Search

Introduction Alors que les infections systemiques a mycobacteries atypiques ( Mycobacterium avium complex MAC en particulier) sont devenues plus rares dans la pathologie VIH, nous rapportons une observation de mycobacteriose atypique mimant histologiquement une maladie de Whipple et qui s’est compliquee d’hypercalcemie et d’insuffisance renale resolutives. Observation Une femme de 32 ans est hospitalisee en janvier 2016 pour exantheme maculo-papuleux febrile et douleurs abdominales. Cette patiente est seropositive pour le VIH depuis 2002 et non observante (CD4 a 80/mm 3 et charge virale VIH a 5 520 000 copies). L’eruption cutanee disparait sans diagnostic dermatologique. Par contre, la fievre et les douleurs abdominales persistent tandis qu’un syndrome inflammatoire s’installe, accompagne de sueurs nocturnes et de selles liquides. La coproculture et l’examen parasitologique des selles sont negatifs. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien montre une hepatosplenomegalie homogene moderee, des adenomegalies mesenteriques non necrotiques et une stase liquidienne du grele. Sur les biopsies duodenales, le chorion est infiltre par des macrophages PAS+ avec bâtonnets prenant la coloration de Ziehl. Parallelement, un tubage gastrique et une expectoration montrent la presence de BAAR (PCR BK negative). Une quadritherapie anti-VIH est reintroduite associee a un traitement antibiotique a spectre large actif sur les mycobacteries. Les PCR Whipple sont negatives dans le sang, les selles et la salive. Alors que la patiente devient apyretique et que la semiologie abdominale regresse, une hypercalcemie (calcemie corrigee a 3,62 mmol/L) et une insuffisance renale organique (DFG a 39 mL/min) surviennent. La 25OHD3 est abaissee a 15,3 ng/mL, l’angiotensine convertase serique est tres augmentee a 131 U/L. Grâce a une hydratation intraveineuse, la patiente sortira avec une calcemie et une fonction renale normalisees. Discussion A cote du classique Wasting syndrome existent des formes cliniques moins severes de mycobacterioses systemiques associant a des degres divers fievre, sueurs nocturnes, douleurs abdominales, diarrhee. Les mycobacteries colonisent en premier lieu le tractus digestif et se retrouvent dans des vacuoles au sein des macrophages de la lamina propria. Elles peuvent ensuite franchir la sous-muqueuse et se disseminer par voie hematogene. Cette physiopathologie rend compte de la semiologie radiologique observee : epaississement des parois du grele, adenopathies mesenteriques (rarement necrotiques) et hepatosplenomegalie. Endoscopiquement des nodules (5 a 10 mm) sont frequents au niveau du duodenum. La fibroscopie gastrique peut etre normale. Histologiquement, les villosites duodenales sont preservees, la lamina propria est distendue, parsemee de macrophages dont le cytoplasme regorge d’inclusions PAS+ qui prennent ; contrairement au Whipple, la coloration de Ziehl. L’analyse en PCR et la culture de ces biopsies permettent d’identifier et de tester la sensibilite de la mycobacterie en cause. L’existence d’une hypercalcemie est rapportee dans quelques observations de mycobacterioses atypiques. Elle peut preceder la survenue des symptomes mais peut aussi apparaitre apres quelques jours de traitement. Le mecanisme invoque, comme dans les granulomatoses, consiste en une conversion inappropriee de la 25OHD3 en 1-25diOHD3 sous l’effet de la 1-alpha hydroxylase presente dans les macrophages actives. Conclusion L’enterite a MAC constitue un diagnostic differentiel de la maladie de Whipple. Les deux affections possedent une presentation clinique, radiologique (syndrome grelique), endoscopique (nodules blanchâtres duodenaux) et histologique (histiocytes spumeux inclusions PAS+ dans le chorion) tres voisine. La coloration de Ziehl sur les biopsies intestinales doit donc etre systematique notamment en cas d’immunodeficience. La survenue possible d’une hypercalcemie incite a controler la calcemie en debut et en cours de traitement antimycobacterien et doit rendre prudent dans les apports de vitamine D.

