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Resume Le vieillissement de la population est associee a une augmentation d’actes chirurgicaux et donc du nombre d’anesthesie generales et locoregionales. A ce titre, la fracture du col femoral concerne plus de 75 000 patients par an et constitue donc un enjeu de sante publique du fait d’une morbi-mortalite non negligeable. Les experts issus de quatre societes savantes, la SFAR, la SOFCOT, la SFGG et la SFPC ont redige 26 recommandations concernant la prise en charge perioperatoire du patient âge en s’interessant plus particulierement a la fracture de l’extremite superieure du femur. Une premiere partie concernait l’evaluation en preoperatoire du risque cardiovasculaire, des fonctions cognitives et de la fonction renale. Les auteurs ont recommande une prise en charge pluridisciplinaire et une gestion preoperatoire rationnelle des traitements afin de reduire le risque de confusion. Le delai d’intervention des FESF a ete fixe a 48 h et les modalites de monitorage precisees (monitorage hemodynamique, de la pression arterielle de l’oxygenation et de la temperature). Une technique d’anesthesie n’a pas ete privilegiee pour la chirurgie de la FESF mais une titration des agents anesthesiques a ete recommandee. Les experts ont egalement recommande la mise en place d’un programme de prevention non medicamenteuse de la confusion postoperatoire ainsi qu’une strategie de gestion des episodes confusionnels postoperatoires tels que l’usage d’une benzodiazepine a demi-vie courte ou d’un neuroleptique de derniere generation. Le bloc femoral ou iliofascial ont ete probablement recommandes en postoperatoire a la difference des infiltrations, peu contributives dans ce type de chirurgie.

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Introduction L’anticoagulation regionale au citrate (ARC) est recommandee pour l’anticoagulation (AC) des circuits de dialyse en reanimation, en l’absence d’indication d’AC systemique [1] . Elle permet une AC du circuit sans AC systemique, limitant le risque hemorragique. L’accumulation de citrate, complication de l’ARC, peut avoir des consequences graves (acidose metabolique, hypocalcemie). Ce risque est majore chez les insuffisants hepatocellulaires (IHC) car le metabolisme du citrate est principalement hepatique, ce qui contre-indique theoriquement l’ARC chez ces patients. Les IHC presentent un risque hemorragique eleve par defaut des syntheses hepatiques associe a un etat pro-thrombotique, a l’origine d’une coagulation prematuree des hemofiltres lors d’une EER sans AC [2] . Plusieurs etudes suggerent l’utilisation de l’ARC chez l’IHC [3] . Materiel et methodes Etude observationnelle retrospective mono centrique, avec accord du comite d’ethique, evaluant l’accumulation de citrate chez les IHC (facteur V Resultats Quarante-sept patients inclus, dont 22 TH (delai median apres TH 3 j), soit 56 seances d’hemodialyse continue (CVVHD). Accumulation de citrate au cours de 3 seances (5,3 %). Ces 3 patients etaient IHC, en etat de choc severe avec degradation majeure de la fonction hepatique en cours d’ARC (TP Discussion Le protocole d’ARC avec epargne en citrate peut etre utilise en postoperatoire de TH, sans risque d’accumulation. En cas d’IHC severe se degradant au cours de l’ARC, associee a un etat de choc severe, son utilisation rigoureuse n’a conduit a aucune accumulation ; il semble pouvoir etre utilise, moyennant un respect strict du protocole et un arret rapide en cas de complication. L’incidence de thrombose precoce de filtre etait comparable a celle retrouvee chez l’IHC [2] . Les calcemies post-filtre plus elevees avec le protocole d’epargne en citrate ne conduisait pas a une majoration des thromboses des filtres. Leur duree de vie etait optimale, les filtres etant changes systematiquement apres 72 h. Cette etude presente les biais de la retrospectivite, bien qu’aucune donnee concernant les reglages de CVVHD et l’accumulation de citrate n’ait ete perdue. Une evaluation prospective du protocole pourrait etre realisee pour affirmer son innocuite chez l’IHC, meme en etat de choc severe.

