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Resume Les traitements adjuvants standards du cancer du sein comme la chimiotherapie et les hormonotherapies par inhibiteurs de l’aromatase et/ou analogues de la LH-RH sont associes a un gain significatif de survie des patientes mais sont responsables d’une perte osseuse parfois importante surtout en debut de traitement. Cette perte osseuse est due a la carence estrogenique supplementaire induite par ces traitements et s’observe quel que soit le niveau densitometrique initial des patientes. L’objectif de ces recommandations est de proposer, a la suite d’une revue de la litterature, une attitude consensuelle pratique pour la prevention et le traitement de l’osteoporose chez ces patientes, entre les differentes societes savantes qui ont participe a ce travail : Societe francaise de rhumatologie (SFR), Groupe de recherche et d’Information sur les osteoporoses (GRIO), Groupe europeen d’etudes des metastases osseuses (GEMO), Association francophone pour les soins oncologiques de Support (AFSOS), Societe francaise de senologie et de pathologie mammaire (SFSPM), Societe francaise de radiotherapie oncologique (SFRO), en tenant compte des modalites de prescription et de remboursement des traitements en France. Ces recommandations concernent les femmes menopausees recevant un traitement systemique par chimiotherapie et/ou inhibiteur d’aromatase, les femmes non menopausees recevant un agoniste de LH-RH et les femmes non-menopausees presentant une amenorrhee persistante 1 an apres l’arret de la chimiotherapie. Il est recommande que toutes ces femmes aient une evaluation osseuse et une prevention des facteurs de risque de perte osseuse. Il est recommande que les patientes aux antecedents de fracture osteoporotique severe et/ou ayant un T-score −1. Ces recommandations n’abordent pas l’action anti-tumorale des bisphosphonates ou du denosumab.

Resume La castration chirurgicale ou chimique, en particulier avec les analogues de la LH-RH utilises lors du cancer de la prostate est responsable d’une perte osseuse importante et rapide. Cette perte osseuse est due a la diminution de la testosteronemie, et peut-etre a l’origine d’une augmentation du risque de fractures. L’objectif de ces recommandations est de proposer, a la suite d’une revue de la litterature, une attitude consensuelle pratique pour la prevention et le traitement de l’osteoporose chez ces patients, entre les differentes societes savantes qui ont participe a ce travail : Societe francaise de rhumatologie (SFR), Groupe de recherche et d’information sur les osteoporoses (GRIO), Groupe europeen d’etudes des metastases osseuses (GEMO), Association francophone pour les soins de support (AFSOS), Association francaise d’urologie (AFU), Societe francaise de radiotherapie oncologique (SFRO), en tenant compte des modalites de prescription et de remboursement des traitements en France. Il est recommande que tous ces patients aient une evaluation du risque de fracture et une prevention des facteurs de risque de perte osseuse. Il est recommande que les patients aux antecedents de fracture osteoporotique severe et/ou ayant un T-score

Introduction L’inflammation chronique dans la polyarthrite rhumatoide (PR) est un determinant majeur de la survenue d’une osteoporose secondaire. Le tofacitinib (Tofa), un inhibiteur de la voie de signalisation JAK-STAT, est capable de controler l’activite inflammatoire chez les patients atteints de PR et son mecanisme d’action pourrait conduire a des interactions directes avec l’os [1] , [2] . L’objectif principal de ce travail etait de determiner l’impact du Tofa sur les cellules du microenvironnement osseux dans des conditions inflammatoires. En particulier, nous avons etudie son effet sur la differenciation des cellules stromales derivees de la moelle osseuse humaine (hBMSCs) vers les cellules osteoblastiques (Ob) mais aussi vers les adipocytes medullaires (Ad) car le desequilibre competitif entre l’adipogenese et l’osteoblastogenese est un processus mecanistique cle dans l’osteoporose. Materiels et methodes Les hBMSCs (RoosterBio) ont ete differenciees en Ob ou Ad dans des milieux appropries pendant 3 jours avec le Tofa, utilise a 200 nM, 400 nM (equivalent de la posologie de 5 mg ×2/jour) et 800 nM, et avec 1 ng/mL de TNFα afin de reproduire la condition d’inflammation dans la PR. Pour evaluer l’effet du Tofa sur des Ad matures, un traitement similaire a ete applique pendant 6 jours sur des Ad derives des hBMSCs a 14 jours de differenciation. Les effets du Tofa ont ete determines par un test de viabilite, une analyse d’expression genique et des tests biochimiques. En parallele, dans une etude pilote, l’adiposite medullaire via la fraction graisseuse a ete mesuree par IRM (technique Dixon) initialement et a 6 mois chez 9 patients atteints de PR traites par tofacitinib (etude TOFAT : NCT04175886 ). Resultats Les tests de cytotoxicite ont demontre que la viabilite cellulaire etait tres peu affectee sous Tofa et/ou TNFα. En condition non-inflammatoire et apres 3 jours de differenciation Ob, le Tofa utilise a 400 nM a conduit a une diminution significative de 2 fois l’expression genique de Runx2 (facteur de transcription cle de l’osteogenese) (p Discussion Les donnees suggerent une action stimulatrice du Tofa sur l’engagement et la differenciation des Ad. Ces resultats in vitro sont correles par des donnees cliniques preliminaires. Conclusion L’augmentation de l’adiposite medullaire observee sous Tofa ne semble pas en faveur d’un effet positif du traitement sur l’os.