Resume L’incidence des gammapathies monoclonales de signification indeterminee (MGUS) augmente avec l’âge. Elle est estimee a 3 % chez les patients de plus de 70 ans. Nous avons etudie de facon retrospective une population de patients de plus de 70 ans suivie pour une MGUS. Methodes. – Nous avons retenu 51 patients dont le diagnostic est anterieur a 1995. Il s’agissait de 24 hommes et de 27 femmes. L’evolution des patients a ete precisee a partir du dossier medical ou des reponses a un questionnaire adresse aux medecins traitants. Le devenir de tous les patients est connu au 1 er janvier 2000. Le recul evolutif median est de 5,8 ans (ou 70 mois). Resultats. – Le diagnostic de MGUS est maintenu chez 34 patients avec une duree moyenne de suivi de 83 mois (extreme de 12 a 180). Chez 9 (17 %) un syndrome immunoproliferatif malin est survenu (6 cas de myelome multiple, 2 cas de maladie de Waldenstrom, 1 cas de lymphome malin non hodgkinien) dans un delai median de 48 mois (extremes de 12 a 96 mois). Huit (15 %) patients ont developpe une neoplasie. Douze patients sont decedes de causes independantes. Le risque actuariel de transformation maligne est de 12 % a 5 ans. Conclusion. – Dans cette population de patients de plus de 70 ans, le risque evolutif des MGUS est comparable a celui observe dans les grandes series de la litterature. Une surveillance reguliere et prolongee reste donc necessaire quel que soit l’âge des patients.

Introduction Les manifestations dysimmunitaires associees aux lymphomes sont decrites depuis longtemps et concernent aussi bien les lymphomes non Hodgkinien (LNH) de bas grade, LNH-B a grandes cellules ou les LNH de type T que les lymphomes Hodgkiniens (LH). Certaines associations orientent d’emblee vers une hemopathie en particulier. Elles sont parfois revelatrices de la lymphopathie sous-jacente. Connaissant la difficulte de diagnostic de ces maladies, nous avons etudie la presentation clinicobiologique des lymphomes en medecine interne avec pour objectif d’apporter des cles pratiques pour plus d’efficience dans la demarche diagnostique. Patients et methodes Nous avons realise une etude monocentrique, retrospective de 2005 a 2014. Des donnees demographiques, cliniques, biologiques ont ete recueillies. L’influence de la presentation clinique a ete etudiee entre les differents types de lymphomes, sur le delai diagnostique et sur la duree de suivi des patients. Resultats L’etude incluait 96 patients dont 61,5 % de femmes. Il existait une auto-immunite associee dans 21 % des cas (n = 20). L’âge moyen au diagnostic etait de 63,6 ans [18–87]. Une proportion importante (70 %) de diagnostic a un âge superieur a 60 ans etait constatee (n = 67). Trente-sept pour cent des patients etaient decedes (n = 35). Il y avait 26 % de LH, 57 % de LNH-B, 17 % de LNH-T (n = 96). Les lymphomes agressifs representaient 77 % de la population (n = 74). Le motif d’admission etait un syndrome tumoral palpable dans 17 % du temps (n = 16) et une fievre nue dans 14 % des cas (n = 13). Plus de la moitie des patients (59 %) avaient une adenopathie palpable et suspecte lors de l’examen clinique initial (n = 57). Il y avait plus de motifs de consultation pour manifestations cutanees chez les patients qui avait un lymphome indolent (7/73 vs. 7/23 ; p = 0,014). Le lymphome agressif n’avait pas significativement plus d’adenopathie superficielle que l’indolent (44/74 versus 13/22 ; p = 0,975). Par contre, il y avait plus souvent un amaigrissement et une asthenie decrites chez les patients avec une forme agressive de lymphomes, respectivement (39/74 versus 6/22 ; p = 0,036) et (53/74 versus 8/22 ; p = 0,003). Les patients avaient tendance a avoir plus frequemment de la fievre dans les lymphomes agressifs que dans les indolents (33/73 versus 5/22 ; p = 0,059). Le delai diagnostique intra-hospitalier etait en moyenne de 26 jours [3 ; 119]. La duree d’evolution moyenne entre les premiers symptomes ressentis par le patient et la date du diagnostic etait de 142 jours [3 ; 730] soit un delai diagnostique global moyen de 4,6 mois. L’immunophenotypage sanguin paraissait interessant lorsqu’il existait une lymphopenie : diminution significative du delai diagnostique intra-hospitalier passant de 36 jours a 14 jours en moyenne (p = 0,019). Pour arriver au diagnostic de lymphome, 46 patients (48 %) subissaient deux biopsies et 22 (23 %), au moins trois alors que le diagnostic etait pose au terme d’un prelevement unique seulement dans 29 % des cas. La multiplicite des prelevements biopsiques n’influencaient pas significativement le delai diagnostique (p = 0,113). La BOM etait realisee chez 71 % des patients (n = 96) et pathologique dans 32 % des cas (n = 22/68). Elle permettait le diagnostic dans 15 % des cas (n = 96). Un prelevement par biopsie ganglionnaire permettait dans 64 % des cas de poser le diagnostic de lymphome (n = 61). Conclusion Notre serie est globalement comparable aux donnees de la litterature. Le delai diagnostique de notre serie est long comparativement a d’autres centres. Cela peut s’expliquer par la difficulte diagnostique inherente a notre specialite d’interniste. Il est important de retenir qu’il peut etre parfois necessaire d’etre invasif pour obtenir un diagnostic aussi important que celui du lymphome.

