Search

Darovano humano mlijeko za svako novorođenče u Hrvatskoj

Obilježja prvih 112 darivateljica hrvatske Banke humanog mlijeka

Značaj imunohematološkog ispitivanja u ABO nepodudarnosti majki i novorođenčadi

Darovano humano mlijeko je najbolja zamjena za majčino mlijeko u okolnostima kad ona ne može hraniti svoje dijete. Sigurno i kvalitetno darovano humano mlijeko osiguravaju banke humanog mlijeka. S tim ciljem u Hrvatskoj banci tkiva i stanica Kliničkog bolničkog centra Zagreb osnovana je Banka humanog mlijeka u siječnju 2020. Rad Banke u skladu je sa Zakonom o primjeni ljudskih tkiva i stanica. U ovom radu prikazujemo rezultate njenog rada od otvaranja do lipnja 2020. godine. Iz logističkih razloga uzrokovanih epidemijom COVID-19 i potresom u Zagrebu Banka humanog mlijeka nije prikupljala mlijeko 43 dana. Mlijeko je darovala 31 majka. Medijan dobi bio je 31 godina a 81% ih je bilo visokoobrazovanih. U 52% slučajeva majke su počele darivati mlijeko tri mjeseca nakon porođaja. Najviše darivateljica darovalo je mlijeko samo jedan put (45%). Medijan razdoblja darivanja bio je 46 dana. Većina (52%) darivateljica rodilo je prvi put, u očekivanom terminu porođaja (94%), djecu porođajne mase >2 500 gr. Samo troje od njihove djece (9%) bilo je na intenzivnom liječenju. Ukupno je prikupljeno 175, 5 L mlijeka (prosječno 5, 7 L/darivateljici), od kojih je 151, 5 L zadovoljilo zahtjeve ulazne kontrole kakvoće, a 141 L je bila i pasterizirana. Kritičan broj vijabilnih, aerobnih i fakultativnih bakterija imalo je 32, 6% mješavina mlijeka pripremljenih za pasterizaciju, a nakon nje 8, 9%. Za kliničku primjenu izdano je 78, 7 L u tri jedinice intenzivnog liječenja novorođenčadi. Već u prvim mjesecima rada Banka humanog mlijeka pokazala je važnost svog djelovanja. Kako bi mogli zadovoljiti potrebe za darovanim humanim mlijekom na nacionalnoj razini, potrebno je trajno podučavati/educirati majke o važnosti humanog mlijeka i promicati njegovo darivanje.