Introduction Lors de l’evaluation de la densite minerale osseuse (DMO) basee sur l’absorptiometrie biphotonique a rayons X (DXA), la decouverte d’une hyperdensite osseuse est inhabituelle. La frequence et les etiologies des hyperdensites osseuses restent largement meconnues. L’objectif de cette etude multicentrique etait d’evaluer la frequence et les etiologies des hyperdensites osseuses parmi des patients adultes ayant beneficie d’une mesure de la DMO sur une periode de 10 ans. Patients et methodes Il s’agit d’une etude observationnelle, retrospective et multicentrique, portant sur l’ensemble des patients ≥ 18 ans ayant beneficie d’une DMO par DXA sur une machine Hologic® entre avril 2008 et avril 2018 dans 6 centres de reference des pathologies osseuses. L’hyperdensite osseuse etait definie par un Z-score ≥ +4 sur au moins 1 site de mesure (rachis lombaire, col femoral, hanche totale). Les donnees ont ete reinterpretees selon les courbes de reference, a la hanche NHANES pour les 2 sexes, au rachis IOG pour les femmes et BMDCS pour les hommes. Les frequences des hyperdensites osseuses et des differentes etiologies ont ete estimees avec un intervalle de confiance a 95 % (methode exacte de Clopper-Pearson, intervalle asymetrique). Resultats Parmi les 72 225 patients ayant eu une DXA, 909 avaient un Z-score ≥ + 4 sur au moins l’un des sites de mesure, soit une frequence de 1,26 % [1,18 %-1,34 %]. Une hyperdensite osseuse etait plus frequemment retrouvee chez les hommes : 1,83 % [1,63 %-2,04 %]) que chez les femmes : 1,08 % [0,99 %-1,17 %]), p Conclusion Dans cette premiere etude multicentrique Francaise ayant porte sur plus de 72 000 patients, la prevalence de l’hyperdensite osseuse est de l’ordre de 1 % environ dont 80 % de causes artefactuelles essentiellement arthrosiques, suivies par les causes acquises locales et generalisees (osteodystrophies renales, myelofibroses, hypoparathyroidie…) et quelques rares causes genetiques.

Introduction Au cours de la polyarthrite rhumatoide (PR) (en comparaison avec des controles sains), la composition corporelle est modifiee avec une perte de masse maigre, une perte de masse osseuse et une accumulation de masse grasse. Tres peu de donnees sont actuellement disponibles sur la composition corporelle chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique (RP) et aucune donnee n’est disponible sur les modifications de cette composition corporelle sous biologique (bDMARD). Le but de cette etude etait de : – comparer les parametres de la composition corporelle chez des patients atteints de RP avec des controles sains ; – d’etudier les effets de l’ustekinumab (UST) - un anticorps humanise anti-interleukine 12/23 - sur la composition corporelle, la densite minerale osseuse (DMO) et les marqueurs du remodelage osseux chez des patients atteints de RP. Patients et methodes Au depart, dans une etude cas-temoin, 30 patients atteints de RP (53,3 % d’hommes, âge moyen de 51,5 (11,3) ans et IMC moyen de 29,9 (6,1) kg/m2) ont ete compares a 60 sujets controles apparies pour l’âge (± 5 ans), le sexe, le statut menopausique et l’indice de masse corporelle (± 3 kg/m2). Trente patients atteints de RP traites par UST ont ete ensuite inclus dans une etude pilote prospective en ouvert pendant 6 mois. L’indice de masse corporelle, le DAS28-CRP, les marqueurs du remodelage osseux, la leptine, la DMO et les parametres de la composition corporelle mesures par DXA ont ete mesures initialement et apres 6 mois de traitement. Resultats Les parametres de la composition corporelle etaient differents chez les patients atteints de RP par rapport aux sujets controles avec une masse maigre totale et appendiculaire plus basses (53,1 (13,1) vs. 56,7 (11,9) kg, p = 0,013 et 21,6 (6,3) vs. 23,4 (5,0) kg, p = 0,010 respectivement), tandis que la masse grasse totale etait plus elevee (32,5 (10,8) vs. 25,2 (8,9) kg, p Conclusion Dans cette etude, nous avons constate que les patients atteints de RP avaient une masse grasse plus elevee et une masse maigre plus basse que les sujets normaux, et que la prevalence d’une faible masse musculaire chez les patients atteints de RP etait de 30 %.

