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Cardiovascular disease represents the leading cause of death worldwide. Socioeconomic deprivation is a risk factor for cardiovascular disease. We have previously shown that precariousness was more frequent in symptomatic peripheral artery disease (PAD) patients than in the general population. According to a previous study, coronary artery disease (CAD) patients have a higher level of education than CAD with PAD, but no study directly compared the level of precariousness in PAD and CAD patients.

The social and economic environment has become a major determinant of cardiovascular health. The objective of our study was to assess socio-economic insecurity in patients with symptomatic PAD. The PRECAR study was a non-interventional prospective cohort study. Patients were recruited from the Vascular Medicine and Surgery Departments of Grenoble-Alpes University Hospital or during a consultation as part of the therapeutic education program “On the move! Better understanding and better living with arterial disease”. The analysis of socio-economic and environmental data was based on the EPICES score (a reliable index used to measure individual deprivation) and INSEE parameters (level of education and socio-professional category). Cardiovascular risk factors were also recorded. 150 patients with symptomatic PAD were included between November 2017 and June 2018. 84% were men. In our population 54% (CI95% 45.7 - 62.1) were in a precarious situation compared to 40% (CI95% 39.8 - 40.2) in the general population, according to the EPICES score (P<0.001). Levels of education were low and patients with a baccalaureate or higher education degree were under-represented. Executives, intellectuals and intermediate professions were also under-represented in the PAD population. This data opens new perspectives on the social characterisation of patients that may contribute to improving the outcomes of patients with peripheral vascular disease.

La survenue d’une maladie thromboembolique veineuse, notamment non provoquée, peut donner lieu à la réalisation d’un bilan de thrombophilie, comprenant notamment l’évaluation des inhibiteurs de la coagulation, mais également les mutations gain de fonction FII et FV. Au-delà de cette approche spécifique et codifiée, la majorité des patients bénéficient de la réalisation d’un hémogramme, qui malheureusement parfois ne donne pas lieu à interprétation. Pourtant, bon nombre de pathologies, notamment d’hémopathies, peuvent directement être évoquées sur cette simple analyse. Au travers de différents cas concrets, nous illustrerons un certain nombre de pathologies prothrombotiques accessibles sur un simple hémogramme.

Venous thromboembolism (VTE) is a common complication among patients with cancer, associated with significant higher rate of mortality and morbidity. Low-molecular-weight heparin (LMWH) as a single therapeutic is considered as the standard of care for the treatment of acute cancer-associated thrombosis for many years, showing a significant 40% reduction of recurrent VTE (RR: 0.58; 95% CI, 0.43 - 0.77) without a significant increase of major bleeding complications compared to VKA (RR: 1.09; 95% CI 0.55 - 2.12). Based on results analysis studies only including patients with proximal DVT or PE the risk of recurrent VTE was similar in the DOAC and the LMWH (RR 0.68; 95% CI, 0.39 - 1.17) groups, without significantively increasing the risk of either major bleeding (RR = 1.32; 95% CI 0.7 - 2.47) or CRNMB (RR 1.6; 95% 0.99 - 2.6). Compared with LMWH, the risk of major bleeding and clinically relevant-non major bleeding was higher, although non-significantly, with DOACs than with LMWH, underlying that DOACs should be avoided in patients at high risk of bleeding. The higher risk of bleeding reported in DOACs-treated patients appears related to an excess of upper GI bleeding. In addition to GI cancer, other high-risk features associated with bleeding complications are an urothelial cancer, drug-drug interactions and use of anticancer drugs associated with GI toxicity. Overall, DOACs are an effective treatment option, and safe in most cancer patients with acute VTE. Nonetheless, DOACs should be used with caution in cancer patients at high risk for bleeding due to cancer site and stage per se or to cancer treatments.

Several aspects of the management of post-thrombotic syndrome (PTS) are still a matter of debate, or not yet addressed in international guidelines. The objective of this expert consensus from the French Society of Vascular Medicine (SFMV) and the French Society of Cardiovascular Imaging (SFICV) was to define the main elements of diagnosis and treatment of this syndrome, and to develop a proposal for its preoperative, procedural and follow-up management. In this consensus, the following issues were addressed: clinical and ultrasound diagnosis; pre-procedural workup; indications and contraindications to venous recanalisation; procedures; clinical and duplex ultrasound reports; follow-up; long-term treatment; management of great saphenous vein incompetency; anticoagulant and antiplatelet therapy after venous stenting.

