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La dyspnee est un symptome majeur des maladies respiratoires, tant chroniques qu’aigues. En reanimation, elle concerne jusqu’a la moitie des patients sous ventilation artificielle. De nombreux arguments suggerent que la prise en charge de la dyspnee doit etre une priorite chez les patients qui en souffrent, ce au meme titre que la douleur. Les recentes avancees dans la comprehension des mecanismes de la dyspnee ont permis d’identifier non pas une mais plusieurs sensations de dyspnees dont les mecanismes sont differents, aussi bien en termes d’afferences (recepteurs et voies de transmission) que d’aires cerebrales d’integration. La dyspnee resulte d’un desequilibre entre la commande respiratoire centrale et la reponse peripherique de l’appareil respiratoire. C’est une sensation multidimensionnelle associant simultanement a la fois une composante sensorielle et emotionnelle. Identifier, evaluer et caracteriser la dyspnee dans ses differentes composantes est aujourd’hui possible grâce a des echelles et des scores valides. La prise en charge therapeutique de la dyspnee reste cependant difficile. Les traitements pharmacologiques actifs sont peu nombreux et potentiellement deleteres dans certaines situations. Le developpement d’alternatives non pharmacologiques presente de nombreux interets mais reste encore dans le domaine de la recherche.

Optimiser le confort des patients hospitalises en reanimation est un objectif majeur pour tout clinicien. La prise en charge de la douleur fait ainsi l’objet d’une attention particuliere, mais tel n’est pas le cas de l’inconfort respiratoire en general et de la dyspnee en particulier. Pourtant, les quelques donnees publiees a ce sujet suggerent que la dyspnee est frequente et severe chez les patients recevant une assistance ventilatoire mecanique. A moyen terme, la dyspnee participe a l’experience traumatisante que constitue un sejour en reanimation et pourrait contribuer a la genese du syndrome de stress post-traumatique correspondant. De plus, la dyspnee est associee a un allongement de la duree de ventilation. Outre les stimuli centraux comme la fievre et l’anemie, les principaux determinants de la dyspnee en reanimation sont l’anxiete et l’assistance ventilatoire elle-meme. Ainsi, dans 35 % des cas, optimiser les reglages du ventilateur diminue l’intensite de la dyspnee. Ces informations plaident pour une integration de la dyspnee aux schemas de surveillance des patients de reanimation. Ils plaident aussi pour la realisation de plus larges etudes evaluant la prevalence et les consequences de la dyspnee en reanimation ainsi que l’impact de mesures visant a la minimiser.

Resume Le sevrage de la ventilation mecanique d’un patient atteint de maladie neuromusculaire, notamment chronique, est parfois complexe. La ventilation non invasive et les techniques d’aide a la toux (notamment par des in- exsufflateurs) seront les outils essentiels de la prise en charge des patients dans cette situation. Leur utilisation sera exposee en detail dans cet article. Lorsque l’extubation s’avere impossible, la tracheotomie n’est generalement pas l’alternative la plus souhaitable. Apres avoir essaye tous les moyens non invasifs de sevrage, on aura recours a une limitation, voire un arret des therapeutiques actives associe aux soins de confort. Nous montrerons que la reanimation est un lieu adapte a l’arret des soins d’un patient insuffisant respiratoire grave ventile.