Resume Propos. – Nous avons recherche retrospectivement la coexistence d’un processus morbide evolutif chez 32 patients atteints de sarcoidose. Methode. – Dix-huit patients presentaient deux atteintes sarcoidosiques viscerales (56 %) et 14 patients trois atteintes ou plus (44 %). Une comorbidite etait relevee chez neuf patients (28 % des cas). L’association de la sarcoidose avec un processus infectieux etait notee cinq fois (hepatite C trois fois dont une fois sous traitement par interferon, co-infection par le VIH–VHC deux fois). La sarcoidose etait associee dans trois cas a une maladie inflammatoire dysimmunitaire (lupus erythemateux dissemine deux fois, myasthenie). Enfin, dans deux cas, la sarcoidose s’associait a un processus neoplasique (lymphome chez un des patients co-infecte par le VIH–VHC, cystadenocarcinome ovarien). La sarcoidose precedait ou revelait la comorbidite quatre fois. Conclusion. – Des etudes prospectives seraient utiles afin de definir certaines associations morbides significatives et progresser dans la determination des facteurs declenchants de la sarcoidose ; elles pourraient permettre par ailleurs de preciser le type de recherche etiologique a realiser apres la decouverte de cette granulomatose.

Resume Introduction La survenue de tumeurs plasmocytaires chez les patients de moins de 40 ans etait rare avant l'infection a VIH. Moins frequentes que le lymphome, il existe cependant une augmentation d'incidence de ces maladies chez les patients seropositifs. Sur ce terrain, outre l'âge de survenue plus jeune, la presentation clinique est differente avec une grande frequence de plasmocytomes extramedullaires dont les localisations peuvent etre surprenantes. Ex'egese Nous rapportons ainsi le cas d'une patiente de 29 ans infectee par le VIH chez laquelle ont ete diagnostique des plasmocytomes occipitaux, parotidiens, sphenoidaux, epiduraux et uterins pour lesquels un traitement par chimiotherapie (trois cures de VAD) et une radiotherapie epidurale ont permis d'obtenir une bonne reponse. L'augmentation de l'incidence des tumeurs plasmocytaires chez les patients infectes par le VIH pourrait etre favorisee par la coinfection par le virus d'Epstein-Barr, la stimulation antigenique chronique due au VIH, la secretion d'interleukine 6 par les lymphocytes infectes. Conclusion Les tumeurs plasmocytaires font partie de la liste des neoplasies dont l'incidence est favorisee par le VIH; leur pronostic actuellement mediocre devrait s'ameliorer grâce a l'apport des traitements antiretroviraux hautement actifs autorisant une intensification chimiotherapique avec eventuelle autogreffe.

