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Die mechanische Thrombektomie (MT) stellt eine evidenzbasierte Therapieform bei Patienten mit akutem Hirninfarkt dar. Eine flachendeckende qualitative Bereitstellung der MT fur alle infrage kommenden Patienten innerhalb der kurzest moglichen Zeit stellt eine grose Herausforderung dar. Analyse der bundesweiten MT-Versorgungsrealitat anhand einer regionalisierten und klinikbezogenen Auswertung. Administrative Versorgungsdaten wurden anhand der DRG-Statistiken und der strukturierten Qualitatsberichte der Krankenhauser fur die Berichtsjahre 2010 und 2014 ausgewertet. Bezogen auf die Fallzahlen von Patienten mit akutem Hirninfarkt wurden die Raten und Veranderungen an systemischer Thrombolyse (STL) und MT in den 413 Kreisen und kreisfreien Stadten analysiert. Die Rate an rekanalisierenden Behandlungen ist im Zeitraum von 2010 zu 2014 bundesweit gestiegen (STL-Rate von 8,0 auf 11,6 %; MT-Rate von 0,7 auf 2,3 %). Je nach Wohnort des Patienten ergaben sich dabei hohe Streubreiten (STL = 3,4–26,7 %; MT = 0–7,4 %). Im Jahr 2014 wurden 5526 MT bei 244.757 Hirninfarkten kodiert. Insgesamt wurden 134 Krankenhausern mit mehr als 2 MT/Jahr ermittelt. 21 % aller MT wurden in nur 7 Kliniken mit >100 MT/Jahr durchgefuhrt. In 308 (75 %) der 413 Regionen wurde keine MT durchgefuhrt. Durch ein enges Netz an zertifizierten Stroke-Units mit flachendeckender Verfugbarkeit der STL sind in Deutschland ausgezeichnete strukturelle Voraussetzungen zur Behandlung von Patienten mit akutem Hirninfarkt etabliert. Bezogen auf das Ziel einer ubiquitaren Verfugbarkeit der MT ist noch Optimierungsbedarf erkennbar. Trotz Zunahme der Anzahl an Kliniken mit der Moglichkeit zur MT, ist ein Trend hin zu Interventionszentren mit uberregionalem Einzugsgebiet festzustellen.

Hohergradige atherosklerotisch bedingte extrakranielle Karotisstenosen sind fur 5–10 % aller ischamischen Schlaganfalle verantwortlich. Die Empfehlungen insbesondere zur Versorgung asymptomatischer Stenosen unterziehen sich aktuell einem Wandel. Gesammelte Erkenntnisse zu Indikationsstellung und Verteilung von Fallzahlen in Deutschland liegen nicht vor. Ebenso sind diesbezuglich weder Einfluss noch Umsetzung der im Jahr 2012 publizierten S3-Leitlinie untersucht. Routineversorgungsdaten wurden anhand der DRG („diagnosis-related groups“) -Statistiken und strukturierter Qualitatsberichte der Krankenhauser zur Haufigkeit operativer und interventioneller endovaskularer Eingriffe an symptomatischen und asymptomatischen Karotisstenosen in den Jahren 2010 und 2013 ausgewertet. Pro Jahr werden in Deutschland ca. 37.000 Karotisendarteriektomien (CEA) und 5000 Karotisangioplastien mit Stentversorgung (CAS) durchgefuhrt. Etwa 94 % der CEA und 62 % der CAS werden in Zentren mit > 25 Eingriffen pro Jahr durchgefuhrt. Lediglich 33 % der CEA und 39 % der CAS werden bei symptomatischen Stenosen vorgenommen. Rechnerisch zeigen sich eine Unterversorgung von symptomatischen und eine Uberversorgung von asymptomatischen Karotisstenosen. Es sollten Anstrengungen unternommen werden, um eine leitlinienkonformere Versorgung herzustellen und damit insbesondere das Schlaganfallrisiko beim Vorliegen einer atherosklerotischen symptomatischen Arteria-carotis-interna-Stenose zu reduzieren.

Die systemische Thrombolyse mit „recombinant tissue-type plasminogen activator“ (rt-PA) bleibt weiterhin die einzige wirksame und zugelassene medikamentose Behandlung des akuten ischamischen Insults. Eine Vielzahl von Studien belegt, wie wichtig die moglichst schnelle Rekanalisation ist. Die Wirksamkeit der Thrombektomie ist bisher in randomisierten Studien nicht ausreichend belegt. Deswegen ist die Aufnahme von geeigneten Patienten in die derzeit laufenden randomisierten Therapiestudien von hoher Bedeutung. Die fruhe Gabe von Magnesium beim ischamischen Insult auch auserhalb des Krankenhauses war nicht neuroprotektiv wirksam. Fur die Pravention von tiefen Beinvenenthrombosen und Lungenembolien hat sich die intermittierende pneumatische Kompression der unteren Extremitaten bei immobilisierten Patienten mit Schlaganfall als wirksam erwiesen. Die Kombination von Acetylsalicylsaure (ASS) und Clopidogrel ist der ASS-Monotherapie bei Patienten mit lakunarem Schlaganfall nicht uberlegen und fuhrt zu vermehrten Blutungskomplikationen. Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) sind auch in der Sekundarpravention besser wirksam als Warfarin und haben insgesamt ein erniedrigtes Risiko intrakranieller sowie systemischer schwerwiegender Blutungskomplikationen. In neuen Studien soll untersucht werden, ob Dabigatran und Rivaroxaban in der Schlaganfallpravention bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall einer ASS-Monotherapie uberlegen sind.

