пациенток из 100. Таким образом, частота самопроизвольных выкидышей составила всего 7%, по сравнению с 18,7% в предыдущем исследовании у женщин с субхорионической гематомой, которые получали микронизированный прогестерон. Терапия дидрогестероном (Дюфастон®) приводила к снижению частоты абортов на 37%, при том что в большинстве случаев на первичном визите выявлялись крупные по размерам гематомы и, соответственно, такие женщины имели неблагоприятный прогноз. Выраженное иммуномодулирующее действие дидрогестерона, проявляющееся в поддержании баланса цитокинов Т-хелперов типа 2, означает, что данный препарат является хорошим выбором для профилактики самопроизвольного выкидыша у женщин, страдающих от субхорионического кровотечения.

Справедливо считается, что сохранение детородной функции женщины является одной из составляющей национальной безопасности страны. Очень важно, что проблема охраны здоровья женщины находится в центре внимания органов государственной власти и общественности нашей страны.Нежеланная беременность вынуждает женщину сделать аборт. Во всем мире ежегодно выполняется 40–50 млн абортов. Большинство (80%) женщин в возрасте 45 лет имели в своей жизни хотя бы один аборт.Право женщины на аборт – это свобода выбора. Исторические факты указывают на то, что невозможно лишить женщину данного выбора. Запретительные меры только переводят вопрос в криминальное русло. Предупреждение абортов в виде санитарно-просветительной работы, разработки и внедрения новых средств контрацепции может лишь снизить количество абортов, но не полностью их устранить. Проблема безопасного аборта является приоритетной в работе международных организаций.По определению ВОЗ, безопасные аборты – это процедуры по прерыванию нежелательной беременности, выполненные квалифицированными медицинскими работниками, с использованием для этого адекватного оборудования, правильной методику и санитарно-гигиенических стандартов. Аборт, проведенный женщинам с малым сроком беременности в безопасных условиях и по новым технологиям, спасает их жизнь и позволяет исключить затраты на лечение предотвратимых постабортных осложнений.Таким образом, искусственное прерывание беременности является одной из сложных проблем репродуктологии. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, ввиду наличия нежеланной беременности женщина стремится ее прервать, а с другой – методы прерывания беременности не всегда являются достаточно эффективными и безопасными. В связи с этим оптимизация методов искусственного прерывания беременности имеет большое практическое значение. Опыт нашей работы позволил разработать алгоритм предупреждения постабортных осложнений путем внедрения безопасного медикаментозного прерывания беременности и проведения ряда дополнительных профилактических мероприятий.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) и варикозная болезнь вен нижних конечностей являются широко распространенными заболеваниями.Клиническая картина ХВН весьма вариабельна, поскольку зависит от ее причин, локализации венозного рефлюкса, индивидуальных особенностей венозной системы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей. В организме человека подобное варикозное расширение вен может наблюдаться в любой области, но чаще ему подвергаются поверхностные вены нижних конечностей. Кроме того, у женщин существуют дополнительные факторы риска: более широкий таз с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во время менструации. Тонкостенные вены у женщин имеют "слабую опору"со стороны окружающих мягких тканей. Ведущим фактором является беременность, и особенно частые беременности с коротким интервалом. Максимальную нагрузку венозная система нижних конечностей испытывает во время беременности. Ведущими факторами являются изменение гормонального фона, увеличение объема циркулирующей жидкости, сдавление вен маткой, увеличение массы тела.Во время беременности профилактика и лечение ХВН и варикозной болезни вен имеет ряд принципиальных особенностей. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда первичный варикоз сопровождается ХВН в сочетании с осложнениями в виде трофических расстройств, тромбофлебита, кровотечения и тромботических осложнений. Во время гестации противопоказано применение склерозирующих и эндовазальных технологий. Фармакологическая поддержка ограничена использованием препаратов, не проникающих через плацентарный барьер и минимально влияющих на свертывающую систему крови. Применение топических кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств также крайне ограничено. Основным лечебно-профилактическим методом является длительная компрессионная терапия. В сочетании с компрессионной терапией беременным назначают местные флеботропные препараты.

Неспецифический язвенный колит – хроническое некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой и толстой кишки неинфекционной природы. В последние годы отмечается учащение случаев заболевания, особенно среди женщин 20–40 лет.У беременных чаще встречается хроническая рецидивирующая форма. Наиболее тяжелая острая форма течения этого заболевания во время беременности встречается редко (подобных случаев мы не наблюдали).Считают, что беременность и роды являются теми периодами, во время которых наиболее часто возникает тяжелая первая атака язвенного колита. У 56 из 140 женщин заболевание началось во время беременности, после родов или абортов. У них было наиболее тяжелое течение первой атаки болезни. Ухудшение колита в связи с беременностью не является противопоказанием к следующей, однако если каждая беременность приводит к тяжелому рецидиву, лучше рекомендовать женщине воздержаться от нее. По мнению B.Кorelitz, каким язвенный колит был на момент наступления беременности, таким и остается: если он был активным, то, по-видимому, останется активным или его течение ухудшится. По этой причине следует активно лечить больных с активным процессом до или во время беременности, чтобы достигнуть ремиссии, что в интересах матери и плода.

Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, а одной из основных причин ее развития является плацентарная недостаточность (ПН), имеющая многофакторную природу. В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово- и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного.Разработанная акушерская тактика, включающая в себя рациональную подготовку и планирование беременности, раннюю профилактику, своевременную диагностику, патогенетически обоснованную терапию ПН при бактериальной и/или вирусной инфекции, позволяет снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений.