An accurate diagnosis of lower limb deep vein thrombosis (DVT) recurrence is mandatory. The diagnosis is difficult and has not been well investigated. Our objective was to define the role of clinical probability assessment, D-dimer assay, venous ultrasound and other imaging methods in the diagnosis of this condition based on a review of published data. Our review did not find any clinical prediction rule (CPR) specific to the diagnosis of DVT recurrence. D-dimer assays have not been sufficiently validated or proved effective either alone or when combined with the assessment of clinical probability or with ultrasound. The only validated ultrasound criteria are a new non-compressible vein segment and a≥2mm or>4mm increase in diameter of the common femoral or popliteal vein under compression in the transverse plane between two examinations. Limitations of these criteria include poor inter-observer agreement, non-availability of previous ultrasound reports and measurements, a high percentage of non-diagnostic ultrasound results, lack of power in diagnostic accuracy and diagnostic management studies, and lack of external validation. The analysis of venous obstruction, thrombus appearance, vein diameter and blood flow based on colour Doppler ultrasound criteria has not yet been validated in studies. Magnetic resonance direct thrombus imaging (MRDTI) is a new promising diagnostic imaging method, but is hardly accessible, costly and needs large scale validation studies. Based on this review, an update of the guidance for clinical practice is proposed for the diagnostic management of patients with clinically suspected lower limb DVT recurrence.

Plus de 900 000 français se voient délivrer un anticoagulant avec 80 000 instaurations bihebdomadaires en ville en 2021. Le rapport bénéfice/risque à l’instauration d’un traitement anticoagulant oral reste délicat en soins premiers (SP) entre une efficacité clinique démontrée au prix d’hémorragies graves (HG). Les AVK restent la première cause d’hospitalisation par iatrogénie médicamenteuse. Les AOD considérés comme non-inférieurs aux AVK ont ouvert un nouveau champ thérapeutique mais vient compliquer les pratiques. Leur corpus de connaissances reste à être étoffé. L’objectif de ce travail était de déterminer la meilleure évaluation du risque hémorragique du patient traité par anticoagulant oral suivi en soins premiers durant 1 an en France.

L’artériopathie des membres inférieurs est une pathologie fréquente. L’analyse des flux artériels Doppler est un élément important pour juger de l’état hémodynamique d’un patient et affirmer la présence ou non d’une artériopathie des membres inférieurs. Malheureusement, à ce jour, il existe une grande hétérogénéité dans la description de l’analyse des flux Doppler. Afin de pallier cette problématique, la classification de Saint-Bonnet va être enseignée aux capacitaires et aux futurs internes de la discipline afin d’homogénéiser nos pratiques.

Long-term use of low-molecular-weight heparins (LMWH) for the treatment of cancer-associated thrombosis (CAT) has been well-established. Conversely, the use of thromboprophylaxis in patients with cancer remains controversial in the absence of homogeneous guidelines. Our aim was to assess the awareness of treatment guidelines and the management of patients with CAT in daily clinical practice.

La pathologie thrombotique veineuse (mais aussi artérielle) peut révéler ou compliquer un syndrome myéloprolifératif, essentiellement thrombocytémie essentielle et polyglobulie de Vaquez. Ces pathologies myéloprolifératives clonales de la cellule souche hématopoïétique sont caractérisées par une prolifération des précurseurs des lignées érythroïdes et mégacaryocytaires. Cette prolifération est en relation avec une mutation ponctuelle du gène codant JAK2. La mise en évidence de la mutation JAK2 V617F permet un diagnostic de thrombocytémie essentielle ou de polyglobulie de Vaquez avec une grande spécificité, et une sensibilité de 95 % pour la polyglobulie de Vaquez, et de 50–60 % pour la thrombocytémie essentielle. Les événements thrombotiques sont aussi fréquents dans ces pathologies que dans les cancers solides, et impactent la morbidité et la mortalité. Les thromboses artérielles sont globalement plus fréquentes que les évènements thromboemboliques veineux. Dans la thrombocytémie essentielle, les complications thrombotiques artérielles (30–40 % des cas) sont ainsi plus fréquentes que les thromboses veineuses (5 %). La polyglobulie de Vaquez affecte plutôt la population âgée, avec un âge médian au diagnostic de 60 ans. L’incidence de thromboses est de 3,4 % par an. Les complications thrombotiques (artérielles, microcirculatoires, veineuses profondes ou superficielles) mais également hémorragiques sont responsables de 40 % des décès. La thrombose artérielle représente 60 à 70 % des événements thrombotiques liés aux NPP. Le myélome multiple (MM) est la deuxième hémopathie la plus fréquente, et représente 10 % des cancers hématologiques. L’incidence de MTEV parmi les patients présentant un MM est de 3 à 10 % (Srkalovic 2004), mais ce risque a surtout bien été identifié depuis l’utilisation des Immunomodulatory drugs (IMiDs) que sont la Thalidomide et Lenalidomide. L’utilisation des IMiDs dans le traitement du MM expose également à un risque d’évènement cardiovasculaire artériel (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). Libourel (Blood 2010) rapporte ainsi une incidence de 5,6 % de thrombose artérielle dans une population de sujets jeunes (43–65 ans) traités pour un MM. Cependant, cette incidence semble moindre que celle des évènements thromboemboliques. Ainsi, dans la large étude cas-contrôle de Kristinsson (2010), le taux d’évènements cardiovasculaires est 4 fois moins important que la MTEV.