Introduction La prise en charge de l’osteoporose reste largement insuffisante, et son amelioration passe notamment par la prevention secondaire des fractures avec la creation de filieres fractures au sein de structures hospitalieres. L’objectif de cette etude etait d’evaluer la persistance des traitements anti-osteoporotiques des patients de la filiere fracture d’un centre tertiaire sur une periode d’un an, et de determiner les facteurs de non-persistance. Patients et methodes Il s’agit d’une etude de cohorte monocentrique et ambispective. Les patients âges d’au moins 50 ans et presentant une fracture osteoporotique recente (≤ 12 mois) etaient inclus dans la filiere fracture sur une periode de 3 ans (de janvier 2016 a janvier 2019) avec un suivi d’au moins 12 mois. Les analyses portaient sur : – le taux de persistance de l’ensemble des traitements anti-osteoporotiques a 12 et a 24 mois de l’initiation du traitement ; – sur les taux de persistance de chaque type de traitement (bisphosphonates oraux, acide zoledronique, teriparatide et denosumab) ; – sur les facteurs predictifs de non-persistance ; – sur les causes d’interruption therapeutique a 12 mois. La non-persistance etait definie par l’interruption (ou l’absence de renouvellement) d’un traitement antiosteoporotique au-dela d’une periode de 90 jours. Les courbes de survie ont ete etablies par la methode de Kaplan-Meier. Resultats 1224 patients ont ete identifies sur une periode de 3 ans. Parmi eux, 380 (79,2 % de femmes, âge moyen (DS) 76 (11) ans) ont pu etre inclus dans notre filiere fracture. Il existait 410 fractures dont 360 (87,8 %) etaient des fractures severes : vertebre (44 %), hanche (19 %), humerus proximal (10 %) et bassin (8 %). Un traitement anti-osteoporotique etait prescrit selon les recommandations Francaises chez 367 (96,6 %) patients mais seulement 275 d’entre eux ont reellement initie leur traitement : acide zoledronique (n = 150, 54,5 %), suivi du teriparatide (n = 63, 22,9 %) et du denosumab (n = 39, 14,2 %). Les bisphosphonates oraux etaient prescrits pour une minorite de patients (n = 23, 8,4 %). Le taux de persistance therapeutique (tous traitements confondus) etait estime a 84,1 % (IC95 % : 79,1 %-88,1 %) a 12 mois de suivi, et a 70,3 % (IC95 % : 63,7 %-75,9 %) a 24 mois. Concernant les taux de persistance de chaque type de traitement, l’analyse de Kaplan-Meier a montre que la persistance a 12 et 24 mois etait plus elevee avec le denosumab qu’avec tout autre traitement ( Fig. 1 ). Les facteurs predictifs independants de non-persistance a 12 mois etaient le fait d’etre suivi par le medecin generaliste (Odds Ratio (OR) pour MG vs. FLS = 3,68 ; IC95 % : 1,52-8,90, p = 0,004) et la prise d’acide zoledronique (OR pour acide zoledronique vs. denosumab = 3,39 ; IC95 % : 1,21-9,50, p = 0,019 et OR pour acide zoledronique vs. teriparatide = 8,86 ; IC95 % : 1,15-68,10, p = 0,035). 1 : acide zoledronique ; 2 : teriparatide ; 3 : denosumab ; 4 : bisphosphonates oraux. Conclusion Cette etude menee dans une population specifique (patients âges et fragiles avec des fractures severes et un traitement de l’osteoporose majoritairement parenteral) apporte donc une preuve de l’efficacite de notre filiere fracture sur la persistance a court et moyen terme des traitements anti-osteoporotiques. Une meilleure collaboration avec la medecine generale est souhaitable pour ameliorer l’initiation therapeutique, la persistance des traitements et notamment de l’acide zoledronique.

Introduction Suite a l’actualisation des recommandations francaises concernant les arthrites septiques (AS) sur articulation native, qui a ete presentee lors du 32e congres francais de rhumatologie, nous avons souhaite evaluer l’adequation entre notre prise en charge actuelle et celle recemment proposee, en vue d’identifier d’eventuels parametres a optimiser. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective, monocentrique. Nous avons inclus tous les patients hospitalises dans le service de rhumatologie au CHU de Lille entre le 1er janvier 2015 et le 31 decembre 2018 pour une AS bacterienne sur articulation native peripherique. Nous avons procede a une analyse descriptive de cette population, puis nous avons etudie l’adequation entre notre prise en charge et les recommandations actuelles. Resultats Sur les 48 patients inclus, 64,6 % etaient des hommes et l’âge moyen etait de 61 ans. Parmi les patients, 33,3 % etaient diabetiques, et 27,1 % presentaient une neoplasie (solide ou hemopathie). Le genou etait l’articulation la plus touchee (56,2 % des cas). L’AS est une urgence diagnostique (principe A) : le delai moyen de prise en charge de nos patients etait de 17,2 ± 27,8 jours. Une ponction articulaire est indispensable avant toute antibiotherapie, sauf Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) ≥ 2 (recommandation 3) : 93,8 % de nos patients beneficiaient d’une ponction articulaire avant antibiotherapie. Cette ponction permettait de retrouver un germe dans 75,6 % des cas. Au moins 2 paires d’hemocultures sont necessaires avant toute antibiotherapie (recommandation 5) : 100 % de nos patients en ont beneficie, avec un germe identifie dans 40,0 % des cas. Les radiographies sont utiles au diagnostic d’arthropathie preexistante et pour le suivi structural (recommandation 6) : des radiographies etaient realisees dans 98 % des cas au diagnostic d’AS et dans 54,0 % des cas a la premiere consultation de suivi. La recherche d’endocardite infectieuse (EI) par echographie transthoracique (ETT) doit etre faite en cas d’AS a staphylocoque dore, streptocoque buccodentaire ou digestif, enterocoque, avec ou sans bacteriemie (recommandation 8) : 70,8 % de nos patients beneficiaient d’une ETT, quel que soit le germe. Dans 50 % des AS a staphylocoque dore, une EI n’etait pas recherchee. L’antibiotherapie doit etre adaptee aux resultats bacteriologiques, hors criteres de gravite (recommandation 9) : l’antibiotherapie etait adaptee dans 75,0 % des cas. La duree totale d’antibiotherapie doit etre de 4–6 semaines en moyenne (recommandation 10) : 50,0 % de nos patients ont recu entre 4 et 6 semaines d’antibiotherapie. Un drainage articulaire peut etre realise en cas de persistance d’un epanchement articulaire abondant (recommandation 11) : 54,2 % des patients beneficiaient d’un drainage articulaire. Une prise en charge reeducative precoce adaptee a la douleur est indispensable (recommandation 13) : 73 % des patients de notre service beneficiaient d’une prise en charge reeducative. Conclusion Ce travail a mis en lumiere notre adequation avec les recommandations concernant la recherche d’un germe avant tout traitement, le taux d’evaluation structurale ou encore la mise en place d’une reeducation precoce. Il a egalement mis en exergue des points a ameliorer tels que le delai de prise en charge ou la recherche d’une EI en cas d’infection a staphylocoque dore.

Introduction La spondylodiscite infectieuse est une urgence diagnostique et therapeutique justifiant d’une prise en charge en milieu specialise. Cependant, les dernieres recommandations francaises datent de 2007 et, ne prennent donc pas en consideration les publications recentes d’interet, ce qui laisse supposer une heterogeneite des prises en charge. L’objectif de notre etude etait de decrire les caracteristiques, les modalites de prises en charge et l’evolution des patients atteints d’une spondylodiscite infectieuse a pyogenes dans les services de Maladies Infectieuses et de Rhumatologie du CHU de Lille. Materiels et methodes Nous avons realise une etude retrospective dans les services de Maladies Infectieuses et de Rhumatologie du CHU de Lille, entre le 01 janvier 2013 et le 31 decembre 2017. Nous avons decrit puis compare les caracteristiques et les modalites de prise en charge entre les deux services. 195 patients ont ete inclus, dont 136 patients en Rhumatologie et 59 patients en Maladies Infectieuses. Resultats La spondylodiscite infectieuse touchait majoritairement les hommes dans la sixieme decade (âge moyen 65,8 ans). Les comorbidites les plus frequemment rencontrees etaient le diabete (27,7 %), les neoplasies (24,1 %), l’exogenose (22,6 %) et le tabac (19,5 %). Le staphylocoque etait le plus souvent implique (n = 101, soit 51,8 %). Les fluoroquinolones etaient l’antibiotherapie privilegiee en premiere et derniere ligne. La duree moyenne de traitement etait de 10,46 semaines. 79,6 % des patients ont evolue vers la guerison, 5,64 % des patients ont presente un deces en lien avec l’infection. Le tableau des patients hospitalises en Maladies infectieuses etait plus « bruyant », avec significativement plus de fievre (p Discussion Plusieurs points sont a eclaircir afin d’optimiser la prise en charge de cette pathologie, notamment concernant le bilan d’extension, les modalites d’antibiotherapie (en termes de duree et d’ecologie bacterienne) et de suivi. L’analyse comparative nous a permis de dresser deux profils differents en fonction du service d’hospitalisation. Conclusion L’originalite de notre etude etait de proposer une comparaison des caracteristiques, modalites de prise en charge et evolution des patients atteints de spondylodiscites infectieuses dans deux services de discipline differente.

Introduction Depuis 2017, le TOCILIZUMAB (TCZ) beneficie d’une AMM dans le traitement de l’arterite a cellules geantes (ACG), ce qui n’est pas le cas dans la pseudo polyarthrite rhizomelique (PPR). Sur la base des donnees d’efficacite du TCZ dans l’ACG, certains centres utilisent le TCZ dans les PPR corticodependantes ou en cas de necessite de sevrage rapide en corticoides. Nous presentons ici une etude observationnelle multicentrique de PPR traitees par TCZ, afin d’en etudier les modalites d’utilisation. Materiels et methodes Plusieurs centres ont ete sollicites incluant les CHU de Lille, Paris (Cochin), Brest, Reims, Amiens, Clermont Ferrand, Nantes, ainsi que les CH d’Arras, Lomme, et Valenciennes. Les donnees ont ete collectees de facon retrospective entre 2015 et 2020. La duree minimale de traitement etait de 3 mois. Les donnees ont ete collectees a M0 (date de decision d’initiation du TCZ), M3, M6, puis tous les ans. Resultats 24 patients ont ete inclus issus de 5 centres. Le sex ratio etait de 2/1 pour les femmes. L’âge moyen au diagnostic etait de 67,5 ans (± 8,2). Le delai moyen d’initiation du TCZ par rapport au debut de la maladie etait de 30,7 mois (± 27,2). 11 patients (45,8 %) presentaient une ou plusieurs complications de la corticotherapie (CTC). La CRP moyenne a M0 etait de 30,7 mg/l (1-56,6). La dose de CTC moyenne a M0 etait de 10,35 mg/j (± 6,3). 17 patients (70,8 %) beneficiaient ou avaient beneficie d’un csDMARD, dans 94,1 % des cas, il s’agissait du METHOTREXATE. Chez 20 patients, le TCZ a ete initie par voie IV a 8 mg/kg toutes les 4 semaines, chez 4 patients par voie SC a 162 mg/semaine. Les indications du TCZ etaient chez 18 patients (75 %) une corticodependance, chez 4(16,6 %) une necessite d’epargne cortisonique, chez 2(8,3 %) une cause mixte. La duree de suivi a varie entre 3 et 66 mois. La duree moyenne de sevrage en CTC etait de 9,8mois (0-32), dont 4 arrets a M0. 2 patients sont toujours sous CTC. 10 patients ont beneficie d’une tentative d’espacement du TCZ. Toutes ces tentatives etaient motivees par une remission prolongee, alors que les diminutions de posologie (n = 6) etaient motivees par un probleme de tolerance. 5 patients ont interrompu le TCZ : (1infarctus du myocarde a M7, 1 lymphome cutane a M9, 2 remissions prolongees a M24 et M60, 1 echec primaire). Cote tolerance, 15 patients ont presente un effet indesirable, 66 % des cas (10/15) etait une perturbation du bilan biologique. Conclusion Actuellement, aucune etude en vraie vie ne renseigne sur les modalites d’utilisation et de suivi des patients traites par TCZ pour une PPR. En l’absence de recommandation, ce travail a permis de mettre en lumiere ces differents aspects. Malgre la faiblesse de l’effectif, le TCZ semble etre efficace sur le sevrage de la corticotherapie, en attente d’une etude controlee randomisee.

Introduction La mucoviscidose est la plus frequente des maladies genetiques autosomiques recessives letales. Sa prevalence est de 1/4700 naissances. Les consequences de cette pathologie sont notamment respiratoires, cependant l’amelioration de l’esperance de vie a vu emerger de nouvelles manifestations extra pulmonaires, comme la fragilite osseuse. L’objectif de notre etude etait d’evaluer l’impact de la mucoviscidose sur le metabolisme osseux, en etudiant la prevalence de l’osteoporose dans une cohorte de patients suivis au CHU de Lille, ainsi que son evolution au cours du suivi. Nous avons egalement analyse les facteurs de risque influencant la perte osseuse, et l’impact de la prise d’un traitement anti osteoporotique ou modulateur du CFTR comme le lumacaftor/ivacaftor. Patients et methodes Il s’agit d’une etude monocentrique, descriptive, retrospective menee chez les patients majeurs atteints de mucoviscidose, suivis entre 2010 et 2020 au CHU de Lille, centre de ressources et de competences pour la mucoviscidose (CRCM). Trois etapes ont ete definies, en lien avec une evaluation osseuse proposee a l’ensemble des patients vus au CRCM, incluant une osteodensitometrie, et un bilan pneumologique : V0 (inclusion des patients), V1 (milieu du suivi), V2 (fin du suivi). La moyenne entre chaque etape etait de 3,5 + - 1,5 ans. A chaque temps etaient releves les parametres osseux et densitometriques aux 3 sites. Les parametres cliniques, respiratoires, nutritionnels, biologiques, etaient releves a V0 et V2. Resultats 119 patients ont ete inclus, dont 66 hommes (55,4 %) et 53 femmes (44,5 %). L’âge median a l’inclusion etait de 32 ans (27 ;42), pour un âge median au diagnostic de 3 ans. 11 patients (9,2 %) etaient diabetiques. Au cours du suivi, 12 patients (10 %) recevaient un traitement anti osteoporotique, et 30 (25,2 %) du lumacaftor/ivacaftor. La prevalence de l’osteoporose en termes densitometriques a l’inclusion etait de 10 %, et de 12,6 % a la fin du suivi, et celle de l’osteopenie de 47,1 % a V0 et 44,5 % a V2. Dans la cohorte globale, la DMO diminuait de facon significative au col femoral (-6 %, p Tableau 1 ). Conclusion Notre etude confirme la baisse de la DMO au col femoral et a la hanche au cours de la mucoviscidose, avec un suivi prolonge, en lien avec la severite des parametres respiratoires et nutritionnels. La prise d’un traitement anti osteoporotique ou modulateur du CFTR ne semble pas influencer la variation des parametres osteodensitometriques dans notre etude. L’interet des modulateurs du CFTR dans la prevention de la perte osseuse reste a preciser.

Introduction Dans les lombosciatiques par conflit disco-radiculaire non compliquees, plusieurs essais randomises controles n’ont pas mis en evidence de difference significative sur la douleur et le handicap fonctionnel a 1 an entre prise en charge medicale et chirurgicale [1] . C’est pourquoi un geste radical n’est propose, en dehors des situations necessitant une intervention en urgence, qu’aux patients en echec du traitement medico-infiltratif. C’est dans ce contexte que nous avons voulu evaluer le taux de chirurgie chez les patients hospitalises en rhumatologie pour une lombosciatique par hernie discale et identifier les facteurs predictifs de recours a la chirurgie. Patients et methodes Il s’agit d’un travail retrospectif et monocentrique realise entre janvier 2014 et decembre 2018 dans un centre tertiaire. Sur les 450 patients hospitalises pour une lombosciatique par hernie discale, 405 ont ete inclus, apres exclusion des patients justifiant d’une chirurgie en urgence. L’objectif principal etait de determiner la frequence du recours a la chirurgie a 1 an de l’hospitalisation. L’objectif secondaire etait d’identifier les facteurs predictifs du recours a la chirurgie. Le recours a la chirurgie a ete evalue a l’aide de la methode de Kaplan–Meier et les facteurs associes en utilisant des modeles a risques proportionnels de Cox univaries, puis multivaries. Resultats Parmi les patients, 52,8 % etaient des femmes et l’âge moyen etait de 47,5 ans (18–91 ans), avec un IMC moyen a 27,4 kg/m2. Le trajet radiculaire etait reparti de maniere equilibree avec 44,7 % de trajets L5, 45,2 % de trajets S1 et 4,2 % de trajets mixtes L5 et S1 ( Fig. 1 ). La frequence du recours a la chirurgie a 1 an de l’hospitalisation etait de 34,8 %, avec un delai median de recours a une chirurgie de 31 jours (interquartile range : 3–112). En analyse multivariee, le fait d’etre actif professionnellement (OR : 2,3 [1,5 ; 3,6]), l’impulsivite aux efforts physiologiques (OR : 2,0 [1,3 ; 3,1]), un deficit moteur a 4/5 (OR : 1,7 [1,2 ; 2,4]), la duree d’evolution de la symptomatologie avant l’hospitalisation superieure a 3 mois (OR : 1,7 [1,1 ; 2,5]) et le nombre d’infiltrations (OR : 1,4 [1,2 ; 1,7]) etaient predictifs d’une chirurgie. Conclusion Dans notre etude, plus d’un tiers des patients sont operes dans l’annee, ce qui est comparable aux etudes anterieures [2] . Ce taux concerne une population hospitalisee dans un centre tertiaire, ce qui ne reflete probablement pas l’ensemble des lombosciatiques discales, et notamment ambulatoires. Des facteurs predictifs de recours a la chirurgie ont ete identifies, notamment le fait d’etre actif ou de presenter un deficit a 4/5. Le recours a un nombre plus important d’infiltrations est un facteur confondant, qui reflete peut-etre l’intensite de la symptomatologie. La duree d’evolution superieure a 3 mois avant la prise en charge hospitaliere est un parametre sur lequel il serait possible d’influer via une prise en charge plus precoce.

Revue du rhumatisme - In Press.Proof corrected by the author Available online since mercredi 11 avril 2018

Resume Objectif Evaluer la performance des anti-TNFα dans le rhumatisme psoriasique (RP) dans des conditions de pratique courante. Methodes Nous avons inclus les patients atteints d’un RP chez qui un traitement par anti-TNFα avait ete initie entre avril 2001 et avril 2013 avec un suivi d’au moins 6 mois. Pour les formes peripheriques, le traitement a ete considere comme efficace chez les patients avec un avis d’experts favorable ou avec une amelioration clinique > 30 % du nombre d’articulations gonflees et douloureuses. Pour les formes axiales, les criteres d’efficacite etaient : l’amelioration du BASDAI d’au moins 2 points sur une echelle de 0 a 10 ou d’au moins 50 % (BASDAI50) ou sur une opinion d’expert. Le maintien therapeutique du premier anti-TNFα a ete calcule. Resultats L’etude avait inclus 193 patients (107/86 H/F, âge moyen 46,8 ans, duree moyenne d’evolution 6,7 ans, 171/22 de formes peripheriques/axiales). Seuls 48 (25 %) patients avaient recu un DMARD associe (65 % etaient sous methotrexate). La majorite des patients avaient recu comme premier anti-TNF l’etanercept (n = 102), suivi par l’adalimumab (n = 46), l’infliximab (n = 44) et le golimumab (n = 1). A 3 mois, 90 % des patients avaient obtenu une reponse adequate, 7 % avaient arrete le traitement du fait d’un manque d’efficacite et 3 % du fait d’effets secondaires. La duree mediane de maintien therapeutique etait de 2 ans. Le taux de maintien therapeutique a 1 et 2 ans etait respectivement de 77 % et de 67 %. Soixante-neuf (41 %) patients avaient change vers un deuxieme anti-TNFα et 29 vers un troisieme anti-TNF ; 82 % des switchers avaient repondu au traitement de seconde intention et 83 % avaient repondu au traitement de troisieme intention. Conclusion Un maintien therapeutique eleve et un taux de reponse tres eleve ont ete observes chez nos patients atteints de RP recevant un traitement par anti-TNFα en pratique courante.

Resume Objectif Les dernieres recommandations concernant le traitement du rhumatisme psoriasique (RP) datent de 2007 pour la SFR et de 2012 pour l’EULAR. Un groupe d’experts dans le domaine des spondyloarthrites s’est reuni pour emettre de nouvelles recommandations concernant la prise en charge des spondyloarthrites, y compris le RP, en se basant sur les donnees de la litterature et des avis d’experts. Methodes Une analyse systematique de la litterature a ete conduite du 01/12/2009 au 31/03/2013 en se basant sur Medline, Embase, Cochrane, les resumes des congres de la SFR, de l’EULAR et de l’ACR de 2010 a 2012 et les essais therapeutiques dans http://www.clinicaltrials.gov . Resultats Des etudes concernant les AINS et la corticotherapie (generale ou intra-articulaire) dans le RP manquent. L’efficacite du methotrexate versus placebo dans le RP a ete evaluee dans l’essai randomise MIPA. Les anti-TNFα (recepteur soluble ou etanercept et anticorps monoclonaux chimerique comme l’infliximab ou humanises comme l’adalimumab et le golimumab ou pegyles comme le certolizumab) sont les biotherapies de reference dans le traitement du RP. La remission (ou l’obtention d’une activite minimale de la maladie) est dorenavant l’objectif a atteindre par le biais du treat to target. L’interet d’associer le methotrexate a un anti-TNFα reste debattu au vu de l’experience des registres. La rotation vers un 2e anti-TNFα en cas d’echec du 1er est efficace mais la reponse initiale et la survie semblent moins bonnes. De nouveaux agents, comme l’apremilast et l’ustekinumab, sont actuellement en developpement. Conclusion Cette revue de la litterature a permis de formuler les nouvelles recommandations de la SFR concernant le traitement du RP.

Resume La supplementation en calcium d’origine pharmacologique est largement utilisee pour la prevention de la carence en apports alimentaires de calcium ou comme traitement adjuvant de l’osteoporose. Quelques etudes, analyses secondaires d’essais therapeutiques, meta-analyses font etat d’un risque augmente d’accidents cardiovasculaires, essentiellement des infarctus du myocarde. Cet effet indesirable pourrait etre cause par la constitution de calcifications vasculaires. Il n’existe pas pour l’instant d’essai clinique destine a demontrer specifiquement la realite de ce risque. Dans le doute, il est recommande d’ajuster les apports de calcium par la supplementation aux besoins de l’individu en fonction de son âge, de son sexe et de sa situation physiologique tout en privilegiant les apports de calcium d’origine alimentaire.

Resume La prise en charge de la spondyloarthrite est difficile et a evolue en fonction des concepts et des nouveaux traitements. Objectif : elaborer des recommandations pour la prise en charge en pratique de patients atteints de spondyloarthrite (incluant le rhumatisme psoriasique), sous forme d’actualisation a partir des donnees recentes de la litterature des recommandations nationales et internationales prealables. Un groupe de travail et un groupe de lecture multidisciplinaire ont ete constitues. Le groupe de travail a individualise les questions en suspens. Partant des recommandations existantes et des donnees actualisees de la litterature, le groupe de travail a emis des recommandations, revues par le groupe de lecture, et gradees selon la grille AGREE. Des recommandations sont proposees pour la prise en charge de la spondyloarthrite. Apres avoir rappele les principes generaux du diagnostic, il est propose cinq recommandations sur les principes generaux, quatre propositions sur la strategie de prise en charge, cinq propositions sur la prise en charge non pharmacologique, sept recommandations sur la prise en charge par les moyens pharmacologiques conventionnels, six recommandations concernant les biomedicaments, et trois sur les moyens chirurgicaux et le suivi evolutif. Ces recommandations actualisees offrent au praticien un cadre global guidant la prise en charge de la spondyloarthrite en pratique courante.