Анемия беременных занимает особое место в акушерстве и гематологии и представляет собой смежную проблему, имеющую важное теоретическое и практическое значение. Анемия беременных является широко распространенным видом анемий, оказывающих неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного.Традиционным методом лечения ЖДА беременных является применение пероральных препаратов железа, которые обеспечивают почти такую же скорость восстановления гемоглобина, как и при парентеральном введении, но сопряжено с меньшим числом побочных эффектов и не приводит к развитию гемосидероза даже при неправильной трактовке анемии в качестве железодефицитной.Одновременно с применением ферропрепаратов необходимо назначать препараты, содержащие вещества, усиливающие всасывание железа.В настоящее время пероральные ферропрепараты разделены на две основные группы: ионные препараты (соли двухвалентного железа: Актиферрин, Сорбифер дурулес, Тардиферрон, Тотема, Ферро-Фольгамма, Ферретаб, Ферроплекс, Фенюльс и др.) и неионные (представлены протеиновым и гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа: Мальтофер, Феррум Лек, Ферлатум).Тяжелые анемические состояния во время беременности при заболеваниях печени, почек, легких, сердца, ЖКТ, а также отсутствие эффекта от терапии препаратами железа или их непереносимости, когда содержание гемоглобина в крови снижается ниже 60 г/л, а показатель гематокрита – ниже 0,3 (30%), могут служить показаниями к трансфузии эритроцитов.В последнее время возрос интерес к немедикаментозным методам лечения. К ним относятся применение гипербарической оксигенации (ГБО) и озонотерапии.При использовании ГБО в комплексной терапии анемии беременных, при которой одновременно с препаратами железа проводили ежедневные сеансы ГБО длительностью 50 мин при давлении 0,3–0,5 атм, было выявлено повышение кислородно-транспортной функции эритроцитов и напряжения кислорода в плазме тканевых капилляров, стабилизация уровня рСО2 и гидрокарбонатов крови, сопровождающаяся повышением активности ферментов тканевого обмена. Однако для применения ГБО требуется дорогостоящая аппаратура и специально обученный медперсонал. Также важно учитывать существующую реальную опасность чрезмерной активации перекисного окисления липидов, развития гипервентиляции матери и плода с последующим метаболическим ацидозом.Одним из перспективных направлений в медицине является лечебное применение озона. Озонотерапия находит широкое клиническое применение в акушерско-гинекологической практике и оказывает в терапевтических дозах иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, противовирусное, фунгицидное, антистрессовое, аналгезирующее действие.Таким образом, для профилактики и лечения ЖДА беременных необходимо адекватное поступление в организм препаратов железа, микроэлементов, витаминов и белков. Кроме того, включение немедикаментозных методов в комплексную терапию ЖДА – озона – будут способствовать более быстрому увеличению содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ферритина, а следовательно, и сокращению медикаментозной нагрузки на организм беременной, тем самым способствуя снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового и перинатального периодов.

В настоящее время одним из дискутабельных вопросов является роль урогенитальных микоплазм как представителей условно-патогенной микрофлоры в развитии патологии репродуктивной сферы.С точки зрения практического акушерства актуальным является определение групп риска развития осложнений беременности и перинатального периода среди беременных с микоплазменной инфекцией.Нами проанализировано течение беременности у женщин с наличием урогенитальных микоплазм в цервикальном канале с целью оценки их роли в развитии акушерских осложнений.Проведен анализ течения беременности и исхода родов у 120 пациенток, обратившихся в научно-поликлиническое отделение для динамического наблюдения в связи с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Средний возраст беременных составил 28,6±3,4 года (от 20 до 41 года). Обследованные пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от результатов культурального обследования и обследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).Представленные данные свидетельствуют о том, что урогенитальные микоплазмы участвуют в развитии ряда патологических процессов при беременности. Так, с ранних сроков беременности в группе 1 обследованных пациенток выявлялись изменения реологических свойств крови (повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, повышение агрегации тромбоцитов). Указанные изменения протекали на фоне циркуляции в крови антител к хорионическому гонадотропину, указывающих на аутоиммунный характер процесса. Нормализация уровня СОЭ, гиперфибриногенемии, агрегации тромбоцитов после проведения специфической антибактериальной терапии косвенно доказывает патологическую роль урогенитальных микоплазм при беременности и возможности воздействия на эти процессы.В группах беременных 1 и 2 выявлена одинаково высокая частота вероятности формирования первичной плацентарной недостаточности (по данным УЗИ – плацентация по передней стенке, отслойка хориона, низкая плацентация), что также свидетельствует о патогенной роли микоплазм и других условно-патогенных микроорганизмов, если их содержание превышает 10х3–4 КОЕ/мл.Изменение уровня b-ХГ (при неизмененных уровнях a-FP, Э3) как маркера функции плаценты при измененной толщине плаценты, ускорение СОЭ, гиперфибриногенемия, указывающие на воспалительные процессы в фетоплацентарной системе, а также нормализация этих показателей после проведения антибактериальной терапии также свидетельствовали о вероятном воспалительном характере процесса при урогенитальном микоплазмозе.