Introduction La decouverte d’une artere sous-claviere droite aberrante (ASDA) n’est pas exceptionnelle ; elle est rencontree dans 0,5 a 1,8 % de la population. Plus de neuf fois sur dix, cette particularite de l’embryogenese est asymptomatique. Nous rapportons trois observations de dysphagie en rapport avec une ASDA retro-œsophagienne ou arteria lusoria. Le cas princeps remonte a 1794 et a ete decrit par Bayford sous le vocable de dysphagia lusoria. Observation Observation n o 1 : patiente de 58 ans hypertendue en surpoids adressee en juillet 2011 pour douleur thoracique anterieure depuis 4 mois associee a des episodes de blocage œsophagien quasi-quotidiens. Sur l’echographie cervicale etait notee l’existence d’un kyste du tractus thyreoglosse. L’endoscopie œsogastrique s’averait rassurante. La TDM thoracique completee d’une angioIRM retrouvait une arteria lusoria associee a un tronc commun a l’origine des 2 carotides primitives. Le transit œsogastroduodenal confirmait l’existence d’une compression extrinseque de l’œsophage chiffree a 90 % avec stase du produit de contraste en amont. En septembre 2011, la patiente beneficiait d’une fermeture intramediastinale de l’ASDA (sternotomie) avec reimplantation dans la carotide primitive droite (cervicotomie). Les suites operatoires etaient simples avec disparition des troubles de la deglutition a distance. Observation n o 2 : patient de 52 ans sans passe ethylo-tabagique, hospitalise en decembre 2014 pour une dysphagie et une dysphonie avec amaigrissement de 3 kg en une annee. La biologie etait non contributive. La fibroscopie gastrique retrouvait une compression extrinseque a 25 cm des arcades dentaires et l’examen ORL mettait en evidence une paralysie complete de l’hemilarynx gauche sans lesion suspecte associee. Le scanner TAP n’objectivait aucune anomalie mediastinale en dehors d’une arteria lusoria naissant de la partie descendante de la crosse aortique avec compression de l’œsophage. Le patient est adresse aux chirurgiens vasculaires. Observation n o 3 : patiente de 57 ans fumeuse (20 paquets-annees) hospitalisee en fevrier 2015 pour douleur cervicothoracique migratrice depuis 3 mois accompagnee d’une dysphagie aux solides et d’un amaigrissement de 12 kg. L’endoscopie gastrique n’objectivait qu’une hernie hiatale non compliquee. La laryngoscopie en suspension sous anesthesie etait sans particularite, le bilan thyroidien normal. Le TDM cervicothoracique ne retrouvait rien d’anormal au niveau mediastinopulmonaire mais mettait en evidence une arteria lusoria de 13 mm de diametre. Le transit baryte confirmait une empreinte extrinseque sur le tiers superieur de l’œsophage. La patiente est confiee en chirurgie vasculaire. Discussion A partir d’une recente revue de la litterature [1] regroupant 141 observations d’ASDA (126 cas cliniquement documentes et 15 cas anatomiquement confirmes), il apparait que l’âge moyen de mise en evidence est de 50 ans (45 ans chez l’homme et 54 ans chez la femme). L’anomalie est plus frequemment rencontree chez la femme que l’homme (55 % versus 44 %). L’incidence est plus elevee lorsque coexiste une tetralogie de Fallot, une atresie pulmonaire un syndrome de Down ou de Di George. Chez l’adulte, les symptomes rapportes sont essentiellement une dysphagie et des douleurs thoraciques atypiques sources d’errance diagnostique comme dans nos observations 1 et 3. Une dysphonie est rapportee de maniere tout a fait exceptionnelle (observation 2). Chez l’enfant du fait du caractere compressible de la trachee se surajoutent des signes respiratoires (stridor, wheezing , cyanose, pneumopathies iteratives). La rigidite accrue de la trachee et de l’œsophage (qui s’accentuent avec l’âge), la formation d’un anevrisme proximal sur l’ASDA (diverticule de Kommerell) l’atherosclerose, la coexistence d’un truncus bicaroticus (origine commune des arteres carotides droite et gauche a partir de la crosse aortique comme dans l’observation 1) constituent des facteurs de risque pour rendre symptomatique l’arteria lusoria. Le traitement chirurgical est reserve aux patients tres symptomatiques ou lorsqu’il existe un anevrisme menacant. Diverses modalites sont proposees : chirurgie conventionnelle (ligature proximale ASDA, reimplantation dans la carotide interne droite), technique endovasculaire pure, therapeutique hybride. Conclusion La dysphagia lusoria est une cause rare de dysphagie de l’adulte. La decouverte d’une arteria lusoria en tomodensitometrie est bien souvent fortuite. Avant de rattacher la dysphagie a une arteria lusoria, une analyse rigoureuse et exhaustive reste indispensable.