Uvod: Fenomen blokiranja eritrocitnih antigena novorođenčeta majčinim anti-D protutijelima prvi je put opisan 1944. godine. Zbog blokiranih RhD antigena anti-D protutijelima, oni su prilikom određivanja s anti-D reagensom naizgled negativni. Fenomen je rijedak, a za njegovu pojavnost protutijelo ne mora biti u visokom titru. Protutijela na druge krvno grupne antigene također mogu uzrokovati lažno negativne nalaze prilikom određivanja antigena na eritrocitima novorođenčadi blokiranih protutijelima. U publikacijima postoje dva opisana slučaja lažno negativnog K antigena zbog blokiranja majčinim anti-K protutijelom. Fenomen je zabilježen kod titra od 128 i većeg. Cilj: Željeli smo prikazati slučaj majčinog anti-K protutijela koje je blokiralo K antigen na eritrocitima novorođenčeta. Metode i rezultati: U rujnu 2014. godine rođeno je terminsko muško novorođenče iz majčine pete trudnoće. Nedugo nakon poroda trebalo je nadoknadu koncentrata eritrocita zbog anemije. Krvna grupa novorođenčeta određena je kao AB (RhD) pozitivan, direktni antiglobulinski test (DAT) pozitivan. DAT djeteta je bio pozitivan (3+), s anti-IgG (2+) i -C3d (1+) u mikrokartici (DC Screening II, Bio-Rad). U eluatu je identifi cirano anti-K protutijelo (2+). Iz periferne venske krvi na eritrocitima novorođenčeta određen je s monoklonalnim anti-K reagensom (Diaclone MS-56, BioRad) K antigen kao negativan. Uzorak novorođenčeta testiran je i PCR-om (Inno-train’s RBC-Ready Gene kit) te je određen genotip K1K2. Majčina krvne grupa određena je kao A (RhD) pozitivan, indirektni antiglobulinski test (IAT) pozitivan, specifi čnost protutijela anti-K. Majci je određen fenotip kk, a ocu Kk. Titar majčinih protutijela tehnikom u epruveti bio je 32. Podrazredi anti-K protutijela određeni mikrokarticom (DAT IgG1/IgG3, Bio-Rad) bili su ukupni anti-IgG 1:10 (2+), anti-IgG1 1:100 (w), a anti-IgG3 negativan. Prema anamnestičkim podacima majka je 2008. godine rodila zdravu djevojčicu, 2009. imala je dva spontana pobačaja (u 12. i 16. tjednu trudnoće), a 2011. godine rodila je zdravu djevojčicu. Nije primala transfuzije krvnih pripravaka. Od početka prve trudnoće nije rađen IAT. Protutijelo je identifi cirano prvi put nakon ovog poroda. Nedugo nakon prvog testiranja, novorođenče je primilo transfuziju K negativnog koncentrata eritrocita te ponovljeno određivanje K antigena nije bilo pouzdano. Koncentrati eritrocita transfundirani su mu u još dva navrata. Također je imao blagu hiperbilirubinemiju liječenu fototerapijom. Ponovljeno je određivanje K antigena 3 mjeseca nakon posljednje transfuzije, kad je DAT postao negativan, a na eritrocitima djeteta dokazan je K antigen. U dobi od 5 mjeseci dječak je imao urednu krvnu sliku, nije zahtijevao nikakvu nadomjesnu terapiju ni kontrole hematologa. Zaključak: Nalazi obrade u ovom prikazu slučaja odgovaraju blokiranom K antigenu majčinim anti- K protutijelom na eritrocitima novorođenčeta. Blokiranje K antigena nije često opisivano, moguće nije ni prepoznato. Upute proizvođača trebale bi sadržavati tu mogućnost te bi je laboratorijsko osoblje trebalo imati na umu prilikom izvođenja testiranja. Mi smo dokazali blokiranje K antigena kod titra anti-K protutijela od 32, što je niže nego do sada opisivano.

Cilj: Smetnje određivanja ABO krvne grupe uključuju smetnje određivanja antigena i protutijela zbog slabih/izostalih reakcija ili viška reakcija u hemotestu, odnosno eritrotestu. Cilj rada je ispitati učestalost smetnji u određivanju ABO krvne grupe i njihove uzroke. Metode: U Odjel za transfuzijsku medicinu Kliničkog zavoda za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju KBC-a Zagreb, tijekom godine dana na određivanje krvnih grupa upućeno je 18.000 uzoraka, od kojih se u 107 uzoraka ABO krvna grupa nije mogla odrediti standardnim postupkom. Standardni postupak određivanja krvne grupe je aglutinacija u mikrostupcu na uređaju za prijetransfuzijsko ispitivanje AutoVue. Uzorci sa smetnjama u određivanju krvne grupe upućeni su na imunohematološko ispitivanje aglutinacijom u epruveti s dodatnim reagensima ; Anti-A, -B, -AB (Ortho), anti-A1 (Lectin, Ortho) i anti-H (Monoclonal IgM, mouse, Ortho), četverostanični panel test eritrocita (Affi rmagen 4, Ortho) uz primjenu specifi čnih postupaka (snižavanje temperature, povećanje omjera seruma i eritrocita, produživanje vremena inkubacije te postupaka adsorpcije i elucije). Rezultati: Od ukupno 107 (0.6%) slučajeva sa smetnjama u određivanju ABO krvne grupe u 65 (61%) slučaja smetnje su se javile u eritrotestu, a u 42 (39%) u hemotestu. Od 65 (61%) smetnji u eritrotestu bilo je: 18 (17%) hladnih nespecifi čnih protutijela, 18 (17%) protutijela slabog aviditeta anti-B, odnosno 7 (6.5%) anti-A specifi čnosti, 7 (6.5%) specifi čnih aloprotutijela, 7 (6.5%) autoprotutijela, 4 (4%) protutijela anti-A1 specifi čnosti i 4 (4%) slučaja smetnji kod primatelja krvotvornih matičnih stanica (KMS). Od 42 (39%) slučaja smetnji u hemotestu bilo je: 12 (11%) miješanih aglutinacija (MA) iz uzorka krvi iz pupkovine, 10 (9%) slabih A antigena, 9 (8%) MA kod ABO nepodudarne transplantacije KMS, 7 (6.5%) pozitivnih rezultata s negativnom kontrolom, 3 (3%) MA zbog transfuzijskog liječenja i 1 (1%) slabi B antigen. U najvećem broju slučaja, njih 59 (55%), radilo se o pacijentima s hematološkim bolestima, od kojih polovica otpada na pacijente s transplantiranim KMS, a ostatak na pacijente sa zloćudnim hematološkim bolestima i autoimunim hemolitičkim anemijama. U 16 (15%) slučaja radilo se o kirurškim pacijenatima, a u 23 (22%) slučaja krvna grupa se nije mogla odrediti u novorođenčadi. Za 9 (8%) pacijenata dijagnoza je bila nepoznata. Zaključak: Nesukladni rezultati u određivanju ABO krvne grupe najčešće se javljaju u eritrotestu zbog hladnih nespecifi čnih protutijela ili hladno-reaktivno specifi čnih aloprotutijela, protutijela niskog aviditeta ABO specifi čnosti i autoprotutijela, te zbog ABO nepodudarne transplantacije KMS i transfuzija trombocitnih pripravaka ili svježe smrznute plazme druge krvne grupe. Pacijenti s leukemijom ili drugim malignim bolestima mogu imati slabiji izražaj ABO antigena, kao i novorođenčad, uslijed slabo razvijenih antigena ili su smetnje u određivanju krvne grupe posljedica prisutne Whartonove sluzi iz uzorka uzetog iz pupčane vene. U slučaju nemogućnosti riješavanja smetnji krvne grupe serološkim testiranjem, a kada je isključeno prethodno transfuzijsko liječenje drugom krvnom grupom odnosno transplantacija KMS, moguće je odrediti genotip eritrocitnih antigena.

