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Resume Introduction Il a ete suggere que l’indication des protheses totales de disques lombaires (PTDL) tenait compte de parametres locaux comme le type de discopathie a l’IRM, et l’existence ou non d’une arthrose facettaire. Le type de courbure sagittale rachidienne preoperatoire pourrait egalement etre pris en compte. Cette etude rapporte les resultats cliniques des PTDL en fonction du type d’alignement sagittal rachidien. Materiels et methodes Quatre-vingts patients ont ete inclus dans ce travail prospectif, avec une moyenne d’âge de 41,7 ans (27–56). L’analyse clinique a tenu compte de l’EVA lombaire, du score d’Oswestry (ODI), de la frequence de prise d’antalgiques, en preoperatoire, a 1 an et au dernier recul. L’indice de satisfaction, la reprise d’activite professionnelle et la volonte ou non de beneficier du meme traitement ont ete renseignes. L’etude radiologique comportait l’analyse des parametres lombopelviens pour la repartition des patients selon la classification de Roussouly. Resultats Le recul moyen etait de 59,1 mois (14–96). Le type 1 comportait 4 cas. La diminution de l’EVA, du score ODI, et de la frequence de prise d’antalgiques au dernier recul etait significative dans le type 2 et 3, et non significative pour le type 4. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients du type 2 et 87,5 % du type 3 etaient satisfaits ou tres satisfaits de l’intervention contre 68 % seulement des patients du type 4. Par ailleurs, 63 % des patients du type 4 ont manifeste la volonte de beneficier du meme traitement contre 85 % du type 2 et 82,5 % des patients du type 3. Aussi, 67 % des patients de la serie ont repris une activite professionnelle. Discussion et conclusion Ce travail souligne l’influence du type de courbure sagittale sur les resultats cliniques des PTDL, les types 4 ayant des resultats cliniques inferieurs du fait d’un taux de lombalgies residuelles plus eleve. L’indication dans les PTD lombaire devrait etre reconsideree pour les lombalgies discogeniques des patients du type 4.

Resume Le monitoring medullaire peroperatoire consiste en une evaluation sub-continue des fonctions sensitivomotrices medullaires et permet de reduire l’incidence des complications neurologiques des chirurgies du rachis. Une association de techniques est utilisee : potentiels evoques somesthesiques (PES), potentiels evoques moteurs (PEM), potentiels evoques mixtes neurogeniques (PEMN), ondes D et testing des vis pediculaires. En l’absence de neurophysiologie peroperatoire, le test de reveil peroperatoire constitue une reelle forme de monitoring meme si sa latence est importante et sa precision aleatoire. Une enquete en 2011 aupres de 117 chirurgiens francais revele que seulement 36 % disposent d’un monitoring neurophysiologique (structures publiques : 42 % et privees : 27 %). Le monitoring peut etre realise par un neurophysiologiste en salle d’operation, a distance en utilisant un reseau informatique ou encore par le chirurgien lui-meme. Les alertes peroperatoires permettent le diagnostic en temps reel d’une souffrance medullaire. L’utilisation d’electrodes spinales deplacees le long du canal medullaire permet de determiner le niveau lesionnel (PEMN, ondes D). Les alertes sont a interpreter en fonction des phases operatoires et ne conduisent pas systematiquement a un arret de l’intervention. Un monitoring multimodalitaire, en presence d’un neurophysiologiste, en collaboration avec l’anesthesiste, est la technique la plus fiable. Cependant, aucune technique de monitoring ne peut predire une paraplegie qui debutera de facon differee, quelques heures apres la fin de la chirurgie. En cas de deficit neurologique preexistant, le monitoring est peu contributif. Le monitoring des racines L1 a L5 est egalement peu fiable. Ainsi le monitoring n’a pas d’indication en chirurgie discale et degenerative du rachis lombaire. Cependant, le testing des vis pediculaires peut representer un apport interessant. Au total, les deviations vertebrales thoraciques et thoracolombaires sans trouble neurologique sont actuellement l’indication essentielle du monitoring medullaire. Son absence dans cette indication represente une perte de chance pour le patient. En cas de non-disponibilite des moyens neurophysiologiques, le reveil peroperatoire constitue alors une obligation minimale de moyens.