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Resume Introduction Le transfert libre de fibula vascularisee est largement utilise dans les pertes de substance osseuse malgre l’utilisation d’un site donneur sain. Notre hypothese etait que la stabilisation de la fibula distale par une baguette tibiale diminue la prevalence du valgus de cheville. L’objectif de ce travail etait d’analyser la morbidite clinique et les modifications radiologiques du site donneur chez l’enfant. Materiel et methode Ont ete inclus 31 enfants provenant de deux centres entre 1994 et 2014. L’âge moyen etait de 8,9 ans (2–14), le recul moyen de 6,6 ans (2–21). Les parametres evalues etaient la survenue des complications precoces et tardives. Resultats Dix-sept complications precoces ont ete retrouvees, dont 82,4 % ont regresse sans sequelle en 7 mois. Six valgus de cheville ont ete recenses (19,4 %). L’index fibulaire distal residuel inferieur a 16 n’etait pas statistiquement associe a un risque de valgus, bien que tres proche de la significativite (p Discussion La morbidite clinique du site donneur lors des prelevements de lambeau libre de fibula etait non negligeable mais rapidement regressive. Un index fibulaire residuel distal inferieur a 16 n’etait pas a lui seul predictif de valgus. Nous recommandons une vis de syndesmodese tibio-fibulaire distale quadri-corticale ou l’association vis-baguette tibiale pour prevenir le valgus de cheville, la baguette tibiale isolee etant grevee d’un taux important de deformation. Niveau de preuve IV.

Resume Introduction Les modalites d’osteosynthese des fractures supracondyliennes du coude de l’enfant restent controversees. L’objectif de cette etude etait de comparer les resultats de 5 types d’osteosynthese dans le traitement des fractures supracondyliennes du coude (FSC) de l’enfant. Hypothese Il est possible de mettre en evidence des differences sur les parametres peroperatoires et a court terme entre les differents types d’osteosynthese dans les FSC. Patients et methodes De 2006 a 2016, les dossiers de patients pediatriques admis dans notre institution pour FSC type 3–4 (Lagrange-Rigault) ont ete revus. Differents parametres radiocliniques ont ete collectes en postoperatoire et au dernier recul, comme l’angle de Baumann, l’anteversion de l’epiphyse humerale distale et le temps operatoire. Sur une periode de 10 ans, 251 patients ont ete inclus (âge 6,4 ans, recul 4,7 mois). Les differents types d’osteosynthese etaient : ECMES (n = 16), 2 broches en croix (n = 33), 2 broches laterales et 1 mediale (n = 144), 2 broches laterales (n = 33) et 3 broches laterales (n = 25). Un mini-abord (2 cm) etait realise pour l’insertion de la broche mediale. Une instabilite immediate de l’osteosynthese etait consideree lorsqu’il existait un deficit de l’angle de Baumann ou de l’anteversion de plus de 15° ou un trouble de rotation sur la radiographie a j1. Les resultats etaient analyses en fonction du type d’osteosynthese realisee. Resultats Il n’y avait pas de difference en termes d’instabilite immediate entre les differents types d’osteosynthese. L’osteosynthese par 2 broches laterales necessitait un temps operatoire plus court (33 min, p = 0,046). Les patients ayant eu un ECMES avaient un delai d’ablation du materiel plus long (54j, p = 0,03). L’insertion d’une broche mediale etait associee a un taux de deplacement secondaire plus faible (2 % vs 8,6 %, p = 0,04) avec un taux de complication neurologique identique (3,4 % vs 3,4 %, p = 0,98). Discussion Cette etude est l’une des plus importantes rapportant les resultats du traitement des FSC selon differentes osteosyntheses sous la forme d’une etude de cohorte retrospective. Bien que necessitant un temps operatoire plus long, l’ajout d’une broche mediale par un mini-abord permet de limiter les deplacements secondaires sans augmenter le risque de lesions neurologiques iatrogenes et permet d’obtenir une meilleure stabilisation du foyer de fracture. Elle devrait donc etre consideree lors du traitement chirurgical des FSC de l’enfant. Niveau de preuve IV, etude de cohorte retrospective.