Na tržištu je sve više tehnologija koje se mogu koristiti u identifikaciji antieritrocitnih protutijela. Njihova je validacija složena, a za usporedbu nema standardnog postupka. Cilj rada bio je testirati jednostavan bodovni sustav razvijen u našoj ustanovi za ocjenu kvalitete identifikacije antieritrocitnih protutijela. Bodovni sustav se temelji na obilježjima „Sve reakcije s antigen specifičnim test eritrocitima (ASTE)“, „Djelomične reakcije s ASTE“ i „Nema reakcije s ASTE“ kojima je redom dodijeljena numerička vrijednost: 0, -1 i -2. Učinkovitost tehnike izražena je kao omjer dobivenih pozitivnih reakcija s ASTE i njihovog mogućeg ukupnog broja. Primjenjivost bodovnog sustava testirana je identifikacijom 246 protutijela poznate specifičnosti u 189 uzorka. Uspoređene su tri aglutinacijske tehnike u mikrostupcu: DiaMed-ID, Ortho BioVue i Grifols DG Gel. Sve reakcije s ASTE u identifikacijskim panelima u indirektnom antiglobulinskom testu (IAT) u sve tri tehnike imalo je 179, a u enzimu 185 protutijela. Nesukladni rezultati u IAT-u tehnikama u DiaMed-ID, Ortho BioVue i Grifols DG Gel utvrđeni su za 53 (21.5%), 39 (15.9%) i 48 (19.5%), odnosno 27 (12.3%), 11 (5.0%) i 21 (9.5%) protutijela u enzimu. Prema bodovnom sustavom tehnike DiaMed-ID, Ortho BioVue i Grifols DG Gel imale su -72, -46 i -56 bodova u IAT-u te -37, -15 i -27 bodova u enzimu. Učinkovitost tehnika iznosila je 51.3%, 67.7% i 66.3% te 55.5%, 75.0% i 72.6% u IAT-u odnosno u enzimu. Iako svaka tehnika ima svoje prednosti i nedostatke, prema našem bodovnom sustavu, Ortho BioVue tehnika pokazala je nešto bolje rezultate u identifikaciji specifičnosti antieritrocitnih protutijela.