В течение многих лет отечественные и зарубежные авторы изучают проблему этиологии угрозы преждевременных родов. Несмотря на большое число факторов, способствующих преждевременному прерыванию беременности, действие их на конечном этапе однотипно и заключается в изменении функционирования клеточных и субклеточных структур, которые взаимосвязаны с процессами перекисного окисления липидов (ПОЛ) [6, 11]. Продуктам, образующимся в результате ПОЛ, в настоящее время отводится главная роль в механизме повреждения клеток [1, 2]. При повышении ПОЛ активизируется сложная многокомпонентная антиоксидантная система (АОС) организма, которая защищает органы и ткани от избыточного переокисления [3]. Учитывая универсальный характер взаимодействия ПОЛ и АОС, определенный интерес вызывает изучение их роли при угрозе преждевременных родов. Ранее было показано, что при физиологически протекающей беременности ПОЛ и АОС устанавливаются на новом, более высоком уровне, который отражает компенсированный процесс адаптации организма беременной женщины [5]. Однако уровень реактивных радикалов остается стабильным, что обусловлено нарастанием активности основных антиоксидантных ферментов [7, 10]. По данным Т.П.Князевой, при угрозе прерывания беременности, которая является стрессовой ситуацией для организма, происходит смещение окислительно-оксидантного равновесия в направлении доминирования активации ПОЛ, что требует медикаментозной коррекции антиоксидантами. На современном этапе имеются примеры комплексного применения витаминов и минералов, часть из которых обладает антиоксидантными свойствами (витамин Е, витамин А, В-каротин, витамин С, селен и др.) [9]. Целью данного исследования явилась оптимизация лечения и профилактики угрозы преждевременных родов с включением в комплексную терапию антиоксидантов. Препаратом выбора в нашем исследовании являлся "Витрум Пренатал Форте", в состав которого входят антиоксиданты, имеющие биологически активное значение: витамин Е - 30 МЕд, витамин С - 120 мг, селен - 20 мкг. В связи с целью данного исследования были поставлены следующие задачи: выявить изменения процессов ПОЛ и антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови при угрозе преждевременных родов, установить характер повреждения липидного бислоя клеточных мембран, определить влияние комплексной терапии с включением препарата "Витрум Пренатал Форте" на компоненты ПОЛ, АОА и функцию клеточных мембран при угрозе преждевременных родов, установить показания для использования препарата "Витрум Пренатал Форте" при угрозе прерывания беременности.

Цитомегаловирус (ЦМВ) является возбудителем одной из наиболее распространенных в мире вирусных инфекций, которая обычно протекает бессимптомно. Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм происходит очень редко и только у пациентов с иммунодефицитными состояниями приобретенного (СПИД, цитостатическая, иммуносупрессивная терапия и т.д.) или физиологического характера, что свойственно, например, для новорожденных. Именно это последнее обстоятельство и предопределяет особый интерес к проблеме ЦМВ-инфекции во время беременности.

Мочекаменная болезнь - распространенное заболевание, встречается приблизительно у 0,2-0,8% беременных. Распространенность уролитиаза в мире растет, достигнув 1-3%. Этому способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, обилие пуринов в пище, следствием чего являются гиперурикемия и гиперурикурия.Мочекаменная болезнь обычно не возникает во время беременности, но ее клинические признаки могут стать отчетливо выраженными, если ранее заболевание протекало латентно. Этому способствуют ускоренный рост камней во время беременности вследствие физиологических особенностей мочевой системы, более благоприятные условия для перехода камня в мочеточник и сравнительная легкость присоединения инфекции. Редкость камнеобразования у беременных может быть связана с повышенной потребностью организма женщины и плода в солях кальция и фосфора. Беременность влияет на опорожнение мочевыводящих путей, резко снижает их нервно-мышечный тонус. Это также предрасполагает к выявлению латентно текущего уролитиаза.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к одним из самых распространенных заболеваний и являются частой причиной обращений пациентов к урологам, участковым терапевтам, акушерам-гинекологам и другим специалистам.При неадекватной терапии ИМП могут рецидивировать, приводя к хронизации, нефросклерозу и почечной недостаточности.Некоторые b-лактамы менее эффективны при ИМП по сравнению с фторхинолонами, однако последние противопоказаны при беременности (индекс категории С по критериям безопасности FDA). Поэтому в период беременности рекомендуются цефалоспорины III поколения, амоксициллин/клавуланат и в редких случаях - амоксициллин (большая часть штаммов E. coli вырабатывает b-лактамазы, разрушающие обычные пенициллины). Поэтому в последнее время проявляется интерес к пероральным цефалоспориновым антибиотикам III поколения как к средствам, которые, с одной стороны, более эффективны, с другой - безопасны для матери и плода (индекс категории В по критериям безопасности FDA). К ним относится антибиотик цефиксим.

Анализ современных представлений и взглядов на профилактику и лечение тромботических осложнений у беременных с варикозной болезнью, несмотря на значительные успехи современной медицины, показывает сохраняющуюся актуальность данного вопроса и необходимость дальнейших научных изысканий в этом направлении. Достаточно вспомнить, что венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) во время беременности и послеродового периода встречаются в 5,5 раз чаще, чем у небеременных женщин, а после родов – в 3–6 раз чаще, чем до родов.В настоящее время известно, что многие факторы невынашивания беременности, такие как антифосфолипидный синдром, анти-ХГ-сенсибилизация, генетические и молекулярные формы тромбофилии (мутация MTHFR и гипергомоцистеинемия) могут в свою очередь приводить к тромботическим осложнениям во время беременности. Невынашивание беременности занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве. О масштабах перинатальных потерь красноречиво свидетельствуют данные статистики: невынашивание беременности составляет 20–25% от числа всех беременностей. В связи с этим особенно актуальными являются вопросы терапии тромбофилических состояний во время беременности. Однако без понимания системы гемостаза организма невозможно адекватно и правильно проводить необходимую терапию.

Благодаря возросшему интересу к оценке функции щитовидной железы (ЩЖ) при беременности и усовершенствованию диагностических методов расширилась осведомленность относительно медицинских и социальных последствий тиреоидной патологии на процесс гестации и перинатальный исход. Адаптационно-приспособительные механизмы гестационного процесса влияют на функциональные возможности тиреоидной системы, в то же время даже кратковременное нарушение функции ЩЖ у женщины может быть основной причиной осложненного течения гестации, нарушения развития плода и здоровья новорожденного.