Introduction Le cryofibrinogene est un cryoprecipite compose principalement de fibrine, fibrinogene, fibronectine, facteur VIII. Le precipite se forme dans un plasma refroidi a 4 °C et se redissout a 37 °C. Contrairement a la cryoglobuline, le cryofibrinogene ne precipite pas dans le serum. La cryofibrinogenemie peut etre primitive ou secondaire (pathologies auto-immunes, hemopathie, sepsis). La manifestation clinique principale est l’atteinte cutanee mais la presentation peut etre plus severe comme l’illustre le cas de notre patiente. Observation Une patiente de 48 ans sans antecedent particulier en dehors d’une hepatite B guerie etait hospitalisee en mai 2012 pour paresthesies et sensation de brulures des deux membres inferieurs depuis huit jours. La patiente rapportait un phenomene de Raynaud bilateral invalidant depuis quelques mois et la realisation une semaine auparavant d’un geste chirurgical pour un ongle incarne. L’examen clinique revelait une cyanose, une froideur et un deficit sensitivomoteur bilateral et symetrique des deux membres inferieurs, des pieds jusqu’aux genoux avec abolition des pouls pedieux et poplites. Aux membres superieurs, il existait des lesions d’ischemie pulpaire des 2e et 3e doigts de la main gauche, sans abolition des pouls et des hemorragies sous-ungueales en flammeches bilaterales. Sur le plan biologique, il existait une rhabdomyolyse et un syndrome inflammatoire. Les hemocultures ainsi que l’ECBU etaient steriles. L’echo-doppler arteriel des membres inferieurs retrouvait une occlusion bilaterale simultanee des arteres poplitees, des arteres tibiales anterieures et posterieures, sans anomalies des parois vasculaires en regard et etait normal aux membres superieurs. L’ETT revelait une cardiomyopathie hypokinetique (FEVG 20 %). L’electromyogramme montrait une neuropathie axonale sensitivomotrice. Le bilan de thrombophilie etait negatif, ainsi que le bilan auto-immun (AAN, ENA, Anti-ADN natif, ANCA, SAPL, cryoglobulinemie, pas de consommation du complement) et le bilan paraneoplasique (TDM TAP, TEP Scan, anticorps anti-neuronaux). Il etait mis en evidence un cryofibrinogene a 4 g/L (normale Malgre une anticoagulation curative par heparine, et un traitement par anti-GPIIbIIIa (abciximab) une amputation sus-gonale bilaterale etait necessaire. L’anatomopathologie montrait des obliterations vasculaires veineuses fibrinoleucocytaires et de thromboses arteriolaires plus anciennes. L’evolution etait favorable pendant un an sous antiagregant plaquettaire. Un an plus tard, la patiente presentait une reascension sans point d’appel des marqueurs inflammatoires et du cryofibrinogene. Apres une semaine, elle presentait brutalement un livedo diffus, une acrocyanose des doigts. Une heparinotherapie curative etait debutee. Elle decedait quelques heures plus tard d’un arret cardiaque. L’autopsie revelait des thrombi arteriolaires multiples au niveau cutane, cardiaque et hepatique. Discussion Nous rapportons ici un cas catastrophique de cryofibrinogenemie primitive, responsable d’un tableau de thromboses arterielles distales, d’une neuropathie axonale sensitivomotrice et d’une cardiomyopathie hypokinetique avec une recidive brutal an un plus tard. La cryofibrinogenemie touche plus frequemment les femmes (sex-ratio : 1,6), entre 50 et 60 ans. Sa manifestation clinique la plus frequente est l’atteinte cutanee : purpura, livedo, phenomene de Raynaud. Les thromboses arterielles ou veineuses surviennent dans 40 a 58 % des cas mais ne necessitent une amputation que dans 3,3 % des cas. Les evenements thrombotiques semblent lies a un taux eleve de cryofibrinogene, or notre patiente presentait un taux tres eleve a 4 g/L, pouvant expliquer la severite du tableau. Le traitement de cette pathologie n’est pas standardise et repose sur l’anti-agregation plaquettaire, l’anticoagulation voire la fibrinolyse ainsi que sur les corticoides. Les immunosuppresseurs et echanges plasmatiques ont egalement ete proposes. Conclusion Le cryofibrinogene est une cryoproteine peu connue mais pouvant etre responsable de tableaux extremement severes.

Resume Afin d'etudier la relation entre d'une part la presence de manifestations cliniques evocatrices d'allergie ou les resultats de tests cutanes vis-a-vis des pneumallergenes et, d'autre part, le niveau d'immunodeficience clinique et biologique au cours de l'infection par le VIH, une etude transversale a ete mise en place. Pour chaque patient, un entretien standardise sur les manifestations cliniques evocatrices d'allergie (MCEA) recentes, des tests cutanes a six pneumallergenes communs (pricks) et un dosage des IgE totales etaient realises. Parmi les 115 patients inclus, la moyenne des lymphocytes CD4+ (CD4) etait de 214,7/mm3 (etendue: 0-1 328/mm3). Des MCEA etaient retrouvees chez 8,8 % des sujets ayant un nombre de CD4 inferieur ou egal a 50, chez 30 % des sujets ayant des CD4 entre 51 et 200, chez 36 % des sujets ayant des CD4 entre 201 et 350 et chez 11,5 % des sujets ayant plus de 350 CD4 (p=0,03). Pour les patients ayant entre 51 et 350 CD4, le risque de presenter des MCEA etait 4,8 fois plus eleve que pour les autres patients (intervalle de confiance a 95 %=1,7–13,5) (p=0,003). Il n'y avait pas de difference de prevalence des tests cutanes positifs selon le niveau de CD4. Les MCEA sont plus frequentes quand le taux de CD4 est compris entre 51 et 350, evoquant un terrain allergique acquis au cours de l'infection par le VIH. Le mecanisme physiopathologique expliquant la moindre frequence des MCEA quand l'immunodepression est profonde (CD4 inferieurs ou egaux a 50) reste a preciser.

