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Before attending residency, 6th-year French medical students must validate a final examination including a practical clinical test in their faculty. However, the national ranking that determines their future specialty and region solely relies on a computerized knowledge test. Our goal was to investigate the association between the final faculty test and the national ranking test.In our faculty, the final examination includes a computerized theoretical test (similar to the national one) and a practical test: a standardized evaluation of semiology skills at the bedside and a standardized assessment of relational skills with role plays. The agreements between the national test and faculty computerized and practical tests were analyzed by intraclass correlation coefficients (ICC).Data from 1806 students who underwent the three examinations from 2017 to 2021 were analyzed. There was a good agreement between the ranks in the faculty and national computerized tests: ICC 0.83 (95% CI 0.81-0.85). By contrast, the agreement between the ranks in the faculty practical test and the national computerized test was poor: ICC 0.13 (95% CI 0.08-0.17). Results were stable over the years.The agreement between the ranking of the current national test and the clinical skills assessed by a specific faculty test is poor. This could relate to a true independence or to different levels of motivation to perform well. Indeed, the result of the national test is the most important one as it determines their career. Incorporating a clinical assessment into the national ranking test will motivate students to acquire clinical skills and value those who perform well this practical dimension.

Introduction Script concordance tests (SCTs) have been developed to assess clinical reasoning in uncertain situations. Their reliability for the evaluation of undergraduate medical students has not been evaluated. Methods Twenty internal medicine SCT cases were implemented in undergraduate students of two programs. The results obtained on the SCTs were compared to those obtained by the same students on clinical-based classical multiple-choice questions (MCQs). Results A total of 551/883 students (62%) answered the SCTs. The mean aggregate score (based on a total 20 points) was 11.54 (3.29). The success rate and mean score for each question did not differ depending on the modal response but the discrimination rate did. The results obtained by the students on the SCT test correlated with their scores on the MCQ tests. Among students, 446/517 (86%) considered the SCTs to be more difficult than classical MCQs, although the mean score did not differ between the SCT and MCQ tests. Conclusion The use of SCTs is a feasible option for the evaluation of undergraduate students. The SCT scores correlated with those obtained on classical MCQ tests.

Infections are a frequent cause of cerebral vasculitis, important to diagnose because a specific treatment may be required. Infection-associated vasculitis can be caused by angiotropic pathogens (varicella zoster virus, syphilis, aspergillus). They can be associated with subarachnoidal meningitis (tuberculosis, pyogenic meningitis, cysticercosis). They can appear contiguously to sinuses or orbital infection (aspergillosis, mucormycosis). Finally, they also may be due to an immune mechanism in the context of chronic infections (hepatitis B virus, hepatitis C virus, human immunodeficiency virus). Cerebral vasculitis are severe conditions and their prognosis is directly linked to early recognition and diagnosis. Infectious causes must therefore be systematically considered ahead of cerebral vasculitis, and the appropriate investigations must be determined according to the patient's clinical context. We propose here an update on the infectious causes of cerebral vasculitis, their diagnosis modalities, and therapeutic options.

Some common clinical situations, such as splenomegaly or lymphocytosis, or less common, such as autoimmune hemolytic anemia, cold agglutinin disease, or cryoglobulinemia can lead to the diagnosis of splenic lymphoma. Splenic lymphoma is rare, mainly of non-hodgkinian origin, encompassing very different hematological entities in their clinical and biological presentation from an aggressive form such as hepato-splenic lymphoma to indolent B-cell lymphoma not requiring treatment such as marginal zone lymphoma, the most frequent form of splenic lymphoma. These entities can be challenging to diagnose and differentiate. This review presents different clinical and biological manifestations suspicious of splenic lymphoma and proposes a diagnosis work-up. We extended the strict definition of splenic lymphoma (lymphoma exclusively involving the spleen) to lymphoma thant can be revealed by a splenomegaly and we discuss the differential diagnosis of splenomegaly.

Introduction Les monocytes jouent un role important dans la pathogenese des histiocytoses [1] , [2] . Peu de donnes sont disponibles concernant l’etude de leur phenotype dans les histiocytoses ; et les differences avec d’autres syndromes myeloproliferatifs ou maladies inflammatoires. Materiels et methodes Le phenotype des sous-populations des monocytes de patients atteints d’histiocytose a ete compare a celui de patients atteints de leucemie myelomonocytaire chronique (LMMC), de thrombocytemie essentielle (TE), d’arterite a cellules geantes (ACG) et de donneurs sains (HD). Les monocytes ont ete definis comme classiques (CD14 + +CD16-), intermediaires (CD14 + CD16 + ) et non classiques (CD14 + CD16 + +) par cytometrie en flux. Resultats Soixante-douze patients ont ete inclus (16 histiocytoses, 7 LMMC, 7 TE, 21 ACG et 21 sujets sains). Parmi les histiocytoses, 8 patients avaient une maladie d’Erdheim-Chester dont 5 etaient BRAFV600E mutes. Quatre patients avaient une histiocytose Langerhansienne et un seul avait une mutation BRAFV600. Quatre patients avaient une maladie de Rosai-Dorfman dont 2 avaient une mutation MAP2K1. Trois patients avaient une histiocytose et un syndrome myeloproliferatif associe (2 LMMC, 1 TE) et 6 patients une hematopoiese clonale associee. La proportion de monocytes « classiques » etait plus elevee dans les histiocytoses compare aux TE (mediane avec ecart interquartile : 92 % [83,5–96,0] vs 76 % [71,0–84,0] ; p : 0,0149). La proportion de monocytes intermediaires etait plus faible dans les histiocytoses comparees aux TE (4,5 % [3,00–7,75] vs 13 % [9,00–18,00] ; p : 0,0230) et aux ACG (4,5 % [3,00–7,75] vs 7,91 % [6,01–20,75] ; p : 0,0175). Les proportions de monocytes classiques (87,50 % [78,50–92,50] vs 97 % [96,0–98,0] ; p :0,0015), intermediaires (5 % [4,0–12,25] vs 2,5 % [1,250–2,750] ; ip :0,043) et non classiques (4 % [3,250–11,0] vs 0,5 % [0,500–1,500] ; p :0,0086) differaient entre les patients atteints de LMMC et les patients presentant une histiocytose et une hematopoiese clonale. La repartition etait identique chez les patients avec histiocytose et une mutation sur la voie des MAP-kinases et les patients avec une LMMC. La repartition des monocytes ne differait pas selon le type d’histiocytose, le statut moleculaire, l’association avec une neoplasie myeloide ou hematopoiese clonale ou le traitement par therapie ciblee. La proportion de monocytes non classiques etait plus faible dans les histiocytoses avec atteintes vasculaires (1,00 % [0,775–2,500] vs 4,00 % [1,750–9,500] ; p : 0,0425). La proportion de monocytes intermediaires etait plus faible chez les patients avec une maladie controlee (3,5 % [2,00–5,00] vs 7,5 % [4,00–16,00] ; p : 0,0311). Conclusion La distribution des sous-populations monocytaire est homogene dans les histiocytoses. Cette derniere est proche de la LMMC, un syndrome myeloproliferatif avec une implication possible de la voie des MAP-kinases ; mais elle est differente de la TE et de l’ACG. L’analyse des sous-populations monocytaire peut etre une aide diagnostique et un marqueur d’activite de la maladie.