Resume Introduction Les atteintes medullaires iatrogenes sont les complications les plus redoutees des chirurgies de deviation vertebrale. Le monitoring neurophysiologique peroperatoire permet de tester en temps reel les fonctions medullaires et ainsi de diminuer l’incidence de ces complications. Hypothese En cas d’alerte severe du monitoring, la determination neurophysiologique peroperatoire d’un niveau lesionnel constitue une information supplementaire et utile. Materiel et methode Cette etude est retrospective et monocentrique. Au total, 1062 chirurgies de deviation vertebrale ont ete monitorees dans notre centre depuis 2004. Six alertes severes du monitoring avec determination neurophysiologique du niveau lesionnel sont survenues. Le monitoring a ete realise avec des potentiels evoques somesthesiques (PES), des potentiels evoques mixtes neurogeniques (PEMN) et des ondes D. Le deplacement sequentiel d’une electrode spinale epidurale permet la determination d’un niveau lesionnel, en utilisant cette electrode soit pour la stimulation soit pour l’enregistrement. Resultats Six patients (12–17 ans), ayant presente une alerte severe du monitoring peroperatoire avec determination du niveau lesionnel sont rapportes. L’examen neurologique postoperatoire etait normal pour 5 des 6 patients. Pour la patiente 2, la determination du niveau lesionnel identifiait une pince bi-lamaire positionnee en T2-T3 comme etiologie de l’alerte. Cette alerte etait retardee, etant detectable seulement 30 minutes apres la pose de la pince bi-lamaire. L’examen neurologique postoperatoire etait normal. Le patient 6 etait paraplegique au test de reveil peroperatoire. Apres des manœuvres de correction guidees par le niveau lesionnel T6, le deficit neurologique postoperatoire etait limite a un syndrome pyramidal d’un membre inferieur. L’IRM mettait en evidence un hypersignal medullaire correspondant au niveau lesionnel peroperatoire. Discussion De rares donnees d’alertes severes du monitoring medullaire sont decrites. La determination d’un niveau lesionnel, possible quel que soit le dispositif de monitoring utilise, permet de rapidement determiner la cause de l’alerte, permettant alors a l’equipe chirurgicale de reagir de la facon la plus appropriee. Type d’etude Retrospective. Niveau d’evidence scientifique IV.

Resume L’objectif du traitement de la pseudarthrose congenitale est l’obtention d’une consolidation osseuse associee a la restitution de l’axe du membre inferieur. Ces objectifs sont difficiles a obtenir et de nombreuses techniques chirurgicales ont ete decrites offrant des resultats heterogenes en termes de consolidation osseuse et de survenue de complications. Le but de ce travail est de presenter les resultats cliniques et radiographiques de trois patients pris en charge selon une technique originale d’enclouage centromedullaire par voie transplantaire utilisant un clou sur mesure a verrouillage proximal sans abord ni resection du foyer de pseudarthrose. La bonne stabilite du montage autorise un appui immediat. Il s’agit d’une technique peu invasive constituant une approche chirurgicale supplementaire de premiere intention chez l’enfant de moins de 3 ans.

Resume Introduction A ce jour, il n’existe pas de solution therapeutique consensuelle pour les scolioses idiopathiques de l’adolescent (SIA) dont la courbure est comprise entre 30 et 60° en fin de croissance. Objectif L’objectif de cette etude etait d’effectuer une evaluation du devenir a long terme des patients porteurs d’une SIA d’amplitude moderee. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective multicentrique. Les criteres d’inclusion etaient un angle de Cobb en fin de croissance compris entre 30 et 60° et un recul superieur a 20 ans. Les donnees recueillies etaient les valeurs angulaires a l’adolescence et au dernier recul et des scores de qualite de vie au dernier recul. Resultats Au total, 258 patients ont ete inclus, dont 100 patients operes a l’adolescence, 116 n’ayant jamais ete operes et 42 operes a l’âge adulte. Le recul moyen etait de 27,8 ans. L’augmentation de l’angle de Cobb au recul etait significativement differente dans les 3 groupes (respectivement 3,2° vs 8,8° vs 23,6°, p p = 0,002). Les scores de qualite de vie ne montraient pas de difference significative. Discussion Les patients operes a l’adolescence avaient une faible progression radiologique, demontrant l’efficacite du traitement chirurgical pour des courbures superieures a 50°. Les courbures superieures a 40° sont evolutives et necessitent parfois un traitement chirurgical a l’âge adulte. Les scolioses lombaires ont montre un potentiel evolutif plus important que les scolioses thoraciques a l’âge adulte et justifient une arthrodese des que l’angulation atteint 35°. Niveau de preuve 4.

Resume Introduction Le but de notre etude etait d’analyser les resultats a moyen et long termes de l’osteotomie de l’extremite proximale de l’ulna avec et sans ligamentoplastie dans les lesions de Monteggia vieillies chez l’enfant. Materiel et methodes Dans cette etude retrospective, multicentrique de 28 patients, les criteres cliniques concernaient la mobilite, la douleur, et le score MEPI ; les criteres radiographiques, la ligne de Storen, le head-neck ratio, l’angulation du col radial, et la recherche de remaniements osteo-arthrosiques. Resultats Vingt-huit patients ont ete revus, avec un recul moyen de 6 ans (2–34 ans). Seize patients ont eu une osteotomie proximale de l’ulna sans ligamentoplastie, 12 patients ont eu une ligamentoplastie. Les deux groupes ont eu une amelioration significative clinique et radiologique. Il n’a pas ete retrouve de difference significative en comparant leurs resultats. Les patients operes dans un delai inferieur a 1 an presentaient de meilleurs resultats cliniques et radiologiques. Il n’existait pas de correlation entre l’âge a l’intervention et la qualite des resultats. Les 5 patients ayant eu une broche trans-condylo-radiale ont eu une recidive precoce de la luxation et des remaniements osteo-arthrosiques. Les trois cas Bado 3 ont eu une recidive precoce de la luxation. Discussion L’intervention de Bouyala donne de bons resultats a long terme, dans les lesions Bado 1, quel que soit l’âge, en cas de prise en charge avant 1 an, en l’absence de remaniement osteo-arthrosique. L’interet de la ligamentoplastie depend de la complication a traiter. Niveau de preuve IV (etude retrospective).

Resume Introduction Le pectus excavatum (PE) est une malformation congenitale frequente. La correction chirurgicale mini-invasive de Nuss (CCMI) consiste a relever par voie endoscopique le sternum par une plaque ou barre retrosternale. A partir d’une serie de 70 enfants, nous proposons d’en preciser les indications, notamment les limites. Materiel et methode Il s’agissait d’une etude retrospective et bicentrique. Soixante-dix enfants operes sont arrives en fin de croissance avec leur plaque retiree. La moyenne d’âge etait de 13,8 ans (6–19 ans). L’indication operatoire etait esthetique dans 66 cas (95 %). Soixante-trois ont ete operes selon la technique originale de Nuss. Sept patients ont necessite une voie d’abord complementaire sous-xiphoidienne. L’ablation de la plaque a ete realisee de 8 mois a 3 ans apres la pose. Resultats Le resultat esthetique a ete juge satisfaisant dans 64 cas (91 %) par les patients et 60 cas (85,7 %) par le chirurgien. Des complications majeures ont ete observees dans 6 cas (8,5 %) ayant necessite une reprise chirurgicale : 2 hemothorax, 2 sepsis parietaux (dont un apres ablation de la plaque), une allergie et une mobilisation de la plaque. Les complications mineures (46 cas [65 %]), precoces ou tardives, ont ete spontanement resolutives ou traitees medicalement. Discussion La faible rancon cicatricielle et la fiabilite du resultat obtenu sont en faveur de la diffusion de la technique de Nuss chez l’enfant et l’adolescent. Nos taux de complications etaient similaires aux donnees de la litterature (65 % mineures, 8,5 % majeures). Nous considerons que les patients presentant des antecedents de chirurgie cardiothoracique ou ceux presentant au scanner une distance sterno-vertebrale inferieure a 5 cm ou une rotation sternale superieure a 35° contre-indiquent une technique par voie endoscopique. Nous recommandons alors un controle sous- et retroxiphoidien ou une sternochondroplastie classique. Niveau de preuve Etude de cohorte descriptive, niveau 4.

Resume Introduction Au cours des allongements de tibia, il est recommande de prevenir la migration proximale de la malleole fibulaire par une vis de syndesmodese tibio-fibulaire distale, qui est retiree a 6 mois. Nous avons constate des migrations proximales de malleole fibulaire malgre cette vis de syndesmodese. Objectif L’objectif de notre etude etait de mettre en evidence cette migration et d’etudier l’influence de 2 facteurs pouvant la favoriser : le positionnement de la vis de syndesmodese et la consolidation de la fibula lors de son ablation. Hypothese Une fibula non consolidee au moment de l’ablation de la vis de syndesmodese tibio-fibulaire distale et son positionnement tri-cortical favorisent la migration proximale de la malleole fibulaire. Materiels et methodes Il s’agissait d’une etude analytique retrospective monocentrique. Etaient inclus 22 programmes d’allongement chez 18 patients de 5 a 17 ans ayant eu un allongement de tibia et presentant une fibula continue preoperatoire. La position de la malleole fibulaire, la consolidation de la fibula, et le positionnement tri-ou quadri-cortical de la vis etaient evalues sur 4 radiographies successives. Resultats Le positionnement tri-cortical de la vis de syndesmodese etait associe significativement a une migration proximale de la malleole fibulaire au cours de l’allongement ( p = 0,0248 p = 0,164 > 0,05). Discussion La migration proximale de la malleole fibulaire au cours de l’allongement est favorisee par une vis de syndesmodese non quadri-corticale. Son positionnement quadri-cortical doit etre recommande. La migration de la malleole fibulaire apres l’ablation de la vis de syndesmodese semble etre en rapport avec une absence de consolidation de la fibula, mais notre serie etait insuffisante pour le mettre en evidence. Niveau de preuve IV Etude retrospective.

Resume Le monitoring medullaire peroperatoire consiste en une evaluation sub-continue des fonctions sensitivomotrices medullaires et permet de reduire l’incidence des complications neurologiques des chirurgies du rachis. Une association de techniques est utilisee : potentiels evoques somesthesiques (PES), potentiels evoques moteurs (PEM), potentiels evoques mixtes neurogeniques (PEMN), ondes D et testing des vis pediculaires. En l’absence de neurophysiologie peroperatoire, le test de reveil peroperatoire constitue une reelle forme de monitoring meme si sa latence est importante et sa precision aleatoire. Une enquete en 2011 aupres de 117 chirurgiens francais revele que seulement 36 % disposent d’un monitoring neurophysiologique (structures publiques : 42 % et privees : 27 %). Le monitoring peut etre realise par un neurophysiologiste en salle d’operation, a distance en utilisant un reseau informatique ou encore par le chirurgien lui-meme. Les alertes peroperatoires permettent le diagnostic en temps reel d’une souffrance medullaire. L’utilisation d’electrodes spinales deplacees le long du canal medullaire permet de determiner le niveau lesionnel (PEMN, ondes D). Les alertes sont a interpreter en fonction des phases operatoires et ne conduisent pas systematiquement a un arret de l’intervention. Un monitoring multimodalitaire, en presence d’un neurophysiologiste, en collaboration avec l’anesthesiste, est la technique la plus fiable. Cependant, aucune technique de monitoring ne peut predire une paraplegie qui debutera de facon differee, quelques heures apres la fin de la chirurgie. En cas de deficit neurologique preexistant, le monitoring est peu contributif. Le monitoring des racines L1 a L5 est egalement peu fiable. Ainsi le monitoring n’a pas d’indication en chirurgie discale et degenerative du rachis lombaire. Cependant, le testing des vis pediculaires peut representer un apport interessant. Au total, les deviations vertebrales thoraciques et thoracolombaires sans trouble neurologique sont actuellement l’indication essentielle du monitoring medullaire. Son absence dans cette indication represente une perte de chance pour le patient. En cas de non-disponibilite des moyens neurophysiologiques, le reveil peroperatoire constitue alors une obligation minimale de moyens.

Resume Introduction La fracture apres ablation du fixateur externe dans le cadre des allongements progressifs du membre inferieur represente l’une des principales complications. Elle est retrouvee a des taux allant jusqu’a 50 % dans la litterature. Le but de l’etude est de determiner quels facteurs influencent la survenue de cette complication. Patients et methodes Cent onze allongements de membres inferieurs ont ete realises chez 58 patients (40 femurs et 71 tibias). L’âge moyen au moment de l’operation etait de 10,1 ans. Tous les cas ont ete allonges exclusivement a l’aide d’un fixateur externe, associe dans 39,6 % des cas a la mise en place de materiel centromedullaire. Les patients ont ete repartis en trois categories selon leur etiologie (congenitale, achondroplasie et autres). Les fractures ont ete classees selon la classification de Simpson. Resultats Vingt fractures ont ete repertoriees (18 %). Seize des fractures ont ete retrouvees dans la pathologie congenitale, quatre dans la pathologie achondroplasique et aucune dans le dernier groupe rassemblant toutes les autres etiologies. La fracture interessait plus souvent le femur (27,5 %) que le tibia (12,7 %). Discussion Le taux de fracture est influence par des facteurs differents selon l’etiologie. Dans la pathologie congenitale, le taux de fractures est plus important quand le taux d’allongement depasse 15 % de la longueur initiale et le delai de latence inferieur a sept jours. Dans la pathologie achondroplasique, la notion de pourcentage d’allongement relatif est moins importante que dans la pathologie congenitale. Cependant, il semble preferable pour eviter toute fracture, d’attendre l’âge de neuf ans pour debuter un allongement. De plus, lorsque le fixateur est mis en place, il faut attendre un delai de sept jours avant de debuter l’allongement. Niveau de preuve 4. Type d’etude Retrospective.

Resume Introduction Les fusions instrumentees utilisant des montages par vis pour les scolioses idiopathiques de l’adolescent (SIA) donnent de bons resultats en termes de correction coronale. Cependant, elles peuvent etres responsables d’une perte de cyphose, elle-meme source d’un aplatissement de la lordose. Inversement, la realisation de montages hybrides a ete rapportee comme superieure dans la restauration de la cyphose thoracique (CT). L’objectif de ce travail etait de comparer au sein d’une serie de montages hybrides les resultats en fonction de l’utilisation de vis mono- ou poly-axiales. Patients et methodes Soixante patients (âge moyen 15 ans) porteurs d’une SIA de type Lenke 1, 2 ou 3 ont ete inclus dans ce travail et analyses retrospectivement. La procedure chirurgicale consistait en un montage hybride avec une pince lamolamaire en compression a la partie craniale, des vis pediculaires entre la derniere vertebre instrumentee et T11 a la partie caudale et des liens sous-lamaires entre les extremites du montage. Des vis mono-axiales etaient utilisees pour les 30 premiers patients (groupe MONO) et des vis poly-axiales pour les 30 suivants (groupe POLY). La comparaison etait ensuite realisee en termes de correction de l’angle de Cobb thoracique et de la cyphose T4–T12 a trois mois postoperatoires, par l’intermediaire d’un test de Student. Resultats Sur l’ensemble de la serie, il n’existait pas de difference significative sur l’ensemble des parametres etudies en preoperatoire. Au dernier recul, l’angle de Cobb residuel etait significativement plus eleve dans le groupe POLY que dans le groupe MONO (20,3° vs 15°) avec un pourcentage de correction de 72,1 % dans le groupe MONO vs 64,8 % dans le groupe POLY. Dans le plan sagittal, il existait une difference significative entre les cyphoses thoraciques du groupe POLY (26,6°) et celles du groupe MONO (23°). Discussion Cette etude preliminaire montre que meme au sein des montages hybrides, moins pourvoyeurs de dos plats iatrogeniques, des differences existent selon les techniques utilisees. L’importance de l’equilibre sagittal du rachis est largement decrite dans la litterature et les desequilibres sagittaux notamment iatrogenes sont correles a de moins bons resultats cliniques dans les deformations rachidiennes de l’adulte. Il est donc fondamental de reflechir a l’importance de la correction chirurgicale souhaitee, et il est selon nous preferable de privilegier la correction dans le plan sagittal au detriment d’une legere diminution de la correction dans le plan coronal. Des etudes supplementaires a long terme seront cependant necessaires afin de confirmer ces resultats initiaux. Niveau de preuve IV, serie retrospective.

Resume Les pertes de substances osseuses (PSO) d’origine traumatique sont rares chez l’enfant. Dans la litterature il n’existe aucune serie pediatrique. Le but de ce travail sur la premiere serie pediatrique etait d’en determiner les caracteristiques epidemiologiques et d’evaluer les resultats des differents traitements. Patients et methode Cette etude retrospective multicentrique a porte sur des PSO diaphysaires pour lesquelles une reconstruction a ete realisee. La PSO etait soit initiale contemporaine du traumatisme, soit secondaire en rapport avec une pseudarthrose septique. Resultats La serie comportait 27 patients (17 garcons et dix filles) d’âge moyen 11,4 ans (3–16) (20 accidents de la voie publique). Tous presentaient une fracture ouverte (un stade 1, sept stade 2, 11 stade 3A et sept stade 3B, 1 non renseigne). La PSO interessait 13 tibias, neuf femurs, trois humerus, un radius et un ulna. La PSO etait initiale dans 20 cas et secondaire dans sept cas ; inferieure a 2 cm deux fois, entre 2 et 5 cm neuf fois, comprise entre 5 et 10 cm dix fois, superieure a 10 cm six fois. Le traitement de la PSO a ete immediate dans un cas et differe dans 26 cas. Les techniques utilisees ont ete : membrane induite dans dix cas ; transport osseux dans sept cas ; autogreffe osseuse dans huit cas, fibula vascularisee dans un cas, aucun comblement dans un cas. La consolidation a ete obtenue chez les 27 patients. Le delai de consolidation moyen etait de 12,3 mois (3–62). Quinze patients presentaient des sequelles. Discussion Les PSO d’origine traumatique ont un pronostic meilleur chez l’enfant que chez l’adulte. Le perioste plus epais, plus actif et richement vascularise chez l’enfant est un facteur pronostique important. Le traitement de la PSO necessite une bonne stabilisation initiale. La reconstruction depend de l’integrite du perioste. En cas de perioste intact un apport osseux ne parait pas necessaire chez l’enfant jeune. Si une partie du perioste est intacte, une simple autogreffe parait suffisante meme pour des PSO etendues. En l’absence de perioste ou a fortiori en cas d’infection le choix se portera vers la technique de la membrane induite, un transport osseux ou un transfert osseux vascularise. Niveau de preuve IV etude retrospective.

Resume La perte de substance osseuse (PSO) diaphysaire est un probleme difficile a resoudre en traumatologie en raison notamment des lesions des parties molles et de la frequence d’une infection associee. Le Symposium 2010 de la Societe francaise de chirurgie orthopedique et traumatologique (Sofcot) a permis de confirmer les conclusions issues d’experiences anterieures isolees. L’etude, retrospective et multicentrique, a concerne 204 dossiers de PSO diaphysaires des os longs (humerus, radius, ulna, femur, tibia). Les techniques de reconstruction osseuse etaient les greffes traditionnelles, les transferts vascularises, les techniques de mobilisation osseuse, la technique de la membrane induite et la technique de Papineau. La consolidation a ete acquise dans 93 % des cas, dans un delai moyen de 14,7 mois. Le delai de consolidation n’etait pas lie a l’etendue de la perte de substance et etait similaire quelle que soit la technique. La technique de la membrane induite, par la simplicite de sa mise en œuvre et son caractere programme en deux temps en cas d’infection, a ete la technique la plus utilisee dans cette serie. Les facteurs de mauvais pronostic etaient l’infection, les lesions importantes des parties molles et l’exposition initiale du foyer de fracture. Les grands principes qui gouvernent la reconstruction d’une PSO sont la guerison prealable de l’infection associee et la reparation des parties molles chaque fois que faire se peut. La tendance actuelle est a l’hybridation des procedes de reconstruction en elaborant des strategies s’appuyant a la fois sur le raccourcissement delibere, toutes les formes de greffe traditionnelle, la mobilisation osseuse et la membrane induite. Au segment jambier, la greffe intertibiofibulaire doit etre consideree comme la cle de voute de toute reconstruction etendue. Niveau de preuve Niveau IV : etude d’observation retrospective.

Resume L’analyse de la posture rachidienne a recemment beneficie de l’apport des technologies de reconstructions tridimensionnelles qui ont permis d’ameliorer notre comprehension de cet equilibre dynamique. L’objectif de ce travail est de presenter les resultats preliminaires d’un protocole tridimensionnel d’analyse de la posture, permettant de s’affranchir de certaines contraintes radiologiques et d’evaluer la posture selon une nouvelle approche tenant compte des efforts nets fournis au niveau de differents centres articulaires. Ces resultats preliminaires montrent la faisabilite technique du protocole. Son developpement ulterieur et son utilisation clinique pourront permettre une meilleure comprehension des troubles de l’equilibre postural et l’evaluation de l’impact des corrections chirurgicales sur l’equilibre du rachis.

Resume Les aplasies tibiales sont des pathologies de prise en charge difficile entrainant parfois la necessite d’allongements importants. Dans ces situations, la preservation articulaire reste la regle. Cependant, lorsque cette fonction n’est pas assuree, il est envisageable de realiser un allongement a point de depart articulaire suivi d’une arthrodese. Nous presentons, dans ce travail, les resultats cliniques et radiologiques d’un patient traite par allongement a point de depart intra-articulaire (ou arthrodiastasis) complete par une arthrodese talocrurale. Cette technique originale nous a permis d’obtenir un resultat satisfaisant mais reste, cependant, un programme chirurgical lourd.

Resume Objectif Description d’une nouvelle procedure chirurgicale permettant la realisation d’une arthrodese circonferentielle et une fixation trans-sacrolombaire par l’intermediaire d’une vis sur mesure. Patients et methodes Sept patients âges de 13 a 18 ans ont ete operes selon cette technique (âge moyen 15 ans). L’ensemble des patients etait porteur d’un spondylolisthesis de haut grade (stade III et IV de Meyerding). Il y avait cinq filles et deux garcons. A chaque fois, l’approche fut uniquement posterieure. L’arc posterieur de L5 etait entierement enleve, puis une laminectomie sacree jusqu’en S2 etait realisee. Les racines S2 et S3 etaient prudemment dissequees et relevees. Une broche etait ensuite placee medialement au travers des vertebres du bord posterieur de S2 jusqu’au coin anterosuperieur de L5. Un controle scopique peroperatoire permettait d’assurer la bonne position de la broche. La vis sur mesure, d’un diametre de 10 mm etait ensuite introduite en utilisant la broche comme guide. La fixation de la vis se faisait ensuite par la mise en place d’un bouchon specifique de diametre plus important permettant de realiser une compression de l’ensemble. Une fois la fixation effectuee, le dome sacre etait retiree et une fusion intersomatique etait realisee (greffe tricorticospongieuse de chaque cote de la vis). Il etait ensuite effectue une fusion posterolaterale bilaterale additionnelle. En postoperatoire, un corset hemiculotte etait prescrit pendant trois mois, suivi du port d’un lombostat pendant trois mois. Resultats Une complication neurologique a ete notee. Une breche durale fut realisee durant la dissection et a necessite une simple reparation. Tous les patients ont ete leves au cinquieme jour postoperatoire avec reprise de la marche. Un corset hemiculotte postoperatoire a ete porte pendant quatre mois pour quatre patients et pendant deux mois pour les trois derniers. Au dernier recul, aucun des patients ne presentait de symptomes douloureux residuels. Discussion Chez les enfants porteurs d’un spondylolisthesis de haut grade, le rachis lombaire s’adapte aux nouvelles conditions mecaniques. Le principal but du traitement est donc d’obtenir une fusion solide. Notre philosophie de traitement repose sur le concept de la double instabilite. Pour nous, il existe une instabilite generale responsable de la survenue du spondylolisthesis qu’il faut respecter en ne cherchant pas a corriger le glissement au-dela de ce qui peut etre obtenu sur table operatoire en relâchement musculaire complet et une autre instabilite, locoregionale, qu’il faut neutraliser, le temps d’obtenir une fusion circonferentielle. Cette vis sur mesure, de calibre 10 mm, a demontre son efficacite dans la neutralisation des contraintes mecaniques pendant le delai necessaire a l’obtention de cette arthrodese circonferentielle, par une approche posterieure unique, evitant ainsi les risques inherents a un abord anterieur. Les resultats a distance mettent en evidence que la posture preoperatoire n’a pas un determinisme purement mecanique chez l’enfant et chez l’adolescent mais que cette posture repond en grande partie a une recherche d’antalgie. Niveau de preuve IV etude retrospective.

Resume Nous rapportons le cas d’une enfant de sept ans atteinte d’une tumeur a cellules geantes (TCG) de l’index qui s’est compliquee de metastases pulmonaires. La desarticulation de l’index, les metastasectomies pulmonaires et les chimiotherapies n’ont pas permis de guerir la patiente qui est decedee apres un an d’evolution. La decouverte des metastases pulmonaires se fit suite a l’hypoxie survenue lors de la biopsie initiale. La revue de la litterature confirme l’originalite de l’observation : l’âge de la patiente, la localisation et la survenue de metastases pulmonaires de pronostic fatal. L’episode hypoxique ayant complique la biopsie pose la question du depistage precoce des metastases pulmonaires dans le cadre des TCG. La dissemination pulmonaire d’une TCG est une evolution grave de la maladie.

Resume La correction des deformations des membres chez l’enfant peut se faire par differentes techniques, notamment par fixation externe selon les principes d’Ilizarov. Elle peut cependant etre rendue difficile en cas de deformations multiples. En 1994, Charles Taylor a mis au point un nouveau systeme de fixation externe hexapodale assiste par ordinateur pour traiter ces pathologies, le Taylor Spatial Frame™. Le but de cette etude est d’evaluer les resultats obtenus par cette technique dans le traitement des deformations des membres inferieurs chez l’enfant. Trente-six patients ont ete inclus dans cette etude prospective, avec un âge moyen de 11,1 ans. Les etiologies etaient reparties en six groupes, pathologies congenitales dans 17 cas, fractures dans cinq cas, pathologies post-traumatiques dans deux cas, sequelles postinfectieuses dans trois cas, achondroplasie dans trois cas et autres dans les six derniers cas. Au total, 67 deformations dans les trois plans de l’espace ont ete mises en evidence sur l’ensemble des patients. La procedure consistait en un allongement, une correction d’axe ou les deux simultanement. Tous les patients ont ete pris en charge selon le meme protocole avec mise en place du fixateur, realisation de cliches de face et de profil et programmation de la correction par le logiciel dedie. Sur l’ensemble des patients, la duree moyenne de port du fixateur etait de 183 jours ; lorsqu’un allongement a ete realise, il etait en moyenne de 4,3 cm avec un index de consolidation ( healing index ) de 38,2 j/cm. Sur les 67 deformations initiales, 91 % ont ete corrigees. Les complications les plus frequentes etaient une infection superficielle dans 22,2 % des cas ; il a ete egalement note une infection profonde et trois fractures du regenerat. L’utilisation de ce systeme de fixation assiste par ordinateur nous semble donc efficace dans la prise en charge des deformations complexes des membres chez l’enfant avec la possibilite de traiter simultanement plusieurs deformations.

Resume Le pectus excavatum (PE) est une malformation congenitale responsable essentiellement d’un aspect inesthetique et beaucoup plus rarement de problemes compressifs. Les traitements classiques consistent en un comblement de l’excavation ou a la reconstruction thoracique a ciel ouvert (technique de Ravitch). Le traitement decrit par Nuss consiste au relevement du sternum par une plaque metallique retrosternale mise en place sous controle thoracoscopique. Nous presentons les premiers resultats d’une serie de 25 enfants operes selon ce principe. Materiels et methodes Vingt-cinq patients ont ete operes entre fevrier 2004 et avril 2007 par le meme operateur. Dix-neuf d’entre eux presentaient une indication cosmetique pure. Les six autres patients etaient consideres comme severes avec un retentissement cardiorespiratoire. On notait dans ce groupe deux maladies de Marfan et deux patients presentant des antecedents de chirurgie cardiothoracique. La technique a toujours consiste en la mise en place d’une plaque retrosternale par deux incisions laterales. L’intervention s’est faite sous exclusion pulmonaire droite et controle thoracoscopique dans 21 cas. Dans quatre cas particulierement severes, un abord sous-xiphoidien a ete necessaire, rendant inutile le controle endoscopique. La severite de la lesion est appreciee par l’index TDM de Haller. Les patients ont tous eu un suivi clinique regulier (trois semaines, trois mois, puis tous les six mois) avec evaluation de la douleur, de la satisfaction du resultat cosmetique et de l’amelioration percue de la fonction respiratoire. Resultats Le resultat cosmetique a ete juge positif chez 24 patients. Un patient s’est declare non satisfait (forme asymetrique avec un seul implant). Cinq patients ont presente des complications mineures sans repercussion sur le resultat esthetique ou fonctionnel. Un deplacement secondaire de plaque a necessite une reprise a j15. Les suites ont ete simples (sortie a j7 et reprise des activites a trois semaines). L’ablation du materiel a ete realisee d’un a deux ans apres la pose. A ce jour, 13 patients ont beneficie de l’ablation de leur materiel sans complication, ni perte du resultat initial. Discussion L’indication princeps de la technique de Nuss reste le PE symetrique chez l’enfant de sept a 14 ans. La faible rancon cicatricielle rend la technique interessante dans les formes cosmetiques pures. A partir de cette serie, notre technique a evolue vers certains amenagements en fonction de la gravite et de l’etiologie de la lesion. La complication principale retrouvee dans la litterature est la mobilisation secondaire des plaques. Ce probleme est facilement controle par la fixation de la plaque a une cote. Au cours de notre experience, nous avons modifie le dessin de l’implant afin d’ameliorer sa tolerance et sa stabilite. Dans les formes asymetriques, la mise en place de deux plaques permet une meilleure efficacite. Lorsque se presente une forme majeure ou lorsque existent des antecedents cardiorespiratoires, nous recommandons une courte incision sous-xiphoidienne afin de liberer les adherences pleurales et pericardiques. Dans cette alternative, un controle thoracoscopique n’est pas necessaire. Moyennant ces amenagements simples cette technique gagne en fiabilite dans les indications cosmetiques et peut s’etendre aux formes particulieres que constituent les collagenoses et les deformations postoperatoires.

Resume Le syndrome de l’os trigone chez l’enfant est rare. Ce syndrome concerne habituellement une population d’adultes jeunes et sportifs. La revue de la litterature ne retrouve que de rares cas pediatriques, au sein de plus larges series de cas survenus a l’âge adulte. Nous rapportons notre experience du traitement chirurgical par voie d’abord posteromediale de ce syndrome chez quatre patients âges de moins de 18 ans. Dans un cas la symptomatologie etait bilaterale. Les resultats fonctionnels sont bons a court terme, avec une reprise normale des activites physiques a trois mois. L’os trigone symptomatique peut etre responsable de douleur chronique de la cheville chez l’enfant et l’adolescent aussi bien que chez l’adulte. Le traitement chirurgical est efficace chez l’enfant.

Introduction Pour les tumeurs osseuses malignes, le taux de survie a 5 ans est de 75 %. Il est logique dans une demarche d’amelioration des systemes de soins et d’analyse qualite, d’identifier les facteurs permettant une analyse precise de ces systemes grâce a des indicateurs de qualite. Methode Cette etude a 2 objectifs. Premierement analyser la qualite des reunions de concertations pluridisciplinaire (RCP) par rapport aux criteres qualite de l’HAS et de l’INCa. Deuxiemement, analyser le parcours de soins des enfants presentant une lesion osseuse suspecte - attitudes de prise en charge, modes d’entree dans le circuit de soins et delais de prise en charge entre les differentes decisions et actes therapeutiques. Cette evaluation a ete realisee sous la forme d’un sondage en ligne. Elle comporte 43 questions avec majoritairement des reponses de type OUI NON pour diminuer la duree du sondage et augmenter l’adhesion des participants. Resultats Au total 152 medecins ont repondu au sondage. Trente-sept villes ont participe. En ce qui concerne les RCP, dans la majorite des cas les recommandations de l’INCa sont respectees - 87,6 % des dossiers sont discutes de facon systematique en RCP interregionale pediatrique. Le dossier est enregistre dans 91 % des cas, meme en cas de reorientation therapeutique (78 %) ou de rechute (86 %). La prise en charge therapeutique est donc bien etablie par la RCP (89 % des cas). Par contre, en ce qui concerne la continuite des soins, il existe des grosses difficultes a organiser le parcours de soins en post-therapeutique (dans 14 % des cas il n’est pas etabli). En qui concerne le parcours de soins - les patients sont orientes vers un CHU avec RCP interregionale dans 61,5 % des cas. Dans 34,6 % la decision n’est pas standardisee, cela depend de la suspicion diagnostique du clinicien. Dans 11,5 % des cas, l’enfant est oriente vers le CHU le plus proche. Discussion La majorite des institutions specialisees en cancerologie pediatrique fonctionnent selon les recommandations de l’HAS et de l’INCa. Pour la suite de la prise en charge, la prise en charge n’est pas standardise pour les praticiens. Il existe cependant une vraie volonte des politiques de sante et des praticiens a y remedier. Il existe un manque de moyens evident qui limite le developpement. Mais, c’est en se confrontant aux analyses qualite d’autres pays que l’on peut esperer progresser davantage et perfectionner notre systeme de soins. Conclusion La France a reussi a mettre en place un systeme de soins efficace et dynamique. L’amelioration est freinee par le cout de ces reseaux de soins.

Introduction Le traitement chirurgical des scolioses idiopathique est souvent realise par une arthrodese posterieure, necessitant l’implantation de vis pediculaires qui permettent la fixation de tiges conduisant a la reduction de la deformation. De nombreuses etudes montrent qu’un taux important de vis ne sont pas strictement intrapediculaires, ce qui peut entrainer des complications cliniques. L’objectif de ce travail est de proposer une aide a la pose de vis pediculaires par la planification. Materiel et methodes La planification est realisee a partir des tomodensitometries preoperatoires des patients. Un logiciel permet d’obtenir automatiquement une reconstruction 3D de la colonne vertebrale, sur laquelle le chirurgien vient « cliquer » le centre du pedicule apres avoir oriente de facon satisfaisante la reconstruction 3D (i.e. le pedicule est vu dans l’axe). Cela permet alors de calculer les caracteristiques de l’implant ainsi que l’orientation de l’axe du pedicule a partir de la reconstruction. Quand tous les pedicules a instrumenter sont saisis, un rapport automatique de planification est genere, contenant pour chaque pedicule une representation graphique de la position du point d’entree, ainsi que les angles dans les plans sagittal et coronal de l’axe du pedicule. Resultats L’experience de 6 planifications consecutives d’arthrodese posterieure pour des patients souffrants de scoliose idiopathique est rapportee ici, realisees par 3 operateurs. Le point d’entree des pedicules etait toujours retrouve facilement par les operateurs a partir de la representation graphique. Alors que les orientations de l’axe des pedicules etaient definies sur la tomodensitometrie preoperatoire (decubitus dorsal), les informations d’orientation de l’axe etaient suffisantes pour trouver le pedicule. L’information de l’axe etait plus fiable dans le plan coronal que dans le plan sagittal. Conclusion Sans avoir ete mesure, il semble que le temps de vissage pediculaire soit significativement diminue, la planification permettant de trouver le pedicule vertebral de facon tres directe.