Unapređenje prijetransfuzijskog ispitivanja te posljedično sigurnije transfuzijsko liječenje i veća troškovna učinkovitost poželjni su u radu laboratorija za imunohematologiju. Cilj rada bio je usporediti rezultate probirnog testa otkrivanja i identifikacije antieritrocitnih protutijela dobivene referentnim tehnikama s tehnikom DG Gel, Grifols, Barcelona, Španjolska. Metode: U tri tehnike aglutinacijske tehnike u mikrostupcu (Grifols DG Gel, DiaMed-ID i Ortho BioVue) testirano je 167 uzoraka za probirni test otkrivanja antieritrocitnih protutijela, od čega 86 uzoraka s negativnim probirnim testom otkrivanja antieritrocitnih protutijela i 81 uzorak s 109 protutijela poznate specifičnosti te 38 uzoraka s 62 protutijela za identifikaciju antieritrocitnih protutijela. Testiranja su izvedena u indirektnom antiglobulinskom testu (IAT) i u enzimu, osim za probirni test otkrivanja antieritrocitnih protutijela u DiaMed-ID tehnici kada je testiranje izvedeno samo u IAT-u. Rezultati: Osjetljivost, specifičnost, pozitivna prediktivna vrijednost (PPV) i negativna prediktivna vrijednost (NPV) probirnih testova otkrivanja antieritrocitnih protutijela u IAT-u bili su: 97, 59%, 100%, 100% i 97, 72% za Grifols DG Gel, 98, 77%, 100%, 100% i 98, 85% za DiaMed-ID, te 100% za Ortho BioVue tehniku, a u enzimu: 100% za Grifols DG Gel te 98, 77%, 100%, 100% i 98, 85% za Ortho BioVue tehniku. Nepouzdanost identifikacije protutijela u IAT-u i u enzimu iznosila je: 9, 68% i 8, 06% za Grifols DG Gel i DiaMed-ID te 6, 45% i 1, 61% za Ortho BioVue tehniku. Zaključak: Grifols DG Gel tehnika je pouzdana i sigurna tehnika za prijetransfuzijsko ispitivanje. Prednost ove tehnike je oblikovanje mikrokartice s osam mikrostupaca, koje u slučaju određivanja krvne grupe omogućuju ispitivanje u jednoj mikrokartici.

Cilj: Javna banka krvi iz pupkovine Ana Rukavina osnovana je u ožujku 2007. g. kako bi se povećala mogućnost pronalaženja transplantata za bolesnike, promicalo doniranje krvi pupkovine (KP) i pružila mogućnost svakoj trudnici da postane darivateljica. S tim zadatkom tim liječnika iz Banke, rodilišta i Hrvatskog registra dobrovoljnih darivatelja koštane srži, posjetio je gotovo sva hrvatska rodilišta i proveo edukaciju osoblja o informiranju i odabiru darivateljice, prikupljanju, pohranjivanju i terapijskoj primjeni KP. Metode: Banka surađuje s 22 rodilišta kojima pruža punu logističku potporu. KP se prikuplja u terminskom porodu i transportira u roku 24h. KP koje zadovolje kriterije obrađuju se separatorom Sepax, označavaju ISBT kodom i zamrzavaju u Bioarchive spremniku. Banka šalje kvartalna izvješća o broju uspješnih donacija, uočava probleme i provodi dodatne edukacije. Rezultati: U razdoblju 2007–2010 primljeno je 2879 KP a 1411 (49%) je pohranjeno. Razlozi odbijanja KP kod ulazne kontrole bili su mali TNC (97, 7%), vrijeme do obrade duže od 48h (0, 3%), administrativna greška (0, 1%), višeplodna trudnoća (0, 1%), validacija (1, 6%). Dodatnih 240 KP je odbijeno na završnoj kontroli zbog kvalitete KP (76, 7%), problema u transportu i obradi (14, 7%), zdravstvenog stanja novorođenčeta (0, 8%), majke (3, 3%), oca (2, 9%) ili nepotpune dokumentacije (0, 4%). Uzrok loše kvalitete KP bili su mali TNC nakon obrade (44%), mikrobiološko zagađenje (31, 1%) i izostanak rasta kolonija (1, 6%). U Svjetski Registar prijavljeno je 1171 KP (40, 6% donacija) a izdana jedna KP za bolesnika u Hrvatskoj i jedna u Francuski registar. Zaključak: Kako bi povećali mogućnosti izdavanja transplantata Banka će nastaviti s promocijom donacije KP, postaviti više kriterije ulaznog TNC u KP i nastaviti raditi na dobivanju akreditaciji FACT/Netcord.