Introduction La chirurgie hepatique est une chirurgie abdominale majeure pour laquelle l’analgesie peridurale (APD) semble benefique en terme de morbidite postoperatoire [1] . Cependant, une coagulopathie peut frequemment survenir apres hepatectomie [2] . La pose ou l’ablation (meme accidentelle) d’un catheter peridural dans un contexte de coagulopathie peut etre prejudiciable car a risque d’hematome perimedullaire [3] . L’objectif de cette etude est d’identifier sur un grand echantillon de donnees, les facteurs predictifs de survenue d’une coagulopathie incompatible avec la presence d’un catheter peridural apres hepatectomie. Materiel et methodes Il s’agit d’une analyse retrospective d’une base de donnees constituee dans le cadre du PHRC national 2011 AOM11060 incluant les patients operes d’une hepatectomie (clinicaltrials.gov NCT01715402 ). Les donnees recueillies sont : âge, sexe, existence d’une cirrhose, clairance du vert d’indocyanine (VIC), profil de coagulation preoperatoire, etendue de l’hepatectomie (majeure si au moins 3 segments reseques), embolisation ou thrombectomie, pertes sanguines, remplissage vasculaire, nombre de CGR transfuses en peroperatoire, temperature en fin de bloc. La coagulopathie est definie par : TP Resultats Mille trois cent soixante et onze patients inclus. Les caracteristiques demographiques, donnees pre- et peroperatoires sont resumees dans le Tableau 1 . En postoperatoire, 29,8 % developpent une coagulopathie dans les 5 jours. La Fig. 1 montre l’evolution du TP et des plaquettes. En analyse univariee, les facteurs predictifs de coagulopathie sont : cirrhose sous-jacente ( p = 0,0032), TP preoperatoire abaisse ( p p = 0,022 pour plaquettes p p = 0,0087), pertes sanguines elevees ( p 1000 ml [VPN = 74,7 %]). En analyse multivariee, les facteurs de risque independants sont : TP preoperatoire abaisse ( p = 0,0196), hepatectomie majeure ( p = 0,0076). Discussion La coagulopathie post-hepatectomie est frequente, identifiee dans 29,8 % des cas. Il existe peu de facteurs de risque independants dans notre etude : TP abaisse et hepatectomie majeure. Ceci permettrait d’elargir les indications d’APD pour les patients operes d’une hepatectomie mineure avec TP preoperatoire normal.

Introduction L’hypoalbuminemie est un facteur de mauvais pronostic de patients en sepsis severe [1] . L’albumine a ete proposee comme traitement anti-radicalaire a effet oncotique pouvant ameliorer la perfusion et la fonction des organes de patients de reanimation [2] . Le but de notre etude etait d’evaluer l’effet de l’albumine sur la fonction des mitochondries du foie et du rein au cours du choc septique experimental. Materiel et methodes Huit rats ont subi un sepsis par ligature et ponction caecale, dont la moitie a recu 0,15 mL/100 g de poids d’albumine a 20 % immediatement apres la chirurgie par voie intraveineuse. Vingt-quatre heures apres la ligature caecale, les transaminases, la creatinine, et l’albuminemie etaient quantifiees. Le foie et le rein etaient preleves pour l’etude de la respiration mitochondriale, de la production de l’ATP et du rendement energetique. Resultats Nous avons observe dans le groupe de rats en sepsis, une baisse de la pression arterielle moyenne, et de l’albuminemie une augmentation de la creatinine et des transaminases. L’etude de la fonction des mitochondries isolees montrait une baisse de la consommation de l’oxygene et de la production de l’ATP. L’albumine injectee precocement augmentait : la pression arterielle moyenne, l’albuminemie ainsi que la consommation de l’oxygene et la production de l’ATP des mitochondries du foie et du rein. Cependant elle n’ameliorait que le rendement energetique des mitochondries du foie ( Fig. 1 ). Discussion Le traitement par albumine au cours du choc septique augmente les flux d’ATP et d’oxygene des mitochondries du foie et du rein, cependant il n’ameliore que le rendement energetique des mitochondries du foie.