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. По данным Всемирной организации здравоохранения, ЙДЗ являются самой распространенной неинфекционной патологией в мире.Основным методом профилактики ЙДЗ согласно рекомендациям ведущих экспертов ВОЗ, ЮНИСЕФ, Международного совета по контролю за йододефицитными состояниями, а также многолетнему мировому опыту является всеобщее йодирование соли. Однако в определенные периоды жизни, включающие состояние беременности и грудного кормления, потребность в йоде неизменно возрастает и возникает необходимость в дополнительном назначении физиологических доз йода.

Сохранение здоровья женщины и обеспечение безопасного материнства - одна из важнейших задач современной медицины. Основным путем ее решения является профилактика незапланированной беременности. Задачей врача является правильное информирование населения о современных контрацептивных средствах, их преимуществах и недостатках и обязательно об индивидуальной приемлемости. Приемлемость метода контрацепции определяется многими факторами: побочными явлениями, удобством применения, предыдущим контрацептивным опытом, безопасностью метода, его эффективностью. В настоящее время используется большое число разнообразных методов контрацепции, в том числе спермициды [1-3]. Приемлемость метода определяет его выбор, удовлетворенность и последовательность в применении. Целью настоящего исследования явилось определение факторов, влияющих на приемлемость спермицидных суппозиториев "Фарматекс" как метода контрацепции.

Гематологические заболевания у беременных – это прежде всего анемии. Анемии делят на те, которые предшествовали беременности, и те, которые вызваны самой беременностью. Под анемией, которая вызвана беременностью, понимают ряд анемических состояний, возникающих во время беременности, осложняющих ее течение и обычно исчезающих вскоре после родов или прерывания беременности. Причем 9 из 10 беременных женщин страдают железодефицитной анемией (ЖДА). Другие формы малокровия встречаются гораздо реже, с той же по существу частотой, что и в популяции среди небеременных женщин или немного чаще.

Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ, с ней связано 20–33% случаев материнской смертности. Уровень артериального давления (АД) 140/90 мм рт. ст. является, по классификации ВОЗ, верхней границей нормального артериального давления. У беременных женщин осложнения, зависящие от гипертензии (главным образом со стороны плода), появляются при уровне АД, превышающем указанный. Поэтому повышенным следует считать, по рекомендации ВОЗ, АД>140/90 мм рт. ст. Такой уровень АД должен быть зарегистрирован дважды, с интервалом не менее 6 ч. При наличии до беременности артериальной гипотензии повышенным считается увеличение систолического АД на 30, диастолического АД на 20 мм рт. ст. Хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь – ГБ, почечные гипертензии) выявляется у 6–8% беременных женщин. ГБ у большинства женщин обычно существует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза, но может появиться или впервые быть выявлена во время беременности. Беременность для многих женщин является своего рода состоянием стресса, сопровождающимся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудодвигательными реакциями. Нами у 8% больных ГБ заболевание впервые диагностировано во время беременности. К развитию ГБ предрасполагают наследственность и тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности. Нефропатия III степени, эклампсия могут быть причиной дальнейшего заболевания почек или ГБ (по нашим данным, в 14,3% случаев).

Наблюдается сезонный характер заболеваемости пневмонией, в том числе и среди беременных: чаще болеют в холодное время года. Переохлаждение является провоцирующим фактором. Эпидемии гриппа способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами и т.д. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Считают, что вирусы служат кондукторами, которые готовят “почву” для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры.Как правило, пневмонию у беременных удается вылечить, поэтому заболевание не является противопоказанием для сохранения беременности. Роды особенностей не представляют. Следует иметь в виду, что несвоевременное и беспорядочное назначение антибиотиков приводит к образованию вирулентных штаммов микробов, устойчивых к антибиотикам, к развитию дисбактериоза, к подавлению иммунитета и в результате – к осложнениям.

С острой патологией дыхательных путей у беременных приходится встречаться каждому акушеру-гинекологу и терапевту, работающему в родовспомогательном учреждении. Мы наблюдали острые респираторные заболевания (ОРЗ) в разные периоды гестационного процесса у 356 из 1000 пациенток женской консультации. Женщины в последние месяцы беременности и перед родами менее устойчивы к инфекциям, а потому более склонны к заболеванию гриппом. Чувствительность и восприимчивость беременных к инфекционным заболеваниям повышена, у них чаще регистрируются тяжелые и осложненные формы гриппа. Под влиянием гриппозной инфекции резко снижается сопротивляемость организма беременной, нарушаются функции эндокринной и иммунной систем, что способствует активизации латентных заболеваний, в том числе вирусно-бактериальной этиологии во время беременности и после родов. Инфекционно-токсическое действие гриппа способствует возникновению гиповитаминозов и гиперацидоза, что в совокупности с другими нарушениями может привести к различным осложнениям, вплоть до прерывания беременности и гибели плода.

Нередко беременность и роды протекают с осложнениями, обусловленными экстрагенитальными заболеваниями, среди которых на первом месте - заболевания пищеварительной системы. Особенный интерес в связи с этим представляет желчнокаменная болезнь (ЖКБ) В определенной степени это объясняется тем, что изменения гормонального фона во время беременности инициируют разные адаптационные механизмы, в том числе "переключают" энергетический обмен с углеводного на липидный [9]. Значительно трансформируется холестериновый гомеостаз. Таким образом, при беременности возникают физиологические изменения желчевыводящей системы, обусловленные комплексом сложных метаболических сдвигов. В их основе лежат гормональные перестройки в организме матери и плода. Однако у части женщин после беременности эти физиологические изменения переходят в патологические состояния - заболевания желчного пузыря (ЖКБ), которые обращают на себя внимание спустя много лет после родов. Цель работы - исследование морфологических и функциональных изменений, происходящих в желчном пузыре во время беременности, родов и в послеродовом периоде, и оценка результатов их лечения.

