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La prevention et la prise en charge des pneumonies acquises sous ventilation mecanique d’origine bacterienne ont donne lieu a de nombreuses publications et recommandations. Les infections virales respiratoires « nosocomiales », regroupant principalement les reactivations des virus du groupe herpes, ont ete decrites au cours des deux dernieres decennies chez des patients de reanimation non immunodeprimes. La reelle pathogenie de ces infections a souvent ete discutee avec l’hypothese qu’elles n’etaient que le marqueur de la severite des patients. Elles restent encore aujourd’hui peu diagnostiquees, car rarement recherchees chez le patient immunocompetent en reanimation. Neanmoins, plusieurs etudes et meta-analyses recentes semblent indiquer qu’elles representent un facteur independant de morbidite importante et de surmortalite et qu’elles constituent une entite nosologique a part entiere. Le but de cette revue est donc de faire un etat des lieux sur les infections respiratoires virales developpees en reanimation en detaillant les mecanismes physiopathologiques supposes, les facteurs de risque et le pronostic associe, ainsi que les etudes en cours concernant leur traitement.

La preservation de la ventilation spontanee au cours du syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA), que ce soit au moyen de la ventilation spontanee avec aide inspiratoire, la biphasic airway pressure (BIPAP® ou Bilevel), ou encore l’airway pressure release ventilation pourrait apporter certains benefices en termes d’hemodynamique, de prevention de la dysfonction diaphragmatique, de limitation de la duree de sejour en reanimation et de la duree de ventilation mecanique. Toutefois, chez les patients les plus severes, a la phase aigue du SDRA, des travaux recents ont montre une reduction de la mortalite liee a une curarisation de courte duree mais egalement au recours au decubitus ventral, plaidant pour une limitation, voire une abolition de la ventilation spontanee lors du pic de l’agression pulmonaire afin de favoriser les strategies de ventilation protectrice. En s’appuyant sur les elements disponibles dans la litterature, cette revue a pour but de montrer les avantages du maintien de la ventilation spontanee au cours du SDRA tout en insistant sur ses limites et ses risques pour le parenchyme pulmonaire. Nous definissons une strategie sequentielle de prise en charge ventilatoire s’appuyant sur la gravite du SDRA et son evolution, a savoir une ventilation protectrice avec abolition de la ventilation spontanee par curarisation dans un premier temps suivie par une mise en jeu de la ventilation spontanee. Ces deux strategies sont des lors complementaires dans le cadre de la prise en charge ventilatoire des patients presentant une forme severe de SDRA.

Introduction : Le transport intrahospitalier (TIH) est un soin frequent en reanimation et potentiellement a risque d’evenement(s) indesirable(s) (EI) pour le patient. Afin de diminuer l’incidence des EI, des recommandations recentes ont ete emises par les societes savantes. L’impact de celles-ci sur la charge de travail des infirmier(ere)s diplome(e)s d’Etat (IDE) et sur l’incidence des EI n’a pas ete evalue.Objectifs : L’objectif principal etait d’evaluer le temps pendant lequel l’IDE etait sollicite(e) pour le TIH du patient. Les autres objectifs etaient de decrire les pratiques concernant le TIH en evaluant leur adequation aux recommandations, de comparer la charge de travail en fonction de l’organisation des services et de quantifier le nombre d’EI lors du transport.Patients et methodes : Cette etude observationnelle, francophone, paramedicale, multicentrique, realisee dans 18 services de reanimation a ete initiee par la CERC, sous l’egide de la SRLF. Tous les patients adultes necessitant un TIH ont ete inclus.Resultats : Trois cent quatre-vingt-seize TIH (âge moyen des patients 61 ans±19, IGS II moyen 46±24) ont ete realises. La duree moyenne etait de 67±35 minutes. Il n’existait un programme de formation au TIH que dans 11 % des centres, une check-list dans 22 % et une procedure de tracabilite du TIH dans 17 %. L’IDE etait present(e) lors de 51 % des TIH. La duree complete du TIH ne variait pas en fonction de la presence ou non de l’IDE. L’incidence des EI survenus au cours des TIH etait de 15 %. En analyse multivariable, la presence d’un(e) IDE n’etait pas associee a la survenue d’EI.Conclusion : Le TIH est un soin consommateur de temps. Malgre l’adhesion moderee aux recommandations, il est associe a un nombre peu eleve d’EI. La presence d’un(e) IDE n’influence ni la duree de transport ni la survenue d’EI.

Les pneumonies acquises sous ventilation mecanique (PAVM) sont les infections les plus repandues chez les patients de reanimation. L’allongement de la duree de ventilation mecanique et de sejour en reanimation est un fait bien etabli. Il en va differemment de l’impact sur la mortalite qui semble tres incertain, sauf dans certains groupes de patients comme ceux avec une bronchopneumopathie chronique obstructive, par exemple [1]. Au cours de la derniere decade, plusieurs recommandations concernant la prevention, le diagnostic et le traitement des PAVM ont ete publiees [2-6]. Il convient a ce stade de bien differencier ces trois objectifs. Concernant ainsi le diagnostic, le consensus est plutot mou. On insiste sur la realisation de prelevements avant l’instauration ou la modification d’une antibiotherapie mais les difficultes persistent sur le choix des techniques de prelevement microbiologique et l’utilite des cultures quantitatives et de l’examen direct. Le probleme est d’autant plus difficile qu’il s’agit d’un domaine ou les progres de la biologie academique associes a l’enthousiasme interesse des investisseurs prives permettent regulierement de voir apparaitre de nouveaux biomarqueurs et de nouvelles techniques de diagnostic rapide. Le role des virus etant mieux apprecie en pathologie nosocomiale, cette evolution de l’investigation biologique devrait etre amplifiee dans les annees a venir. Cette dynamique amene a devoir regulierement remettre en question nos certitudes et nous faire envisager les choses avec un peu plus d’humilite, de circonspection et surtout de remises en question frequentes. Que dire alors de la prevention des PAVM qui devient un enjeu medical majeur... aide en cela par la voracite industrielle. On voit ainsi fleurir des dispositifs d’aspiration sousglottique de plus en plus perfectionnes alors que les premiers travaux ayant montre leur interet ont plus de 20 ans [7] ! C’est dans ce domaine qu’il y a le plus de divergences avec les recommandations publiees. Seuls la posture demi-assise (a geometrie variable au sens premier du terme : 30°, entre 30 et 45°, 45°) et les soins de bouche a la chlorhexidine (la aussi avec differentes concentrations proposees) semblent consensuels, au gre des recommandations. L’application de ces techniques et de ces protocoles de soins est affaire de politique de service. Bien des travaux ont montre que sans cette dynamique, l’adhesion medicale et paramedicale reste somme toute modeste.