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Clinical case: A 64-year-old male, with cardiovascular risk factors and previous history of bilateral carpal tunnel syndrome, presented with exertional retrosternal pain. The resting echocardiogram was unremarkable. A stress echocardiogram with dobutamine revealed hypokinesis of the inferior wall, associated with angina, followed by ventricular tachycardia. The coronary angiography revealed slow flow, a dominant right coronary artery with non-obstructive atherosclerosis and a left anterior descending artery with intermediate lesions in mid and distal segments. The invasive functional evaluation, including fractional flow reserve, thermodilution coronary flow reserve and index of microvascular resistance, led to the diagnosis of microvascular angina, treated with calcium channel blockers and transdermal nitrate, giving symptom relief. Evolution: Three years later he developed complete atrioventricular block and a dual chamber pacemaker was implanted. Shortly after, the patient developed progressive symmetrical tetraparesis, associated with marked muscle atrophy, hand numbness, orthostatic hypotension and dysphagia. The neurology workup led to the diagnosis of familial amyloidotic polyneuropathy, with the Val30Met mutation in the transthyretin gene. The following year he developed congestive heart failure. The echocardiogram showed moderate concentric left ventricular hypertrophy with preserved ejection fraction. A 99mTc-DPD Scintigraphy showed significant myocardial tracer uptake, leading to a diagnosis of TTR amyloid infiltration. Discussion: Patients with exertional angina and microvascular disease should be kept under close surveillance, as they may have systemic disease with cardiac involvement. Carpal tunnel syndrome, in the context of undiagnosed cardiac disease, should trigger suspicion of cardiac amyloidosis. Resumo: Caso clínico: Um homem de 64 anos, com fatores de risco cardiovascular e antecedentes de síndrome do canal cárpico bilateral, apresentou-se com queixas de angina de esforço. O ecocardiograma em repouso era normal. O ecocardiograma de sobrecarga com dobutamina revelou hipocinésia da parede inferior, acompanhada de angina e taquicardia ventricular autolimitada. A coronariografia revelou artérias com fluxo lento, coronária direita dominante com aterosclerose não obstrutiva e descendente anterior com lesões intermédias nos segmentos médio e distal. A avaliação invasiva do significado funcional das lesões incluiu fractional flow reserve, coronary flow reserve e index of microvascular resistance e resultou no diagnóstico de angina microvascular, tratada com bloqueador dos canais de cálcio e nitratos, com alívio sintomático. Evolução: Três anos depois, o doente desenvolveu bloqueio auriculoventricular completo, tendo sido implantado um pacemaker de dupla câmara. Concomitantemente, evoluiu com tetraparésia simétrica, atrofia muscular marcada, dormência das mãos, hipotensão ortostática e disfagia. A investigação do quadro neurológico resultou no diagnóstico de Polineuropatia Amiloidótica Familiar, com mutação Val30Met no gene da transtirretina. No ano seguinte, desenvolveu insuficiência cardíaca congestiva. O ecocardiograma apresentava agora hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, com função sistólica preservada. Realizou uma cintigrafia com 99mTc-DPD que mostrou intensidade de sinal compatível com depósito intramiocárdico de substância amiloide. Discussão: Os doentes com angina de esforço e doença microvascular devem manter seguimento clínico regular, uma vez que poderão ter uma doença sistémica com envolvimento cardíaco. A síndrome do canal cárpico, no contexto de doença cardíaca não esclarecida, deve levantar a suspeita de amiloidose cardíaca.

Resumo: Introdução: Nos doentes internados com enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (EAM‐NST), o momento mais apropriado para a realização de coronariografia não está completamente definido, embora esteja estabelecido que, nos doentes de alto risco, se deverá realizar nas primeiras 24 horas. O objetivo deste trabalho é descrever a evolução temporal da utilização de uma estratégia invasiva. Adicionalmente, pretende‐se discutir se haverá benefício em estabelecer sistema organizacional similar àquele que já existe para o enfarte com supra de ST. Métodos: Análise retrospetiva dos doentes admitidos com EAM‐NST, incluídos no Registo Nacional de Síndromas Coronárias Agudas, entre 2002‐2015. Avaliou‐se a percentagem de doentes submetidos a coronariografia e o tempo desde a admissão até à coronariografia, de acordo com o ano da admissão, género e idade, assim como a evolução da mortalidade e do tempo de internamento. Resultados: A análise incluiu 18 639 doentes. Entre 2002‐2015, observou‐se um significativo aumento percentual das coronariografias (52,0 versus 83,6%) e angioplastias (23,3 versus 53,0%), assim como nas coronariografias realizadas nas primeiras 24 horas (21,0 versus 48,1%). A mortalidade intra‐hospitalar diminuiu ao longo do período de análise, particularmente nos doentes com mais de 74 anos (9,5 para 3,7%) e no género masculino. Conclusões: A adoção progressiva da estratégia invasiva, em particular da estratégia invasiva precoce, foi acompanhada temporalmente por uma diminuição da mortalidade. Como metade dos doentes de alto risco continua a realizar a coronariografia tardiamente, considera‐se que o EAM‐NST poderia beneficiar com um sistema organizacional como a iniciativa Stent for Life. Abstract: Introduction: In patients with non‐ST‐elevation myocardial infarction (NSTEMI), the best timing for coronary angiography is not definitely established, although it is recognized that in high‐risk patients it should be performed within the first 24 hours. The aim of this work was to describe the evolution over time of the use of an invasive strategy in the treatment of NSTEMI and in‐hospital mortality. Methods: We performed a retrospective analysis of patients admitted with NSTEMI included in the Portuguese Registry on Acute Coronary Syndromes (ProACS) between 2002 and 2015. The annual proportion of patients undergoing coronary angiography and the time from admission to coronary angiography were assessed, as were changes in mortality and length of stay. Results: A total of 18 639 patients with NSTEMI were included in the ProACS registry between 2002 and 2015. Over this period there were significant increases in the proportion of patients undergoing coronary angiography (from 52.0 to 83.6%) and angioplasty (from 23.3 to 53.0%), as well as in the proportion of patients who underwent coronary angiography within 24 hours of admission (from 21.0 to 48.1%). In‐hospital mortality decreased in those aged over 74 years (from 9.5 to 3.7%) and in males. Conclusions: The progressive adoption of an invasive strategy, particularly an early one (within 24 hours), was accompanied by a reduction in in‐hospital mortality. Since coronary angiography is performed late (> 24 hours) in half of NSTEMI patients, these patients could benefit from initiatives similar to Stent for Life. Palavras‐chave: Enfarte agudo do miocárdio sem supra de ST, Evolução temporal no tratamento, Estratégia invasiva precoce, Mortalidade intra‐hospitalar, Stent for Life, Keywords: Non‐ST‐elevation myocardial infarction, Temporal trends, Early invasive strategy, In‐hospital mortality, Stent for Life