Introduction Bien que les pacemakers (PM) et les defibrillateurs implantables (DAI) soient couramment rencontres en pratique clinique, de nombreux anesthesistes-reanimateurs manquent de connaissances en ce qui concerne leur fonctionnement [1] . Nous avons voulu apprehender ce manque de connaissance et determiner s’il existe une demande pour une formation specifique dans notre CHU. Materiel et methodes Nous avons envoye par email un lien vers un questionnaire compose de 12 questions (61 items) a 318 membres du personnel hospitalier du CHU de Lyon travaillant dans les departements d’anesthesie-reanimation (106 internes, 164 praticiens hospitaliers, chefs de cliniques et assistants, et 48 infirmiers anesthesistes). Un rappel a ete envoye a deux reprises sur une periode totale d’un mois. La premiere question permet de classer les repondeurs par categorie professionnelle. Puis 10 questions explorent le management pre-, per-, et post-operatoire des PM et DAI. La derniere question s’interesse a la demande des participants en matiere de formation specifique. Resultats Cent six professionnels ont repondu au questionnaire (33,3 %) : 16 internes, 47 praticiens hospitaliers, chefs de cliniques et assistants, et 13 infirmiers anesthesistes. Le taux global de bonnes reponses est de 67 % parmi les medecins, toutefois certains points importants sont mal connus : seuls 40 medecins/93 (43 %) ont affirme que le mode VOO est un mode asynchrone, et seuls 19/93 (20 %) avaient connaissance de la possibilite de faire reprogrammer le dispositif par un cardiologue en mode asynchrone en preoperatoire si necessaire. 29/93 (31 %) soutiennent des affirmations erronees quant a l’effet de l’application d’un aimant sur le PM ou le DAI. Quatre-vingt sur 106 participants (75 %) declarent ne pas etre a l’aise lors de la prise en charge perioperatoire des dispositifs cardiaques implantables. 83/106 (78 %) sont demandeurs d’une formation dediee ( Fig. 1 ). Discussion Malgre l’existence de recommandations, la prise en charge peri-operatoire des PM et des DAI reste un sujet peu connu au sein des equipes d’anesthesie. Les participants ont exprime une volonte de se former specifiquement sur ce sujet. Cette etude preliminaire nous incite a mettre en place une formation adaptee, sous la forme d’une presentation orale, de modifications du logiciel de consultation pre-anesthesique, et d’un poster synthetique facilement accessible.

Introduction L’albumine a ete proposee comme traitement anti-radicalaire a effet oncotique pouvant ameliorer l’hemodynamique et reduire les besoins en amine vasopressive des patients en soins critiques [1] . Le but de notre etude etait d’evaluer l’effet de l’albumine sur la fonction des mitochondries du cœur au cours du choc septique experimental. Materiel et methodes Huit rats ont subi un sepsis par ligature et ponction caecale, dont la moitie a recu 0,15 mL/100 g de poids d’albumine immediatement apres la chirurgie par voie intraveineuse. La pression arterielle moyenne etait monitoree pendant toute la duree de l’evolution du sepsis. Vingt-quatre heures apres la ligature caecale l’albuminemie etait quantifiee, le muscle cardiaque etait preleve pour l’etude de la respiration mitochondriale et de la production de l’ATP in vitro. Resultats Nous avons observe dans le groupe de rats en sepsis, une baisse de la pression arterielle moyenne, et de l’albuminemie. L’etude de la fonction des mitochondries du muscle cardiaque in vitro montrait une baisse de la consommation de l’oxygene et de la production de l’ATP. L’albumine injectee precocement augmentait la pression arterielle moyenne, et l’albuminemie, cependant elle n’avait pas d’effet sur la consommation de l’oxygene et la production de l’ATP ( Fig. 1 ). Discussion Le traitement par l’albumine au cours du choc septique n’augmente pas les flux d’ATP et d’oxygene des mitochondries isolees du cœur, contrairement a ce qu’on observe au niveau du foie et du rein.