Resume Quatre-vingts premiers episodes de pneumonies a Pneumocystis carinii chez des patients VIH+, observes entre 1985 et 1993 au CHU de Bordeaux sont rapportes. Il s'agit de 57 hommes et 23 femmes. La PCP est revelatrice de l'infection VIH chez 29 patients (36 %). Les autres sujets sont: non suivis (10 %), suivis mais avec des lymphocytes CD4 superieurs a 200/mm3 lors du dernier bilan (9 %), non observants de la prophylaxie (9 %), sans prescription de prevention malgre des CD4 inferieurs a 200/mm3 (16 %), traites par aerosols mensuels de pentamidine (AP+) (20 %). Fievre (90 %), dyspnee (68 %), toux non productive (63 %) et productive (17 %) sont les principaux signes cliniques. La radiographie montre: pneumopathie interstitielle (59 %), alveole-interstitielle (25 %), alveolaire stricte (5 %), pas d'anomalie (11 %). On note chez 38 % des AP+ une predominance apicale des images, chez 13 % une pleuresie associee. Dans tous les cas, P carinii est mis en evidence dans le liquide de lavage bronchoalveolaire. On note des localisations extrathoraciques de pneumocystose (œil, foie, rate, ascite) chez deux patients AP+. Le taux moyen de CD4 est de 54/mm3 chez les sujets n'ayant pas recu d'aerosol (AP-) et 22/mm3 chez les AP+K. L'antigenemie p24 est positive chez 53 % (AP-) et 88 % (AP+). PaO2, LDH et albuminemie sont comparables dans les deux groupes. Le traitement anti-infectieux (cotrimoxazole dans 91 % des cas) a ete associe a une corticotherapie dans 45 % des cas et a une ventilation assistee dans 19 % des cas. A 30 jours, 17 deces sont observes (21 %) dont 14 imputables a P carinii: la mortalite est plus importante chez les AP+ (31 %) que chez les AP (19 %). Les principales conclusions de notre travail sont les suivantes; la pneumonie a P carinii du sujet VIH+ reste en 1995 une affection frequente et grave; l'existence de formes atypiques ne doit pas faire meconnaitre le diagnostic; les mesures preventives ne sont pas suffisamment realisees et leur efficacite n'est pas satisfaisante. La pneumocystose doit rester en 1995 au premier plan des preoccupations de sante publique et de recherche therapeutique dans le cadre de l'infection par le VIH.

This is an evaluation of professional practices (EPP) on antibiotic therapy in an internal medicine ward.A 6-month prospective review of antibiotic prescriptions and their comparisons with local and national guidelines (drug, daily dose, administration, and duration) were performed.Antibiotic therapy on 227 infectious episodes was collected. According to local guidelines, we found 56% of totally respected (lower respiratory tract infections: 38%, urinary tract infections: 88% and skin infections: 73%), 33% of partially respected and 11% of non-appropriate prescriptions. Considering national guidelines for lower respiratory tract infections as references, the results were: totally respected prescriptions 81%, partially respected prescriptions 16%, and non-appropriate prescriptions 3%.This evaluation of the prescriptions allowed setting up long-lasting actions to improve clinical practice. This approach anticipates the procedures of EPP that will be needed for hospital accreditation and highlights the importance of considering several guidelines for the interpretation of the results.

Resume Les auteurs rapportent 2 cas de paralysie faciale peripherique chez des sujets presentant une infection a VIH. A propos de ces 2 observations et de celles de la litterature, sont rappeles les caracteres cliniques et paracliniques de cette atteinte du VII. Les differentes hypotheses etiologiques sont discutees mais il est probable qu'il s'agisse en fait d'une atteinte directe du nerf par le virus. Ces paralysies faciales peuvent survenir quelque soit le chiffre des lymphocytes CD4 et ne semblent pas avoir de signification pronostique. Elles apparaissent cependant preferentiellement aux stades I, II et III, pouvant alors etre le mode de revelation de l'infection par le VIH.

