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Introduction: Infection remains a major complication among heart transplant (HT) recipients, causing approximately 20% of deaths in the first year after transplantation. In this population, Aspergillus species can have various clinical presentations including invasive pulmonary aspergillosis (IPA), which has high mortality (53-78%). Aims: To establish the characteristics of IPA infection in HT recipients and their outcomes in our setting. Methods: Of 328 heart transplantations performed in our center between 1998 and 2016, five cases of IPA were identified. Patient medical records were examined and clinical variables were extracted. Results: All cases were male, with a mean age of 62 years. The most common indication for HT was nonischemic dilated cardiomyopathy. Productive cough was reported as the main symptom. The imaging assessment was based on chest radiography and chest computed tomography. The most commonly reported radiological abnormality was multiple nodular opacities in both techniques. Bronchoscopy was performed in all patients and A. fumigatus was isolated in four cases on BAL culture. Treatment included amphotericin in four patients, subsequently changed to voriconazole in three patients, and posaconazole in one patient, with total treatment lasting an average of 12 months. Neutropenia was found in only one patient, renal failure was observed in two patients, and concurrent cytomegalovirus infection occurred in three patients. All patients survived after a mean follow-up of 18 months. Conclusions: IPA is a potentially lethal complication after HT. An early diagnosis and prompt initiation of aggressive treatment are the cornerstone for better survival. Resumo: Introdução: A infeção continua a ser a principal complicação dos doentes submetidos a transplante cardíaco (TC), originando aproximadamente 20% de mortalidade no primeiro ano pós transplante. Nesta população, a infeção Aspergillus pode causar diferentes quadros clínicos, incluindo a aspergilose pulmonar invasiva (API), com elevada mortalidade (53 a 78%). Objetivos: Estabelecer as características da infeção por API nos doentes de TC e apresentar os respetivos resultados do nosso centro. Métodos: De 328 transplantes cardíacos realizados no nosso centro entre 1998 e 2016, identificámos cinco casos de API. Os registos médicos dos doentes foram examinados e as variáveis clínicas foram analisadas Resultados: Todos os casos corresponderam a doentes do sexo masculino com a idade média de 62 anos. A indicação mais comum para TC foi a miocardiopatia dilatada não isquémica. A tosse produtiva foi registada como principal sintoma. A avaliação radiológica baseou-se na radiografia e na tomografia computorizada ao tórax. A alteração radiológica mais comum foi, em ambas as técnicas, o registo de densidades nodulares múltiplas. A broncoscopia foi realizada em todos os doentes e o aspergillus fumigatus foi isolado em quarto casos de cultura BAL. O tratamento incluiu anfotericina em quatro doentes com mudança subsequente para voriconazol em três doentes e posaconazol em um doente, duração média do tratamento total de 12 meses. A neutropenia foi observada apenas num doente, a insuficiência renal em dois doentes e a infeção por CMV concomitante ocorreu em três doentes. Todos os doentes sobreviveram após um seguimento médio até 18 meses. Conclusões: A API representa uma complicação potencialmente letal após TC. O diagnóstico precoce e a instituição também precoce de tratamento agressivo constituem a pedra angular para uma melhor sobrevivência.

Introduction: Infection remains a major complication among heart transplant (HT) recipients, causing approximately 20% of deaths in the first year after transplantation. In this population, Aspergillus spp. can have various clinical presentations including invasive pulmonary aspergillosis (IPA), with high mortality (53-78%). Objectives: To establish the characteristics of IPA infection in HT recipients and their outcomes in our center. Methods: Among 328 HTs performed in our center between 1998 and 2016, we identified five cases of IPA. Patient medical records were examined and clinical variables were extracted. Results: All cases were male, and mean age was 62 years. The most common indication for HT was non-ischemic dilated cardiomyopathy. Productive cough was reported as the main symptom. The radiological assessment was based on chest X-ray and chest computed tomography. The most commonly reported radiographic abnormality was multiple nodular opacities in both techniques. Bronchoscopy was performed in all patients and Aspergillus fumigatus was isolated in four cases on bronchoalveolar lavage culture. Treatment included amphotericin in four patients, subsequently changed to voriconazole in three, and posaconazole in one patient, with total treatment lasting an average of 12 months. Neutropenia was found in only one patient, renal failure was observed in two patients, and concurrent cytomegalovirus infection in three patients. All patients were alive after a mean follow-up of 18 months. Conclusions: IPA is a potentially lethal complication after HT. Early diagnosis and prompt initiation of aggressive treatment are the cornerstone of better survival. Resumo: Introdução: A infeção continua a ser uma complicação major nos recipientes para transplante cardíaco (TC), causando cerca de 20% de mortes no primeiro ano após o transplante. Nestes doentes, o Aspergillus species pode levar a várias apresentações clínicas incluindo a aspergilose pulmonar invasiva (API), com uma mortalidade elevada (53% a 78%). Objetivos: Estabelecer as características da infeção por