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Resumen Las presentaciones en extension, que se oponen a la presentacion occipital, de vertex perfectamente flexionada, son tres y se diferencian en funcion del grado de extension cefalica. La presentacion de cara tiene una extension completa de tres tercios, la de frente una extension de dos tercios y, por ultimo, la de bregma una extension de un tercio. Aunque el aumento de los diametros de la presentacion resultante de la extension puede hacer que la situacion sea distocica, es muy distinta la presentacion de frente, que es siempre distocica; la de bregma, que a veces lo es, y la de cara, que en la mayoria de los casos es eutocica. Es a partir del perfecto conocimiento mecanico y obstetrico de estas presentaciones en extension que resulta una indicacion temprana de cesarea antes del enclavamiento en la presentacion de frente o la evitacion de la cesarea en la presentacion de cara en su variedad mentoanterior.

El problema de la obesidad de la parturienta se ha convertido en la actualidad en una dificultad frecuente, ya que, por ejemplo en Francia, afecta a casi el 10% de las mujeres. La mecanica obstetrica puede alterarse por una distocia de los tejidos blandos, de forma similar en caso de obesidad. Lo que cambia son las tecnicas obstetricas, que deben adaptarse a esta situacion, y ninguno de los obstetras de los siglos pasados ha descrito principios tecnicos especificos de las obesas. En el manejo del trabajo de parto y de sus diferentes fases se deben tener en cuenta las dificultades inherentes a la obesidad, y el control del bienestar fetal puede tambien complicarse. La decision de practicar una cesarea suele tomarse con demasiada rapidez con base en supuestos fracasos del inicio del trabajo de parto o supuestas distocias dinamicas, incrementando la tasa global en esta poblacion. La propia tecnica de la cesarea debe adaptarse y revisarse, con el fin de facilitar la via de acceso y la extraccion fetal y disminuir la morbilidad postoperatoria. Este articulo evalua los conocimientos actuales del manejo del parto de la mujer obesa y analiza el impacto de la obesidad en el manejo del parto por via vaginal y las especificidades de la cesarea en estas pacientes.

El cancer de cuello uterino es frecuente en las mujeres jovenes o entre la poblacion inmunodeprimida. Su carcinogenesis esta obligatoriamente inducida por el virus del papiloma humano (VPH) de tipo oncogenico. Existe una filiacion obligatoria entre las lesiones preinvasivas y el cancer invasivo. La evolucion de las lesiones intraepiteliales hacia la invasion requiere muchos anos, lo cual permite detectar estas anomalias preinvasivas y tratarlas. Todos los cofactores que favorecen el contagio del VPH o limitan el aclaramiento de este ultimo o favorecen su progresion constituyen riesgos de cancer de cuello. Sin embargo, solo el tabaquismo y la inmunodepresion han demostrado una relacion indiscutible como cofactor. El cancer de cuello puede prevenirse mediante la vacunacion y la deteccion precoz de las anomalias preinvasivas del cuello. Las vacunas del VPH son eficaces para prevenir las neoplasias intraepiteliales cervicales de grados 2 y 3 (NIC 2 y NIC 3) inducidas por los VPH 16, 18 y otros VPH oncogenos en las mujeres libres de infeccion en curso. Se toleran muy bien y no se ha senalado hasta el momento ningun aumento de la incidencia de enfermedades autoinmunes. La poblacion diana son las ninas de 11-14 anos, y la poblacion de recuperacion, las de 15-19 anos cumplidos. La cobertura vacunal es inferior al 40% en Francia, lo cual es insuficiente para inducir una inmunidad de grupo. La deteccion precoz se realiza cada 3 anos, entre los 25 y los 65 anos, tras dos frotis anuales normales. La deteccion precoz en Francia solo concierne al 57% de las mujeres de la poblacion diana. Un frotis anormal debe ir seguido de estudios diagnosticos complementarios. Aparte de las lesiones intraepiteliales de alto grado, estas anomalias a menudo se controlan, porque su porcentaje de regresion espontanea es elevado y casi siempre sigue al aclaramiento viral.

Los tumores vaginales intraepiteliales e invasivos son infrecuentes. Las neoplasias intraepiteliales vaginales (VAIN) fueron descritas en 1952 por Graham y Meigs. Su potencial evolutivo no se conoce bien. En general, se admite que el 5% de las VAIN se transforma en un carcinoma epidermoide invasivo de la vagina. Desde el punto de vista terapeutico, la mayoria de los autores considera que el tratamiento conservador es la opcion de primera eleccion. Se impone una vigilancia comparable a la de las neoplasias intraepiteliales del cuello uterino. Los canceres primarios de la vagina representan el 1-2% de los tumores malignos ginecologicos y afectan, sobre todo, a la mujer menopausica. En la mayoria de los casos, se trata de canceres epidermoides. Los otros tipos histologicos son mas infrecuentes. El factor de riesgo principal es una infeccion persistente por virus del papiloma humano, responsable de las lesiones de VAIN que pueden evolucionar hacia una forma invasiva. Los otros factores son un antecedente de histerectomia, el uso prolongado de un pesario y la radioterapia pelvica. El diagnostico clinico, a menudo evidente, debe completarse con una colposcopia para precisar la topografia de las lesiones invasivas y preinvasivas, y con una evaluacion de extension clinica y mediante pruebas complementarias para la estadificacion del tumor segun las clasificaciones de la Federacion Internacional de Ginecologia y Obstetricia (FIGO) y TNM (tumor, ganglio [node], metastasis). El tratamiento depende del estadio de la lesion, de la edad de la paciente y del tipo histologico. La radioterapia es la piedra angular del tratamiento de los canceres vaginales primarios. Es la modalidad terapeutica mas citada en las publicaciones, la mas conservadora y la que asegura un minimo de secuelas. Las indicaciones de la cirugia son mas infrecuentes. El pronostico de estos canceres primarios de la vagina depende del estadio FIGO, que es el parametro pronostico independiente mas significativo, y de la edad.

Durante el embarazo pueden presentarse situaciones de urgencia quirurgica de causa digestiva (apendicitis, obstruccion, colecistitis), hemorragica (ruptura hepatica, esplenica o de aneurisma esplenico, diseccion aortica), ginecologica (necrobiosis aseptica de un mioma, torsion anexial), urologica (colico renal) y traumatica. A veces, las caracteristicas anatomicas y los cambios fisiologicos del embarazo hacen que estas urgencias quirurgicas tomen un giro muy enganoso. La utilizacion de pruebas de imagen se ha vuelto cada vez mas indispensable gracias a los adelantos de la ecografia, la resonancia magnetica y la tomografia computarizada de baja irradiacion. Si bien es cierto que la laparotomia tiene sus indicaciones en la urgencia, la laparoscopia es a menudo la via de acceso quirurgica predilecta, idealmente hasta el final del segundo trimestre, pues muchos equipos han adquirido una gran experiencia con este procedimiento y ya hay datos disponibles respecto a la seguridad maternofetal.