Les patients inclus dans Optimev en 2005–2006 étaient des patients avec suspicion clinique de thrombose veineuse profonde (TVP). Le suivi de ces patients dans les premières années est usuel, on sait beaucoup moins bien leur devenir à très long terme. C’est l’objectif de l’étude SPOT.

Le débat sur l’intérêt d’un dépistage carcinologique systématique en cas de thrombose, notamment veineuse (MTEV) reste vif. À partir du suivi longitudinal sur 3 ans de la cohorte OPTIMEV, nous avons mené une étude épidémiologique prospective comparative pour identifier des sous-groupes de malades à haut risque de cancer. Parmi 1565 patients MTEV+, 2,7 % et 4,7 % ont développé un cancer au cours de la première et des 3 années de suivi respectivement. Après ajustement, chez les patients MTEV+, le HR ajusté pour le diagnostic de cancer était significativement plus élevé chez les plus de 50 ans (HR 11,1 [2,7–45,5] (p<0,01), ceux présentant une MTEV idiopathique (HR 1,8 [1,1–2,8] (p=0,02), une TVP bilatérale (HR 1. 9 [1,01–3,7] (p=0,05), ceux qui ont récidivé (HR 3,5 [1,9–6,5] (p<0,01), et ceux qui ont récidivé sous traitement anticoagulant (HR 6,5 [3,2–13,4] (p<0,01). Pour les patients MTEV+ de plus de 50 ans (n=1169), nous avons défini 3 populations à faible risque de développer un cancer (probabilité à 3 ans 3,6 %), risque intermédiaire (probabilité 9,1 %) et risque élevé (probabilité 27,3 %). La relation cancer et pathologie thrombotique athéromateuse reste elle moins bien décrite, même si les deux pathologies partagent certains facteurs de risque similaires comme le tabac. Toujours à partir de la base de données OPTIMEV, nous avons déterminé l’incidence des cancers à 3 ans chez les patients présentant une maladie athéromateuse. Trois groupes de 391 patients appariés ont été analysés, patients athéromateux ; patients sans antécédents de thrombose veineuse (MTEV) et sans athérome ; patients aux antécédents de MTEV et sans athérome. Il existe une augmentation de l’incidence de cancers chez les patients athéromateux par rapport aux patients non athéromateux et ne présentant pas de MTEV. HR=2,6 p=0,002. Une augmentation de l’incidence de cancers a également été retrouvée chez les patients athéromateux par rapport aux patients non athéromateux et présentant une MTEV. HR=2,2 p=0,003. Les patients présentant une pathologie athéromateuse présentaient un sur-risque de cancers tabac induits, pulmonaire ou ORL. La relation thrombose et cancer reste d’actualité. L’étude OPTIMEV nous a aidés à mieux cerner les caractéristiques des patients à risque de cancer au décours d’une MTEV, mais également à étendre cette problématique à la pathologie artérielle.

The OPTIMEV (OPTimisation de l’Interrogatoire dans l’évaluation du risque throMbo-Embolique Veineux) study has provided some important and innovative information for the management of lower extremity isolated distal deep vein thrombosis (distal DVT). Indeed, if distal deep-vein thrombosis (DVT) therapeutic management is nowadays still debated, before the OPTIMEV study, the clinical relevance of these DVT itself was questioned. Via the publication of 6 articles, between 2009 and 2022, assessing risk factors, therapeutic management, and outcomes of 933 patients with distal DVT we were able to demonstrate that: - When distal deep veins are systematically screened for suspicion of DVT, distal DVT are the most frequent clinical presentation of the venous thromboembolic disease (VTE). This is also true in case of combined oral contraceptive related VTE. - Distal DVT share the same risk factors as proximal DVT and constitute two different clinical expressions of the same disease: the VTE disease. However, the weight of these risk factors differs: distal DVT are more often associated with transient risk factors whereas proximal DVT are more associated with permanent risk factors. - Deep calf vein and muscular DVT share the same risk factors, short and long-term prognoses. - In patients without history of cancer, risk of unknown cancer is similar in patients with a first distal or proximal DVT. - After 3years and once anticoagulation has been stopped, distal DVT recur twice less as proximal DVT and mainly as distal DVT; However, in cancer patients, prognosis of distal and proximal DVT appear similar in terms of death and VTE recurrence.

