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Introduction Script concordance tests (SCTs) have been developed to assess clinical reasoning in uncertain situations. Their reliability for the evaluation of undergraduate medical students has not been evaluated. Methods Twenty internal medicine SCT cases were implemented in undergraduate students of two programs. The results obtained on the SCTs were compared to those obtained by the same students on clinical-based classical multiple-choice questions (MCQs). Results A total of 551/883 students (62%) answered the SCTs. The mean aggregate score (based on a total 20 points) was 11.54 (3.29). The success rate and mean score for each question did not differ depending on the modal response but the discrimination rate did. The results obtained by the students on the SCT test correlated with their scores on the MCQ tests. Among students, 446/517 (86%) considered the SCTs to be more difficult than classical MCQs, although the mean score did not differ between the SCT and MCQ tests. Conclusion The use of SCTs is a feasible option for the evaluation of undergraduate students. The SCT scores correlated with those obtained on classical MCQ tests.

Hemophagocytic syndrome is a rare life-threatening disorder that can be triggered by various conditions such as HIV infection and opportunistic agents. We report a case of disseminated toxoplasmosis complicated with severe hemophagocytic syndrome and revealing an unknown acquired immunodeficiency syndrome. The patient presented with multiple organ failure in intensive care unit. Once diagnosed, he benefitted from etoposide infusion, administration of specific anti-toxoplasmosis treatments and secondary antiretroviral therapy. He was alive at intensive care unit discharge and returned home with little sequalae. This case illustrates both the importance of rapid investigations of hemophagocytic syndrome etiologies in HIV positive patients and the necessity to prompt etoposide and specific treatments in order to improve potentially dramatic outcomes.

Resume Introduction Les methodes combinees d’apprentissage pourraient etre une reponse a l’absenteisme des etudiants. Un enseignement facultatif, associant e-learning/seances transversales presentielles, a ete implemente a l’universite Paris-Diderot pour l’enseignement du module reanimation/urgences au cours de l’annee 2018/2019. L’objectif de ce travail etait d’evaluer cet enseignement. Methodes Questionnaire soumis aux 388 etudiants de DFASM3 presents a l’epreuve de validation du module reanimation/urgences. L’assiduite a une modalite d’enseignement etait definie par le suivi de plus de la moitie de cet enseignement. La correlation entre participation aux enseignements/note a l’examen a ete etudiee. Resultats Au total, 358/388 (92 %) etudiants ont participe a cette enquete. Un quart des etudiants (88/321 — 25 %) se declaraient habituellement assidus aux cours magistraux traditionnels. Concernant l’enseignement combine, 210/317 (67 %) etudiants se declaraient assidus aux cours en e-learning et 84/321 (27 %) se declaraient assidus aux seances transversales interactives. La repartition des etudiants selon leur assiduite aux seances transversales et/ou e-learning etait significativement differente (p Conclusion L’utilisation de methodes combinees d’apprentissage a permis de toucher plus d’etudiants que les enseignements traditionnels et de recentrer l’universite dans son role de transmission du savoir.