Introduction Les Lymphomes non-Hodgkinien de type T (LNH T) representent une pathologie hematologique rare et grave dont le diagnostic est parfois difficile. Le polymorphisme des presentations cliniques et le mode d’entree dans la maladie avec des parcours de soins varies conduisent a un delai diagnostique parfois long. Nous avons etudie le mode d’entree dans la maladie et son impact pronostique. Patients et methodes Nous avons mene une etude retrospective, observationnelle, monocentrique chez des patients ayant un diagnostic de LNH T prouve histologiquement diagnostiques entre 2009 et 2014. Les LNH T indolents ou formes localisees (mycosis fongoides) et les LNH natural killer (NK) ont ete exclus. Resultats Quarante-neuf patients ont ete inclus, 51 % d’hommes et 49 % de femmes. L’âge moyen au diagnostic etait de 61 ans. La repartition histologique etait : lymphoadenites angio-immunoblastiques (LAI) (49 %), LNH T peripheriques not otherwise specified (NOS) (27 %), Sezary transformes (8 %), anaplasiques (8 %), autres (8 %). La prise en charge initiale etait faite en hematologie dans 47 % des cas, en medecine interne dans 22 %. Les autres patients provenant d’autres specialites. Quatorze pour cent des patients etaient pris en charge initialement aux urgences. Le delai median entre les premiers signes cliniques et le diagnostic histologique etait de 87 jours (10–781). Les LNH T etaient diagnostiques a un stade avance (III-IV) dans 95 % des cas. Soixante-cinq pour cent des patients avaient un syndrome tumoral et 50 % avaient des signes generaux au diagnostic. Huit pour cent avaient une fievre isolee. Onze pour cent des patients avaient une hypereosinophillie et 12 % avaient une thrombopenie au moment du diagnostic. Trente et un pour cent avaient une anemie et 65 % beneficiaient d’une BOM dont 34 % s’averaient positives. Douze pour cent des patients avaient une hypergammaglobulinemie. Six pour cent des patients qui avait un taux de gammaglobulines normal presentaient un micropic a IgG lambda ou kappa. Les Lactates Deshydrogenases (LDH) etaient superieures a la normale dans 92 % des cas avec une moyenne a 709 unites internationales par litre (UI/L) pour une normale de notre laboratoire inferieure a 214 UI/L. Soixante et onze pour cent des patients beneficiaient d’une tomodensitometrie par emission de positons au 18-FDG (TEP). La moyenne de SUV est de 13,62. Les LAI etaient diagnostiques dans 50 % des cas en Medecine interne. Le suivi median etait de 2,4 ans. La moitie des patients sont decedes a ce jour. Il n’y avait pas de difference statistiquement significative entre le delai diagnostique d’hematologie de 3,1 mois et celui des autres services a 3,6 mois sur la survie (p = 0,83). Les patients pour lesquels le delai etait considere comme court (inferieur a deux mois) avaient une tendance a une survie plus faible. Le fait d’avoir des signes generaux au diagnostic n’influencait pas la survie. L’alteration de l’etat general avait un impact statistiquement significatif sur la survie a courte terme lorsqu’elle est presente au moment du diagnostic. Discussion Cette etude presente la repartition des LNH T tous types confondus pour lesquels peu d’etudes existent a ce jour. Nos donnees semblent correlees aux donnees de la litterature disponibles a ce jour hormis notre proportion de LAI qui semble surestimee. L’etude est limitee car monocentrique et presente un faible nombre de patient. Conclusion Cette etude montre que le polymorphisme clinico-biologique des LNH T entraine un delai diagnostique long mais que celui-ci n’est pas un facteur de mauvais pronostic sur la survie.

Portal vein thrombosis (PVT) seems rare among HIV infected patients. Even though, the report of such cases is of great interest because it may help to determine the factors of occurrence. We describe cases of PVT in 4 HIV-infected men, aged 32 - 64. Two of them were co-infected with hepatitis C virus (HCV). The four patients had a history of disseminated mycobacterial infection (one case of tuberculosis, 3 cases of mycobacterium avium complex infection) with abdominal lymphadenitis. Despite HAART, their immunodeficiency was profound (CD4: 65 to 216/mm(3)). At the time of diagnosis, two patients were treated with protease-inhibitor containing regimen: indinavir (one case), ritonavir-saquinavir (one case). PVT was revealed by haematemesis (one case), abdominal pain (ome case), anasarca (2 cases). In three patients, the diagnosis of PVT was confirmed by imagery (echo-doppler or angio- RMI), and for the last patient, PVT was found during the transjugular intrahepatic portosystemic shunt setup. A low level of C protein was diagnosed in one case. Cirrhosis was not found in HIV-HCV co-infected patients. Two patients died early after diagnosis, one patient died 3 years after the onset of symptoms. Various factors may cause the development of a PVT in HIV infected patient. Serious immunodeficiency, opportunistic infections such as tuberculosis and mycobacterium avium complex related infection with abdominal lymphadenitis can further the development of PVT. Protease-inhibitor might have facilitated the process. Due to the severe prognosis of advanced cases, early evocation of diagnosis is needed.