En mars 2021, l’EMA a alerté sur des cas de thrombocytopénie et de thrombose, souvent dans des sites atypiques, survenus après l’administration de Vaxzevria (ChAdOx1 nCoV-19, AstraZeneca). En date du 4 avril 2021, 169 cas de thrombose veineuse cérébrale (TVC) et 53 cas de thrombose de la veine splanchnique ont été signalés. Dans la majorité des cas, une thrombopénie, parfois marquée, était associée. Ce syndrome thrombotique, dénommé thrombocytopénie immuno-thrombotique induite par le vaccin (VITT), affecte principalement les femmes (80 %) et les personnes âgées de moins de 55 ans.

Deux agents de réversion spécifiques pour les anticoagulants oraux directs (DOAC) ont été approuvés aux États-Unis et par l’agence Européenne, l’idarucizumab pour la réversion du dabigatran et l’andexanet alfa pour la réversion de l’apixaban et du rivaroxaban. L’Idarucizumab est un fragment d’anticorps monoclonal humanisé qui se lie de manière irréversible au dabigatran libre et lié à la thrombine en quelques minutes. Il est administré sous forme de deux bolus consécutifs rapides de 2,5g par voie intraveineuse, espacés de 15minutes au maximum d’intervalle [3]. L’efficacité et la sécurité de l’idarucizumab ont été principalement démontrées dans l’étude RE-VERSE AD, étude de phase 3 chez des patients traités par dabigatran qui présentent des saignements menaçant le pronostic vital ou nécessitant une intervention chirurgicale ou une procédure invasive urgente. Le pourcentage médian maximal de réversion était de 100 % dans les 4heures suivant l’administration de l’idarucizumab sur la base de temps de coagulation. Le temps médian d’arrêt de l’hémorragie a été de 2,5heures et le temps médian avant le début de l’intervention chez les patients devant être opérés était de 1,6h. L’Andexanet alpha est une protéine FXa recombinante humaine « leurre » modifiée, dépourvue d’activité catalytique. Il s’agit d’un agent de réversion spécifique qui se lie avec une haute affinité non seulement aux inhibiteurs directs du Xa, mais aussi aux inhibiteurs indirects du FXa, HBPM et fondaparinux. L’étude de phase 3b-4 ANNEXA-4 a évalué l’efficacité et la sécurité de l’andexanet alpha chez des patients traités par FXa en cas d’hémorragie majeure aiguë. En raison de sa demi-vie courte, le médicament a été administré en bolus sur 15–30min, suivi d’une perfusion de 2heures. Douze heures après la perfusion d’andexanet, l’hémostase clinique a été jugée excellente ou bonne chez 204 des 249 patients (82 %) décrits. Des événements thrombotiques sont survenus chez 34 patients (10 %) au cours du suivi de 30jours. Plusieurs études observationnelles chez des patients présentant des saignements majeurs sous AOD ont suggéré que les (a)PCCs semblent être efficaces pour maintenir l’hémostase. Enfin, un dernier agent de réversion, le ciraparantag, est une petite molécule spécifiquement conçue pour se lier de manière non covalente aux HNF et HBPM. Il présente des caractéristiques de liaison similaires pour les AOD. Il est actuellement en cours de développement et en essais cliniques de phase 2.

L’infection à la COVID-19 est associée à une hausse de l’incidence d’embolies pulmonaires (EP) chez les patients hospitalisés qui n’est pas retrouvée chez les patients venant aux urgences, souvent à un stade précoce de la maladie. La stratégie diagnostique de l’EP repose sur le calcul de scores de probabilité clinique avec le dosage des D-dimères, suivi d’un angioscanner thoracique si nécessaire.

Le syndrome post-thrombotique (SPT) est une insuffisance veineuse secondaire à une thrombose veineuse profonde (TVP). C’est la complication la plus fréquente des TVP, son incidence et sa sévérité augmentent avec le temps. Cependant, en raison du faible nombre d’études avec un suivi à très long terme (>10 ans), l’incidence réelle et les facteurs de risque du SPT à très long terme sont inconnus. L’objectif de l’étude SPOT est d’apporter des réponses à ces questions.

