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症例は65歳の男性で，胸痛を主訴に他院を受診し，腹部CTで左仙腸関節部前面に直径5cm大の嚢胞性腫瘤を指摘され，精査加療目的で2008年9月に当院紹介となった．腹部CTで壁肥厚と内部に石灰化を伴った境界明瞭な腫瘍を認めた．腹部造影MRIではT1強調画像で辺縁部のみの濃染を認め嚢胞変性を伴った神経鞘腫を疑った．同11月に腫瘍切除術を実施し良性神経鞘腫の診断に至った．16か月が経過した現在，合併症なく順調に経過している．神経鞘腫は末梢神経のSchwann鞘から発生し，頭頸部や四肢に好発する良性腫瘍である．欧米では骨盤内後腹膜に発症する頻度は約1％とされており，本邦の報告例の中で大腸癌取扱い規約に沿う側方リンパ節領域の発症は自験例を含め11例であった．今回，我々は側方リンパ節領域に発生した後腹膜神経鞘腫の1例を経験したので，文献的考察を含め報告する．

症例は32歳の初回妊娠の女性で，妊娠26週0日で吐血を主訴に近医を受診し，経過観察目的で入院していた．26週2日に貧血の進行と持続する吐血のため当院に搬送となった．来院時の胸腹部CTと上部消化管内視鏡検査では下部食道の屈曲とその口側の著明な拡張を認め，食道内腔には多量の血液貯留を認めた．母体はショック状態であり，胎児仮死も来していたため，即座に緊急手術となった．帝王切開・噴門形成・胃瘻造設術を施行．分娩児は917 gでapgar-score 4点の男子．食道アカラシアはsigmoid typeで，嘔吐を契機として広汎な粘膜下血腫を来し，その破綻により高度な貧血を来したものと考えられた．術後は母子ともに経過良好で，母体は術後18日目に退院，児は103日の入院管理後退院となった．文献的考察を含めて報告する．

我々は十二指腸潰瘍穿孔を契機にZollinger-Ellison症候群 (以下, ZES) と診断し, 選択的胃迷走神経切離, 幽門洞切除術を施行した症例の術後に, 腫瘍再発に伴う高酸分泌を認め, それに対してProton pump inhibitorの長期投与が有用であった症例を経験した. しかし, 本症例でその11年後, MEN I型合併による残胃のEnterochromaffin-like cell細胞由来カルチノイド腫瘍を生じた. それに対して残胃全摘, 膵前面リンパ節摘除, 回結腸間置術および右副甲状腺摘出術を施行した. 病理組織学的検査免疫染色でガストリン陽性の十二指腸ポリープと膵頭リンパ節転移がみられ, gastrinomaの再発および転移と診断した. 多発残胃ポリープはガストリン陰性, GrimeliusおよびChromogranin A染色陽性のカルチノイドであった. 残胃ポリープは高ガストリン血症によるECL細胞のカルチノイド化が推測された. 最終手術より約9年 (初発から約20年) 経過した現在ガストリン値は高いながら, 遠隔転移なく生存中である.

症例は59歳の男性. 食道裂孔ヘルニアに対し外来経過観察中, ヘルニアの増大と胸部灼熱感の増悪を認めたため腹腔鏡下Nissen噴門形成術を施行した. 術中, 胃の牽引の際に迷走神経前幹周囲より出血あり, 超音波凝固装置にて止血を行っている. 術後特に問題なく経過していたが, 術後6か月頃より心窩部痛出現し, 術後8か月時に施行した上部消化管内視鏡検査にて胃体上部小彎側に胃潰瘍を認めた. 現在, 逆流性食道炎に対する外科治療として腹腔鏡下Nissen噴門形成術は標準術式とされ, 本術式における合併症としてはtight Nissenやslipped Nissenなどが一般的だが, 本症例は, 腹腔鏡下Nissen噴門形成術施行後難治性の高位胃潰瘍をきたした. 本術式施行後胃潰瘍の報告例は本邦にはなく, 欧米においても報告例は散見されるのみであり, 非常に興味深い症例と思われ, 文献的考察を加え報告する.

逆流性食道炎9症例に対して腹腔鏡下Toupet噴門形成術を施行し, 逆流防止効果と愁訴に関して検討した. 症例の平均観察期間は6か月 (2か月～11か月) であった. 術前, 全症例で滑脱型食道裂孔ヘルニアを認めたが, 術後には修復された. また, 食道炎も全例で治癒し, 瘢痕となった. 術前の食道内酸曝露時間 (pH

逆流性食道炎10症例に対して, 腹腔鏡下Nissen噴門形成術を施行し, その短期治療成績を検討した. 手術時間は196.0±55分, 経鼻胃管挿入日数は1.2±0.4日, 食事開始時期は3.3±0.8日, 術後在院日数は20.4±0.8日であり, 術後観察期間は平均1年3か月 (4か月-3年1か月) であった. 食道炎は全例で治癒し, 1例を除き滑脱型食道裂孔ヘルニアも完全に修復された. また食道内酸曝露時間も著明に短縮し, 2例を除き正常となった. 術前の胸やけを中心とする症状は1例を除きすべて消失した. 術後の嚥下障害は噴門部のcalibrationを施行しなかった1例で認められ, 再手術を必要とした. 以上より, 逆流性食道炎に対する腹腔鏡下Nissen噴門形成術の短期治療成績は良好であったが, 手術手技として食道ブジーを使用するfloppy Nissen法にすることが術後の愁訴をもたらさないためにも重要であると考えられた.

十二指腸潰瘍16症例の胃内pH環境に及ぼす選択的近位迷走神経切離術 (SPV) および選択的迷走神経切離術+幽門洞切除術 (SV+A) の影響を胃内pHモニタリング法を用いて評価し, 潰瘍再発予防におけるpHの意i義を健常人と比較検討した.健常人12例の平均pHは1.86±0.46, 中央pHは1-46±0.30, pH>3 holding time (%) は12.0±7.53であった.SPV群 (8例) は術前, それぞれ1.75±0.47, 1146±0.31, 9.1±8.8であり, 術後は1.90±0.36, 1.44±0.28, 12.9±7.9へ変化したが有意ではなく, 健常人とも差を認めなかった.一方, SV+A群 (8例) では術前はSPV群と同様であったが, 術後は3.79±1.40, 3.54±1, 69, 61.4±33.7へとそれぞれ有意に上昇し, 著しく低酸環境となった.以上からSPVは胃内PH環境に及ぼす影響は少なく健常人と同様の胃内環境を保ちながら潰瘍の再発を予防する.SV+Aでは胃内pHの持続的上昇という非生理的なpH環境下で再発が予防されることが示された.

輪状膵は, 比較的まれな疾患で, 本邦での成人の報告例は38例である.また, 多くは十二指腸狭窄・胃十二指腸潰瘍のもとに開腹手術が行われ, 偶然発見されており, 術前に診断されたものは20%以下である.われわれは, 長い経過をとった十二指腸狭窄症例に, 内視鏡検査と同時に十二指腸造影を行い, 術前に診断しえた症例を経験した.術式は, 胃液酸度が高酸を示したため幽門側広範囲胃切除術に選択的迷走神経切離術を付加し, Billroth II法で再建, さらに十二指腸口側断端と十二指腸肛門側とにダイヤモンド型の側々吻合を加え好結果を得た.輪状膵の診断とその手術々式について文献的考察を加え報告する.

全国アンケート調査76,631例と教室消化性潰瘍手術例732例における検討より, 現状における潰瘍外科の問題点を明確にし, 将来的展望についての考察を行った.H2-受容体拮抗剤の出現は, 消化性潰瘍手術症例を44.3%減少させたが, 合併症潰瘍, 緊急手術例の実数には変化がなく, 死亡率0.5%, 吻合部潰瘍発生率0.9%の増加を認めた, 特に十二指腸潰瘍に対して胃切除術の選択の増加と術式の画一化を生じ, 時代逆行の感がある.したがって, 停滞しつつある研究・実技訓練に対する効率的な改善と, 臨床上最も問題となる十二指腸潰瘍穿孔のような緊急手術例の病態の解明とともに, 生理機能温存的手術の適応に関する研究・普及が今後の展望として望まれる.