To describe efficacy and safety in clinical practice of pegylated interferon plus ribavirin (INFpeg-Riba) in the treatment of hepatitis C viral infection (HCV) in HIV infected patients.Monocentric retrospective study with inclusion of all patients who received at least once INFpeg-Riba before April 1st 2003. All patients were followed up to six months after the end of HCV therapy.Thirty two HIV-positive patients (23 men and 9 women) with chronic hepatitis C treated by INFpeg-Riba were included. The mean age was 43 years. Fourteen patients carried HCV genotype 2 or 3 (43 %) and 18 patients carried genotype 1 or 4 (57%). The Metavir score of fibrosis showed fibrosis F1 (N =3), F2 (N =14), F3 (N =7) and F4 - cirrhosis (N =8). Twenty six patients (81%) were naive for anti hepatitis C drugs. Thirty one per cent of patients were at AIDS stage and 84% were receiving antiretroviral drugs. The mean CD4 cell count was 469 /ml and the plasma RNA HIV was less than 50 copies /ml in 57% of the cases. Adverse events leading to reduction of dose of drugs occurred in 40% and adverse events leading to discontinuation treatment occurred in 12%. A decline of CD4 cell count200 CD4/ml was observed in 15%. Clearance of HCV-RNA in end of treatment was seen in 46 % and sustained virological response in 34 %. The main predictors of sustained virological response were HCV genotype 2 or 3 (P =0.04) and plasma HIV RNA less than 50 copies/ml (P =0.001). The predictive value of good virological response of a CD4 cell count350/ml before treatment was very near the statistical significancy (p =0.07).The efficacy of pegylated interferon plus ribavirin in HIV-HCV co-infected patients is disappointing mainly due to a poor tolerance. In addition to HCV genotype, plasma HIV RNA level and CD4 cell count were essential to predict INFpeg-Riba response and should be taken into account in the process leading to the initiation of such therapy in HIV-HCV co-infected patients.

Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) are very frequent in the elderly. Its incidence is about 3% after 70 years. We have performed a retrospective study of patients aged of more than 70 years who were examined until 1995 for a MGUS.The study included 51 patients: 24 men and 27 women. Information about evolution was obtained by medical file or by asking medical practitioner. We know the evolution of all patients until January 1st 2000. The median follow-up is 5.8 years (70 months).The MGUS remained stable for 34 patients (67%) with a median follow-up of 83 months (12 to 180 months). Nine patients (17%) developed malignant transformation of MGUS (6 multiple myeloma, 2 Waldenström macroglobulinemia, 1 malignant lymphoma). Eight (15%) developed a cancer. Twelve died without evidence of multiple myeloma or related disorder. The actuarial probability of malignant transformation at 5 years was 12%.The risk of malignant transformation of MGUS doesn't decrease in the elderly. A regular and prolonged follow-up is necessary.

A retrospective study was set up to investigate active pathologic processes associated with sarcoidosis diagnosed in 32 patients.Eighteen patients had two identified granulomatous localizations (56%) and 14 patients had three localizations or more (27%). Comorbidity was noticed in nine patients (28% of cases). Sarcoidosis was associated with an infectious disease five times (hepatitis C virus [HCV] infection three times, including one case after recombinant interferon alpha therapy, and HIV and HCV co-infection two times). The association of sarcoidosis with a chronic immunologic inflammatory disease was noticed four times (lupus erythematosus two times, myasthenia and primary biliary cirrhosis). Finally, in two cases sarcoidosis was associated with a neoplasia (non-Hodgkin's lymphoma in a co-infected HIV-HCV patient, ovarian cystadenocarcinoma in another patient). Sarcoidosis preceded or revealed the comorbidity four times.

Resume Les auteurs rapportent deux observations d'histiocytose hemophagocytaire chez des patients seropositifs pour le VIH. Le premier malade, affecte d'un sarcome de Kaposi et d'une infection a Mycobacterium avium, meurt dans un tableau de pancytopenie rapidement progressive. Dans la deuxieme observation, l'histiocytose hemophagocytaire apparait au cours d'une primoinfection par le VIH et guerit spontanement. Ce syndrome est une cause probablement sous-estimee de pancytopenie au cours du SIDA.