Le syndrome post-thrombotique (SPT) est une insuffisance veineuse secondaire à une thrombose veineuse profonde (TVP). C’est la complication la plus fréquente des TVP et son incidence et sa sévérité augmentent avec le temps. Cependant, en raison du faible nombre d’études avec un suivi à très long terme (>10 ans), l’incidence réelle et les facteurs de risque du SPT à très long terme sont inconnus. L’objectif de l’étude SPOT est d’apporter des éléments de réponses à ces questions.

Le syndrome post-thrombotique (SPT) est une insuffisance veineuse secondaire à une thrombose veineuse profonde (TVP). C’est la complication la plus fréquente des TVP et son incidence et sa sévérité augmentent avec le temps. Cependant, en raison du faible nombre d’études avec un suivi à très long terme (>10 ans), l’incidence réelle et les facteurs de risque du SPT à très long terme sont inconnus. L’objectif de l’étude SPOT est d’apporter des éléments de réponses à ces questions.

La thrombotripsie à correspond la destruction mécanique d’un thrombus à l’aide d’ultrasons focalisés à haute intensité. Cette technologie s’est révélée prometteuse dans des expérimentations in vitro et dans une étude sur modèle animal. Il reste cependant d’importants défis à relever pour effectuer un traitement sûr et précis chez l’homme. À la suite de notre travail in vitro permettant d’effectuer une recanalisation précise et ciblée en réduisant la taille de la tache focale, l’objectif de ce travail était d’évaluer la faisabilité de cette approche assistée par un robot pour recanaliser efficacement une thrombose veineuse in vivo ainsi que d’évaluer la sécurité de notre dispositif sur la paroi et le risque d’embolie.

Les AOD sont actuellement largement utilisés dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire (EP). Le choix des doses s’est encore affiné avec les résultats des derniers essais « d’extension ». Il reste néanmoins des zones d’ombre dans leur utilisation, concernant notamment des populations non ou mal explorées, soit parce que non incluses (insuffisants rénaux) ou mal représentées (obèses), ou des pathologies spécifiques, là encore non incluses (cancer) ou mal représentées (SAPL). Néanmoins, de nouvelles données, registre, essais dédiés, données pharmacologiques, sont actuellement disponibles et permettent d’appréhender les (futures) réponses à ces questions spécifiques. Nous ferons donc le point sur ces différentes données qui ciblent les situations hors études pivotales des AOD.

Les syndromes myéloprolifératifs (SMP), essentiellement polyglobulie de Vaquez (PV) et thrombocytémie essentielle (TE) s’accompagnent d’évènements thrombotiques artériels et veineux, et pour ces derniers, notamment de localisation insolite comme les thromboses digestives. Le risque thrombotique est d’ailleurs fonction du SMP en cause, et pour un même SMP, au type de mutation à l’origine de la prolifération clonale.

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) — thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire (EP) — est une affection complexe, résultant de l’interaction de nombreux facteurs de risque d’origines diverses, génétiques et environnementaux, qui isolément ou associés, vont constituer une prédisposition individuelle aux évènements thrombotiques. De nombreuses études ont démontré une association entre les facteurs biologiques de risque encore appelés thrombophilies biologiques (déficit en AT, PC, PS, FVL, FIIG20210A, SAPL) et la MTEV. Elles ont permis d’identifier des situations cliniques dans lesquelles ces explorations ont été proposées. Les indications d’exploration de thrombophilies demandent cependant à être précisées. En effet, ces explorations ne tiennent bien souvent pas compte de la part de facteurs de risques acquis, souvent prépondérante dans la survenue de la pathologie, et mal renseignée. Trois consensus internationaux ont été publiés concernant la réalisation des explorations de thrombophilies. Même si parfois discordants, tous s’accordent sur le fait que la recherche d’une thrombophilie constitutionnelle ne doit pas être systématique. En effet, l’intérêt de cette recherche en pratique quotidienne reste incertain et discuté. Même si elle est identifiée chez presque 40 % des cas de MTEV, la thrombophilie n’explique généralement pas l’évènement et n’influence quasiment jamais la décision thérapeutique. Différentes sociétés savantes françaises ont réactualisé en 2018 les guidelines sur la prise en charge de la MTEV, dont un chapitre concernant les explorations de thrombophilies. Nous ferons donc le point sur les différentes approches proposées.