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Patients with peripheral artery disease and diabetes mellitus are vulnerable with an increased risk for morbidity, amputation and mortality compared to non-diabetic patients with peripheral artery disease. Despite huge efforts of the health care system diabetes mellitus still represents an important risk factor, also in people with peripheral artery disease. Regardless of the presence of diabetes mellitus people are often not aware of peripheral artery disease or do not achieve optimal therapy. Further, only few people with peripheral artery disease consult an angiologist or vascular surgeon. Aiming to reduce morbidity and mortality prevention, early detection and optimal therapy of peripheral artery disease and diabetes mellitus are crucial factors in adequate health-care management.MORBIDITäT UND MORTALITäT.: Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) und Diabetes mellitus stellen eine vulnerable Patientengruppe dar. Sie weisen im Vergleich zu pAVK-Patienten ohne Diabetes eine erhöhte Morbidität und eine gesteigerte Mortalität auf. DIABETES MELLITUS – EIN RELEVANTER RISIKOFAKTOR FüR AMPUTATIONEN.: Das Vorliegen eines Diabetes mellitus stellt bei Menschen mit einer pAVK ein erhebliches Risiko für eine Amputation dar. Die Inzidenz von Major-Amputationen bei Diabetikern ist nach einer aktuellen Studie 10-mal und von Minor-Amputationen 15-mal höher als bei Nichtdiabetikern. Eine Amputation bei Menschen mit Diabetes mellitus hat zudem einen erheblichen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität. OPTIMIERUNG DER PATIENTENVERSORGUNG NOTWENDIG.: Trotz großer Anstrengungen im Gesundheitssystem repräsentiert der Diabetes mellitus weiterhin einen bedeutenden Risikofaktor, auch bei Menschen mit pAVK. Unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus wird eine pAVK wiederum bei betroffenen Menschen oftmals nicht erkannt oder nicht adäquat therapiert. Nur wenige Menschen mit pAVK werden gefäßmedizinisch betreut. Zur Reduktion von Morbidität und Mortalität sind Prävention, frühzeitige Detektion sowie eine optimale Therapie von pAVK und Diabetes mellitus allerdings essenziell.

Patients with lower extremity arterial disease are at increased risk for cardiovascular events. Antithrombotic therapy improves prognosis in these patients especially after peripheral revascularization. After endovascular revascularization duale anti-platelet therapy with Aspirin and Clopidogrel is used for up to 3 months in most cases, although there is only little evidence for this practice. Following peripheral bypass grafting most guidelines recommend single anti-platelet therapy. In some patients, anticoagulation with Vitamin K antagonists or dual anti-platelet therapy is indicated. But this practice is also based on small studies. The Vascular Outcomes Study of ASA Along With Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease (VOYAGER PAD) study is the largest randomized trial concerning antithrombotic therapy after peripheral revascularization. In total 6564 patients were included after successful surgical or endovascular lower-extremity revascularization. Rivaroxaban 2.5 mg twice daily plus Aspirin 100 mg reduced cardiac and peripheral events compared with Aspirin 100 mg alone with increased risk for relevant but not for critical bleeding complications. In addition to antithrombotic medication risk factor management and regular follow-up examinations are important improve long-term prognosis after peripheral revascularization.In Analogie zur Koronarintervention wird nach Katheterinterventionen peripherer Gefäße meist passager eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (TZAH) mit ASS 100 mg und Clopidogrel 75 mg durchgeführt. Größere Studien zu diesem Vorgehen fehlten bisher und die Empfehlungen der aktuellen Leitlinien haben den Charakter eines Expertenkonsens.Nach peripherer Bypassanlage empfehlen die aktuellen Leitlinien in der Regel die Monotherapie mit einem TZAH (ASS 100 mg oder Clopidogrel 75 mg). In Einzelfällen wird bei venösen Bypässen eine orale Antikoagulation oder bei Kunststoffbypässen eine duale TZAH eingesetzt. Diese Empfehlungen beruhen jedoch auf wenigen, teils kleinen Studien. DUALE GERINNUNGSHEMMENDE THERAPIE MIT NIEDRIGDOSIERTEM RIVAROXABAN UND ASS: Die VOYAGER-PAD-Studie ist mit 6564 Patienten die größte randomisierte Studie zur gerinnungshemmenden Therapie nach Revaskularisation. Es wurde das Konzept einer niedrigdosierten Rivaroxaban-Gabe (2-mal 2,5 mg) plus ASS 100 mg nach erfolgreicher peripherer Revaskularisation untersucht. Die Studie zeigte unter der Kombinationstherapie im Vergleich zur Therapie mit ASS 100 mg allein eine signifikant niedrigere Inzidenz des kombinierten Endpunkts aus akuter Extremitätenischämie, Amputation, Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder Tod aus kardiovaskulärer Ursache. Getriggert wurde dieses Ergebnis primär durch die Reduktion von akuten Gefäßverschlüssen. Es kam zwar insgesamt zu mehr klinisch relevanten Blutungen unter der Kombinationstherapie, eine Erhöhung von intrazerebralen oder vital bedrohlichen Blutungen zeigte sich jedoch nicht. Wenn man Risiko und Nutzen in Bezug setzt, dann verhindert in einer Population von 10 000 Patienten die zusätzliche Gabe von Rivaroxaban 2-mal 2,5 mg pro Jahr 181 primäre Endpunkte auf Kosten von 29 relevante Blutungen.