Introduction: Risk stratification of Brugada syndrome (BrS) remains controversial and recommendations for an implantable cardioverter-defibrillator (ICD) are not well established. The objective of this study was to assess the long-term prognosis of BrS patients with an ICD. Methods and Results: Of 55 consecutive patients with BrS assessed between April 2002 and October 2012, 36 (mean age 41.7±13.8 years; 81.8% male) underwent ICD implantation. Nineteen (52.8%) were asymptomatic, 11 (30.6%) had previous history of syncope (arrhythmic cause suspected in eight) and six (16.7%) had aborted sudden cardiac death (SCD). Spontaneous type 1 electrocardiographic (ECG) pattern was present in 25 (69.4%) patients and electrophysiological study (EPS), performed in 26 (72.2%), was positive in 22 (84.6%). During a mean follow-up of 74±40 months (>5 years in 72% of cases), seven (19.4%) patients had appropriate shocks (annual event rate 2.8%). These patients most frequently had aborted SCD (54.1% vs. 6.9%; p=0.008) and nonsustained ventricular tachycardia (57.1% vs. 10.3%; p=0.016) during follow-up. Spontaneous type 1 ECG pattern, syncope and positive EPS were not significantly associated with appropriate shocks. Multivariate analysis revealed that aborted SCD was an independent predictor of appropriate shocks (HR 8.07, 95% CI 1.58–41.2; p=0.012). ROC curve analysis demonstrated that aborted SCD had moderate discriminatory power to predict appropriate shocks (AUC 0.751), with sensitivity of 57% and specificity of 93%. In terms of ICD-related complications, eight (22.2%) patients had inappropriate shocks during the follow-up period, mainly due to sinus tachycardia (five patients); one patient had lead infection and another had a lead fracture. Conclusion: In this population of BrS patients with ICD, the long-term rate of appropriate shocks was 2.8%/year. Aborted SCD was associated with a higher risk of appropriate shocks, whereas syncope and spontaneous type I ECG pattern did not predict this event. Resumo: Introdução: A estratificação de risco na síndrome de Brugada (SB) permanece controversa e as recomendações para cardiodesfibrilhador (CDI) não estão bem definidas. O objetivo deste estudo foi avaliar o prognóstico a longo prazo de doentes com SB e CDI implantado. Métodos e resultados: De 55 doentes consecutivos com SB avaliados entre abril/2002-outubro/2012, 36 (idade média 41,7±13,8 anos; 81,8% homens) implantaram CDI. Dezanove (52,8%) eram assintomáticos, 11 (30,6%) tinham história de síncope (oito com suspeita de causa arrítmica) e seis (16,7%) foram reanimados de morte súbita (MS). O eletrocardiograma (ECG) com padrão tipo 1 espontâneo estava presente em 25 (69,4%) doentes e foi realizado estudo eletrofisiológico (EEF) em 26 (72,2%), sendo positivo em 22 (84,6%). Durante o período de seguimento médio de 74±40 meses (>5 anos em 72% dos casos), sete (19,4%) doentes tiveram choques apropriados (incidência anual 2,8%). Estes doentes tinham mais frequentemente história de MS abortada (54,1 versus 6,9%; p=0,008) e taquicardia não mantida (57,1 versus 10,3%; p=0,016) durante o seguimento. Padrão ECG tipo 1 espontâneo, síncope e EEF positivo não se associaram significativamente à ocorrência de choques apropriados. Em análise multivariada a MS abortada manteve-se preditor independente de choques apropriados (HR 8,07 IC95% 1,58-41,2; p=0,012). Em análise de curvas ROC a MS abortada apresentou um poder discriminatório moderado para predizer choques apropriados (AUC 0,751) – sensibilidade 57% e especificidade 93%. Relativamente às complicações relacionadas com o CDI, oito (22,2%) doentes tiveram choques inapropriados durante o período de seguimento, sobretudo por taquicardia sinusal (cinco doentes), um infeção de elétrodo e outro fratura de elétrodo. Conclusão: Na população estudada de doentes com SB e CDI implantado a incidência de choques apropriados foi 2,8%/ano. A MS abortada associou-se a um maior risco de choques apropriados, enquanto a síncope e o padrão de ECG tipo 1 espontâneo não foram preditores deste evento. Keywords: Brugada syndrome, Implantable cardioverter-defibrillator, Prognosis, Syncope, Sudden cardiac death, Appropriate shocks, Palavras-chave: Síndrome de Brugada, Cardiodesfibrilhador, Prognóstico, Síncope, Morte súbita, Choques apropriados