Resume Introduction La physiopathologie de l’osteoporose masculine idiopathique (OMI) demeure inconnue. L’objectif de cette etude etait d’evaluer le role de l’IGF-1 dans l’OMI et d’apprecier les relations entre la densite minerale osseuse et les taux seriques d’IGF-1 et d’hormones sexuelles. Methodes Les criteres d’inclusion etaient la presence d’une osteoporose (T-score inferieur a −2,5 SD) et/ou d’une fracture osteoporotique. Les patients osteoporotiques ont ete inclus a la suite d’un bilan exhaustif excluant les principales causes d’osteoporose secondaire. Les taux seriques d’IGF-1, d’estradiol, de testosterone, ainsi que SHBG, marqueurs du remodelage osseux, et densite minerale osseuse ont ete compares entre 79 patients OMI et 26 sujets sains. Resultats Une diminution significative des taux seriques d’IGF-1 a ete retrouvee chez les patients OMI ( p = 0,0189). Cette difference persistait apres ajustement pour l’indice de masse corporelle (IMC). Une correlation negative a ete retrouvee entre SHBG et IGF-1 serique ( r = −0,231, p = 0,048). Les taux de SHBG etaient plus eleves chez les patients osteoporotiques ( p = 0,001). L’index de testosterone libre (ITL, testosterone totale/SHBG) ( p = 0,002) etait egalement plus faible chez les patients OMI. Apres ajustement pour l’ITL et l’IMC, une association significative a ete observee entre le taux d’IGF-1 et la presence d’une fracture osteoporotique, indiquant un effet independant du taux d’IGF-1 sur le risque fracturaire. L’ odds ratio (OR) relatif aux fractures pour chaque baisse d’un ecart-type du taux d’IGF-1 etait de 1,8 [IC : 1,09–2,96] ( p = 0,021). Conclusion Notre etude revele une diminution des taux seriques d’IGF-1 dans l’OMI. Cela pourrait etre soit la cause, soit la consequence d’une perturbation du metabolisme des hormones sexuelles accompagnee d’une augmentation des taux seriques de SHBG.

Resume La situation des femmes menopausees osteoporotiques est tres heterogene en termes de comorbidites et l’existence de ces pathologies associees est souvent un frein a la prise en charge de l’osteoporose. Il parait donc important de bien etudier quelles sont les pathologies susceptibles de modifier le cours evolutif de l’osteoporose, en majorant le risque de fracture ulterieure ou en conduisant a l’apparition de fractures multiples. Pour essayer de repondre a cette question, nous avons analyse la litterature concernant les pathologies les plus frequentes chez les adultes de plus de 50 ans, en privilegiant les meta-analyses publiees. A cote des facteurs de risque maintenant « classiques », l’analyse de la litterature montre, de facon indirecte, le role aggravant d’un certain nombre de pathologies : les maladies inflammatoires digestives ou articulaires avec ou sans corticotherapie associee, les cancers du sein et de la prostate traites par chimiotherapie ou hormonotherapie, le diabete (surtout de type I) et la maladie cœliaque. Les etudes consacrees a l’insuffisance renale moderee et a la depression, moins convaincantes en raison d’insuffisances methodologiques, vont cependant dans la meme direction. En pratique, ces pathologies doivent etre prises en compte dans l’evaluation du risque de fracture et la decision therapeutique.

Resume Actuellement, il existe des recommandations officielles pour depister et initier les traitements a visee anti-osteoporotique chez les femmes menopausees. Malheureusement, si une fracture survient au decours d’un traitement a visee anti-osteoporotique, nous n’avons pas de recommandation : (1) est-ce un echec therapeutique ? (2) Quel type de « switch » therapeutique pouvons-nous envisager ? Nous proposons alors de repondre aux questions suivantes : (1) est-ce bien une fracture osteoporotique, c’est-a-dire survenant pour un traumatisme de faible energie ? (2) Existe-t-il une affection intercurrente ? (3) Le traitement a visee anti-osteoporotique etait-il apte a reduire l’incidence de cette fracture ? (4) Estce que le delai entre l’initiation du traitement et son efficacite etait suffisant ? (5) L’observance est-elle correcte ? (6) La supplementation en vitamine D etait-elle correcte ? Ainsi, nous pouvons definir un « non-repondeur clinique », c’est-a-dire un patient qui a pris correctement et avec une bonne observance son traitement depuis au moins 1 an. Si c’est le cas, nous proposons une modification du traitement. Seules des etudes biologiques et densitometriques ont ete realisees pour evaluer l’efficacite des strategies therapeutiques a visee anti-osteoporotique. Il n’y a pas de resultats concernant l’efficacite antifracturaire dans ces etudes.

Resume Les fractures vertebrales, localisations les plus frequentes de l’osteoporose, sont a l’origine d’une augmentation de la mortalite et ce, meme lorsqu’elles sont asymptomatiques. La presence d’une fracture prevalente, qu’elle soit radiologique ou clinique, predispose a la survenue de fractures incidentes chez les patientes non traitees, mais aussi chez les patientes traitees comme le montrent les etudes cliniques ou un suivi radiologique est fait systematiquement. Se pose donc la question d’un suivi structural systematique. La mesure de la taille est un 1 er outil pour le suivi et le depistage de nouvelles fractures vertebrales, mais reste peu specifique. Les radiographies ne peuvent etre faites de facon systematique en raison du cout et de l’irradiation. L’utilisation de la VFA (Vertebral Fracture Assessment) , peu irradiante et peu couteuse, realisee conjointement a l’osteodensitometrie, semble bien adaptee a un suivi des patientes presentant une osteoporose severe.