Peripheral arterial occlusive disease is a frequent and chronic vascular disorder mostly affecting the lower limbs and caused by fibrous plaques in arteries that can result in stenoses and thrombi. Patients suffering from this condition show a high risk for cardiovascular complications of the complete arterial vascular system, especially post-procedural. Thus, there is a need to optimize anti-thrombotic therapy. Data on multiple antiplatelet aggregation therapy including new drug classes are expected in the coming years. In addition, recent studies showed that direct oral anticoagulation provided clinical advantages combined with a reasonable safety profile. Management of risk factors such as overweight and nicotine and correction of metabolic disorders are not to be ignored and the background to further therapy. All treating physicians should be aware of these aspects to guarantee an optimal care and motivation of their patients.Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist eine häufige, chronische Störung der arteriellen Durchblutung v. a. der unteren Extremitäten, wobei fibröse Plaques der Gefäßwand zu Stenosen und Thrombenbildung führen. Bei betroffenen Patienten besteht ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen im gesamten arteriellen Gefäßsystem, auch nach dortigen Eingriffen. Daher besteht Optimierungsbedarf bei der antithrombotischen Therapie. Zur Mehrfach-Thrombozytenaggregationshemmung durch neue Arzneimittelklassen werden in den nächsten Jahren Studiendaten erwartet. Aktuelle Studien zeigten bei Hemmung der Gerinnungskaskade durch direkte orale Antikoagulanzien klinische Vorteile bei vertretbarem Sicherheitsprofil. Grundlage medikamentöser Therapie bleibt das Management von Risikofaktoren wie Übergewicht und Nikotin sowie die Korrektur metabolischer Störungen. Diese Aspekte sollten den behandelnden Ärzten bekannt sein, um eine optimale Versorgung und Motivation der Patienten zu erreichen.

Patients with peripheral artery disease are at high-risk for cardiovascular events. Anti-thrombotic treatment is very important for secondary prevention. In symptomatic patients single antiplatelet therapy with clopidogrel or Aspirin is recommended. After peripheral revascularisation transient dual antiplatelet therapy is widely used although there is only little evidence. Following peripheral bypass surgery most patients are treated with single antiplatelet therapy, in some cases (prostetic bypass grafts) dual antiplated therapy can be useful and selected patients with complex venous grafts might profit from anticoagulation with vitamin K antagonists.The recent publication of the COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People Using Anticoagulation StrategieS) study showed relevant reduction of MACE (Major Adverse Cariac Events) and MALE (Major Adverse Limb Events) for the combined therapy of rivaroxaban 2 × 2,5 mg compared to Aspirin 100 mg with increased risk for gastrointestinal bleeding. In the current VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of Aspirin along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for PAD) study this concept is tested after peripheral revascularisation.Die aktuellen deutschen und europäischen Leitlinien empfehlen bei Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) die Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg oder Clopidogrel 75 mg).In der COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS) -Studie wurde Patienten mit PAVK 2 × 2,5 mg Rivaroxaban zusätzlich zu ASS 100 mg gegeben. Dies führte zur signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (MACE = Major Adverse Cardiovascular Events) wie kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall. Ebenfalls signifikant reduziert wurden periphere Ereignisse (MALE = Major Adverse Limb Events) wie ischämiebedingte Major-Amputation und eine akute schwere Ischämie.Liegt bei Patienten mit einer PAVK die Indikation zur oralen Antikoagulation vor (z. B. bei Vorhofflimmern), empfehlen die aktuellen deutschen und europäischen Leitlinien die Monotherapie mit oralen Antikoagulantien ohne zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung.Nach peripherer Intervention wird in Analogie zur Koronarintervention meist passager eine duale Plättchenhemmung durchgeführt. Nach peripherer Bypass-Anlage wird in der Regel die Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer empfohlen. In Einzelfällen kann bei komplexem Venenbypass eine orale Antikoagulation und bei Kunststoffbypass eine duale Plättchenhemmung eingesetzt werden.

The guideline of the European Society of Cardiology recommends an LDL-C target 70 mg/dL or a 50 % reduction in patients with manifest peripheral arterial disease (PAD) as well as in CHD or cerebrovascular disease when the baseline LDL-C is between 70 and 135 mg/dL. Application of a PCSK9 inhibitor allows target attainment for those patients who do not achieve this under maximal conventional therapy with a statin in combination with ezetemib. In the Fourier study, patients with PAOD who had neither a myocardial infarction nor a stroke at admission of the study had a significant risk reduction (RR) of both cardiovascular (RR = 0.67, 0.47 - 0.96, p = 0.0283) as well as extremity endpoints (RR = 0.43 (0.19 - 0.99; p = 0.042). In Germany these patients are primarily seen by angiologists. This group of vascular specialists is specifically mentioned in the decision of the Federal Joint Committee as one of those who may indicate treatment with PCSK9 inhibitors.Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt bei Patienten mit manifester peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) ebenso wie bei KHK oder zerebrovaskulärer Erkrankung einen LDL-C-Zielwert 70 mg/dL oder eine Reduktion um 50 %, wenn der Ausgangswert zwischen 70 und 135 mg/dL liegt. Die Applikation eines PCSK9-Inhibitors ermöglicht die Zielwerterreichung für viele Patienten, die dies unter einer maximalen Statintherapie in Kombination mit Ezetemib nicht erreichen. In der Fourier-Studie konnte für Patienten mit PAVK, die bei Studieneinschluss weder einen Myokardinfarkt noch einen Apoplex erlitten hatten, eine deutliche Risikoreduktion (RR) sowohl der kardiovaskulären (RR = 0,67; 0,47 – 0,96; p = 0,0283) als auch der die Extremität betreffenden Endpunkte (RR = 0,43; 0,19 – 0,99; p = 0,042) erreicht werden. Diese Patienten werden insbesondere bei Fachärzten für Angiologie erkannt und diese Facharztgruppe ist im GBA-Beschluss als Verordner speziell genannt.