Особенностью современного акушерства является его перинатальная направленность. Известно, что в структуре перинатальных потерь основное место принадлежит врожденным порокам развития (ВПР), внутриутробному инфицированию и хронической внутриутробной гипоксии плода. По данным ВОЗ, в мире ежегодная частота рождения детей с ВПР составляет 4–6%, что подтверждает особую социальную и медицинскую значимость проблемы [1, 2]. В России среднее число рождений детей с пороками развития составляет 50 000 в год, при этом наиболее частыми и высоколетальными являются ВПР органов системы кровообращения, нервной системы и множественные ВПР [1]. Бесспорно, что число рождений детей с ВПР непосредственно связано с уровнем развития общества и его возможностью применять современные методы профилактики и пренатальной диагностики ВПР плода в полном объеме с максимальным охватом населения репродуктивного возраста. Результаты нашего исследования показывают, что включение поливитаминного препарата “Элевит Пронаталь” в комплексную терапию осложненного течения I триместра беременности у пациенток с заболеваниями щитовидной железы позволяет осуществить индивидуальную адекватную коррекцию препаратами йода и L-тироксином, способствует тому, что акушерский и тиреоидный статус беременных с зобом не отличается от беременных, не имеющих данной патологии, и улучшает результаты лечения данного контингента пациенток.

При беременности обмен минеральных веществ и витаминов значительно усложняется, так как возникает новая система – фетоплацентарный комплекс. Каждая часть этой системы: внутриутробный плод, плацента, околоплодные оболочки и воды – принимает активное участие в этом процессе. При беременности и кормлении грудью потребность в витаминах и минеральных веществах возрастает в 2–4 раза Целесообразность использования витаминно-минеральных биологических комплексов не вызывает сомнений. Современные технологии создания этих препаратов не допускают химического взаимодействия компонентов внутри таблетки. А строгий контроль фирмы-производителя и санитарно-эпидемиологический надзор государственных органов обеспечивают качество и чистоту этих композиций. В последнее время наибольшее распространение получил витаминно-минеральный комплекс “Витрум Пренатал Форте” фирмы “Юнифарм Инк”. В него входят 13 жизненно необходимых витаминов и 10 макро - и микроэлементов.

Острые вирусные гепатиты – самое частое заболевание, сопровождающееся желтухой, причинно не связанное с беременностью. В настоящее время по этиологическому признаку различают несколько вариантов острого вирусного гепатита: вирусный гепатит A (ГА), вирусный гепатит В (ГВ), вирусный гепатит С (ГС), вирусный гепатит D (ГD) и вирусный гепатит Е (ГЕ). Имеются достаточно четкие представления о вирусном гепатите F и весомые предположения о существовании вирусного гепатита G. Сочетание с беременностью лучше изучено для ГА и ГВ, в отношении других вариантов гепатитов акушерские сведения ограниченные. Правильная диагностика гепатита имеет большое значение, поскольку подозрение на вирусный гепатит возникает в родильных домах в 1,2% случаев. Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем другие лица.

У беременных частота выявления грибов рода Candida высока и, по данным разных авторов, колеблется от 19,9 до 50,8%. Известно, что столь высокая частота вагинального кандидоза при беременности обусловлена изменением гормонального баланса. Актуальность проблемы вагинального кандидоза в акушерстве обусловлена высокой частотой развития осложнений беременности (невынашивание, мертворождение), риска антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развитием гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Несмотря на то что грибы рода Candida не являются возбудителями эндометрита, они существенно снижают колонизационную резистентность слизистой оболочки влагалища, что способствует дополнительному заселению его условно-патогенной флорой, которая может стать причиной восходящей инфекции. Именно поэтому кандидозная инфекция во время беременности, протекающая с выраженными изменениями микробиоциноза влагалища, практически всегда бывает смешанной. В лечении любой инфекции нижних отделов репродуктивной системы у беременных всегда отдается предпочтение препаратам местного действия, которые должны эффективно, быстро санировать, предотвращать риск рецидивов, обладать хорошим трофическим влиянием на слизистую оболочку влагалища, способствовать восстановлению естественной микрофлоры. Учитывая резкое снижение системной абсорбции препаратов, у беременных предпочтительным признается интравагинальное применение антимикотиков, что сводит к минимуму потенциальные возможности нежелательных эффектов, особенно в отношении плода нами выявлено, что клиническая картина кандидозного вагинита у беременных зависит от вида грибов рода Candida. Установленная зависимость может быть основой предварительной диагностики на основании балльной оценки клинической картины и начала патогенетически обоснованного лечения. Клинические проявления кандидозного вагинита зависят от вида возбудителя. Выявлено, что эффективность лечения снижается при поражении грибами вида С.parapsilosis, C.tropicalis, C.glabrata либо при сочетанном поражении несколькими видами грибов, особенно если в ассоциации участвует С. albicans. При комплексном лечении с использованием имозимазы по сравнению с монотерапией тержинаном эффективность лечения возрастает на 18,8%, а сроки лечения и рецидивы сокращаются вдвое.