Introduction L’association d’une microangiopathie thrombotique (MAT) et d’un lupus systemique (LS) est un evenement rare, dont la frequence varie entre 1 et 4 %. Des signes clinico-biologiques ou histologiques de MAT peuvent etre retrouves dans plusieurs entites au cours du lupus : purpura thrombotique thrombocytopenique autoimmun (PTT), MAT associee aux glomerulonephrites (MAT-GN), syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) ou syndrome HELLP en cours de grossesse. La presentation clinique initiale de ces entites est parfois indiscernable pour le clinicien alors que leur traitement peut etre tres different. Leur distinction precoce est indispensable au traitement rationnel des MAT associees au LS. L’objectif de cette etude etait de decrire le phenotype clinique des MAT au cours du LS selon une analyse en cluster, et d’en preciser le pronostic et les traitements en fonction des sous-types precedemment decrits. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique de janvier 1987 a avril 2019 au sein de 37 services hospitalo-universitaires. Les criteres d’inclusion etaient l’association d’un LS et d’une MAT definie soit par la presence d’une anemie hemolytique microangiopathique et d’une thrombopenie peripherique, soit par une image histologique renale. Resultats 119 patients (12 hommes et 107 femmes) ayant presente 144 episodes de MAT ont ete inclus. L’âge median au diagnostic de LS etait de 25 ans [7-58]. La MAT survenait au cours d’un LS deja connu dans 71,5 % des cas, etait inaugurale dans 23 % des cas et precedait le diagnostic de LS dans 5,5 % des cas. Apres relecture de l’ensemble des dossiers, un diagnostic retrospectif a ete attribue a chaque episode de MAT : 71 cas (49,3 %) de PTT, 44 cas (30,6 %) de MAT-GN, 19 cas (13,2 %) de CAPS probable, 2 cas de HELLP (1,4 %), un SHU atypique (0,7 %) et 7 MAT inclassees (4,8 %). La duree mediane de suivi etait de 152 mois [1-460]. Les atteintes cliniques du LS etaient : cutanee aigue (n = 95, 80 %), nephrologique (n = 66, 56 %), pleuropericardique (n = 56, 47 %), cytopenies auto-immunes (n = 47, 40 %) et articulaire (n= 33, 28 %). Les facteurs favorisant la MAT etaient : poussee de LS (n = 87), infection (n = 25), grossesse et peri-partum (n = 10), rupture therapeutique (n = 9) et arret des anticoagulants (n = 6). Apres une analyse en cluster de l’ensemble de la cohorte, 3 groupes principaux se degageaient : – Cluster 1 : correspondant aux PTT. Au diagnostic de MAT, ces patients avaient significativement plus de purpura, plus d’atteintes neurologiques, et un taux de plaquettes plus bas que dans les autres groupes (taux de plaquettes median = 11 G/L, p – Cluster 2 : correspondant aux MAT-GN. Le taux median de creatinine etait de 302 μmol/L, significativement plus eleve que dans les autres groupes (p – Cluster 3 : correspondant aux patients atteints de CAPS. Ils avaient une haptoglobine (mediane = 4,15 g/L) et un fibrinogene (mediane = 0,65 g/L) significativement plus eleves que dans les deux autres groupes (p Ces trois clusters classaient les patients de maniere similaire aux cliniciens dans 83,6 % des cas. Le traitement des MAT a comporte (seul ou en association) : corticotherapie (n = 138), echanges plasmatiques (n = 99) rituximab (n= 45), cyclophosphamide (n= 50), immunoglobulines intraveineuses (n = 19), mycophenolate mofetil (n = 34), azathioprine (n = 11), vincristine (n = 8), ciclosporine (n = 3), eculizumab (n = 7), antiagregant plaquettaire (n = 59), anticoagulation efficace (n = 56) et/ou une epuration extra-renale en urgence (n = 39). Parmi les 71 cas de PTT, 60 ont eu des echanges plasmatiques et seulement 19 etaient refractaires. Une ou plusieurs rechutes de MAT etaient survenues chez 17 patients. 9 patients etaient decedes. En fin de suivi, les patients avec une MAT-GN etaient plus souvent transplantes ou en dialyse continue (p Conclusion La MAT associee au LS est un syndrome heterogene. Trois entites principales (PTT, MATGN et CAPS) peuvent se distinguer au diagnostic sur des elements clinico-biologiques rapides et permettre un traitement cible plus precoce.

Introduction L’implication de l’IFN-alpha (IFNα) dans le lupus systemique (LS) est bien demontree. Celles de l’IFN-beta (IFNβ), -gamma (IFNγ) et -lambda (λ) restent a caracteriser. L’objectif de cette etude etait d’evaluer l’expression de ces differents IFNs dans le LS en utilisant une technique ultrasensible de dosage. Patients et methodes Les serums de 408 patients atteints d’un LS et de 104 donneurs sains apparies par le sexe et l’âge, ont ete analyses pour le dosage des IFNα, β, γ et λ2 par la technologie ultrasensible Simoa (Single-molecule array). Les donnees cliniques, les mesures des anticorps anti-ADN double brin (ADNdb) par test de Farr, la recherche des anticorps anti-antigenes nucleaires solubles et l’analyse de la fraction C3 du complement ont ete recueillies de maniere prospective. Un LS actif etait defini par la presence d’un signe clinique d’activite du LS. Resultats 136 malades lupiques avaient un LS actif au moment du dosage des IFNs seriques. Les concentrations en IFNα, β et γ etaient significativement plus elevees chez les patients actifs (concentrations medianes en pg/mL [25e–75e percentile] respectivement a 0,94 pg/mL [0,07–3], 0 [0-0] et 1,1 [0,5–3,5]) que chez les donneurs sains (respectivement 0,0028 pg/mL [0–0,013], p Conclusion Les IFNα, β et γ etaient tous augmentes dans le serum des patients lupiques actifs. L’IFNα semble jouer le role principal, le mieux correle a l’activite globale de la maladie. L’atteinte cutaneomuqueuse etait statistiquement associee a l’augmentation des IFNα et β et l’atteinte articulaire a celle de l’IFNγ. L’IFNλ2 serique n’etait pas augmente dans le LS. Ces nouvelles donnees permettront de mieux cibler les traitements anti-IFN dans le LS.

Introduction Les valvulopathies associees au lupus erythemateux systemique (LES) et/ou au syndrome des anti-phospholipides (SAPL), dont l’endocardite de Libman-Sachs, sont des complications rares de ces deux pathologies. L’objectif de cette etude etait de decrire les caracteristiques cliniques, biologiques, echo-cardiographiques et evolutives des patients porteurs de valvulopathies severes liees au LES et/ou SAPL ayant necessite un remplacement valvulaire, et d’etudier leurs histologies valvulaires. Materiels et methodes Etude Francaise retrospective observationnelle et multicentrique (n = 5), proposee par le Centre Hospitalier Universitaire de Reims et realisee sous l’egide de la SNFMI. Les patients inclus devaient avoir une valvulopathie severe ayant necessite un recours a la chirurgie valvulaire et etre porteurs d’un LES et/ou SAPL repondant aux criteres internationaux. Le compte-rendu de l’histologie valvulaire devait etre disponible. Resultats Vingt-trois patients (dont 20 femmes) âges en moyenne de 39 ± 15 ans au diagnostic de valvulopathie, ont ete inclus dans l’etude. Tous etaient porteurs d’un SAPL, avec evenements thrombotiques chez 22 (96 %) d’entre eux, de phenotype arteriel chez 15 (65,2 %) patients dont 6 (26 %) avaient au moins un episode de syndrome catastrophiques des anti-phospholipides (CAPS). Onze patients (48 %) avaient un LES associe au SAPL. La maladie systemique (SAPL avec ou sans LES) etait connue avant la mise en evidence de la valvulopathie chez seulement 12 (52 %) patients. Vingt patients (87 %) etaient porteur d’un anticoagulant circulant lupique, 20 (87 %) d’un anti-cardiolipine et 13 (56 %) avaient une triple positivite APL. Vingt patients (87 %) avaient une seule valve pathologique, 18 patients etaient porteurs d’une valvulopathie mitrale (78 %) et 8 (35 %) d’une valvulopathie aortique. Les epaississements (n = 19 ; 83 %) et les insuffisances valvulaires (n = 19 ; 83 %) etaient les anomalies les plus frequemment observees. Quinze patients (62 %) ont eu un remplacement valvulaire par valve mecanique, deux par une bioprothese (8,7 %) et 6 d’une chirurgie valvulaire conservatrice (26 %), dont 5 ont du etre reoperes dans un delais moyen de 1 ± 1,8 ans. Neuf (39 %) patients ont presente des complications postoperatoires precoces dont trois CAPS, une thrombose de prothese et un deces postoperatoire precoce (echec d’extubation apres deux mois de reanimation). Dix-huit patients (78,3 %) avaient un fonctionnement valvulaire juge normal a distance de l’intervention. La moitie des patients avaient des sequelles neurologiques (liees a des evenements ischemiques peri operatoires) a la fin du suivi (47 %). Quatre patientes du groupe chirurgie reparatrice ont eu une grossesse normale apres la chirurgie. Trois types de lesions valvaires histologiques ont ete observees au sein des valves prelevees : 8 (34 %) patients avaient une endocardite de Libman-Sacks typique (avec de larges vegetations delabrantes), 9 (39 %) une valvulopathie fibro-calcifiee degenerative et 6 (26 %) des lesions combinees (fibro-degeneratives et petites exulcerations). Conclusion Les valvulopathies graves (necessitant une chirurgie) au cours du LES et/ou du SAPL sont fortement associees au SAPL thrombotique, surtout de phenotype arteriel. La moitie des patients avaient des sequelles neurologiques en rapport avec des evenements ischemiques au dernier suivi et la chirurgie valvulaire comportait un risque eleve de CAPS.

