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Resume La gestion de la douleur postoperatoire des patients âges les plus fragiles (notamment les centenaires) constitue encore un point faible dans les etablissements de soins. Les patients âges ont des pathologies intercurrentes et des traitements habituels (qui peuvent interferer avec l’evaluation ou le traitement de la douleur), une diminution de leurs reserves physiologiques et des modifications d’ordre pharmacocinetiques et pharmacodynamiques. L’evaluation de la douleur n’est pas sans poser de problemes, en particulier chez les patients presentant des dysfonctions cognitives. Les acteurs de soins restent encore reticents a evaluer la douleur mais aussi a utiliser des techniques d’analgesie sophistiquees telles que l’analgesie autocontrolee par le patient ou l’analgesie locoregionale. Quant aux opiaces, ils sont sous-utilises tout comme l’est l’analgesie multimodale (incluant le paracetamol). Bien que le concept de la titration (ni trop, ni trop peu) soit essentielle, il est necessaire d’ajuster les traitements au parcours du patient, a son âge physiologique et aux circonstances operatoires.

Resume L’article selectionne de Kehlet constitue une synthese des objectifs multiples qu’un acteur de soins en charge d’un patient opere se doit d’avoir. L’analgesie, necessairement multimodale, est essentielle mais ne permet pas a elle seule d’ameliorer la gestion du patient, son confort, de reduire sa morbidite, voire sa duree d’hospitalisation. Elle doit imperativement s’inscrire dans une large strategie, elle-meme multimodale, qui debute avant la chirurgie par l’education du patient, se poursuit pendant l’acte par le choix des techniques chirurgicales et anesthesiques les moins invasives, puis par le choix raisonne des methodes de rehabilitation les plus adaptees. La nutrition precoce, la prevention de l’hyperalgesie et de la chronicisation de la douleur sont paradoxalement intimement lies. Il s’agit d’une double strategie : « strategie au cas par cas, donc a la carte » mais aussi strategie procedurale et pluridisciplinaire, qui doit necessairement impliquer tous les acteurs de soins.

Resume La douleur apres chirurgie ORL et cervicofaciale est tres variable en raison de la grande variete des interventions. Sa prevention est le fait de l’administration au cours meme de l’anesthesie generale de paracetamol, d’anti-inflammatoires non steroidiens, de nefopam et d’un relais systematique par de la morphine en cas d’utilisation de remifentanil. En postoperatoire, les chirurgies les plus douloureuses sont une indication de l’analgesie multimodale et de l’analgesie morphinique autocontrolee par le patient apres titration en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI). L’application de protocoles antalgiques, incluant egalement l’anesthesie locoregionale, selon le type d’intervention et le terrain du patient permet d’ameliorer la qualite des soins.

Resume La population chirurgicale des obeses ne cesse d’augmenter, ce qui pose ineluctablement le probleme de la gestion perioperatoire de ces patients. Plus precisement, la prise en charge de la douleur postoperatoire se heurte aux nombreuses modifications liees au surpoids, tant physiologiques que pharmacocinetiques ou pharmacodynamiques. L’efficacite, le confort des patients sont indissociables du principe de precaution qui se manifeste notamment par le renforcement des mesures de surveillance et de securite des obeses. Aussi, une strategie multimodale, combinant plusieurs antalgiques non morphiniques tels que le paracetamol, les anti-inflammatoires non steroidiens ou les anesthesiques locaux, est privilegiee avec pour corollaire la reduction de la consommation en opioides. En effet, les morphiniques peuvent etre associes a une augmentation des risques chez les patients obeses, notamment en cas de syndrome d’apnee du sommeil non appareille ou lorsque les doses d’opioides sont administrees en fonction du poids total, sans tenir compte des besoins reels des patients. Il convient de privilegier une administration raisonnee et raisonnable, en preferant la methode de titration : « ni trop, ni trop peu ». La surveillance des effets indesirables morphiniques chez ces patients doit etre particulierement attentive. Quant a l’anesthesie et l’analgesie locoregionale notamment peripherique, leur efficacite reste tout a fait satisfaisante et leur contrainte est plus souvent d’ordre technique que directement liee a l’existence d’une surcharge ponderale.