Проблема здорового питания беременной женщины остается объектом прицельного внимания акушеров-гинекологов и неонатологов и не имеет тенденции к снижению своей актуальности. Питание беременной женщины влияет не только на состояние ее организма, но и на полноценное развитие и здоровье будущего ребенка. Рациональное питание будущей матери определяется сбалансированностью поступающих в организм питательных веществ, витаминов, микроэлементов и зависит от многих факторов, основными из которых являются срок беременности, особенности течения беременности, соматический и аллергологический анамнез, особенности конституции, физические нагрузки, географические условия и время года. Высокая частота встречаемости полигиповитаминозных состояний у беременных женщин, нередко с высоким социально-экономическим уровнем жизни, обусловливает необходимость регулярного применения поливитаминных комплексов на протяжении всей беременности.

Стимуляция суперовуляции и определение времени введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) являются ключевыми моментами проведения программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ). Стимуляция суперовуляции заключается в использовании различных гормональных препаратов, оказывающих прямое или опосредованное действие на яичник и вызывающих рост одновременно нескольких фолликулов, что позволяет получить достаточное количество зрелых жизнеспособных преовуляторных ооцитов для дальнейшего оплодотворения их in vitro. В настоящее время в лаборатории клинической эмбриологии НЦАГиП РАМН успешно используются как депо-форма, так и диферелин по 0,1 мг для ежедневных подкожных инъекций в “длинных” и “коротких” протоколах стимуляции суперовуляции. Хорошая переносимость как ежедневной, так и депонированной форм диферелина и простота применения являются лишь дополнительными аргументами в пользу широкого использования препарата в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Кандидозный вульвовагинит занимает ведущее место в структуре вагинальной инфекции и является одной из наиболее частых причин обращения женщин репродуктивного возраста к акушерам-гинекологам. Значительный интерес исследователей к проблеме вульвовагинального кандидоза у беременных прежде всего обусловлен его высокой распространенностью (28-46%), склонностью к частым рецидивам и развитием ряда осложнений. Известно, что кандидозный вульвовагинит в конце беременности увеличивает риск интранатальной травмы мягких родовых путей, а также может быть причиной развития кандидоза у новорожденныхенные антимикотические препараты, большинство из которых можно использовать во время беременности. Как правило, в рекомендуемых для беременных схемах лечения предпочтение отдается местной терапии. Однако многие из предложенных для этого лекарственных средств недостаточно эффективны или вызывают различные побочные реакции у пациенток. Поэтому поиск новых, более эффективных и приемлемых во время беременности методов терапии данного заболевания остается актуальной проблемой. В этом отношении наиболее перспективным представляется использование флюконазола - одного из высокоэффективных и безопасных антимикотических средств, относящихся к новому классу триазольных соединений. По предварительным результатам флюконазол в однократной дозе 150 мг хорошо переносится беременными и не оказывает неблагоприятного влияния на плод. В литературе имеются отдельные сообщения об успешном применении данного препарата у беременных, однако сравнительной оценки эффективности и переносимости флюконазола и традиционных схем местного лечения кандидозного вульвовагинита во время беременности до последнего времени не проводилось. В настоящее время методом выбора для лечения кандидозного вульвовагинита во время беременности считается интравагинальное применение различных антимикотических препаратов (клотримазола, миконазола, эконазола, натамицина и др.). Безусловно, местная терапия имеет определенные преимущества, в частности, позволяет значительно уменьшить воздействие препарата на плод, а также избежать системных побочных эффектов. В то же время этот метод лечения не лишен и недостатков. Прежде всего это частое развитие рецидивов кандидоза, требующее неоднократного повторного назначения других лекарственных средств. Поэтому в таких ситуациях рассматривается возможность системного применения современных антимикотических средств для лечения кандидозного вульвовагинита во время беременности. Относительно недавно появились сообщения об успешном и безопасном применении флюконазола у беременных, в которых отмечены высокая эффективность - 90-98% и хорошая переносимость препарата. При проведенном нами сравнительном исследовании однократный прием 150 мг флюконазола оказался более эффективным, чем применение широко рекомендуемых схем. Причем в сравнении с пимафуцином различие было статистически достоверным - 91,2 и 68,6% успешных результатов соответственно, что в принципе согласуется с результатами ранее проведенных исследований.

Определение момента вероятной овуляции дает возможность избежать планирования зачатия на овуляторный цикл, следующий непосредственно за ановуляторным, оказать существенную пользу в профилактике врожденных аномалий, предотвратить зачатие в случаях задержанного оплодотворения. Применение подобных методов имеет смысл и для более точного использования "календарных" методов контрацепции.

По данным проведенного клинико-лабораторного исследования, включавшего 122 больных, наиболее частыми возбудителями инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин являются энтеробактерии (58%), из них 47% составляют E.coli. Выявлены высокие показатели резистентности семейства энтеробактерий к аминопенициллинам (46,55%) при сохранении чувствительности выделенных штаммов к фторхинолонам (96,55%), аминогликозидам (87,93%), ингибиторзащищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам II-IV поколений (по 74,14%), карбапенемам (100%). Использование аминогликозидов и фторхинолонов в периоде беременности не рекомендуется в связи с высоким риском развития тератогенного эффекта. Эмпирическое назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (ампициллина/сульбактама в I триместре беременности и амоксициллина/клавуланата во II и III триместрах) в качестве терапии первого выбора при инфекциях мочевыводящих путей у беременных обеспечивает высокую клиническую и микробиологическую эффективность.

По данным многочисленных когортных исследований, инфекция является триггером потерь беременности во II и III триместрах беременности.В последние годы было показано, что инфекция играет большую роль и в привычном невынашивании беременности. При уточнении роли условно-патогенных микроорганизмов в генезе невынашивания осуществлен широкий спектр видовой идентификации микроорганизмов микроценоза влагалища, шейки матки и эндометрия вне беременности женщин с привычным невынашиванием инфекционного генеза (хориоамнионит, эндометрит, инфицированный плод), при неразвивающейся беременности без явных признаков инфекции и у здоровых фертильных женщин.Применение антибактериальной терапии на этапе подготовки к беременности обеспечивает менее осложненное течение беременности, особенно в I триместре. Применение антибактериальной терапии во время беременности при уже начавшемся процессе угрозы прерывания не снижает частоту преждевременных родов, но может их отсрочить для проведения профилактики РДС плода и обеспечить рождение более зрелого ребенка и, таким образом, улучшить пренатальные исходы.

