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Resumen: Introducción: La epilepsia resistente al tratamiento médico afecta a una cuarta parte de los pacientes con epilepsia. Como consecuencia de las crisis estos pacientes presentan una peor calidad de vida, por lo que es fundamental su diagnóstico para establecer posibles alternativas terapéuticas e iniciar una valoración prequirúrgica. Desarrollo: Búsqueda de artículos en PubMed y recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y Sociedades Científicas más relevantes, referentes a epilepsia refractaria y al tratamiento médico y quirúrgico. Se clasifican las evidencias y recomendaciones según los criterios pronósticos del Oxford Center for Evidence Based Medicine (2001) y de la European Federation of Neurological Societies (2004) para actuaciones terapéuticas. Conclusiones: La identificación de los pacientes con epilepsia refractaria es importante para optimizar el tratamiento farmacológico. Se recomienda el empleo de una politerapia racional de fármacos antiepilépticos, buscando combinaciones que aumenten la eficacia y minimicen los efectos adversos. Cuando no se consigue el control adecuado de las crisis es necesario realizar una valoración prequirúrgica en un centro especializado, con el fin de resecar la zona epileptógena sin producir déficits al paciente en los casos en los que sea posible. En caso contrario se recurrirá a procedimientos de cirugía paliativa o sistemas de neuroestimulación (vagal, trigeminal o cerebral). Otras alternativas, como la dieta cetógena, también pueden considerarse en pacientes seleccionados. Abstract: Introduction: Drug-resistant epilepsy affects 25% of all epileptic patients, and quality of life decreases in these patients due to their seizures. Early detection is crucial in order to establish potential treatment alternatives and determine if the patient is a surgical candidate. Development: PubMed search for articles, recommendations published by major medical societies, and clinical practice guidelines for drug-resistant epilepsy and its medical and surgical treatment options. Evidence and recommendations are classified according to the criteria of the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (2001) and the European Federation of Neurological Societies (2004) for therapeutic actions. Conclusions: Identifying patients with drug-resistant epilepsy is important for optimising drug therapy. Experts recommend rational polytherapy with antiepileptic drugs to find more effective combinations with fewer adverse effects. When adequate seizure control is not achieved, a presurgical evaluation in an epilepsy referral centre is recommended. These evaluations explore how to resect the epileptogenic zone without causing functional deficits in cases in which this is feasible. If resective surgery is not achievable, palliative surgery or neurostimulation systems (including vagus nerve, trigeminal nerve, or deep brain stimulation) may be an option. Other treatment alternatives such as ketogenic diet may also be considered in selected patients. Palabras clave: Epilepsia refractaria, Politerapia racional, Cirugía epilepsia, Estimulación cerebral profunda, Estimulación vagal, Dieta cetógena, Keywords: Drug-resistant epilepsy, Rational combination therapy, Epilepsy surgery, Deep brain stimulation, Vagus nerve stimulation, Ketogenic diet

Resumen: Introducción: La epilepsia resistente a fármacos antiepilépticos (ERF) constituye un problema socio-sanitario de primer nivel, que debe ser individualizado precozmente por sus dramáticas repercusiones individuales y colectivas. Desarrollo: Recientemente, la Liga Internacional Contra la Epilepsia ha definido la ERF como aquella en la que no se controlen las crisis tras haber tomado de forma adecuada dos fármacos antiepilépticos apropiados y bien tolerados, entendiendo como falta de control la aparición de crisis en un año o en un tiempo inferior a tres veces el intervalo entre crisis que mostraba antes de iniciar el tratamiento. Esta sociedad internacional recomienda en todo paciente con ERF una evaluación rápida y detallada en una unidad de epilepsia. Se entiende como Unidad Clínica de Epilepsia (UCE) el conjunto de profesionales que actuando en colaboración tienen como objetivo primario el diagnóstico y tratamiento del paciente con epilepsia. Las UCE en España pueden ser estratificadas en distintos niveles, dependiendo de la actividad que se desarrolle en cada una de ellas. La consulta específica de epilepsia se considera como el germen de toda UCE, siendo necesaria la figura del experto en epilepsia. En las UCE médicas se realiza la monitorización vídeo-EEG prolongada. En las UCE médico-quirúrgicas además se realiza cirugía de epilepsia de dificultad diversa. Conclusiones: Todas las UCE deben cooperar con protocolos consensuados, debiendo existir un flujo bidireccional entre ellas. La estratificación de las UCE permite una alta eficacia y eficiencia, debiendo existir el suficiente número que garantice el fácil acceso de todos los pacientes con epilepsia. Abstract: Introduction: Drug-resistant epilepsy (DRE) is a top-priority social health problem which requires early individual treatment due to its dramatic repercussions for the patient and society. Development: The International League Against Epilepsy (ILAE) has recently