Resumo: Introdução: Os circuitos de reentrada da taquicardia ventricular envolvem, por vezes, não só o endocárdio, mas também o epicárdio. A ablação de taquicardia ventricular por via epicárdica pode ser útil nessas situações. Objetivo: O objetivo do estudo consistiu em avaliar a eficácia, segurança e complicações de uma série de doentes consecutivos submetidos a ablação de arritmias ventriculares com mapeamento por via epicárdica. População e métodos: Foram incluídos no estudo todos os doentes submetidos a ablação de taquicardia ventricular com mapeamento por via epicárdica desde 2004 até 2012. De um total de 95 ablações, em nove doentes foi tentada a via epicárdica, oito do sexo masculino com 58 ± 12 anos. Todos os doentes tinham sido previamente submetidos ou realizaram concomitantemente mapeamento endocárdico. A etiologia da arritmia era não isquémica em oito doentes e isquémica num. Comparou‐se o número de eventos nos seis meses anteriores ao procedimento epicárdico com os seis meses seguintes. Resultados: O acesso epicárdico foi conseguido em oito doentes por via percutânea subxifoideia. Num caso não foi possível abordagem epicárdica por presença de aderências. Em nenhum dos doentes o procedimento foi repetido e não se verificaram complicações major no período intra‐hospitalar. Num seguimento médio de 3,5 ± 1,2 anos registou‐se um acidente vascular cerebral num doente, não se registando outras complicações a médio/longo prazo, tendo a maioria dos doentes diminuído o número de episódios de taquicardia ventricular após ablação. Conclusões: A ablação de taquicardia ventricular por via epicárdica foi utilizada eficazmente na diminuição da morbilidade em oito doentes com baixo risco de complicações a médio/longo prazo. Abstract: Introduction: Reentrant circuits of ventricular tachycardia may involve not only the endocardium but also the epicardium. Epicardial ablation can be useful in these situations. Objective: The aim of this study was to assess efficacy, safety and complications in a series of consecutive patients who underwent ablation of ventricular tachycardia with epicardial mapping. Methods: The study included all patients undergoing ventricular tachycardia ablation with epicardial mapping from 2004 to 2012. Of a total of 95 ablations, an epicardial approach was attempted in nine patients, eight male, mean age 58±12 years. Endocardial mapping was performed in all patients previously or simultaneously. The etiology of the arrhythmia was non‐ischemic in eight patients and ischemic in one. We compared the number of events in the six months prior to the epicardial procedure and six months after. Results: Percutaneous epicardial access was achieved in eight patients. In one case it was not possible due to the presence of adhesions. In none of the patients was the procedure repeated and there were no major complications during hospitalization. In a mean follow‐up of 3.5±1.2 years, one patient suffered stroke; there were no other medium‐to‐long‐term complications and the number of ventricular tachycardia episodes was reduced in all patients after ablation. Conclusions: Epicardial radiofrequency ablation of ventricular tachycardia was effective in reducing morbidity in eight patients, with a low risk of complications in the short and medium‐to‐long term. Palavras‐chave: Taquicardia ventricular, Mapeamento epicárdico, Ablação por cateter, Keywords: Ventricular tachycardia, Epicardial mapping, Catheter ablation

Introduction and objectives: Catheter ablation (CA) is effective in the treatment of ventricular tachycardia (VT). Although some observational data suggest patients with non-ischemic cardiomyopathy (NICM) have less favorable outcomes when compared to those with an ischemic etiology (ICM), direct comparisons are rarely reported. We aimed to compare the outcomes of VT ablation in a propensity-score matched population of ICM or NICM patients. Methods: Single-center retrospective study of consecutive patients undergoing VT ablation from 2012 to 2023. A propensity score (PS) was used to match ICM and NICM patients in a 1:1 fashion according to age, sex, left ventricular ejection fraction (LVEF), NYHA class, electrical storm (ES) at presentation, and previous endocardial ablation. The outcomes of interest were VT-free survival and all-cause mortality. Results: The PS yielded two groups of 71 patients each (mean age 63±10 years, 92% male, mean LVEF 35±10%, 36% with ES at presentation, and 23% with previous ablation), well matched for baseline characteristics. During a median follow-up of 2.3 (interquartile range IQR 1.3–3.8) years, patients with NICM had a significantly lower VT-free survival (53.5% vs. 69.0%, log-rank p=0.037), although there were no differences regarding all-cause mortality (22.5% vs. 16.9%, log-rank p=0.245). Multivariate analysis identified NICM (HR 2.34 [95% CI 1.32–4.14], p=0.004), NYHA class III/IV (HR 2.11 [95% CI 1.11–4.04], p=0.024), and chronic kidney disease (HR 2.23 [95% CI 1.25–3.96], p=0.006), as independent predictors of VT recurrence. Conclusion: Non-ischemic cardiomyopathy patients were at increased risk of VT recurrence after ablation, although long-term mortality did not differ. Resumo: Introdução e objetivos: A ablação por cateter (CA) é eficaz no tratamento da taquicardia ventricular (TV). Embora dados observacionais sugiram que doentes com miocardiopatia não isquémica (NICM) apresentem piores resultados do que aqueles com etiologia isquémica (ICM), comparações diretas são escassamente reportadas. O objetivo foi comparar os resultados da ablação de TV numa população propensity-matched de doentes com NICM ou ICM. Métodos: Estudo retrospetivo unicêntrico de doentes submetidos ablação de TV, de 2012 a 2023. Usado propensity-score (PS) para emparelhar doentes com NICM e ICM numa proporção 1:1 de acordo com idade, sexo, fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), classe de NYHA, tempestade arrítmica à admissão e ablação endocárdica prévia. Os outcomes de interesse foram sobrevida livre de TV e morte por todas as causas. Resultados: O PS resultou em dois grupos de 71 doentes (idade 63 ± 10 anos, 93% do sexo masculino, FEVE 35 ± 10%, 36% com apresentação em tempestade arrítmica e 23% com ablação prévia). Durante um follow-up de 2,3 (1,3–3,8) anos, os doentes com NICM apresentaram menor sobrevida livre de TV (53,5% versus 69,0%, P log-rank = 0,037), apesar de não haver diferenças significativas em relação à mortalidade (22,5% versus 16,9%, P log-rank = 0,245). A análise multivariada identificou NICM (HR 2,34 [IC 95% 1,32–4,14], P = 0,004), NYHA III ou IV (HR 2,11 [IC 95% 1,11–4,04], P = 0,024) e doença renal crónica (HR 2,23 [IC 95% 1,25–3,96], P = 0,006) como preditores independentes de recidiva de TV. Conclusão: Doentes com NICM apresentam maior risco de recidiva de TV, apesar de não haver diferenças significativas na mortalidade a longo prazo.

Introduction: Reperfusion therapy is generally recommended in acute high-risk pulmonary embolism (HR-PE), but several population-based studies report that it is underused. Data on epidemiology, management and outcomes of HR-PE in Portugal are scarce. Objective: To determine the reperfusion rate in HR-PE patients, the reasons for non-reperfusion, and how it influences outcomes. Methods: In this retrospective cohort study of consecutive HR-PE patients admitted to a thromboembolic disease referral center between 2008 and 2018, independent predictors for non-reperfusion were assessed by multivariate logistic regression. PE-related mortality and long-term MACE (cardiovascular mortality, PE recurrence and chronic thromboembolic disease) were calculated according to the Kaplan–Meier method. Differences stratified by reperfusion were assessed using the log-rank test. Results: Of 1955 acute PE patients, 3.8% presented with hemodynamic instability. The overall reperfusion rate was 50%: 35 patients underwent systemic thrombolysis, one received first-line percutaneous embolectomy and one rescue endovascular treatment. Independent predictors of non-reperfusion were: age, with >75 years representing 12 times the risk of non-treatment (OR 11.9, 95% CI 2.7–52.3, p=0.001); absolute contraindication for thrombolysis (31.1%), with recent major surgery and central nervous system disease as the most common reasons (OR 16.7, 95% CI 3.2–87.0, p 75 anos associou-se a 12 vezes mais risco de NR (OR 11,9, 95%CI 2,7-52,3, p=0,001); contraindicações absolutas para trombólise (31,1%), sendo a cirurgia major recente e a doença do sistema nervoso central as causas mais comuns (OR 16,7, IC95% 3,2-87,0, p

Introduction and Objectives: The true prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) after pulmonary embolism (PE) in the Portuguese population remains unknown. We aimed to assess the prevalence and predictors of CTEPH two years after a symptomatic high- (HR) or intermediate-high risk (IHR) PE. Methods: We conducted a retrospective cohort study of patients admitted with PE between 2014 and 2019 to a Portuguese referral center for pulmonary hypertension. Results: In this single-center registry of 969 patients admitted with PE (annual incidence of 46/100 000 population), 194 had HR (5.4%) and IHR (14.7%) PE. After excluding patients who died or had no follow-up in the first three months, 129 patients were included in the analysis. The overall prevalence of suspected CTEPH by clinical assessment, Doppler echocardiography and V/Q lung scan was 6.2% (eight patients). CTEPH was confirmed by right heart catheterization in four of these (3.1%). Increased pulmonary artery systolic pressure (PASP) at admission (OR 1.12; 95% CI 1.04–1.22; p=0.005) and the presence of varicose veins in the lower limbs (OR 7.47; 95% CI 1.53–36.41; p=0.013) were predictors of CTEPH. PASP >60 mmHg at admission identified patients with CTEPH at follow-up with sensitivity and specificity of 83.3% and 76.3%, respectively. All patients diagnosed with CTEPH had at least two radiological findings suggestive of CTEPH at the index event. Conclusions: In our cohort, the prevalence of CTEPH in survivors of severe forms of acute PE was 6.2%. PASP above 60 mmHg and supporting radiological findings on the index computed tomography scan are highly suggestive of acute-on-chronic CTEPH. Resumo: Introdução e objetivo: A prevalência da hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) após embolia pulmonar aguda (EP) na população portuguesa permanece desconhecida. O objetivo do nosso trabalho foi avaliar a prevalência e os fatores de risco de HPTEC dois anos após uma EP sintomática de alto risco (A) e risco intermédio-alto (IA). Métodos: Estudo de coorte retrospetivo que inclui doentes admitidos com EP entre 2014-2019 num centro de referência nacional para hipertensão pulmonar. Resultados: Dos 969 doentes admitidos com EP (incidência anual de 46/100.000 habitantes), 194 foram estratificados como EP de risco A (5,4%) e IA (14,7%). Após exclusão dos doentes que faleceram ou sem seguimento nos primeiros três meses, 129 doentes foram incluídos na análise. A prevalência geral de HPTEC suspeita por avaliação clínica, ecocardiograma com Doppler e cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão foi de 6,2% (8 doentes). HPTEC foi confirmada por cateterismo cardíaco direito em quatro desses doentes (3,1%). A elevação da pressão sistólica da artéria pulmonar (PAPs) na admissão (OR 1,12; IC95% 1,04-1,22; p=0,005) e a presença de varizes nos membros inferiores (OR 7,47; IC95% 1,53-36,41; p=0,013) foram preditores de HPTEC. PAPs na admissão >60 mmHg identificou doentes com HPTEC no seguimento com valor de sensibilidade e especificidade de 83,3% e 76,3%, respetivamente. Todos os doentes diagnosticados com HPTEC tiveram pelo menos dois achados radiológicos sugestivos de HPTEC no evento índice. Conclusões: Na nossa coorte, a prevalência de HPTEC nos sobreviventes de formas graves de EP aguda foi de 6,2%. Uma pressão arterial pulmonar sistólica acima de 60 mmHg e achados radiológicos de suporte na tomografia computadorizada do evento índice são altamente sugestivos da presença de HPTEC preexistente no momento do diagnóstico de EP aguda.

Introduction: This study describes the experience of a reference center using continuous aspiration mechanical thrombectomy for acute high- and intermediate-high-risk pulmonary embolism (PE). Methods: Twenty-nine consecutive patients with acute central PE (48.3% high-risk PE; 82.8% in class >III from the original Pulmonary Embolism Severity Index score; median Charlson Comorbidity Index of 4) were treated with the Indigo® Mechanical Thrombectomy System between March 2018 and March 2020. Technical success was defined as successful placement of the device and initiation of aspiration thrombectomy. Clinical success was defined as any improvement in hemodynamic and/or oxygenation parameters, pulmonary hypertension or right heart strain at 48 hours, and survival to hospital discharge. Safety was defined as freedom from severe adverse events potentially related to the procedure. Three-month follow-up results were collected. Results: Technical success was 96.6%. Miller index and systolic pulmonary arterial pressure were significantly reduced after the procedure (-5.5±3.0, and -10.2±11.5 mmHg, respectively, both pIII do score PESI; mediana 4 do índice de comorbilidades de Charlson) com o sistema de trombectomia mecânica Indigo entre março/2018 e março/2020. Definiu-se sucesso técnico como colocação bem-sucedida do dispositivo e início da trombectomia. Definiu-se sucesso clínico como melhoria hemodinâmica, da oxigenação, hipertensão pulmonar e/ou da sobrecarga cardíaca direita às 48 horas; e sobrevivência hospitalar. Definiu-se segurança como ausência de eventos adversos graves relacionados com o procedimento. Registou-se seguimento clínico a três meses. Resultados: O sucesso técnico foi 96,6%. O índice de Miller e a pressão arterial pulmonar sistólica reduziram-se significativamente (-5,5±3,0 e -10,2±11,5 mmHg, respetivamente, p

Although not routinely used, cardioneuroablation or modulation of the cardiac autonomic nervous system has been proposed as an alternative approach to treat young individuals with enhanced vagal tone and significant atrioventricular (AV) disturbances.We report the case of a 42-year-old athlete with prolonged ventricular pauses associated with sinus bradycardia and paroxysmal episodes of AV block (maximum of 6.6 s) due to enhanced vagal tone who was admitted to our hospital for pacemaker implantation. Cardiac magnetic resonance and stress test were normal. Although he was asymptomatic, safety concerns regarding possible neurological damage and sudden cardiac death were raised, and he accordingly underwent electrophysiological study (EPS) and cardiac autonomic denervation. Mapping and ablation were anatomically guided and radiofrequency pulses were delivered at empirical sites of ganglionated plexi. Modulation of the parasympathetic system was confirmed through changes in heart rate and AV nodal conduction properties associated with a negative cardiac response to atropine administration.After a follow-up of nine months, follow-up 24-hour Holter revealed an increase in mean heart rate and no AV disturbances, with rare non-significant ventricular pauses, suggesting that this technique may become a safe and efficient procedure in this group of patients. Resumo: Ainda que raramente utilizada, a cardioneuroablação ou modulação do sistema nervoso autónomo cardíaco tem vindo a ser proposta como abordagem alternativa ao tratamento de indivíduos jovens com tónus vagal aumentado e, consequentemente, perturbações significativas da condução auriculoventricular (AV).É apresentado um caso de um homem, atleta de 42 anos, referenciado para implantação de pacemaker por bradicardia sinusal e bloqueio auriculoventricular (BAV) de predomínio noturno por provável hipertonia vagal. As pausas noturnas por bradicardia sinusal associada a BAV atingiam os 6,6 segundos. Exames de imagem e prova de esforço foram normais. O doente foi submetido a estudo eletrofisiológico (EP) e desenervação autonómica cardíaca. O mapeamento e a ablação foram guiados anatomicamente, tendo sido aplicada energia por radiofrequência, de forma empírica, em locais da aurícula esquerda e direita onde previamente tinha sido descrita a existência de plexos ganglionares. A modulação do sistema parassimpático foi confirmada através da variação da frequência cardíaca e das propriedades de condução nodal AV no final do procedimento e ainda através de resposta cardíaca negativa à administração de atropina.No seguimento de nove meses, o Holter de 24 horas evidenciou aumento da frequência cardíaca média e ausência de perturbações significativos da condução AV, sugerindo que essa técnica poderá vir a constituir uma alternativa à implantação de pacemaker neste subgrupo de doentes.

Introduction: Atypical atrial flutter (AFL) is a supraventricular arrhythmia that can be treated with catheter ablation. However, this strategy yields suboptimal results and the best approach is yet to be defined. Carto® electroanatomical mapping (EAM) version 7 displays a histogram of the local activation times (LAT) of the tachycardia cycle length (TCL), in addition to activation and voltage maps. Using these EAM tools, the study aimed to assess the ability of an electrophysiologic triad to identify and localize the critical isthmus in AFL. Methods: Retrospective analysis using Carto® EAM of a single center registry of individuals who underwent left AFL ablation over one year. Subjects with non-left AFL, no high-density EAM, under 2000 points or no left atrium wall or structure mapping were excluded. Sites where arrhythmia is terminated via ablation were compared to an electrophysiologic triad comprising areas of low-voltage (0.05 to 0.3 mV), deep histogram valleys (LAT-valleys) with less than 20% density points relative to the highest density zone and a prolonged LAT-valley duration, which included 10% or more of the TCL. The longest LAT-valley was designated as the primary valley, while additional valleys were named as secondary. Results: A total of nine subjects (six men, median age 75, interquartile range 71-76 years) were included. All patients presented with left AFL and 66% had a history of ablation for atrial fibrillation and/or flutter. The median TCL and collected points were 254 ms (220-290) and 3300 (IQR 2410-3926) points, respectively. All individuals with AFL presented with at least one LAT-valley on the analyzed histograms, which corresponded to heterogeneous low voltage areas (0.05 to 0.3 mV) and affected more than 10% of TCL. Six of the nine patients presented with a secondary LAT-valley. All arrhythmias were terminated successfully following radiofrequency ablation at the primary LAT-valley location. After a minimum three-month follow-up all patients remained in sinus rhythm. Conclusion: An electrophysiologic triad identified the critical isthmus in AFL for all patients. Further studies are needed to assess the usefulness of this algorithm in improving catheter ablation outcomes. Resumo: Introdução: O flutter auricular atípico (FLA) é uma arritmia supraventricular que pode ser alvo de tratamento por ablação com cateter. No entanto, a melhor abordagem ainda não foi definida e esta estratégia apresenta resultados subótimos. O sistema de mapeamento eletroanatómico (MEA) Carto® versão 7.0 dispõe, para além dos mapas de voltagem e ativação, de um histograma dos tempos de ativação local (TAL) do ciclo do FLA. Usando esta tecnologia de MEA, o estudo tem como objetivo avaliar a capacidade de uma tríade eletrofisiológica para identificar e localizar o istmo crítico do FLA. Métodos: Análise retrospetiva de um registo unicêntrico de doentes submetidos a ablação de FLA esquerdo durante um período de em ano e MEA com Carto®. Foram excluídos todos os doentes com FLA não esquerdo, ausência de MEA de alta densidade, aquisição de menos de 2000 pontos ou falta de mapeamento em qualquer parede ou estrutura da aurícula esquerda. Os locais de ablação nos quais houve supressão das arritmias foram comparados com uma tríade eletrofisiológica constituída por: zonas de baixa voltagem (0,05 até 0,3 mV), locais de vales profundos do histograma com menos de 20% da densidade de pontos do MEA relativamente à zona de maior densidade e um vale prolongado com 10% ou mais do ciclo taquicardia. O vale do TAL mais longo foi designado como vale primário, enquanto vales adicionais foram nomeados como secundários. Resultados: Foram incluídos nove doentes (seis homens, mediana de 75 anos IQR 71-76 anos) foram incluídos. Todos os doentes apresentaram FLA esquerdo e 66% tinham sido sujeitos previamente a ablação de fibrilhação e/ou flutter auricular. O ciclo mediano da taquicardia e o número mediano de pontos adquiridos foram respetivamente de 254 (220-290) milissegundos e 3300 (IQR 2410-3926) pontos. Os FLA apresentaram pelo menos um vale primário nos histogramas analisados, correspondendo a áreas heterogéneas de baixa voltagem (0,05 a 0,3 mV) e contendo mais de 10% do ciclo da taquicardia. Seis dos nove doentes apresentavam vales de TAL secundários. Os FLA foram efetivamente tratados no vale primário por ablação com radiofrequência. Após um seguimento de pelo menos três meses, os doentes permaneciam em ritmo sinusal. Conclusão: Uma tríade eletrofisiológica permitiu a identificação do istmo crítico em todos os doentes. São necessários mais estudos para avaliar o valor deste algoritmo para melhorar os resultados da ablação por cateter.