В последние годы в литературе активно обсуждается вопрос о роли гипергомоцистеинемии в развитии различных заболеваний. Учитывая, что одним из ведущих механизмов действия гомоцистеина является атерогенное действие на сосудистую стенку и гиперкоагуляция, можно предположить, что гипергомоцистеинемия может лежать в основе возникновения осложнений беременности, связанных с расстройством микроциркуляции и гиперкоагуляцией. Целью нашего исследования явилось изучение роли гипергомоцистеинемии в развитии синдрома задержки роста плода (СЗРП).Своевременное выявление гипергомоцистеинемии и ее коррекция с использованием фолиевой кислоты, витаминов группы В, антиоксидантов и, по показаниям, низкомолекулярного гепарина «Фраксипарин» позволят улучшить течение гестационного процесса, функциональное состояние плода, а также улучшить исходы беременности и родов, снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Молекулярная диагностика и раннее выявление различных заболеваний являются актуальными и перспективными направлениями современной медицины и играют важную роль в своевременном планировании и проведении соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. Исследование молекулярно-генетических причин венозных тромбозов обусловлено существующей на сегодняшний день концепцией о многофакторном характере тромбозов, предполагающем наличие несколько эндогенных, генетически обусловленных факторов, которые в отдельности и/или при совместном взаимодействии приводят к развитию болезни.Учитывая многофакторность механизмов развития тромботических осложнений беременности, нами разработан метод оценки факторов риска и обоснования планируемой терапии. Беременным с высоким риском развития тромбозов проводили индивидуальную схему патогенетической профилактики тромботических осложнений с включением в терапию низкомолекулярных гепаринов, дезагрегантов, средств, способных корригировать дисфункции эндотелия. Таким образом, молекулярно-генетическое исследование позволяет не только оценивать степень индивидуального риска развития тромбозов и других осложнений беременности, но и разработать с учетом клинических лабораторных методов исследования и эффективную схему профилактики и лечения.

Острый тромбофлебит представляет собой локальное или распространенное воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Термин "тромбофлебит" применяют для обозначения тромбоза подкожных вен. Беременность сама по себе представляет "тромбогенное" состояние: в это время увеличивается коагуляционный потенциал крови, затрудняется отток крови из нижних конечностей, увеличивается объем крови, меняется ее реология. По мере прогрессирования беременности в крови матери увеличивается коагуляционный потенциал за счет прироста количества фибриногена.Все вышеизложенное в свете высокого риска развития тромбоза и тромбофлебита требует проведения эффективной профилактики с самых ранних сроков беременности.Топические лекарственные средства (мази и гели) занимают важное место в профилактике и лечении тромбофлебита, пользуются большой популярностью как у врачей, так и у пациентов. Обусловлено это тем, что стоимость этих препаратов относительно низка, а использование их не связано с какими-либо трудностями. Проникновение большинства этих препаратов в ткани ограничено поверхностными слоями кожи. Таким образом, возможности самостоятельного использования местных лекарственных форм ограничены и их следует комбинировать с эластической компрессией, а также другими препаратами для перорального или парентерального приема. Обычно используемые местные средства содержат в своем составе гепарин либо его комбинацию с флеботропными средствами либо средствами, улучшающими трофику тканей.

Актуальность проблемы вагинального кандидоза в акушерстве обусловлена высокой частотой развития осложнений беременности (невынашивание, мертворождение), риска антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развитием гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Гибель плодов и новорожденных колеблется от 17 до 36% от общего показателя перинатальной смертности. Несмотря на то что грибы рода Candidaне являются возбудителями эндометрита, они существенно снижают колонизационную резистентность слизистой оболочки влагалища, что способствует дополнительному заселению его условно-патогенной флорой, которая может стать причиной восходящей инфекции. Именно поэтому кандидозная инфекция во время беременности, протекающая с выраженными изменениями микробиоценоза влагалища, практически всегда бывает смешанной. Изолированная кандидозная инфекция практически не встречается, а если имеются клинические признаки воспаления слизистой оболочки влагалища, то моноинфекция в принципе исключается. Возможно, в результате всех совокупных причин данная инфекция у беременных женщин, как правило, носит рецидивирующий характер, плохо поддается обычным методам лечения и представляет большие трудности для врачей акушеров и гинекологов, создает серьезную угрозу здоровью матери, плода и будущего ребенка.Полученные нами результаты соответствуют данным Н.М.Герасимовой [8] и Г.А.Самсыгиной и соавт. [5] и показывают, что терапия кандидоза у матерей в период беременности и родов является профилактикой развития кандидоза у детей; интравагинальная терапия кандидоза недостаточна для предупреждения инфицированности новорожденных, тогда как сочетанная терапия с использованием таблеток Пимафуцин в течение 2 сут до родов и интравагинальных свечей Пимафуцин надежно защищает новорожденных от инфицирования.При отсутствии терапии и профилактических мероприятий значительно возрастает риск развития кандидоза у новорожденных, проведение лечебных мероприятий у заболевших детей требует значительных материальных затрат, а при развитии генерализованных форм кандидоз может привести к гибели ребенка.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей относится к наиболее распространенным заболеваниям сосудистой системы у женщин, причем у 50–96% из них ХВН впервые возникает во время беременности (В.С.Савельев и соавт., 2001; В.И.Кулаков и соавт., 1982). При этом до 10% увеличивается частота тромбоэмболических осложнений, которые до настоящего времени остаются одной из основных причин материнской смертности в развитых странах.Изучению патологии системы гемостаза при ХВН и беременности в последние годы уделяется особое внимание. При скрининговых обследованиях беременных с заболеваниями вен чаще, чем в популяции в целом, выявляются врожденные аномалии системы гемостаза, связанные с генетическими дефектами гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), мутацией G20210А в гене протромбина, мутацией фактора V (Leiden), дефицитом протеинов C, S, антитромбина III, антифосфолипидным синдромом. Эти изменения на фоне беременности и родов и при отсутствии адекватной коррекции могут явиться причиной серьезных осложнений.При отсутствии показаний для срочного хирургического вмешательства во время беременности и в течение первого года после родов применяются консервативные методы лечения ХВН. Эти методы включают режим, диету, лечебную физкультуру, флеботоники, флебопротекторы, антиагреганты и антикоагулянты (по показаниям), применение эластической компрессии, физиотерапии и наружных средств. Сегодня в арсенале врача имеется достаточно средств для диагностики, лечения и профилактики ХВН во время беременности. Их применение позволяет снизить частоту тромбоэмболических осложнений, остановить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни пациенток.