In France, at the end of the sixth year of medical studies, students take a national ranking examination including progressive clinical case-based multiple-choice questions (MCQs). We aimed to evaluate the ability of these MCQs for testing higher-order thinking more than knowledge recall, and to identify their characteristics associated with success and discrimination.We analysed the 72 progressive clinical cases taken by the students in the years 2016-2019, through an online platform.A total of 72 progressive clinical cases (18 for each of the 4 studied years), corresponding to 1059 questions, were analysed. Most of the clinical cases (n=43, 60%) had 15 questions. Clinical questions represented 89% of all questions, whereas basic sciences questions accounted for 9%. The most frequent medical subspecialties were internal medicine (n=90, 8%) and infectious diseases (n=88, 8%). The most frequent question types concerned therapeutics (26%), exams (19%), diagnosis (14%), and semiology (13%). Level 2 questions ("understand and apply") accounted for 59% of all questions according to the Bloom's taxonomy. The level of Bloom's taxonomy significantly changed over time with a decreasing number of level 1 questions ("remember") (P=0.04). We also analysed the results of the students among 853 questions of training ECNi. Success and discrimination significantly decreased when the number of correct answers increased (P0.0001 both). The success, discrimination, mean score, and mean number of discrepancies did not differ according to the diagnosis, exam, imaging, semiology, or therapeutic type of questions.Progressive clinical case-based MCQs represent an innovative way to evaluate undergraduate students.

Infections are a frequent cause of cerebral vasculitis, important to diagnose because a specific treatment may be required. Infection-associated vasculitis can be caused by angiotropic pathogens (varicella zoster virus, syphilis, aspergillus). They can be associated with subarachnoidal meningitis (tuberculosis, pyogenic meningitis, cysticercosis). They can appear contiguously to sinuses or orbital infection (aspergillosis, mucormycosis). Finally, they also may be due to an immune mechanism in the context of chronic infections (hepatitis B virus, hepatitis C virus, human immunodeficiency virus). Cerebral vasculitis are severe conditions and their prognosis is directly linked to early recognition and diagnosis. Infectious causes must therefore be systematically considered ahead of cerebral vasculitis, and the appropriate investigations must be determined according to the patient's clinical context. We propose here an update on the infectious causes of cerebral vasculitis, their diagnosis modalities, and therapeutic options.

Rosai-Dorfman disease (RDD) was first described by the French pathologist Paul Destombes in 1965. It frequently affects children or young adults and is characterized by the presence of large histiocytes with emperipolesis. More than 50 years after this first description, the pathogenesis of this rare disease is still poorly understood. The revised classification of histiocytoses published in 2016 identified various forms of RDD, from familial RDD to IgG4-associated RDD. Almost 90% of the patients with RDD have cervical lymph nodes involvement although all the organs may virtually be involved. Outcomes are typically favorable. Treatments may be necessary in case of compression or obstruction, and are not well codified. The main therapeutic strategies rely on surgery, radiotherapy, steroids, immunosuppressive drugs or interferon-alpha and cladribine.

Resume Contexte La reforme du troisieme cycle des etudes medicales se veut centree sur l’acquisition de competences. En medecine interne, une evaluation des connaissances theoriques par e-learning et des connaissances pratiques par un e-carnet de stage sont en cours de creation. Parallelement, une reflexion se met en place sur des grilles d’evaluation des competences cliniques. Dans ce cadre, nous avons voulu evaluer la reproductibilite et la validite de deux grilles d’evaluation par observation directe. Methode Une etude multicentrique et prospective a ete menee de novembre 2015 a octobre 2016 pour evaluer les traductions francaises du MINI-Clinical Examination Exercice (MINI-CEX) et du Standardized Patient Satisfaction Questionnaire (SPSQ). La passation etait realisee 2 fois au cours du semestre, par le meme binome d’observateur pour chaque interne. Resultats Dix-neuf internes ont ete inclus. La reproductibilite inter-juge etait satisfaisante pour le MINI-CEX : coefficients de correlation intraclasse (CCI) entre 0,4 et 0,8 et moyenne pour le SPSQ : CCI entre 0,2 et 0,7 avec une bonne coherence interne pour les deux grilles (Cronbach entre 0,92 et 0,94). Des differences significatives entre les distributions des scores donnes par les deux observateurs ont ete constatees ainsi qu’une variabilite importante des scores selon le centre. Conclusion La valeur absolue des scores, trop variable, ne doit pas etre prise en compte dans l’evaluation mais peut avoir un interet pour le suivi de la progression des competences. Ces grilles pourraient servir de support pour le debriefing en s’appuyant sur les tendances generales donnees par les scores.

Introduction Le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune rare, caracterisee par des thromboses de sites varies et/ou des evenements obstetricaux, associes a la presence d’anticorps antiphospholipides persistants. L’expression clinique du SAPL est heterogene et malgre des etudes anterieures montrant des associations d’organe preferentielles, l’identification de phenotypes cliniques n’a pas ete clairement obtenue. Le but de cette etude etait de determiner des phenotypes cliniques de SAPL en utilisant une approche analytique non supervisee dans deux cohortes bien caracterisees de patients atteints de SAPL. Patients et methodes Les phenotypes de SAPL ont ete identifies a l’aide d’une analyse en cluster selon une methode ascendante hierarchique, qui a permis de determiner des associations de variables preferentielles parmi 18 atteintes d’organes et caracteristiques cliniques. Nous avons utilise une cohorte initiale multicentrique de 1000 patients, et valide les resultats parmi une cohorte de replication de 435 patients. Resultats L’analyse hierarchique a permis d’identifier 3 phenotypes de SAPL, tant dans la cohorte initiale que dans la cohorte de replication: un phenotype obstetrical (respectivement n = 259 et n = 74 patientes), un phenotype de thrombose veineuse, correspondant au plus grand nombre de patientes (n = 461 et n = 297) et un phenotype peau-systeme nerveux central-cœur (n = 280 et n = 64 patients). Les caracteristiques cliniques des patients differaient significativement entre les 3 phenotypes. Les patientes ayant un phenotype « obstetrical » avaient un faible risque de thrombose (veineuse ou arterielle); les patients presentant un phenotype « thrombose veineuse » avaient une frequence elevee de toutes les thromboses veineuses, un faible risque de maladie neurologique et cardiaque, mais presentaient occasionnellement des manifestations cutanees et une thrombocytopenie; enfin, les patients du phenotype peau-systeme nerveux central-coeur avaient un phenotype bien defini associant peau, manifestations neurologiques, cardiopathies, atteinte renale, et thrombopenie. Il n’y avait pas de difference dans le profil des anticorps antiphospholipides au-dela des groupes. Le phenotype peau-systeme nerveux-central-coeur avait un risque de survenu de syndrome catastrophique des anticorps antiphospholipides plus eleve. Conclusion Nous avons identifie 3 phenotypes cliniques de SAPL, montrant des associations preferentielles d’atteintes d’organe, et une presentation heterogene de ce syndrome. Cette observation peut aider les cliniciens a detecter les atteintes des organes et a mieux choisir les traitements dans une approche plus personnalisee.

Introduction La maladie associee aux IgG4 (MAG4) est une maladie fibro-inflammatoire souvent systemique. Quelques series ont rapporte et decrit l’atteinte thoracique de cette maladie, essentiellement chez des patients asiatiques [1] . Les recents criteres de classification ACR/EULAR ont d’ailleurs integre l’atteinte pulmonaire [2] comme un des criteres a part entiere de la MAG4. Cependant, les caracteristiques clinico-radiologiques de l’atteinte thoracique de la MAG4 restent mal caracterises [3] . L’objectif principal de ce travail est de caracteriser sur le plan radiologique le(s) type(s) de lesion(s) thoraciques observees chez les patients inclus dans le recueil d’observation national de la MAG4. L’objectif secondaire est de rechercher les facteurs associes a l’atteinte thoracique de la MAG4. Materiels et methodes Nous avons conduit un travail retrospectif multicentrique a partir du recueil d’observation francais des maladies et fibroses associees aux IgG4. Nous avons collecte les dossiers radiologiques d’une part des patients ayant une atteinte thoracique referencee dans le recueil national et d’autre part des patients suivis dans notre centre a Marseille, n’ayant pas d’atteinte thoracique connue. Les scanners thoraciques ont ete relus de facon centralisee par deux radiologues experimentes specialises en imagerie thoracique. Resultats 48 patients avec une atteinte thoracique ont ete identifies, 28 a partir du recueil national, et 20 a partir de la relecture systematique des imageries des patients suivis a l’APHM (20 patients sur un total de 26 ayant beneficie d’une relecture). Tous validaient les criteres de Umehara et al. et avaient un score ACR/EULAR >20. Il s’agissait majoritairement d’hommes (81 %), âges entre 23 et 83 ans (moyenne 60 ans), ayant une MAG4 systemique (atteinte de 3 organes en moyenne), avec des IgG4 seriques superieure a la normale dans 90 % descas. 9 patients etaient fumeurs (18 %), et 1 seul presentait un antecedent d’exposition professionnelle a l’amiante. L’atteinte thoracique etait presente des le diagnostic pour 13 patients (27 %), et apparue au cours du diagnostic chez 34 d’entre eux. 23 patients (48 %) avaient beneficie d’une analyse histologique d’un prelevement thoracique (ganglion pour 15 patients, poumon pour 5 et plevre pour 3). L’atteinte thoracique etait polymorphe : ganglionnaire pour 26 patients (54 %), pulmonaire pour 43 patients (89 %), pleurale pour 4 (8 %), et retromediastinale pour 2 (4 %). L’atteinte pulmonaire elle-meme etait heterogene et comprenait des aspects d’epaississement peri-bronchovasculaire (54 % des patients ayant une atteinte thoracique), de nodules (33 %), de consolidations parenchymateuses (25 %), de bronchectasie (19 %), de bronchiolite (15 %), de verre depoli (13 %), d’impactions mucoides (16 %), d’epaississement septal (15 %), de reticulations (15 %), et de distorsions architecturales (8 %). Ces atteintes etaient souvent associees et l’association la plus frequente etant la presence d’adenopathies mediastinales associees a une atteinte bronchique. En comparaison aux patients sans atteinte thoracique references dans le recueil national, les patients avec atteinte thoracique presentaient plus d’atteinte d’organe de la MAG4 (2.53 vs 3, p = 0,049), une hypergammaglobulinemie plus frequente (65 vs 89,5 %, p Discussion L’atteinte thoracique est polymorphe dans la MAG4, responsable d’atteintes ganglionnaire, pleurale, retromediatinale et de syndromes bronchiques, nodulaires, alveolaires et interstitiels. Ces anomalies sont non specifiques, mais la presence de lesions multiples et polymorphes chez un seul patient pourrait constituer un critere en faveur du diagnostic de MAG4. A ce jour, seules les atteintes interstitielles, peri-bronchovasculaire et retromediastinale sont referencees dans les criteres de classification ACR/EULAR. L’atteinte pulmonaire semble sous-evaluee chez les patients, puisque la moitie des patients sans atteinte pulmonaire connue presentait en realite des anomalies a l’imagerie lors de la relecture specialisee dans notre etude. Les reticulations et le verre depoli etaient les anomalies le plus souvent revelees par cette relecture. Une re-interpretation specialisee des imageries pulmonaires pourrait constituer une aide au diagnostic de MAG4 dans certains cas complexes. Conclusion L’atteinte thoracique de la MAG 4 est heterogene et non specifique radiologiquement. Elle est notamment plus vaste que les criteres specifies dans la classification ACR/EULAR. La recherche systematique d’une atteinte thoracique au diagnostic et au cours du suivi doit etre envisagee dans la MAG4.