Introduction: Rotors and complex fractionated atrial electrograms (CFAEs) have been suggested as possible therapeutic targets in ablation of atrial fibrillation (AF). The aim of this study was to assess the relationship between rotors and CFAEs in patients with AF. Methods: We studied 18 patients with AF (mean age 69±8 years, 33% female) who underwent rotor ablation and pulmonary vein isolation. Endocardial mapping was performed with a basket catheter to identify the presence, number and location of rotors and CFAEs. The FIRM™ (Abbott) and CARTO™ (Biosense) systems were used with overlapping of frames from continuous 30-s recordings. CFAEs were classified as stable if present in >15 frames, moderately stable if present in 10-15 frames and unstable if present in 5-9 frames. Results: A total of 44 rotors and 60 CFAEs (39 of them stable) were identified. The mean number of rotors and stable CFAEs per patient was 2.6±1.4 and 2.2±1.5, respectively. In 27 of the 44 identified rotors, CFAEs were found in the same location. Conversely, in 20 of the 39 stable CFAEs identified, a focal rotor was found in the same location. The majority of CFAEs found at the same location as a focal rotor were stable (63% vs. 37%, p=0.001). Conclusion: Rotors and CFAEs are frequently found in the same location within the atria, particularly when only stable CFAEs are considered. This relationship may have implications in the selection of substrate targets for ablation. Resumo: Introdução: Os rotores e potenciais complexos fracionados (CFAE) têm sido apontados como possíveis alvos terapêuticos na ablação de fibrilhação auricular (FA). O objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre CFAE e rotores em doentes com FA. Métodos: Foram estudados 18 doentes com FA (idade média 69 ± 8, 33% mulheres) submetidos a ablação de rotores e isolamento das veias pulmonares. Efetuou-se mapeamento endocárdico com cateter basket para identificação da presença, número e localização de rotores e CFAEs. Foram utilizados os sistemas FIRM (Abbott) e CARTO (Biosense) com sobreposição de frames obtidos a partir de registos contínuos de 30 segundos. Os CFAEs foram classificados em estáveis se presentes em > 15 frames, moderadamente estáveis se presentes em 10-15 frames e pouco estáveis se presentes em 5-9 frames. Resultados: Foram identificados 44 rotores e 60 CFAEs, dos quais 39 eram CFAE estáveis. O número médio de rotores e CFAE estáveis por doente foi de 2,6 ± 1,4 e 2,2 ± 1,5, respetivamente. Em 27 dos 44 rotores identificados, encontraram-se CFAEs na mesma localização. Por outro lado, em 20 dos 39 CFAE estáveis identificados, foi encontrado um rotor na mesma localização. A maioria dos CFAEs encontrados na mesma localização dos rotores eram CFAE estáveis (63% versus 37%, p = 0.001). Conclusões: Os rotors e CFAEs são frequentemente encontrados na mesma localização a nível auricular, especialmente se apenas se considerarem os CFAEs estáveis. Esta relação poderá vir a ter implicações na seleção do substrato arritmogénico passível de ablação. Keywords: Atrial fibrillation, Catheter ablation, Rotors, Complex fractionated atrial electrograms, Stable complex fractionated atrial electrograms, Palavras-chave: Fibrilhação auricular, Ablação por cateter, Rotores, Eletrogramas potenciais complexos fraccionados, Eletrogramas potenciais complexos fraccionados estáveis

Resumo: O progresso técnico associado aos cuidados de saúde tem permitido uma melhoria da sobrevida e da qualidade de vida dos doentes, não sendo, no entanto, isento de complicações.Apresenta‐se o caso de uma doente de 74 anos, com história de cardiopatia hipertensiva com função sistólica preservada, fibrilhação auricular e dislipidemia. Era portadora de pacemaker DDDR desde 2005 por bloqueio auriculoventricular completo sintomático.Referia quadro arrastado de agravamento progressivo de cansaço, astenia, ascite com epigastralgia e edema dos membros inferiores, acompanhado de colestase hepática bioquímica inespecífica. A ecografia abdominal revelou hepatomegalia homogénea e dilatação das veias cava inferior e supra‐hepáticas, sugestivos de hepatite de estase.Apresentava, ecocardiograficamente, insuficiência tricúspide em agravamento progressivo nos últimos 4 anos, com dilatação e disfunção progressiva do ventrículo direito, mantendo função ventricular esquerda preservada. O ecocardiograma transesofágico revelou regurgitação tricúspide major por flail leaflet do folheto septal, com dilatação marcada do anel valvular, em relação com efeito mecânico do electrocatéter de pacemaker, que se encontrava aderente ao folheto septal. Optou‐se por tratamento cirúrgico minimamente invasivo, com ressecção parcial do folheto, colocação de anel tricúspide e recolocação do electrocatéter de pacing no ventrículo direito.Observou‐se regressão dos sintomas de congestão, objetivando‐se o anel protésico tricúspide sem evidência de estenose e cavidades direitas apenas ligeiramente dilatadas, com hipertensão pulmonar moderada. Cerca de seis meses após o procedimento, a doente sofreu um evento neurológico agudo, com evolução desfavorável, tendo vindo a falecer. Abstract: Technical advances in health care have improved patient survival and quality of life, but are not devoid of complications.We present the case of a 74‐year‐old woman with a history of hypertensive heart disease with preserved systolic function, atrial fibrillation and dyslipidemia. She had a DDDR pacemaker implanted in 2005 due to symptomatic complete atrioventricular block.The patient reported progressive fatigue, weakness, ascites with abdominal discomfort, and lower limb edema, accompanied by non‐specific hepatic cholestasis on biochemical testing. Abdominal ultrasound revealed homogeneous hepatomegaly and dilatation of the inferior vena cava and upper hepatic veins, suggestive of congestive hepatopathy.Echocardiography revealed tricuspid regurgitation progressively worsening over the previous four years and dilatation and progressive dysfunction of the right ventricle, with preserved left ventricular function. The transesophageal echocardiogram revealed severe tricuspid regurgitation with flail septal leaflet and marked dilatation of the tricuspid annulus due to mechanical interference of the pacemaker lead, which was adhering to the septal leaflet. Minimally invasive surgical treatment was performed with partial resection of the leaflet, placement of a tricuspid annuloplasty ring and replacement of the pacemaker lead.Regression of the congestive symptoms was observed, and the postoperative echocardiogram showed the tricuspid annuloplasty ring with no evidence of stenosis and only slightly dilated right chambers with moderate pulmonary hypertension. Six months after the procedure, the patient suffered an acute neurological event and died. Palavras‐chave: Iatrogenia, Regurgitação tricúspide, Electrocatéter, Valvulopatia, Anuloplastia, Keywords: Iatrogenic, Tricuspid regurgitation, Pacemaker lead, Heart valve disease, Annuloplasty