Гипертензивные нарушения во время беременности, по данным проведенного в России эпидемиологического исследования, встречаются в 20,2% случаев и не имеют тенденции к снижению. В мире наиболее распространена следующая классификация гипертензивных состояний при беременности: хроническая гипертензия; преэклампсия/гестоз; эклампсия; преэклампсия на фоне на хронической гипертензии. Последние исследования указывают, что повышение АД во время беременности является фактором риска развития в дальнейшем сердечно-сосудистых заболеваний. Одной из причин такой взаимосвязи может быть тот факт, что развитие гипертензии (в особенности, гестоза/преэклампсии) и другой сердечно-сосудистой патологии во время беременности сопряжено с одинаковыми факторами риска (эндокринная патология, заболевания почек и др.). Кроме того, гипертензия во время беременности сопровождается метаболическими и сосудистыми расстройствами, которые в дальнейшем приведут к увеличению риска кардиоваскулярной патологии. Именно поэтому более тщательное первичное обследование и выработка стратегии профилактики и лечения важны не только для оптимизации лечения гипертензивных нарушений во время беременности, но и повлияют на состояние сердечно-сосудистой системы женщины на годы вперед.Оптимальный подход состоит в выявлении и регулярном обследовании пациенток с повышенным давлением, выявлении ранних признаков преэклампсии, предотвращении развития экламсии, оправданном применении гипотензивных препаратов и основанном на тяжести болезни времени родоразрешения. Одной из важных составляющих терапии гипертензивных состояний при беременности является коррекция гемореологических расстройств.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) является наиболее частым инфекционным поражением слизистой оболочки влагалища. Как правило, клинические проявления этого заболевания встречаются в репродуктивном возрасте.При беременности вероятность появления клинических признаков ВВК значительно возрастает. Высокая частота ВВК при беременности обусловлена рядом факторов: сдвигом pH влагалищных выделений в кислую сторону из-за гормональных изменений, присущих беременности, изменением местного иммунитета и т.д. В специальной литературе отмечается, что клинические проявления ВВК наблюдаются у 20–50% беременных. При этом наблюдается высокая частота различных осложнений от невынашивания беременности до анте- и интранатального инфицирования плода. Наличие ВВК без соответствующего лечения статистически значимо увеличивает частоту обсеменения околоплодных вод грибами рода Candida.Предпочтительным методом лечения ВВК у беременных является местное (интравагинальное) применение антимикотиков, при котором практически отсутствует отрицательное действие препаратов на плод. "Идеальный" препарат для лечения грибковой инфекции должен обладать широким спектром антифунгального действия при минимальных сроках лечения, не быть токсичным и не угнетать лактофлору. Этим требованиям отвечает Пимафуцин. Действующее начало Пимафуцина – натамицин. К натамицину чувствительно большинство дрожжеподобных грибов, в первую очередь Candida albicans . Препарат разрушает клеточные мембраны и приводит к гибели грибов. Пимафуцин практически не имеет побочных эффектов и может использоваться при беременности даже на ранних сроках, так как не обладает тератогенным действием.

Несмотря на совершенствование современных способов контрацепции, проблема незапланированной беременности остается весьма актуальной. Кроме того, в современном научном и практическом акушерстве проблема прерывания беременности в I и II триместрах при осложненном течении беременности или экстрагенитальных заболеваниях чрезвычайно актуальна и недостаточно разработана.Альтернативу хирургическому прерыванию беременности представляет медикаментозный аборт. Медицинская наука предлагает разные схемы применения тех или иных препаратов для прерывания беременности без хирургического вмешательства или облегчающих его производство и, следовательно, снижающих риск развития осложнений.Препаратом, используемым для осуществления медикаментозного аборта, является Мифепристон, который представляет собой синтетический стероидный препарат для перорального применения, являющийся антагонистом прогестерона и глюкокортикоидов.За последние годы все более широкое применение в акушерско-гинекологической практике начинает получать аналог синтетического простагландина Е1 – мизопростол (Миролют) с целью выполнения терапевтического аборта в I и II триместрах беременности.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике, что объясняется короткой уретрой, близостью ее к влагалищу и прямой кишке – основным источникам инфицирования, механическим сдавлением мочевыводящих путей растущей маткой, снижением тонуса мочеточников и мочевого пузыря и т.д. По локализации ИМП делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1–2,5%. ИМП в свою очередь могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов.