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Resume Introduction La thrombose veineuse cerebrale (TVC) est une affection peu frequente, de presentation clinique variable et de pronostic souvent imprevisible. Le traitement de premiere intention repose sur l’heparinotherapie associee a la prise en charge symptomatique et etiologique. En cas d’echec de cette therapeutique, certaines equipes ont eu recours a la thrombolyse in situ avec des resultats encourageants. Le faible nombre d’essais cliniques et de cas rapportes n’a pas permis de developper de consensus sur la place de la thrombolyse in situ dans la prise en charge des thromboses veineuses cerebrales. Methodes Nous avons recueilli les donnees issues des dossiers medicaux de tous les patients hospitalises sur six annees consecutives au CHU de Caen pour une thrombose veineuse cerebrale. Nous avons realise une etude retrospective des facteurs de gravite cliniques chez tous ces patients ainsi qu’une etude statistique et comparative des donnees radiologiques en fonction du type de traitement realise. Resultats Sur six ans, le diagnostic de thrombose veineuse cerebrale fut pose chez 36 patients. Pour huit d’entre eux, la situation clinique a conduit a la realisation d’une thrombolyse in situ quand les 28 autres patients furent traites exclusivement par heparinotherapie. Dans le groupe traite par thrombolyse in situ, une amelioration clinique dans deux tiers des cas fut observee sans que ce traitement soit responsable d’effet indesirable grave meme en cas d’hematome intracerebral preexistant. Une etude statistique des examens angiographiques realises dans cette cohorte, permet de mettre en evidence des facteurs de risque radiologiques d’echec de l’heparinotherapie. Discussion/Conclusion Ces resultats cliniques, au decours d’une thrombolyse in situ, sont similaires a ceux observes chez 98 patients adultes decrits dans la litterature et suggerent l’interet de la thrombolyse in situ chez les patients echappant au traitement classique bien conduit. L’observation de ces criteres radiologiques associes a la presence d’elements cliniques correspondant a des facteurs pronostiques de gravite pourrait faire discuter l’utilisation de la thrombolyse in situ. En l’absence d’etude controlee sur le sujet, la place de la thrombolyse in situ dans la thrombose veineuse cerebrale reste a preciser. Une etude randomisee, controlee en add-on therapie contre heparine seule permettrait peut-etre de proposer un consensus unifiant la prise en charge.

Resume Les metastases cerebrales surviennent dans 15 a 20 % des cancers et leur incidence est en augmentation. Elles apparaissent habituellement a un stade avance de la maladie mais peuvent etre revelatrices du cancer. L’objectif des traitements, le plus souvent palliatifs, est de preserver les fonctions neurologiques du patient pour lui assurer la meilleure qualite de vie possible. Les traitements medicamenteux symptomatiques reposent sur les corticoides qui necessitent une surveillance et une adaptation reguliere des doses et sur les antiepileptiques qui ne devraient etre prescrits qu’apres une crise averee. En cas de metastases cerebrales multiples survenant a un stade avance de la maladie, l’irradiation de l’encephale en totalite permet de controler efficacement et rapidement les symptomes pour la plupart des patients mais ameliore modestement la survie globale, qui depend surtout de la maladie systemique disseminee. A l’oppose, la chirurgie a une indication privilegiee en cas de metastase unique, d’autant plus que le patient est jeune (inferieur a 65 ans), en bon etat general (index de Karnofsky superieur ou egal a 70), et que le cancer primitif est bien controle. Chez ces patients ayant de bons facteurs pronostiques, mais un petit nombre de metastases cerebrales (≤ 4), la radiochirurgie offre une alternative interessante. La chimiotherapie, longtemps delaissee car consideree comme peu efficace, prend une place plus importante chez les patients ayant des metastases multiples non menacantes de cancers chimiosensibles (sein, testicule…). La radiochirurgie et l’irradiation encephalique totale sont deux techniques complementaires. Leur utilisation respective dans la prise en charge des metastases multiples (≤ 4) doit encore faire l’objet d’etudes randomisees. Les options therapeutiques sont de plus en plus nombreuses pour ameliorer le pronostic fonctionnel des patients atteints de metastases cerebrales. Idealement, une evaluation pluridisciplinaire permet de proposer au patient un traitement « sur mesure », garant d’une prise en charge optimale.

Revue Neurologique - In Press.Proof corrected by the author Available online since mercredi 23 octobre 2013