Introduction Les histiocytoses sont un groupe d’affections heterogene, parmi lesquelles on distingue les maladies comportant une composante clonale constante associee a une mutation somatique sur la voie des MAPkinases (histiocytoses du groupe L comportant la maladie d’Erdheim-Chester, MEC et l’histiocytose Langerhansienne, HL), et les histiocytoses pour lesquelles la composante clonale est moins frequemment mise en evidence (histiocytoses du groupe R de type Destombes-Rosai-Dorfman, RDD). L’utilisation de l’interferon-alpha, un immunomodulateur et myelosuppresseur qui ameliore la survie au cours de la MEC, est limitee par les frequents effets indesirables (syndrome grippal, troubles thymiques, auto-immunite). Si les therapies ciblant la voie des MAPkinases ont revolutionne la prise en charge des histiocytoses depuis 2012, leur utilisation est grevee d’effets indesirables parfois severes, rendant necessaires les alternatives therapeutiques, notamment pour les formes les moins severes. La cladribine, une chimiotherapie myelosuppressive efficace sur la lignee monocytaire, est efficace dans les HL mais les donnees sur son utilisation au cours des histiocytoses non Langerhansiennes (MEC et RDD) sont limitees. L’objectif de l’etude etait d’evaluer l’efficacite et la tolerance de la cladribine au cours des histiocytoses non Langerhansiennes. Patients et methodes Les patients ont ete inclus a partir du registre des histiocytoses et des donnees de pharmacie hospitali7re. Les criteres de selection etaient: uns histiocytose non Langerhansienne de type MEC ou RDD ou non classee, la realisation d’au moins une perfusion ou injection de cladribine, et des donnees suffisantes dans le dossier medical. L’efficacite a ete evaluee par la reponse clinique, radiologique, et metabolique (remission partielle, complete, stabilite, ou progression). Les donnees de tolerance etaient extraites a partir des dossiers medicaux. Resultats Un total de 21 patients a ete inclus (17 hommes et 4 femmes), d’âge median au diagnostic de l’histiocytose de 48 ans (18 a 73). Dix patients avaient une maladie de RDD, 5 une histiocytose mixte (MEC + HL), 4 une MEC, et 2 une histiocytose non Langerhansienne inclassee. Cinq patients presentaient une mutation BRAFV600E. Les patients presentaient une atteinte du systeme nerveux central (n = 15), osseuse (n = 14), ORL (n = 8), ophtalmologique (n = 8), pulmonaire (n = 6), vasculaire (n = 6), et ganglionnaire, cutanee, et/ou perirenale (n = 4 chacun). Seize patients recevaient le traitement par 2CDA en seconde ligne ou plus (apres un traitement variable comportant: corticotherapie, rituximab, methotrexate, cyclophosphamide, infliximab, interferon, vinblastine, anakinra, vemurafenib, chirurgie), alors que 5 le recevaient en premiere ligne. Le nombre median de cycles etait de 4 (1 a 8). Les traitements concomitants etaient des corticoides chez 6 patients, de l’interferon-alpha chez 1, et du vesanoide chez 1. Tous les patients recevaient une prophylaxie anti-infectieuse par cotrimoxazole et valacyclovir. Le pourcentage de reponse clinique (complete + partielle) etait de 62 %, et de 43 % pour les reponses radiologiques (complete + partielle). La reponse metabolique etait evaluable chez 13 patients: parmi eux on observait 8 reponses (62 %) (2 completes et 6 partielles), 1 patient stable (8 %), et 4 progressions (31 %). Parmi les patients ayant obtenu une reponse sous cladribine, 6 (29 %) ont rechute avec un delai median de 16 mois. Quinze patients ont eu une nouvelle ligne therapeutique apres la cladribine, dont une therapie ciblee chez 10 (48 %). Les effets indesirables de la cladribine etaient hematologiques chez 19 patients (90 %), avec une lymphopenie chez 19/21 patients (90 %), une neutropenie Discussion La revue de litterature a permis d’analyser 39 patients, et montre un taux de reponse global radiologique de 59 %. Comparativement aux 43 % trouves dans notre cohorte, cette meilleure reponse peut etre liee a une frequence plus elevee d’atteintes neurologiques centrales dans notre serie (71 % versus 41 %), et egalement a un biais de publication. Ces taux de reponse dans les histiocytoses non-Langerhansiennes restent inferieurs a ceux observes dans les series d’histiocytoses Langerhansiennes. Conclusion La cladribine est une option therapeutique interessante dans les histiocytoses non-Langerhansiennes, avec un taux de reponse entre 43–59 %. La tolerance est excellente malgre une lymphopenie constante.

Introduction Le syndrome de Susac (SuS) associe encephalopathie, surdite de perception et occlusions arteriolaires retiniennes. L’objectif de l’etude est de determiner la valeur predictive de la charge lesionnelle cerebrale a la phase aigue, evaluee par IRM en sequence diffusion (IRM-D), sur la presentation clinique et le pronostic. Patients et methodes Les patients atteints de SuS etaient inclus prospectivement dans une cohorte nationale. Les donnees recueillies comprenaient une analyse du LCR, une angiographie retinienne a la fluoresceine, un audiogramme et une IRM cerebrale exploitee par un neuroradiologue experimente en aveugle du statut clinique. La taille, la topographie et le nombre d’hypersignaux en IRM-D (HSD) ont ete analyses a la phase aigue et pendant le suivi. Resultats 23 patients (38,1 ans [18,8-56,5] ans, 16 femmes) etaient etudies prospectivement. La triade clinique etait complete chez 17. L’IRM cerebrale etait realisee 1,1 [0,1-3,4] mois apres le premier symptome. Tous les patients avaient des HSD a la phase aigue. Les patients etaient separes en 2 groupes selon le nombre d’HSD a la premiere IRM : 1 groupe (n = 15) a faible charge lesionnelle ( Conclusion Dans le SuS, la charge lesionnelle a la phase aigue, evaluee par IRM-D n’est associee ni a la gravite clinique au debut ni a l’issue.

Neurological localizations of sarcoidosis are heterogeneous and may affect virtually every part of the central or peripheral nervous system. They are often the inaugural manifestation of sarcoidosis. The diagnosis may be difficult due to the lack of extra-neurological localization. Diagnosis may be discussed in the presence of an inflammatory neurological disease, in particular in case of suggestive radiological or biological pattern. Cerebrospinal fluid analysis shows lymphocytic pleiocytosis, often with low glucose level. The diagnosis relies on a clinical, biological and radiological presentation consistent with neurosarcoidosis, the presence of non-caseating granuloma and exclusion of differential diagnoses. Screening for other localizations of sarcoidosis, in particular cardiac disease may be obtained during neurosarcoidosis. The treatment of neurosarcoidosis relies on corticosteroids although immunosuppressive drugs are usually added because of the chronic course of this condition and to limit the side effects of steroids. Treatments and follow-up may be prolonged because of the high rate of relapses.

Sarcoidosis is a granulomatous disorder of unknown cause characterized by non-caseating granuloma in young adults. Cardiac involvement is rare and range from 2 to 75% depending on diagnostic criteria. Cardiac involvement in sarcoidosis may be asymptomatic or may manifest as rhythm/conduction troubles or congestive heart failure. The diagnosis and treatment of cardiac sarcoidosis may be challenging. However, advances have come in recent years from the use of cardiac MRI and 18FDG-TEP scanner, as well as from the stratification of the risk of ventricular tachycardia/fibrillation. Due to the rarity of the disease, there is no reliable prospective large study to guide therapeutic strategy for cardiac sarcoidosis. Corticosteroids are probably efficacious, in particular in case of atrio-ventricular block or moderate heart failure. Immunosuppressive drugs have not been largely studied but methotrexate could be helpful. In refractory forms, TNF-α antagonists have been used with success.

Introduction L’implication du virus Epstein-Barr (EBV) est fortement suspectee dans la physiopathologie du lupus systemique (LS). L’EBV est un herpes virus ubiquitaire dont la cible cellulaire principale est le lymphocyte B. Il induit aussi la production d’interferon-alpha par les cellules dendritiques plasmacytoides. Les profils serologiques EBV et sa replication peripherique suggerent une reactivation plus frequente chez les patients lupiques que dans la population generale. Habituellement la proliferation lymphocytaire B induite par l’EBV ne se manifeste que dans des conditions immunosuppressives. L’objectif de notre etude etait d’analyser le lien entre la replication peripherique de l’EBV et l’activite du LS. Patients et methodes Etude retrospective monocentrique transversale. Etaient eligibles les patients de plus de 18 ans avec un diagnostic de LS selon les criteres ACR ou SLICC et ayant eu au moins une mesure de la replication sanguine de l’EBV par polymerase chain reaction (PCR) entre 2012 et 2019 dans le meme laboratoire de virologie. Une charge virale (CV) > 125 UI/mL etait consideree comme positive. Les criteres d’exclusion etaient : patients transplantes d’organe et patients avec une serologie EBV negative. Une maladie lupique etait definie comme active en cas de score SELENA-SLEDAI > 4. La severite des poussees etait classee selon l’index des poussees SELENA-SLEDAI. Resultats Cent cinq patients (98 femmes et 7 hommes) ont ete inclus. Lors de la mesure de la replication de l’EBV : la mediane (quartiles) de l’âge et de l’anciennete du LS etaient respectivement de 34 (23,5–43) et 7 (2–14) ans ; 67 malades (70 %) etaient traites par hydroxychloroquine (HCQ), 66 (63 %) par prednisone et 42 (40 %) par un immunosuppresseur ; le score SELENA-SLEDAI median (quartiles) etait 5 (2–11) ; 60 malades (57 %) avaient un LS actif se manifestant par une polyarthrite (n = 32 ; 53 %), des symptomes systemiques (fievre, perte de poids, anorexie ou adenopathie) chez 31 (52 %), une atteinte cutanee chez n = 23 (38 %), une glomerulonephrite chez 19 (32 %), une atteinte hematologique chez 14 (23 %), une atteinte neurologique chez 13 (24 %) et une serite chez 10 (17 %). Quarante-huit (46 %) malades n’avaient pas de poussee, 19 (31 %) une poussee legere a moderee et 38 (36 %) une poussee severe. La PCR EBV etait positive chez 54 (90 %) malades ayant un lupus actif versus 6 (13 %) malades avec lupus inactif (p La charge virale EBV etait correlee au score d’activite du lupus, le SELENA-SLEDAI (r = 0,67 ; p Dix-huit malades actifs ont eu une deuxieme mesure de PCR EBV. La mediane [extremes] des CV EBV etait significativement plus importante lors des periodes d’activite du LS (236 [0–2680] UI/mL) que lors des periodes d’inactivite ou de moindre activite du LS (0 [0–1537] UI/mL, p Conclusion La presence et la severite d’une activite clinique au cours du LS sont associees a une replication peripherique de l’EBV, sans que l’on puisse definir actuellement s’il s’agit d’une cause ou d’une consequence de l’activite du systeme immunitaire.

Introduction La maladie de Rosai-Dorfman-Destombes est une histiocytose non langerhansienne rare decrite en 1969, appartenant au groupe R de la nouvelle classification des histiocytoses publiee en 2016 [1] . Nous rapportons ici un cas d’atteinte neurologique centrale isolee, une atteinte rare dans la maladie de Rosai-Dorfman-Destombes. Observation Un homme de 28 ans, sans antecedent, presentait au debut de l’annee 2019 de facon progressive des vomissements incoercibles associes a des cephalees, des vertiges, des troubles visuels de l’œil droit, une dysgueusie et des troubles de la deglutition. Fin avril 2019, un scanner cerebral montrait une masse tumorale du 4e ventricule se rehaussant a l’injection. Il est evoque un ependymome et l’analyse histologique de la macro-biopsie revelait une lesion d’aspect inhabituelle a type de granulome histiocytaire. La presence d’une emperipolese ainsi que l’etude immunohistochimique etaient compatibles avec une maladie de Rosai-Dorfman-Destombes, confirmee par une relecture du prelevement au centre de reference avec la constatation d’une mutation BRAF, NOTCH1 et NOTCH2. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien ne montrait que quelques foyers en verre depoli en base gauche. Le TEP scanner trouvait la lesion hypermetabolique unique du 4e ventricule cerebral sans autre hyperfixation metabolique. La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation moderee des regions epiphysaires du squelette appendiculaire de facon symetrique et bilaterale, compatible avec une stimulation medullaire. La ponction lombaire etait normale. En postoperatoire, le patient a presente une meningite a Serratia marcescens traitee par fluoroquinolones et carbapenemes, une hydrocephalie et une diplegie faciale necessitant la pose d’une derivation ventriculaire externe. Par ailleurs, devant un deficit rapidement progressif des 4 membres, l’IRM cerebrale et medullaire montrait une ptose des amygdales cerebelleuses d’allure post-chirurgicale necessitant une laminectomie de decompression au niveau de C1 permettant une recuperation motrice immediate mais partielle. A distance de la meningite, une corticotherapie intraveineuse a 2 mg/kg avec un relais a 1 mg/kg per os est entreprise. Apres avis aupres du centre de reference des histiocytoses, un traitement par cobimetinib etait introduit avec une decroissance du traitement par corticoides. L’etat clinique du patient va s’ameliorer avec en association une kinesitherapie intensive. Toutefois, il a presente un episode d’eruption acneiforme a j7 du traitement necessitant un arret therapeutique d’une semaine et introduction de doxycycline avant la reprise, et 2e eruption acneiforme 1 mois apres la reprise du traitement obligeant l’arret du traitement temporaire du cobimetinib. Conclusion La maladie de Rosai-Dorfman-Destombes est une maladie rare pour laquelle la presentation clinique la plus frequente consiste en d’importantes adenopathies bilaterales cervicales de resolution spontanee. L’atteinte neurologique est presente dans moins de 5 % des cas [2] . La presentation la plus frequente est une pachymeningite cerebrale plus ou moins associee a une atteinte medullaire. Une presentation neurologique sous la forme d’une tumeur cerebrale isolee est rare [3] . Le traitement de reference est une association de corticoides avec methotrexate ou cobimetinib en fonction du statut genetique, ce qui permet une regression de la maladie. Les effets secondaires sont a surveiller chez les patients et peuvent necessiter l’arret temporaire ou definitif du traitement.

Erdheim-Chester disease (ECD) is a rare multisystemic disease characterised by an infiltration of various organs by CD68We report the case of a 71-year-old woman with ECD which was revealed by neurological and cutaneous manifestations. The diagnosis was confirmed by skin biopsy and the BRAFV600E mutation was identified in skin tissue, leading to the use of combined therapy targeting the RAS-RAF-ERK-MEK pathway. This therapy allowed an improvement of cutaneous manifestations but neurological manifestations lead to death, underlying their notable severity.Our case report shows the persistent diagnostic difficulty of the ECD and the particular gravity of neurologic involvement.