Die Schlaganfallakutversorgung in Deutschland hat in den vergangenen Jahren einen grundlegenden Paradigmenwechsel durchlaufen. Inzwischen werden nahezu die Halfte aller Schlaganfallpatienten in speziellen Uberwachungsstationen („Stroke-Units“) behandelt, von denen alle 172 zertifiziert sind, davon 80 uberregional und 92 regional. Nach der Akuttherapie wird hier eine atiologische Abklarung durchgefuhrt, gleichzeitig erfolgt ein automatisiertes Monitoring der vitalen Parameter und der Beginn einer risikoadaptierten Sekundarprophylaxe. Ein weiteres wichtiges Therapieelement sind die Masnahmen der fruhen Rehabilitation. Internationale Untersuchungen haben eine Uberlegenheit der speziellen Schlaganfallversorgung gegenuber der bisherigen Standardbehandlung gezeigt. Auch wenn dieser Effizienznachweis in Deutschland nicht in einer randomisierten Studie durchgefuhrt werden konnte, ist der therapeutische Nutzen der Stroke-Unit-Behandlung inzwischen kaum noch umstritten. Seit 2006 bildet ein eigener Prozedurenschlussel (OPS) den Mehraufwand der Uberwachung und Therapie ab. Dabei werden strenge Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualitat jeder Einrichtung gestellt werden.

The role of a patent foramen ovale (PFO) in stroke is still regarded as controversial, as is the optimal strategy of secondary prevention for such patients. The best available evidence is derived from case-control studies, which in all show a statistically significant relationship but cannot be judged as conclusive for methodologic reasons. Besides paradoxic embolism, different pathomechanisms of stroke due to abnormalities of the atrial septum are possible that can rarely be verified in clinical routine. While the risk of stroke recurrence seems to be low at least for younger patients, to date no definite recommendations for secondary prevention can be given. Several ongoing randomized clinical trials might increase the store of evidence in this topic over the next years. However, primary and secondary risk seem to be substantially increased for the combined defect of PFO and atrial septum aneurysm. To allow further risk stratification, other potentially important factors such as shunt size and coagulation disorders should be targeted in future studies.

Die vorliegende Studie vergleicht anhand von 3740 Patienten mit akutem ischamischen Schlaganfall die Versorgung in 14 etablierten neurologischen Stroke Units. Durch Nachbefragungen der Patienten nach 3 Monaten wurden auserdem die funktionelle Restitution sowie die Modifikation der Risikofaktoren erhoben. Der Altersmedian aller Patienten lag bei 68 Jahren, und 41,9% waren Frauen. 26% aller Patienten wurden innerhalb von 3 Stunden nach Ereignis aufgenommen, und 4,2% wurden systemisch lysiert. Die mediane Liegedauer aller Patienten auf der Stroke Unit lag bei 3 Tagen, wobei 63% anschliesend auf eine andere Station der dokumentierenden Klinik verlegt wurden. Die mittlere Gesamtliegedauer in der dokumentierenden Klinik lag bei 12 Tagen. In 7 Zentren mit einer Vollstandigkeit der Nachbefragung >80% waren nach 3 Monaten 10,5% aller Patienten verstorben und 56,2% funktionell unabhangig. Die vorliegende Untersuchung zeigt die relativ gute Prognose von Patienten in neurologischen Stroke Units sowie die noch geringe Standardisierung der diagnostischen Abklarung und Behandlung.

Angesichts der vielfaltigen klinischen Klassifikationssysteme und Syndrome fehlt bislang ein reprasentativer Uberblick uber Atiologie und Prognose von Hirnstamminfarkten. Aus der Deutschen Schlaganfall-Datenbank untersuchten wir daher 455 Patienten mit bildmorphologisch nachgewiesenem, akuten Hirnstamminfarkt im Vergleich zu Patienten mit anderer Infarktlokalisation. Durch Nachbefragung der Patienten nach 3 und 12 Monaten wurden auserdem das funktionelle Ergebnis sowie die Reinsultrate erhoben. Von 455 Patienten mit Hirnstamminfarkt hatten 115 noch weitere akute Infarkte in anderen Gefasterritorien. Von den ubrigen 340 Patienten mit isoliertem Hirnstamminfarkt wurde bei 36,2% eine Mikroangiopathie, bei 22,6% eine Makroangiopathie und bei 11,2% eine kardiale Embolie als Ursache diagnostiziert. Insgesamt waren nach 3 Monaten 10% der Patienten mit isoliertem Hirnstamminfarkt verstorben und 55,6% wieder funktionell unabhangig, wahrend Patienten mit kombiniertem Hirnstamminfarkt eine deutlich hohere Mortalitat von 43,5% aufwiesen. Unsere Studie zeigt die Haufigkeit von mikroangiopathischen Ursachen sowie die relativ gute Prognose bei isoliertem Hirnstamminfarkt und erhaltenem Bewusstsein.