defined DRE as that in which the seizures are not controlled after having correctly taken two appropriate and well tolerated anti-epileptic drugs, with lack of control being understood as the appearance of seizures within one year or in a period less than three times the inter-seizure interval before starting treatment. This International Society recommends a rapid and detailed assessment of all patients in an Epilepsy Unit. A Clinical Epilepsy Unit (CEU) is understood as a group of professionals who, acting in collaboration, have the diagnosis and treatment of the patient with epilepsy as their primary objective. CEUs in Spain may be stratified into different levels depending on the activity carried out in each of them. The specific epilepsy clinic is considered the fundamental type of CEU and includes the necessary figure of an expert in epilepsy. Prolonged video-monitoring is performed in medical CEUs. In medical-surgical CEUs epilepsy surgery with varying degrees of difficulty is also performed. Conclusions: All CEUs must cooperate with consensus protocols, and there must be a two-way flow between them. Stratification of CEUs increases efficacy and efficiency, due to there being a sufficient number of them to ensure easy access by all patients with epilepsy. Palabras clave: Epilepsia, Epilepsia refractaria, Epilepsia resistente a fármacos antiepilépticos, Centros de epilepsia, Consulta específica de epilepsia, Monitorización vídeo-EEG, Monitorización de la epilepsia, Cirugía de epilepsia, Keywords: Epilepsy, Refractory epilepsy, Drug resistant epilepsy, Epilepsy center, Epilepsy speciality care, Video-EEG monitoring, Epilepsy monitoring unit, Epilepsy surgery

Resumen: Objetivo: Conocer la opinión de un colectivo de expertos en epilepsia y elaborar un consenso sobre la definición de epilepsia resistente a fármacos (ERF) según la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) y los distintos niveles asistenciales al paciente con ERF en España. Material y métodos: El estudio fue realizado utilizando el método Delphi, mediante dos rondas sucesivas de cuestionarios. Un comité científico confeccionó un documento preliminar y catorce preguntas relacionadas y fueron remitidos por correo electrónico al panel de expertos. Se incluían ítems relacionados con el concepto de ERF, niveles asistenciales e itinerario entre dichos niveles de los pacientes con ERF. Resultados: Contestaron el cuestionario 41 expertos. Se alcanzó acuerdo sobre la necesidad y aplicabilidad de la definición de ERF según la ILAE, necesidad de la existencia del experto en epilepsia, consulta específica de epilepsia y unidades clínicas de epilepsia con diversa estratificación, según la graduación de actividades que se realicen. Existió moderado consenso con la dotación y actividad de las unidades clínicas de referencia y no hubo consenso sobre la remisión de pacientes que han presentado una crisis epiléptica a una consulta de epilepsia. Conclusiones: El panel de expertos estuvo de acuerdo con la definición de ERF según la ILAE y en remitir a todo paciente con ERF a un estudio pormenorizado a una consulta de epilepsia o unidad clínica de epilepsia. Se resalta la necesidad de la monitorización vídeo-EEG en el estudio del paciente con ERF y el proponer otras formas terapéuticas en pacientes seleccionados. Abstract: Objective: To ascertain the opinions of an Epilepsy Expert Group and prepare a consensus document on the definition of drug-resistant epilepsy (DRE) according to the International League Against Epilepsy (ILAE) and the different healthcare levels for the patient with epilepsy in Spain. Material y methods: The study was conducted using the Delphi method, by means of successive rounds of questionnaires. A scientific committee prepared a preliminary document and fourteen associated questions, which were sent by e-mail to the panel of experts. They included items related to the concept of DRE, health care levels and the route between these levels for patients with DRE. Results: A total of 41 experts answered the questionnaire. They agreed regarding the necessity and applicability of the DRE definition according to the ILAE, the need for an expert panel on epilepsy, specialist epilepsy clinics, and clinical epilepsy units stratified depending on the level of activities they carried out. There was moderate consensus on the resources and activity of the clinical units of reference and there was no consensus on the referral of patients who have suffered an epileptic seizure to an epilepsy clinic. Conclusions: The expert panel agreed with the definition of DRE according to the ILAE and on referring patients with DRE for a detailed study in an epilepsy clinic or epilepsy clinical unit. They highlighted the need for video-EEG monitoring in the study of patients with DRE and the need to propose other forms of treatment in selected patients. Palabras clave: Epilepsia, Método Delphi, Consenso, Epilepsia refractaria, Epilepsia resistente a fármacos antiepilépticos, Centros de epilepsia, Consulta específica de epilepsia, Monitorización vídeo-EEG, Monitorización de la epilepsia, Cirugía de epilepsia, Keywords: Epilepsy, Delphi method, Consensus, Refractory epilepsy, Drug resistant epilepsy, Epilepsy center, Epilepsy specialty care, Video-EEG monitoring, Epilepsy monitoring unit, Epilepsy surgery