Introduction Les maladies du spectre des neuromyelites optiques (neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD) sont des maladies demyelinisantes auto-immunes du systeme nerveux central. Elles se manifestent par des episodes recidivants de myelites et de nevrite optique (NO). Le plus souvent, elles sont associees a la presence d’anticorps anti-aquaporine 4 (anti-AQP4). L’association d’une NMOSD anti-AQP4+ et d’une autre maladie auto-immune n’est pas exceptionnelle. En particulier, l’association avec le lupus systemique (LS) et le syndrome de Sjogren primaire (SS) a ete rapportee dans la litterature, sans que l’on sache si cette association avait un impact sur la prise en charge et le pronostic. L’objectif de l’etude etait d’analyser les caracteristiques cliniques, radiologiques, et le suivi a long terme des patients presentant une NMOSD avec anticorps anti-AQP4 associee a un LS et/ou un SS. Patients et methodes Il s’agissait d’une etude retrospective menee dans 4 centres. Les patients presentant une NMOSD avec anticorps anti-aquaporine 4 (criteres IPND 2015) et un LS (criteres EULAR/ACR 2019) ou un SS (criteres ACR/EULAR 2016) ont ete retrospectivement inclus. Les caracteristiques cliniques, biologiques et radiologiques en lien avec la NMOSD, le LS et/ou le SS ont ete recueillies a partir des dossiers medicaux. Lorsque cela etait possible, nous avons cherche la presence d’anticorps anti-AQP4 dans le serum des patients anterieurs aux premieres manifestations clniques de la NMOSD. Resultats Quinze patients presentant une NMOSD avec anticorps anti-AQP4 associee a un LS et/ou un SS (9 patients presentaient un LS, 5 patients un SS et 1 patients un LS associe a un SS) ont ete inclus. La duree de suivi mediane etait de 120 mois (4 a 336 mois) a partir du diagnostic de NMOSD. Quatorze patients (93 %) etaient des femmes et leur âge median lors de la premiere manifestation de NMOSD etait de 40 ans (11–56 ans). Le diagnostic de LS et/ou de SS precedait celui de NMOSD chez 10 patients (67 %) avec un delai median de 72 mois (4–168 mois). Le diagnostic de NMOSD etait concomitant de celui de LS et/ou SS chez 3 patients (20 %) et le precedait chez 2 patients (13 %). Les patients lupiques presentaient une atteinte cutaneo-articulaire dans 90 % des cas ; des cytopenies auto-immunes dans 30 % des cas, et une atteinte des sereuses ou une atteinte renale dans 30 % des cas chacun. Deux patients remplissaient les criteres de syndrome des anticorps anti-phospholipides. Tous les patients avaient des anticorps antinucleaires positifs, 13/15 des anticorps anti-ADN natif, 5/15 des anticorps anti-SS-A, 2/16 des anticorps anti-RNP, 1/15 des anticorps anti-SS-B, et 1/15 des anticorps anti-Sm. Le nombre moyen de poussees de NMOSD par patient etait de 2,7 (1–6). Les manifestations incluaient une atteinte medullaire dans 80 % des cas, une NO dans 60 % des cas, et une atteinte encephalique dans 33 % des cas (dont un syndrome de l’area postrema). Au diagnostic de NMOSD, les patients avec un LS et/ou SS prealable etaient traites par hydroxychloroquine dans 60 % des cas, prednisone dans 20 % des cas (tous a la dose de 5 milligrammes par jour), et azathioprine dans 10 % des cas. Les poussees de NMOSD n’etaient pas concomitantes de poussees de LS chez nos patients. Seul un patient a presente, lors de sa cinquieme poussee de NMOSD, une pericardite avec elevation du titre d’anticorps anti-ADN natifs. Les poussees de NMOSD etaient traitees par bolus de methylprednisolone dans 60 % des cas, par rituximab dans 49 % cas, par cyclophosphamide dans 12 % des cas, et par echanges plasmatiques dans 7 % des cas. Les molecules utilisees comme traitement d’entretien etaient le rituximab dans 60 % des cas, l’azathioprine dans 47 % des cas, et le mycophenolate mofetil dans 33 % des cas. Parmi nos 15 patients, 14 etaient en remission lors de la derniere consultation, apres une duree mediane de 33 mois (6–240 mois). Chez un patient, nous avons pu effectuer la recherche d’anticorps anti-AQP4 dans un serum preleve deux ans avant les manifestations cliniques de la NMOSD, recherche qui s’est averee positive. Conclusion Les NMOSD associees aux anti-AQP4 peuvent etre concomitantes d’un LS ou d’un SS, parfois peu severe, et peuvent survenir plusieurs annees apres le diagnostic de LS ou SS, et en dehors des poussees de ces dernieres. Par ailleurs, les anticorps anti-AQP4 pourraient apparaitre quelques annees avant le diagnostic de la NMOSD. L’impact clinique et therapeutique de cette constatation reste a preciser.

Resume Introduction La nitrofurantoine peut entrainer des effets indesirables hepatiques et pulmonaires. Parmi les atteintes hepatiques, l’hepatite auto-immune induite par la nitrofurantoine est une complication rare a ne pas confondre avec l’hepatite toxique. Observation Vingt ans apres un premier episode d’hepatite aigue lors d’un traitement par nitrofurantoine, une patiente de 86 ans presentait une hepatite aigue apres reintroduction de cet antibiotique. Le diagnostic d’hepatite auto-immune declenchee par la nitrofurantoine a pu etre porte sur l’anamnese, la biologie (hypergammaglobulinemie polyclonale importante, presence d’anticorps anti-nucleaires, et d’anticorps anti-muscle lisse) et l’histologie hepatique (infiltrat lymphocytaire et activite necrotico-inflammatoire importante). L’evolution de l’hepatite auto-immune etait favorable sous corticoides et azathioprine associes a l’arret de la nitrofurantoine. Apres 2 mois de traitement, la patiente decedait d’un episode d’insuffisance cardiaque globale refractaire. Conclusion L’hepatite auto-immune induite par la nitrofurantoine est une complication grave qu’il faut evoquer systematiquement lors d’une hepatite aigue chez un patient prenant de la nitrofurantoine. La presence d’une hypergammaglobulinemie polyclonale oriente le diagnostic. Il faut alors rechercher les auto-anticorps (anti-nucleaires et anti-muscle lisse) et proposer une biopsie hepatique. Le traitement est celui des hepatites auto-immunes, avec habituellement une evolution favorable et peu de rechutes apres arret de la nitrofurantoine.

Though several assessment tools for resident professional skills based on workplace direct observation have been validated, they remain scarcely used in France. The objective of this study was to evaluate the reliability and the validity of a workbook including several assessment forms for different components of the professional competency.Three assessment forms have been tested over a period of 6 months in a multicentric study including 12 French internal medicine departments: the French version of the mini-CEX, an interpersonal skills assessment form (OD_CR) and the multisource feedback form (E_360). Reliability has been assess using the intra-class correlation coefficient (ICC) and the Cronbach alpha coefficient. Arguments for validity have been provided looking at the ability of the forms to detect an increase in the scores over time and according to the level of experience of the resident.Twenty-five residents have been included. The Cronbach alpha was of 0.90 (n=70) with the mini-CEX, 0.89 with the OD_CR (n=62) and 0.77 with the E_360 (n=86). ICC showed a wide variation according to the items of the mini-CEX and the OD-CR probably due to the poor number of observations performed by residents. The scores of most of the items of these two forms increased between M1 and M6. The scores of the E_360 were high: 7.3±0.8 to 8.3±2.4 (maximum 9) and did not vary according to the level of experience.This study suggest that it would be difficult to ensure a sufficient reliability for professional skills assessment using these tools given our available current human and material resources. However, these assessment forms could be added to the resident portfolio as supports for the debriefing in order to document their progression during their formation.

Introduction Les corticoides sont tres souvent utilises au cours du lupus systemique (LS). Une corticotherapie a faible dose (prednisone 5 mg par jour) est souvent maintenue au long cours pour maintenir le LS quiescent. Cette attitude pragmatique ne repose cependant pas sur des donnees scientifiques. L’etude CORTICOLUP ( NCT02558517 ) est une etude ouverte, prospective, randomisee qui a compare poursuite versus arret d’une corticotherapie a faible dose (prednisone 5 mg par jour) chez les patients avec un LS quiescent et avec un traitement stable depuis au moins une annee. Patients et methodes Essai prospectif, randomise, en ouvert, monocentrique, de superiorite, comparant 2 strategies therapeutiques : le maintien versus l’arret de la prednisone a faible dose (5 mg par jour), mene de janvier 2014 a mars 2017. Criteres d’inclusion : patients suivis pour un lupus systemique (defini selon les criteres ACR 1997) 1) lupus inactif defini par un score SLEDAI-2 K ≤ 4, un index BILAG-2004 C, D ou E (pas de A ou B dans aucun des systemes d’organes), et une PGA = 0 et 2/un traitement du LS (incluant l’hydroxychloroquine (HCQ) et les immunosuppresseurs) stable, depuis au moins une annee. Le critere d’evaluation principal etait la survenue d’une poussee dans les 12 mois definie par le SELENA SLEDAI Flare Index (SFI). Les criteres d’evaluation secondaires etaient la survenue dans les 12 mois d’un score BILAG A ou B ≥ 1 domaine, d’un SLEDAI-2k clinique > 0, d’une PGA ≥ 0,5 et la majoration du SLICC damage index (SDI). Tous les patients ont ete inclus en analyse en intention de traiter. Resultats Au total, 124 patients (61 dans le groupe poursuite et 63 dans le groupe arret) ont ete inclus. Aucun n’a ete perdu de vue sur les 12 mois de suivi. A l’inclusion, il n’y avait pas de difference significative entre les groupes poursuite ou arret selon : la duree d’evolution du LS [duree moyenne (± deviation standard)] de 11,8 (± 0,9) versus 13,1 (± 1,0) annees], la duree de la remission [55,7 (± 5,8) vs 67,5 (± 6,8) mois], la remission prolongee definie selon Doria, depuis au moins 5 ans (24 (42,9 %) vs 32 (54,4 %) patients), la duree de la corticotherapie (137,3 (± 10,73) vs 144,7 (± 12,74) mois), le traitement par HCQ [98,2 % vs 100,0 %], l’association d’un traitement immunosuppresseur [27,9 % vs 25,4 %], l’antecedent d’atteinte renale [34,4 % vs 41,3 %], un C3 consomme [16,4 % vs 15,9 %], des anticorps anti-ADN positifs en test de Farr [47,5 % vs 46,0 %], et l’acquisition de sequelles selon le SDI [index moyen de 0,5 (± 0,1) vs 0,7 (± 0,2)]. Il y avait significativement plus de poussees definies selon le SFI dans le groupe arret compare au groupe poursuite des corticoides : 17 poussees vs 4, p = 0,0034 (test de Fisher exact). Les poussees minimes a moderees etaient plus frequentes dans le groupe arret compare au groupe poursuite des corticoides (12 vs 3, p = 0,029), la survenue d’une poussee severe n’etait pas differente entre les 2 groupes (5 vs 1, p = 0,208). Plus des deux tiers des poussees etaient survenues durant les six premiers mois du suivi. Dans le groupe arret, l’analyse en sous-groupes ne montrait pas d’association significative entre la survenue d’une poussee et d’autres facteurs tels que l’âge, le sexe, la duree du LS, la duree de la remission du LS, la duree de la corticotherapie, l’association a un traitement immunosuppresseur ou l’activite biologique du lupus a la randomisation. 4 patients ont eu des sequelles (items du SDI) durant le suivi, tous dans le groupe arret de la corticotherapie : – 2 fractures osteoporotiques ; – 1 retinopathie liee a l’HCQ ; – une cataracte. Conclusion L’arret de la corticotherapie a faible dose chez les patients suivis pour un LS quiescent avec un traitement stable depuis plus d’un an est associe a une augmentation significative du risque de poussee dans l’annee suivant l’arret. La poursuite des 5 mg par jour de prednisone sur un an n’est pas associee a une augmentation des effets indesirables et des scores de sequelles.

Introduction L’obtention d’une remission et la prevention des rechutes font partie des objectifs principaux de la prise en charge du Lupus Systemique (LS). Des travaux recents ont montre que le dosage d’interferon alpha (IFNα) etait bon facteur predictif de rechute, mais le dosage de cette cytokine est difficile en pratique clinique. L’ELISA digital (Simoa = Single Molecule Array) est une technologie innovante standardisable et automatisable qui permet la quantification d’IFNa a des concentrations de l’ordre du femtogramme par millilitre, soit 5000 fois plus sensible que les tests ELISA standards. L’objectif de ce travail etait d’etudier l’association entre la remission, les taux seriques d’IFNα dose par Simoa et le risque de rechute du LS. Patients et methodes Nous avons etudie une cohorte de 327 patients atteints d’un LS. La remission a ete definie comme l’absence de signe clinique de lupus (SLEDAI clinique = 0) et un traitement par prednisone ≤ 5 mg par jour. Tous les patients ont eu au moins un dosage d’IFNα serique par Simoa effectue au cours de la surveillance ou lors d’une poussee de la maladie. Les parametres habituels de suivi du LS ont ete evalues : hemogramme, creatininemie, proteinurie, anticorps (Ac) anti-ADN natif (ADNn) par test de Farr, Ac anti-ENA et fraction C3 du complement. Les patients en remission ont ete suivis pendant un an a compter du jour du prelevement. La definition des poussees selon le SELENA-SLEDAI flare instrument a ete utilisee pour identifier une rechute de LS. Des analyses uni et multivariees ont ete realisees pour identifier les facteurs associes a la positivite de l’IFNα serique chez les patients en remission, ainsi que des courbes de Kaplan–Meier pour evaluer le risque de survenue d’une poussee selon le statut des differents biomarqueurs preleves en phase de remission. Grâce a un groupe de donneurs sains, nous avons defini le seuil de normalite du taux serique d’IFNa a 0,136 pg/mL. Resultats Un total de 437 echantillons de serum a ete analyse. 262 (60 %) echantillons provenaient de patients en remission. 66 (20,2 %) patients en remission avaient un taux serique d’IFNα augmente. Chez ces patients, un taux d’IFNα augmente etait associe en analyse multivariee a la presence d’Ac anti-ADNn (OR 2,5 [IC95 % 1,2-5,0], p = 0,01), d’Ac anti-RNP (OR 5,0 [IC95 % 2,3–11,1], p Conclusion Ce travail montre que l’utilisation du dosage de l’IFNa par la technique ultrasensible du Simoa permet d’identifier des patients lupiques qui en remission gardent un taux serique d’IFNα anormalement eleve et sont a risque accru de poussee dans l’annee. Le dosage d’IFNα serique par le Simoa pourrait etre ajoute aux tests usuels chez les patients cliniquement inactifs pour aider a identifier un sous-groupe de patients particulierement a risque de rechute. En association avec le taux de C3, le taux d’IFNα pourrait aider les medecins a definir le rythme de suivi des patients lupiques.

Introduction La sarcoidose est une maladie multisystemique caracterisee par la presence de granulomes epithelioides dans des organes varies. L’evolution est generalement benigne, mais des traitements immunosuppresseurs peuvent etre necessaires, en plus des corticosteroides, dans les atteintes graves d’organes et/ou les formes multisystemiques chroniques. Les immunosuppresseurs classiquement utilises sont le methotrexate, l’azathioprine, le leflunomide, le mycophenolate, le cyclophosphamide, et plus recemment l’infliximab. Le rituximab, un anticorps monoclonal chimerique anti-CD20, est rarement utilise dans la sarcoidose. Patients et methodes Il s’agissait d’une etude retrospective, multicentrique. Les patients inclus avaient une sarcoidose documentee et avaient recu au moins une injection de rituximab. Le critere principal de jugement etait la reponse au traitement evaluee par une diminution d’au moins 1 point dans chaque organe atteint sur l’ePOST. Resultats Nous avons interroge 11 centres et inclus 11 patients (3 H et 8 F, d’âge median au diagnostic de sarcoidose de 49 ans) ayant recu du rituximab. Les atteintes de la sarcoidose etaient pulmonaire (n = 7,64 %) dont fibrose pulmonaire (n = 2,18 %), systeme nerveux central (SNC) (n = 5, 45 %), ophtalmique, rhumatologique et splenique (n = 4 chacun, 36 %), ganglionnaire (n = 3, 27 %), hepatique (n = 2, 18 %), renale et cardiaque (n = 1 chacun, 9 %). Le nombre median d’organes cibles etait de 3 (IQR [2,5–5]). Les indications de rituximab etaient une sarcoidose refractaire (n = 4,36 %), une hemopathie (n = 4,36 %), une cytopenie auto-immune associee (n = 2,18 %) et une cryoglobulinemie liee au virus de l’hepatite C (n = 1,9 %). Lorsque la sarcoidose etait l’indication de l’utilisation du rituximab, elle etait utilisee en quatrieme ligne (mediane de nombre de traitements anterieurs 4,5 IQR [3,5–5]). Avant l’utilisation du rituximab, le score ePOST median etait de 10 (IQR [6,2–13,8]). Le rituximab etait efficace dans 2 cas (50 %), en particulier sur une atteinte renale et une atteinte neurologique. La variation mediane de l’ePOST dans les organes cibles etait de −1 point. Deux autres patients ont ete evalues comme refractaires au rituximab apres 2 perfusions. Le nombre median de perfusions de rituximab etait de 2 (IQR [1,75–3,5]). Parmi les patients dont l’indication du rituximab n’etait pas la sarcoidose, 3 patients presentaient une maladie quiescente, 2 presentaient des adenopathies mediastinales et/ou abdominales isolees, 1 patient presentait un nodule hepatique avec une documentation histologique de granulomes sans amelioration apres un regime R-CHOP pour un lymphome a cellules B. Chez ces patients, la sarcoidose etait consideree comme stable sous rituximab. Il n’y avait aucune information sur l’evolution de la sarcoidose apres l’utilisation du rituximab pour un patient. Discussion Vingt-sept cas de patients ayant une sarcoidose et ayant recu du rituximab etaient analyses a partir d’une revue systematique de la litterature (PubMed et Web Of Science). Il s’agissait de 16 femmes et 11 hommes, d’âge median 47 ans au moment de l’initiation du rituximab (IQR [41,3–50,0]). Parmi eux, la sarcoidose etait definie par une atteinte pulmonaire (n = 20,74 %), une atteinte cutanee et une uveite (n = 6,22 %), une atteinte ganglionnaire (n = 5,19 %) avec un lupus pernio (n = 4,15 %) et atteinte renale, osseuse, articulaire, hepatique et splenique (n = 1,4 %). Le nombre median d’organes cibles etait de 2 IQR [2–4]. Tous les patients avaient recu des corticosteroides avant l’utilisation du rituximab et, tous sauf un, au moins un traitement immunosuppresseur anterieur (donnees manquantes dans 1 cas) avec un nombre median de traitements anterieurs de 1,5 IQR [1–3]. Les traitements immunosuppresseurs anterieurs etaient le methotrexate (n = 10, 37 %), l’azathioprine (n = 7,26 %), l’infliximab (n = 6,22 %) et le cyclophosphamide (n = 5, 19 %) et le mycophenolate mofetil (n = 3,11 %). La dose utilisee de rituximab etait de 1000 mg (n = 17,63 %), ou 375 mg/m2 (n = 5,19 %), les autres doses etant variables. La mediane de perfusion etait de 2 IQR [2–4]. Le traitement etait considere comme efficace chez 22 patients (74 %). Conclusion Le rituximab est rarement utilise dans la sarcoidose. Dans notre experience, il a ete efficace dans 2 cas sur 4, chez des patients ayant recu prealablement une mediane de 4,5 traitements immunosuppresseurs. Dans la litterature, le rituximab a ete utilise apres un nombre median de traitements immunosuppresseurs de 1,5, et a ete efficace dans 74 % des cas.