API nos recipientes para TC e os respetivos resultados no nosso serviço. Métodos: Dos 328 transplantes cardíacos realizados no nosso centro entre 1998 e 2016, identificámos cinco casos de API. Foram examinados os registos dos doentes e foram identificadas variáveis clínicas. Resultados: Em todos os casos os doentes eram do sexo masculino com idade média de 62 anos. A indicação mais comum para TC foi a miocardiopatia não isquémica dilatada. O principal sintoma foi tosse produtiva. A avaliação radiológica baseou-se na radiografia e na TAC torácicas. A alteração radiológica mais comum foi a densidade nodular múltipla em ambas as técnicas. A broncoscopia foi realizada em todos os doentes e o Aspergillus fumigatus foi isolado em quatro casos de cultura BAL. O tratamento incluiu anfotericina em quatro doentes com alteração subsequente para voriconazol em três doentes e posaconazol num doente, tendo o tratamento durado uma média de 12 meses. A neutropenia foi encontrada num doente apenas, a insuficiência renal foi observada em dois doentes e a infeção por CMV ocorreu em três doentes. Todos os doentes sobreviveram após seguimento de 18 meses. Conclusão: A API representa uma complicação potencialmente mortal após o TC. Um diagnóstico precoce e a iniciação de um tratamento rapidamente agressivo constituem a pedra angular para uma melhor sobrevivência. Keywords: Heart transplantation, Invasive pulmonary aspergillosis, Immunosuppression, Palavras-chave: Transplante cardíaco, Aspergilose pulmonar invasiva, Imunossupressão

Introduction: Chronic total occlusion (CTO) of the left main coronary artery (LMCA) is an infrequent finding. Revascularization is recommended in the presence of demonstrated viability or ischemia. Coronary artery bypass grafting (CABG) has long been considered the preferred option. Patients with previous CABG due to LMCA disease with occlusion of one graft and progression of the LMCA to CTO constitute a special population, as just one ischemic artery remains. For these patients, there is no other option for revascularization other than cardiac surgery (requiring resternotomy) or percutaneous coronary intervention (PCI) of the LMCA. Methods and Results: Out of 620 patients with CTO diagnosed in our center, we identified five with previous CABG due to LMCA disease for a retrospective case series. They had occlusion of one graft and progression of the LMCA to CTO. All five underwent PCI. Each patient received a functional classification for angina, myocardial ischemic tests, and a follow-up coronary angiogram during a median follow-up of 63 months. Coronary angiogram showed CTO of the semi-protected LMCA lesions with two CABGs previously performed in all patients, one occluded and the other patent. Three patients had occluded saphenous vein grafts to the circumflex coronary artery, and the rest had left internal mammary artery-left anterior descending artery CABG failure. Ischemia and viability were demonstrated. Surgery was ruled out due to high surgical risk. PCI due to CTO of the LMCA with drug-eluting stents was performed. In a five-year follow-up period, four patients remained asymptomatic and event free. One post-PCI death occurred from non-cardiovascular cause. Conclusions: PCI due to CTO of the LMCA following CABG can be successful and safe and can provide sustained clinical improvements in selected cases. Resumo: Introdução: A oclusão crónica total (OCT) do tronco comum (TC) coronário é um achado pouco frequente. A revascularização é recomendada na presença de viabilidade ou de isquemia comprovada. A coronary artery bypass grafting (CABG) tem sido durante muito tempo a opção preferencial. Os doentes com CABG prévia devida a doença do TC com oclusão de um enxerto e progressão para oclusão crónica total do tronco comum constituem uma população especial, uma vez que fica apenas uma artéria com isquemia. Para esses doentes não existe outra opção de revascularização além da cirurgia cardíaca – com necessidade de reesternotomia – ou a intervenção coronária percutânea do tronco comum. Métodos e resultados: Dos 620 doentes com oclusões coronárias totais diagnosticadas no nosso centro, identificamos como séries de casos retrospetivos, cinco com CABG prévia devida a doença do TC, que tinham uma oclusão de um enxerto e progressão da doença do TC para oclusão crónica total. Os cinco foram submetidos a intervenção coornária percutânea (ICP). Cada doente recebeu a classificação funcional de angina, de testes de isquemia do miocárdio e o seguimento com angiografía coronária durante o tempo médio de 63 meses de seguimento. O angiograma coronário mostrou oclusão coronária total das lesões semiprotegidas do TC com duas pontagens previamente feitas em todos os doentes, uma ocluída e a outra permeável. Três doentes tinham enxertos de veia safena para a artéria coronária circunflexa (Safena-CX) ocluídos e os restantes tinham insuficiência da pontagem com mamária interna esquerda para a artéria coronária descendente anterior (MIE-DA). Foi demonstrada isquemia ou viabilidade. A opção cirúrgica foi recusada devido ao elevado risco cirúrgico. Foi feita a ICP da oclusão coronária total do TC com stents revestidos de fármaco. Em cinco anos de seguimento, quatro doentes permaneceram assintomáticos e livres de eventos. Ocorreu uma morte após ICP devido a causa não cardiovascular. Conclusões: A ICP de oclusão crónica total do TC após CABG pode ser bem-sucedida, segura, e pode fornecer melhorias clínicas mantidas em casos selecionados. Keywords: Chronic total occlusion, Left main coronary artery, Coronary artery bypass grafting, Palavras-chave: Oclusão crónica total, Tronco comum coronário, Cirurgia coronária