Introduction Les myopathies inflammatoires idiopathiques sont des maladies rares qui atteignent entre 3000 et 5000 patients en France. Elles sont associees a une augmentation de la mortalite et ont une evolution frequente vers un handicap. Les classifications ont evolue notamment avec la description d’autoanticorps specifiques des myosites. Notre etude a pour objectif d’etudier les facteurs pronostiques de mortalite et de handicap des myopathies inflammatoires idiopathiques. Materiels et methodes Il s’agit d’une etude observationnelle retrospective multicentrique incluant les patients suivis pour une myopathie inflammatoire idiopathique entre 2011 et 2019. Les criteres d’inclusion retenus etaient l’association de trois criteres : – un critere clinique (deficit moteur predominant en proximal d’evolution aigue ou subaigue, ou eruption cutanee typique pour les dermatomyosites) ; – un critere immunologique (presence d’anticorps specifiques ou associes aux myosites) ou histologique (biopsie musculaire ou cutanee evocatrice) ; – un critere d’atteinte musculaire (elevation des CPK > 500UI/L et/ou IRM avec hypersignaux STIR musculaires et/ou electroneuromyogramme myogene). Resultats Nous avons inclus 208 patients, avec un âge median de 53,5 ans, et un ratio femme/homme de 1,89, qui se repartissent en : dermatomyosites 46,2 %, dermatomyosites juveniles 3,4 %, syndromes des anti-synthetases 16,3 %, myopathies necrosantes auto-immunes 14,9 %, myosites de chevauchement 13 % et polymyosites 6,3 %. Un quart des myosites etaient associees a un cancer, 94 % presentaient une atteinte extra-musculaire et 12,5 % sont decedes. Les principales causes de deces etaient les infections et les cancers. La duree moyenne de suivi etait de 6,5 ans. Au dernier suivi un handicap etait note dans 43 % des cas (sequelles ou maladie toujours active) et 83,7 % necessitaient toujours un traitement. En analyse multivariee : – l’âge eleve au diagnostic, une myocardite, un syndrome restrictif aux EFR et la presence d’anticorps anti-HMGCR etaient associes au risque deces ; – une myocardite, une dysphagie, un syndrome restrictif aux EFR, la presence d’anticorps anti-HMGCR etaient associes au risque de handicap. Discussion On observe une amelioration de la survie par rapport aux series plus anciennes avec des caracteristiques demographiques comparables. Les cancers representent la cause de mortalite principale et doivent etre systematiquement recherches. La frequence des deces lies aux complications infectieuses justifie d’ameliorer leur prevention et de definir au mieux le traitement immunosuppresseur. Cette etude montre le risque eleve de handicap et la necessite des traitements prolonges chez ces patients dont le profil d’evolution est chronique. Notre travail identifie certaines atteintes viscerales et la presence d’anticorps anti-HMGCR comme facteurs de risque de deces et de handicap au cours des myopathies inflammatoires idiopathiques. Conclusion Nous rapportons un risque de mortalite de 12 % et la frequence elevee d’un handicap malgre les traitements. La recherche de facteurs de risques de deces et de handicap doit permettre d’ameliorer la prise en charge therapeutique des myosites auto-immunes dont le traitement reste mal codifie.

In France, at the end of the sixth year of medical studies, students take a national ranking examination including progressive clinical case-based multiple-choice questions (MCQs). We aimed to evaluate the ability of these MCQs for testing higher-order thinking more than knowledge recall, and to identify their characteristics associated with success and discrimination.We analysed the 72 progressive clinical cases taken by the students in the years 2016-2019, through an online platform.A total of 72 progressive clinical cases (18 for each of the 4 studied years), corresponding to 1059 questions, were analysed. Most of the clinical cases (n=43, 60%) had 15 questions. Clinical questions represented 89% of all questions, whereas basic sciences questions accounted for 9%. The most frequent medical subspecialties were internal medicine (n=90, 8%) and infectious diseases (n=88, 8%). The most frequent question types concerned therapeutics (26%), exams (19%), diagnosis (14%), and semiology (13%). Level 2 questions ("understand and apply") accounted for 59% of all questions according to the Bloom's taxonomy. The level of Bloom's taxonomy significantly changed over time with a decreasing number of level 1 questions ("remember") (P=0.04). We also analysed the results of the students among 853 questions of training ECNi. Success and discrimination significantly decreased when the number of correct answers increased (P0.0001 both). The success, discrimination, mean score, and mean number of discrepancies did not differ according to the diagnosis, exam, imaging, semiology, or therapeutic type of questions.Progressive clinical case-based MCQs represent an innovative way to evaluate undergraduate students.

Resume Introduction La lymphogranulomatose venerienne (LVG) est une infection sexuellement transmissible (IST), causee par le serovar L de Chlamydia trachomatis. Methodes Nous presentons les difficultes diagnostiques de la LVG, a travers l’expose de 5 cas d’adenites inguinales. Resultats Il s’agit de cinq hommes (âge moyen : 30 ± 7 ans) vus en medecine interne pour bilan d’adenopathie(s) inguinale(s). Un patient presentait des signes d’uretrite (aucun cas de rectite), trois des antecedents d’IST et deux une infection par le VIH de decouverte concomitante. La polymerase chain reaction (PCR) urinaire n’etait positive que chez le patient ayant une uretrite. La PCR ganglionnaire etait positive a C. trachomatis chez tous les patients, de serotype L2b, dans les 4 cas ou cette recherche a ete effectuee. Conclusion La LVG doit etre evoquee devant tout tableau d’adenomegalie(s) inguinale(s), particulierement en cas d’antecedent d’IST. La negativite de la PCR urinaire doit inciter a poursuivre les explorations par realisation d’une cytoponction ganglionnaire pour recherche de C. trachomatis.

Introduction Reactive arthritis due to Clostridium difficile infection is uncommon. Case reports We report two cases of reactive arthritis associated with C. difficile infection that occurred in a 40-year-old woman and a 47-year-old man. The literature review between 1976 (date of first reported case) and 2016 retrieved 54 observations (including our two cases). Reactive arthritis occurs most frequently in young subjects after a variable time frame according to C. difficile infection, involving one or several articulations. The issue is generally favourable with or without anti-inflammatory treatment. Conclusion The increasing incidence of C. difficile infection makes more likely the occurrence of this related reactive arthritis. Therefore physicians should consider it in differential diagnosis of bacterial infections capable of causing reactive arthritis.

Introduction Depuis une dizaine d’annees, les immunotherapies inhibitrices des check-point blockers anti-PD1, anti-PDL1 et anti-CTLA4 completent de maniere efficace l’arsenal therapeutique contre les cancers. Elles agissent en supprimant le blocage des cellules de l’immunite par les cellules cancereuses et donc en stimulant l’immunite anti-tumorale. L’effet secondaire le plus frequent est donc l’auto immunite qui peut affecter jusqu’a 90 % des patients. Nous presentons ici le cas d’un patient ayant presente plusieurs complications auto-immunes suite a un traitement par nivolumab. Observation Il s’agit d’un patient de 72 ans ayant pour antecedent une thyroidite de Quervain et une thyroidectomie compliquee d’une hypothyroidie substituee. Il presente en janvier 2018 un adenocarcinome pulmonaire avec metastases osseuses, traite par 4 cures de carboplatine-taxol avec un entretien par 3 cycles de pemetrexed. Malgre ce traitement, en septembre 2018 la maladie marque une progression osseuse, ganglionnaire et surrenalienne motivant un traitement par nivolumab, une premiere cure composee de j1 et j15 en octobre. Debut novembre, la deuxieme cure est decalee devant une cytolyse a 5 N predominant sur les ASAT. Le bilan d’hepatite aigue est negatif, la cytolyse d’aggrave. En parallele, apparition de troubles de deglutition, d’une dysphonie et d’un ptosis. Le 17 novembre, il est hospitalise en unite de soins intensifs pour un choc cardiogenique. Un diagnostic de myocardite est pose sur le rehaussement myocardique des ventricules a l’IRM. L’etat du patient necessite un soutien aminergique par dobutamine et une corticotherapie a 2 mg/kg/jour est debutee pour le traitement d’une myocardite auto-immune secondaire au nivolumab. La myocardite s’ameliore avec une FEVG a 52 % et la disparition des troubles du rythme. Cependant les symptomes neurologiques s’aggravent avec[AMG1] une diplegie faciale, une aphagie, une diplopie, un deficit moteur axial avec tete tombante, le patient estaphone [AMG2] et anarthrique. Il n’y a pas de fluctuation des symptomes. Les CK sont tres augmentees a 4000 UI/L, malgre la normalisation des enzymes cardiaques et du bilan hepatique. L’electroneuromyogramme montre un trace myogene en detection et la recherche de decrement a la stimulation nerveuse repetitive a basse frequence sur 13 couples nerf/muscle est negative. Nous evoquons une myosite auto-immune secondaire au nivolumab. Le DOT myosite est negatif. Les anticorps anti-recepteurs de l’acethylcholine sont faiblement positifs a 0,95 nmol/L (N Discussion Ces nouveaux traitements sont tres prometteurs en termes de survie, la tolerance est globalement bonne, leurs indications augmentent (melanome, cancer colo-rectal, adenocarcinome pulmonaire, carcinome urothelial, lymphome Hodgkinien…). Il faut neanmoins garder a l’esprit leurs complications auto-immunes qui peuvent etre gravissimes. Les complications neurologiques representent 5 % des complications des inhibiteurs des check-points ; parmi elles, le systeme nerveux peripherique est atteint dans 60 a 75 % des cas. Les cas de myosites associees aux inhibiteurs des check-point presentent parfois une dysphonie, une dysphagie ou une fatigabilite, evocateurs de myasthenie ce qui peut etre trompeur. L’association de ces deux atteintes auto-immunes, rare habituellement est plus frequente. Les complications auto-immunes sont le plus souvent benignes, moins de 10 % d’entre elles necessitent un arret de l’immunotherapie. Cependant certaines atteintes peuvent etre severes, comme celles presentees par notre patient. En effet, 25 % des myosites secondaires aux immunotherapies anticancereuses ont ete fatales. Conclusion Ce patient a presente une myosite auto-immune avec myocardite et une myasthenie auto-immune secondaires a un traitement par anti-PD1 en deuxieme ligne de traitement d’un adenocarcinome pulmonaire metastatique. Alors que l’evolution des complications est favorable dans 70 % des cas apres traitement, notre patient a presente un effet indesirable de grade 5.

Lemierre's syndrome is defined as an oropharyngeal infection due to Fusobacterium necrophorum, associated with septic thrombophlebitis of the internal jugular vein. The uncommon pelvic variant of the syndrome is a rare condition, poorly described in literature.We report a case of gynecological Lemierre's syndrome in a 19-year-old woman after a first sexual intercourse, who presented acute respiratory failure, left internal iliac vein thrombosis with pulmonary embolism, in the setting of salpingitis and F. necrophorum bacteriemia.Gynecological Lemierre's syndrome is a rare and unrecognized condition, which could be lethal. Early recognition of the disorder enables initiation of appropriate antibiotic therapy for 4 to 6 weeks, and discussion of anticoagulant therapy which indications are not yet well defined.

Blended-learning methods could be a response to student nonattendance. Non-compulsory teaching combining e-learning/interactive face-to-face sessions has been implemented at Paris-Diderot Medical School for the teaching of intensive care and emergency medicine during the 2018/2019 university period. The aim of the study was to assess this newly-implemented blended teaching.Questionnaire submitted to the 388 DFASM3 medical students present at the faculty exam of intensive care/emergency medicine. Attendance at a teaching modality was defined by the follow-up of more than half of this teaching modality. Correlations between attendance at e-learning and/or interactive face-to-face sessions, and grade were performed.A total of 358/388 (92%) students participated in this survey. A quarter of the students (88/321 - 25%) reported they usually attended at traditional lectures. Regarding blended-learning, 210/317 (67%) students reported having attended at e-learning courses and 84/321 (27%) attended at interactive face-to-face sessions. The distribution of students according to their attendance at e-learning and/or interactive face-to-face sessions was significantly different (P0.01). There was a significant correlation (P0.001) between attendance at e-learning and grade obtained at the faculty exam. Nevertheless, this correlation was also found for these students in another course taught traditionally. Overall, 309/315 (98%) students were satisfied with the blended teaching, 297/318 (93%) wanted its extent to the whole medical school's curriculum.The use of combined learning methods reached more students than traditional teachings and allowed the University to focus on its role of knowledge transfer.

Patients with a high risk of fragility fractures, and those with recent fractures, must receive the highest priority for anti-osteoporotic treatment, because of the consequences of some of these fractures (hip, vertebrae, pelvis, humerus). Both non pharmacological and pharmacological treatments must be used. The duration of the treatment is based on the assessment of fracture risk.

Resume Introduction L’annee 2016 est une annee charniere pour l’evaluation des etudiants en medecine avec la mise en place des premieres epreuves classantes nationales informatisees (ECNi). Le SIDES, systeme informatique distribue d’evaluation en sante, a ete cree dans cet objectif. Toutes les universites ont deja realise des examens facultaires mais peu d’epreuves communes sur plusieurs universites. Nous rapportons ici l’organisation d’ECNi tests par les universites Paris Descartes, Paris Diderot et Paris 13. Methodes Des groupes de travail commun docimologique, administratif et technique ont ete crees pour mettre en place des ECNi tests multiuniversites. Les etudiants de DFASM2 (passant les premieres ECNi en 2016) ont ete invites a trois demi-journees representant 50 % des dossiers cliniques progressifs et de lecture critique d’article qui seront proposes en 2016 et 100 % des questions isolees. Un questionnaire informatise a permis une evaluation docimologique et organisationnelle par les etudiants. Une analyse des notes et classements a ete realisee. Resultats Soixante-quatre pour cent des etudiants inscrits (soit 645) ont participe a l’ensemble des epreuves sur 4 sites. Nous n’avons pas observe de difference de notes et de classement entre les trois universites. Le retour des etudiants a ete extremement positif sur le plan docimologique et technique. Normalisee sur 1000 points, 99 % des etudiants ont ete notes sur 300 points seulement. Les dossiers cliniques progressifs ont ete l’epreuve la plus discriminante. Conclusion L’organisation d’ECNi tests sur plusieurs universites a ete une reussite docimologique et technique mais a necessite un investissement administratif, technique et enseignant important.

Introduction La sarcopenie, definie par une perte progressive de masse et de force musculaire, a ete associee a une evolution defavorable dans de nombreux champs medicaux et chirurgicaux. Cependant, son impact dans les vascularites necrosantes systemiques (VNS) n’a jamais ete etudie. L’objectif de cette etude etait d’evaluer la prevalence, les facteurs de risque associes et l’impact pronostique de la sarcopenie au cours des VNS. Patients et methodes Les patients ayant une vascularite associee aux ANCA ou une periarterite noueuse pris en charge dans notre service ont ete consecutivement inclus dans une etude prospective evaluant des parametres musculosquelettiques, cardiovasculaires et autres sequelles (cohorte OSTEOVAS). A l’inclusion, l’index de masse musculaire squelettique (IMMS) etait evalue par absorptiometrie biphotonique, et la force musculaire de prehension a l’aide d’un dynamometre manuel. Les patients etaient suivis de maniere prospective et la survenue de rechutes, fractures osseuses, evenements cardiovasculaires, evenements indesirables graves (EIG) ont ete analyses. Resultats Cent vingt patients ayant une VNS ont ete inclus (54 hommes, âge median de 54,4 ans [EIQ 40,0–67,4], duree mediane d’evolution de la maladie de 54 mois). La mediane de suivi etait de 42 mois. A l’inclusion, une faible force de prehension (moins de 30 kg chez les hommes et 20 kg chez les femmes) etait constatee chez 28 (23 %) patients, alors qu’aucun patient ne presentait d’IMMS abaisse (moins de 7,23 kg/m2 chez les hommes et 5,67 kg/m2 chez les femmes). A l’inclusion, la force de prehension abaissee etait significativement associee a l’âge (p A cours du suivi, la faible force de prehension etait associee a une plus forte incidence cumulative de fracture [HR 4,25 (1,37–13,2), p = 0,012] et aux EIG [HR 2,80 (1,35–5,81), p = 0,006], parmi les plus frequents des deces (n = 9), des infections severes (n = 23), une osteoporose fracturaire (n = 7). A contrario, elle ne s’associait pas a un risque accru de rechute ou d’evenements cardiovasculaires. Conclusion Au cours des VNS, la force de prehension est associee au statut nutritionnel et aux comorbidites telles que la maladie osseuse, et semble predire le risque de fracture et d’EIG au cours du suivi. En revanche, l’interet de l’evaluation de l’IMMS dans cette population reste incertain.

Lymphogranuloma venereum (LG) is a sexually transmitted infection (STI) caused by Chlamydia trachomatis L serovar.These five consecutive cases aim to highlight the risk of LG misdiagnosis, in case of initial presentation with isolated inguinal adenitis.Five men (mean age: 30±7 years) were seen in an internal medicine department, for inguinal adenopathy. One patient had clinical signs of urethritis. None presented an associated rectitis. Three patients had a history of STI, and two had a discovery of related HIV disease. Urinary polymerase chain reaction (PCR) was positive for the symptomatic patient and negative for the others. Lymph node PCR was positive in all patients within a L2b serotype (searched in 4 out of 5 cases).LG should be evoked in any patient with inguinal adenomegaly, particularly in case of STI history or risk factors. Negativity of urinary PCR should lead to further investigations, essentially a lymph node cytopuncture to evidence C. trachomatis.

Resume Propos Rapporter et analyser les differentes presentations cliniques, les diagnostics etiologiques, le pronostic et le traitement des patients atteints de sclerites. Methodes Etude retrospective, monocentrique a partir d’une serie de 32 patients adresses pour le diagnostic etiologique d’une sclerite dans un centre tertiaire. Resultats L’âge moyen au diagnostic de sclerite etait de 46,8 ans (extreme : 22 a 77 ans). Il s’agissait de 19 femmes et 13 hommes. Vingt-six patients (81 %) avaient une atteinte anterieure (15 nodulaires, 8 diffuses et 3 necrosantes), six (19 %) avaient une atteinte posterieure. La sclerite etait unilaterale chez 24 patients (75 %). Le bilan revelait une maladie systemique chez 12 patients (37,5 %) : granulomatose avec polyangeite ( n = 3), maladie de Behcet probable ( n = 2), rhumatisme inflammatoire indetermine ( n = 2), rhumatisme psoriasique ( n = 1), spondylarthrite ankylosante ( n = 1), sarcoidose ( n = 1), syndrome de Cogan ( n = 1) et rectocolite hemorragique ( n = 1). Une origine herpetique etait retenue chez 6 patients (18,8 %) devant un contexte clinique evocateur et l’efficacite du traitement d’epreuve par valaciclovir. Vingt-huit patients (87,5 %) ont recu un traitement systemique associe a un traitement topique. La premiere ligne therapeutique a comporte des anti-inflammatoires non steroidiens chez 15 patients (47 %) et des corticoides chez 8 patients (25 %). Six patients ont recu un traitement immunosuppresseur. Apres une duree moyenne de suivi de 16,3 mois, l’acuite visuelle finale etait abaissee chez 6 patients (19 %). Conclusion La proportion de diagnostic dans notre serie est proche des principales series de la litterature. Un traitement par valaciclovir peut etre efficace chez des patients suspects de sclerite d’origine herpetique.

Resume Introduction Les anevrismes infectieux de l’aorte sont rares, representant environ 2 % des anevrismes aortiques. La majorite des cas decrits dans la litterature proviennent de series chirurgicales et concernent l’aorte abdominale. Dans ce travail retrospectif, nous avons analyse les caracteristiques cliniques, paracliniques et evolutives de patients presentant un anevrisme infectieux de l’aorte thoracique. Patients et methodes Le diagnostic a ete porte sur l’association d’une imagerie thoracique evocatrice et d’une documentation microbiologique ou de l’evolution favorable sous traitement anti-infectieux. Etude retrospective de cas. Resultats Il s’agissait de 6 hommes et une femme, d’âge moyen 66 ans. Tous presentaient au moins un facteur de risque cardiovasculaire ou de l’atherome. La fievre (71 %) et les douleurs thoraciques (42 %) etaient les signes cliniques les plus frequents. Les germes identifies etaient : Salmonella enteritidis (n = 3), Staphylococcus aureus (n = 1), et Candida albicans (n = 1). L’angioscanner montrait un aspect inflammatoire de l’aorte (n = 4), un anevrisme superieur a 50 mm (n = 5) ou augmentant rapidement de diametre (n = 5). La prise en charge etait medicale et interventionnelle : chirurgie (n = 3) ou prise en charge endovasculaire (n = 4). L’evolution etait favorable pour 6 patients ; le dernier decedait de complications liees a l’anevrisme. Conclusion La presentation clinique d’un anevrisme infectieux de l’aorte thoracique est peu specifique. Il convient d’evoquer ce diagnostic devant un anevrisme volumineux ou augmentant rapidement de diametre, associe a un syndrome inflammatoire. Le traitement endovasculaire semble une bonne alternative a la chirurgie. La place du TEP-scanner dans le diagnostic et le suivi reste a definir.