Introduction La maladie de Destombes-Rosai-Dorfman (DRD) est une histiocytose non-Langerhansienne rare appartenant au groupe R de la classification revisee des histiocytoses [1] . Son expression clinique la plus caracteristique consiste en de volumineuses adenopathies cervicales bilaterales, generalement spontanement resolutif, revelant une proliferation histiocytaire CD68(+) CD1a(−) generalement PS100(+) comportant des images d’emperipolese. Dans 40 % des cas il existe une atteinte extra-ganglionnaire, avec dans moins de 5 % des cas une atteinte neurologique (isolee ou non) [2] . Les atteintes neurologiques de la maladie de DRD sont variees. Les caracteristiques cliniques, radiologiques, et les reponses aux traitements, sont peu decrites dans la litterature. Patients et methodes Nous avons mene une etude retrospective nationale multicentrique. Les patients inclus dans le registre national des histiocytoses repondant aux criteres de maladie de DRD avec une documentation histologique et presentant une atteinte neurologique centrale en lien avec la maladie de DRD ont ete inclus. Les caracteristiques cliniques, biologiques, et radiologiques, et la reponse au traitement ont ete notees. Une relecture centralisee de l’imagerie cerebrale a ete realisee. Resultats Vingt deux patients ont ete analyses et 7 ont ete exclus (manque de donnees chez 5 et pas d’atteinte neurologique centrale en lien avec la maladie de DRD chez 2). Quinze patients ont finalement ete inclus (12H et 3F), d’âge median aux premiers symptomes de maladie de DRD de 32 ans (3–66), et au diagnostic de 38 ans (12–66). Deux patients avaient recu initialement un diagnostic de neurosarcoidose, et 1 de tuberculose neuromeningee. Tous les patients avaient une documentation histologique, obtenue sur un tissu neurologique chez 10, et extra-neurologique chez 7. Six patients (40 %) presentaient une atteinte neurologique isolee. Treize patients (86 %) presentaient une pachymeningite de localisation intracrânienne, associee dans 9 cas (60 %) a une atteinte d’au moins un nerf crânien. Quatre patients (26 %) presentaient egalement une pachymeningite intra-rachidienne, avec (n = 3,75 %) ou sans compression medullaire. Deux patients presentaient une localisation meningee non documentee, associee a une histologie extra-cerebrale de maladie de DRD. Une hyperproteinorachie etait presente dans 8/10 cas (80 %), et une pleiocytose dans 4/10 cas (40 %), toujours avec une predominance lymphocytaire. Une expression d’IgG4 remplissant les criteres histologiques de maladie associee aux IgG4 etait presente sur le meme prelevement que celui documentant la maladie de DRD chez 7/11 patients (63 %), chez qui un marquage specifique avait ete realise. Sept patients ont beneficie d’une exerese chirurgicale des lesions cerebrales (n = 5) et/ou medullaires (n = 3), dont 4 ont necessite par la suite un traitement systemique. Quand un traitement systemique etait utilise, il consistait en une corticotherapie orale (n = 10), des bolus de methylprednisolone (n = 6), du rituximab (n = 6), de la cladribine (n = 6), du methotrexate (n = 6), du cobimetinib (n = 3), du cyclophosphamide (n = 1), et de l’infliximab (n = 1). Un patient ne recevait pas de traitement systemique. Les traitements ayant permis d’obtenir les meilleures reponses cliniques, radiologique et sur les donnees du liquide cerebro-spinal, etaient la cladribine, le cobimetinib, et le methotrexate, toujours donnes en association aux corticosteroides. En particulier, le rituximab ne semblait pas efficace avec 5 patients en progression sur les 6 traites. Conclusion L’atteinte neurologique de la maladie de DRD est une rare, souvent isolee, et plus frequente chez l’homme. La presentation la plus frequente est une pachymeningite cerebrale et/ou medullaire. Les traitement par cladribine, cobimetinib, et methotrexate, en association a la corticotherapie, semble efficaces avec des cas de reponse complete (biologique, radiologique ou clinique).

Introduction Le lupus systemique (LS) est une maladie auto-immune chronique touchant divers organes. L’obtention d’une remission et la prevention des rechutes font partie des objectifs principaux du traitement de cette maladie. A ce jour, les cliniciens ne disposent d’aucun marqueur biologique fiable pour predire d poussee de LS. L’interferon alpha (IFNα) est une cytokine cle du LS, mais son dosage n’est pas valide en pratique clinique. L’objectif de ce travail etait d’etudier l’association entre la remission, les taux seriques d’IFNα et le risque de rechute du LS. Patients et methodes Nous avons etudie une cohorte de 502 patients atteints d’un LS. La remission a ete definie comme l’absence de signe clinique de lupus et un traitement par corticosteroide n’excedant pas 5 mg d’equivalent prednisone par jour. Tous les patients ont eu au moins un dosage d’IFNα serique par test biologique fonctionnel effectue en routine au cours de la surveillance ou lors d’une poussee de la maladie. Les parametres habituels de suivi du LS ont ete evalues : hemogramme, creatininemie, proteinurie, anticorps (Ac) anti-ADN natif (ADNn) par test de Farr, Ac anti-ENA et fraction C3 du complement. Les patients en remission ont ete suivis pendant un an a compter du jour du prelevement. Ldes poussees SELENA-SLEDAI a ete utilisee pour identifier une rechute de LS. Des analyses uni et multivariees ont ete realisees pour les facteurs associes a la positivite de l’IFNα serique chez les patients en remission, ainsi que des courbes de Kaplan-Meier pour evaluer le risque de survenue d’une poussee selon le statut des differents bio marqueurs preleves en phase de remission. Resultats Un total de 696 echantillons de serum a ete analyse. Trois cent quarante-cinq (49,6 %) echantillons provenaient de patients en remission. Cinquante (14 %) patients en remission avaient un taux serique d’IFNα augmente. Un taux d’IFNα augmente etait associe en analyse multivariee a la presence d’Ac anti-ADNn (HR 3,4 [IC95 % 1,6–7,2], p = 0,0001) et d’Ac anti-RNP (HR 3,18 [IC95 % 1,5–6,8], p = 0,0002). Chez les patients en remission, un taux d’IFNα augmente etait un facteur de risque significatif de poussee dans l’annee (HR = 4,8 [IC95 % 2,3–9,7], p Conclusion Ce travail confirme que certains patients lupiques en remission gardent un taux serique d’IFNα anormalement eleve. Ce taux anormal et la baisse du C3 sont predictifs de poussee lupique dans l’annee a venir. Le dosage d’IFNα serique pourrait etre ajoute aux tests usuels chez les patients cliniquement inactifs et pourrait aider a identifier un sous-groupe de patients particulierement a risque de rechute. En association avec le taux de C3, le taux d’IFNα pourrait aider les medecins a definir le rythme de suivi des patients lupiques. D’autres travaux doivent etre realises pour confirmer ces donnees.