Resume Plusieurs traitements ont demontre leur capacite a reduire le risque de fractures chez les femmes menopausees osteoporotiques que ce soit pour les fractures vertebrales, les fractures de hanche ou les fractures peripheriques. La duree optimale d’utilisation de ces traitements n’est pas etablie. Ces traitements ont essentiellement fait la preuve de leur efficacite dans des etudes controlees de trois a cinq ans, chez des femmes âgees, a haut risque fracturaire. Certains d’entre eux ont beneficie d’extension en ouvert allant jusque 7 a 10 ans de suivi avec la persistance de l’efficacite de ces traitements sur le gain de densite minerale osseuse. Les preuves d’une efficacite antifracturaire au-dela de 4-5 ans sont variables selon les etudes et les molecules, mais il y a peu d’etudes et elles sont critiquables pour la plupart. Le risque d’osteonecrose de machoire sous bisphosphonates et la survenue de fractures atypiques sous alendronate ne justifient pas, au regard des donnees de la litterature, d’interrompre un traitement anti-osteoporotique apres une premiere sequence therapeutique de 4 a 5 ans. Par consequent, la poursuite des traitements doit alors prendre en compte l’evaluation initiale du risque de fracture et son evolution apres une premiere sequence therapeutique de 4-5 ans. Compte-tenu de la population ciblee (osteoporose severe), il parait raisonnable d’aller au-dela d’un delai de 5 ans dans la plupart des situations.

Resume L’osteoporose est consideree comme un probleme de sante publique par les autorites de sante en raison de la gravite potentielle de certaines fractures dont elle augmente le risque. La morbidite et le cout de ces fractures sont bien connus, mais des donnees recentes soulignent l’impact de certaines fractures sur la mortalite. Ce lien a justifie par exemple la mise au point recente de la DREES (Direction de la recherche des etudes de l’evaluation et des statistiques du ministere de la Sante) a propos des fractures de l’extremite superieure du femur (ESF) [1]. Cette fracture est la complication la plus grave de l’osteoporose, en raison de l’incapacite physique permanente residuelle dont elle peut etre la cause, de la perte d’independance, de l’institutionnalisation, et surtout d’une augmentation du risque de mortalite. Au-dela de la fracture de l’ESF, d’autres fractures sont associees a une surmortalite. De maniere interessante, deux publications recentes soulignent l’hypothese qu’une prise en charge therapeutique optimale des patients osteoporotiques pourrait influer sur ce risque. Nous nous proposons de revoir ici les principales donnees associant les fractures osteoporotiques (au-dela de la fracture de l’ESF) et la mortalite.

Resume L’evolution de l’infection par le VIH a ete modifiee par l’apparition des therapeutiques antiretrovirales. Cependant, des troubles du metabolisme osseux ont ete recemment decrits chez ces patients a la survie prolongee. Ce sont des osteopathies fragilisantes caracterisees par la presence d’une diminution de la densite minerale osseuse et/ou la survenue de fractures par fragilite osseuse. Concernant les donnees densitometriques, une prevalence de 15 % pour l’osteoporose et de 52 % pour l’osteopenie a ete retrouvee dans une recente meta-analyse des etudes transversales publiees de 1966 a 2005. La responsabilite des therapeutiques antiretrovirales dans la survenue de cette baisse densitometrique semble invalidee par les donnees obtenues au cours des etudes longitudinales. Un decouplage des marqueurs du remodelage osseux a egalement ete retrouve avec une augmentation des marqueurs de la resorption et une diminution des marqueurs de l’osteoformation. A cote des facteurs de risque classiques de fracture osteoporotique, d’autres facteurs favorisants semblent etre en cause comme les troubles nutritionnels (patients cachectiques), l’hypogonadisme, les troubles du metabolisme phosphocalcique ou encore l’infection par le VIH en elle-meme. Enfin, en cas d’osteopathie fragilisante averee l’instauration d’un traitement par bisphosphonate se discute sachant que l’alendronate a fait la preuve de son efficacite densitometrique en association a une supplementation vitaminocalcique.

Resume Dans la continuite des progres et des engagements realises dans la prise en charge de l’osteoporose, celles des formes d’osteoporose severe, pour laquelle l’indication therapeutique est indiscutable, constitue aujourd’hui une preoccupation legitime. D’une part, les donnees epidemiologiques soulignent la severite des complications liees a l’osteoporose. D’autre part, l’osteoporose est desormais une complication reconnue de plusieurs pathologies chroniques qui, de surcroit, limitent sa prise en charge adequate. Le groupe ODISSEE « Osteoporose Diagnostic et Suivi de la SEveritE » a ete cree en vue d’apporter des reponses a des questions pratiques dans la prise en charge de cette forme particuliere d’osteoporose. La methodologie du projet ODISSEE s’est basee sur la medecine fondee sur les preuves (Evidence Based Medecine) , a l’appui d’une analyse bibliographique exhaustive par plusieurs groupes de travail, et sur l’avis d’experts rhumatologues francais. Le premier consensus sur le diagnostic, le suivi et la prise en charge de l’osteoporose severe a ainsi ete elabore par le comite scientifique ODISSEE. Il a ete enterine par un groupe de 70 rhumatologues francais reunis lors de la 1 re rencontre nationale ODISSEE les 13 et 14 novembre 2009.

Resume Cas cliniques Nous rapportons l’observation de deux patientes presentant un rhumatisme inflammatoire chronique et ayant debute une grossesse sous traitement par anti-TNFα. Ces deux grossesses ont ete favorisees par une coprescription de rifampicine et d’un contraceptif oral estroprogestatif. La rifampicine, associee a l’isoniazide, etait prescrite, chez ces patientes, conformement aux recommandations francaises, dans le cadre de l’antibioprophylaxie antituberculeuse necessaire avant la mise en route de toute biotherapie en cas de positivite de l’IDR a la tuberculine.

Resume Les agents anti-TNF sont remarquablement efficaces dans le traitement des rhumatismes inflammatoires chroniques. Le principal effet secondaire des anti-TNF est un risque accru d’infection. Nous rapportons l’observation d’une syphilis secondaire survenant sous anti-TNF.