A 24-year-old woman who was 11 weeks pregnant and had a mechanical mitral valve presented at the emergency department with ischemic stroke. Although treatment with aspirin and unfractionated heparin was initially successful, subsequent management was almost impossible, as she eventually suffered a right hemispheric stroke, requiring percutaneous intervention and an emergency cesarian; prosthetic valve thrombosis with hemodynamic instability; and multiple bleeding complications. This case demonstrates how difficult it can be to select the appropriate treatment strategy for prosthetic valve thrombosis. Resumo: Uma mulher de 24 anos, grávida de 11 semanas, com uma prótese mecânica em posição mitral, foi admitida no serviço de urgência com um acidente vascular cerebral isquémico. Apesar de a terapêutica com aspirina e heparina não fracionada ter sido inicialmente bem-sucedida, a gestão subsequente da doente foi dificultada por várias intercorrências: acidente vascular cerebral hemisférico direito com necessidade de intervenção percutânea e realização de cesariana emergente; trombose obstrutiva de prótese com instabilidade hemodinâmica; múltiplas complicações hemorrágicas. Este caso permite ilustrar as dificuldades na seleção do tratamento da trombose de prótese. Keywords: Pregnancy and cardiovascular disease, Embolism and thrombosis, Heart valve prosthesis, Palavras-chave: Gravidez e doença cardiovascular, Trombose e embolia, Prótese valvular cardíaca

The authors report a rare clinical case of myocardial bridging of the three major coronary arteries, which manifested in an unusual way with severe biventricular dysfunction in the context of tachycardia. For the diagnosis, the authors relied on non-invasive multimodality cardiac imaging, including cardiac magnetic resonance, computed tomography angiography and myocardial perfusion scintigraphy. The implementation of targeted medical and neurohormonal therapy resulted in the recovery of ventricular function and clinical improvement. Resumo: Os autores descrevem um caso clínico raro de bridging miocárdico dos três territórios coronários, que se apresentou de forma invulgar com disfunção biventricular grave em contexto de taquicardia. Para o diagnóstico os autores basearam-se em exames de imagem cardíaca não invasivos, como a ressonância magnética cardíaca, a angiografia tomográfica computorizada e a cintigrafia de perfusão miocárdica. A instituição de terapêutica médica dirigida e neuro-hormonal permitiu a recuperação da função ventricular e a melhoria clínica. Keywords: Myocardial bridging, Myocardial stunning, Heart failure, Palavras-chave: Bridging miocárdico, Atordoamento miocárdico, Insuficiência cardíaca

Resumo: Apresentam‐se os dados referentes ao registo nacional de eletrofisiologia cardíaca da Associação Portuguesa de Arritmologia, Pacing e Electrofisiologia (APAPE) para os anos de 2013 e 2014. Trata‐se de um registo anual, voluntário, observacional, com colheita retrospetiva dos dados. São apresentados os dados dos estudos eletrofisiológicos, ablações e implantação de cardioversores desfibrilhadores para os anos considerados. Avalia‐se a evolução ao logo dos anos destes procedimentos e discutem‐se as potenciais implicações destes resultados. Abstract: The authors present the results of the national registry of electrophysiology of the Portuguese Association for Arrhythmology, Pacing and Electrophysiology (APAPE) for 2013 and 2014. The registry is annual and voluntary, and data are collected retrospectively. Data for electrophysiological studies, ablations and cardioverter‐defibrillator implantations for 2013 and 2014 are presented. Developments over the years and their implications are analyzed and discussed. Palavras‐chave: Registo, Eletrofisiologia, Cardioversor desfibrilador implantável, Ablação, Keywords: Registry, Electrophysiology, Implantable cardioverter‐defibrillator, Ablation

The authors report the first catheter ablation of Brugada syndrome in the literature using the Rhythmia™ mapping system. Learning points include: (1) low voltage areas can be documented while mapping in some individuals, suggesting that Brugada syndrome may not be a pure ion channel disorder; (2) typical long fractionated potentials can also be identified in the endocardium, supporting the need to map the endocardium in all Brugada patients requiring ablation; (3) disappearance of the typical coved pattern following ablation does not necessarily predict cure, as the patient we present experienced ventricular fibrillation recurrence a few months later. Resumo: Os autores descrevem a primeira ablação de síndrome de Brugada usando o sistema de mapeamento Rhythmia™. Pontos de aprendizagem incluem: 1) é possível observar fibrose ao mapear alguns destes indivíduos, sugerindo que a síndrome de Brugada poderá não ser uma canalopatia pura; 2) os potenciais fracionados de longa duração também podem ser identificados no endocárdio, reforçando a necessidade de mapeamento também do endocárdio em todos os doentes com Brugada com indicação para ablação; 3) desaparecimento do padrão típico coved não prevê necessariamente a cura, uma vez que no caso apresentado uma recidiva de fibrilhação ventricular foi observada alguns meses mais tarde. Keywords: Brugada syndrome, Channelopathies, Epicardial ablation, Mapping systems, Rhythmia™, Palavras-chave: Síndrome de Brugada, Canalopatias, Ablação epicárdica, Sistemas de mapeamento, Rhythmia™

Resumo: Introdução: Os cardioversores‐desfibrilhadores implantáveis (CDI) são ferramentas essenciais na prevenção de morte súbita. Requerem a utilização de acessos transversos com as inerentes complicações. O cardioversor‐desfibrilhador totalmente subcutâneo (CDI‐SC) pode prevenir algumas destas complicações. Objetivo: Avaliação das terapêuticas e complicações associadas ao sistema. População e métodos: Em 23 doentes houve intenção de implantar CDI‐SC. As indicações foram: problemas com acesso vascular, risco de infeção aumentado ou jovens com previsão de prolongado tempo de seguimento. O dispositivo foi implantado em quatro doentes com cardiopatia isquémica, três deles em hemodiálise (dois destes doentes com trombose da veia subclávia). Em cinco jovens com ventrículo esquerdo não compactado, quatro com síndrome de Brugada, três com miocardiopatia arritmogénica do ventrículo direito, um com transposição dos grandes vasos, dois com miocardiopatia dilatada e quatro com miocardiopatia hipertrófica. Resultados: Foi possível a implantação em 21 doentes. Dois doentes não apresentaram screening inicial do ECG de superfície compatível com vetores de desfibrilhação. O tempo médio de implantação foi 77 minutos, sem complicações. Foi efetuado teste de desfibrilhação; num dos doentes foi necessário reposicionar o gerador para obter um limiar aceitável.Num seguimento médio de 14 meses, dez doentes apresentaram choques, sendo que em metade foram apropriados, um apresentou infeção do sistema, um teve necessidade de substituição precoce por perda de telemetria e um morreu por causa não cardíaca. Conclusões: A implantação de CDI‐SC é passível de ser efetuada por cardiologistas, com taxa de sucesso elevada. A experiência inicial parece favorável, mas são necessários estudos adicionais com tempos de seguimento mais longos para avaliar a segurança e eficácia desta estratégia em comparação com a convencional. Abstract: Background: Implantable cardioverter‐defibrillators (ICDs) are important tools in the prevention of sudden death, but implantation requires transvenous access, which is associated with complications. Subcutaneous implantable cardioverter‐defibrillators (S‐ICDs) may prevent some of these complications. Aim: To evaluate the therapeutics and complications associated with S‐ICD systems. Methods: S‐ICD implantation was planned in 23 patients, for whom the indications were vascular access problems, increased risk of infection or young patients with long predicted follow‐up. The population consisted of four patients with ischemic heart disease, three of them on hemodialysis (two with subclavian vein thrombosis), five with left ventricular noncompaction, four with Brugada syndrome, three with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, one with transposition of the great vessels, two with dilated cardiomyopathy and four with hypertrophic cardiomyopathy. Results: S‐ICDs were implanted in 21 patients, two having failed to fulfil the initial screening criteria. Mean implantation time was 77 minutes, with no complications. Defibrillation tests were performed, and in one patient the generator had to be repositioned to obtain an acceptable threshold.In a mean follow‐up of 14 months, 10 patients had S‐ICD shocks, which were appropriate in half of them; one developed infection, one needed early replacement due to loss of telemetry and one patient died of noncardiac cause. Conclusions: S‐ICD implantation can be performed by cardiologists with a high success rate. Initial experience appears favorable, but further studies are needed with longer follow‐up times to assess the safety and efficacy of this strategy compared to conventional devices. Palavras‐chave: Taquicardia ventricular, Fibrilhação ventricular, Cardioversor‐desfibrilhador implantável, Keywords: Ventricular tachycardia, Ventricular fibrillation, Implantable cardioverter‐defibrillator

The authors present a case report of successful treatment of pulmonary artery perforation by endovascular stent graft implantation. Resumo: Os autores descrevem um caso de sucesso do tratamento da rotura da artéria pulmonar com a implantação de um stent endovascular. Keywords: Swan-Ganz catheterization, Hemoptysis, Palavras-chave: Cateterização Swan-Ganz, Hemoptises

Resumo: Descreve-se o caso clínico de um doente de 76 anos, com antecedentes de cardiopatia isquémica e regurgitação mitral grave funcional, que nos últimos 6 meses se encontrava em classe funcional NYHA III/IV, sob terapêutica médica optimizada, na ausência de sintomas isquémicos e com testes de isquémia negativos. Foi considerada a hipótese de cirúrgica de anuloplastia mitral de redução, mas como o doente apresentava no ECG de superfície padrão de bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE), optou-se por terapêutica de ressincronização (CRT), apesar de existir disfunção biventricular grave e hipertensão pulmonar (HTP) moderada a grave, factores considerados predictores de não-resposta a CRT. Na avaliação ecocardiográfica de dessincronia mecânica por strain bidimensional (2DS), Doppler espectral e Doppler tecidular cor sincronizado para a sístolo (TDI/TSI) verificou-se a ausência de dessincronia aurículo-ventricular, a presença de dessincronia interventricular, sendo a análise da dessincronia intraventricular longitudinal ambígua, mas com evidente dessincronia intraventricular radial. Esta última era desde logo evidente na apreciação visual da imagem bidimensional e modo M, podendo ser descrita como movimento septal multifásico, ou septal flash, tendo sido caracterizada e quantificada por 2DS. Na nossa experiência, a presença deste movimento septal que tem como substrato dessincronia intraventricular de predomínio radial, parece ser um marcador de resposta a CRT, pelo que, ponderados os riscos/benefícios da terapêutica cirúrgica mitral sem revascularização associada, versus CRT, optou-se por esta última, tendo sido observado comportamento de resposta clínica e ecocardiográfica compatível com a actual designação de «respondedor», registada ao primeiro mês e mantida no seguimento de dois anos. Neste caso o estudo ecocardiográfico detalhado do sincronismo mecânico, permitiu a escolha da estratégia terapêutica mais adequada e eficaz. Abstract: We describe the case of a 76-year-old man with a history of ischemic heart disease and functional mitral regurgitation who over the previous six months had experienced worsening of functional class (NYHA III/IV) under optimal medical therapy, without ischemic symptoms and with negative ischemic tests. Mitral valve annuloplasty was considered. As the patient presented left bundle branch block on the surface ECG, cardiac resynchronization therapy (CRT) was also considered. There was, however, severe biventricular dysfunction and moderate to severe pulmonary hypertension, which are considered predictors of non-response to CRT. On echocardiographic evaluation of mechanical dyssynchrony by two-dimensional strain (2DS), spectral Doppler and color tissue Doppler imaging (TDI)/tissue synchronization imaging (TSI), we observed absence of atrioventricular dyssynchrony and presence of interventricular dyssynchrony, with inconclusive intraventricular longitudinal dyssynchrony, but with marked intraventricular radial dyssynchrony.The latter, immediately observed on the two-dimensional image, and termed multiphasic septal motion or septal flash, was characterized and quantified with 2DS. In our experience, the presence of such septal motion, for which the substrate is predominantly radial dyssynchrony, is a predictor of CRT response. Weighing the risks and benefits of mitral valve annuloplasty without associated revascularization versus CRT, we opted for the latter. Marked improvement in clinical and echocardiographic parameters was observed, compatible with the current criteria for “responder”. The improvement began one month after implantation and continued throughout two-year follow-up. In this case, detailed echocardiographic study of mechanical synchrony enabled the most appropriate and effective therapeutic strategy to be chosen. Palavras-chave: Terapêutica de ressincronização cardíaca, Strain bidimensional, Speckle tracking, Doppler tecidular, Ecocardiografia, Insuficiência cardíaca, Respondedor, Anuloplastia mitral de redução, Keywords: Cardiac resynchronization therapy, Two-dimensional strain, Speckle tracking, Tissue Doppler imaging, Echocardiography, Heart failure, Responder, Mitral valve annuloplasty