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L’équité en santé est largement identifiée comme un objectif auquel les politiques et activités de santé publique doivent répondre en priorité, mais dont la définition varie considérablement. Dans ce chapitre, nous proposons une définition de l’équité en santé qui fait référence à la distribution des bénéfices des politiques publiques. Dans ce chapitre nous présentons différentes méthodes de mesures des inégalités de santé, leur application à l’évaluation des effets des interventions à travers l’exemple de l’effet de l’exemption du paiement des frais de soins sur l’accès aux soins obstétricaux dans le cadre d’un exemple simulé. Ces mesures incluent notamment l’indice de concentration et l’indice de Theil. Enfin, nous proposons différentes approches pour les appliquer à l’évaluation des effets des interventions donc à l’équité incluant une approche simple et une base sur l’utilisation de méthodes quasi-expérimentales. L’évaluation de l’équité en santé publique est importante pour s’assurer que, d’une part, des interventions ne contribuent pas à augmenter les inégalités de santé et qu’elles répondent aux objectifs énoncés dans le cadre d’interventions visant à réduire les inégalités de santé. Health equity is considered a priority for public health interventions and policies, but the concept of an equitable intervention varies in definition. We define an equitable intervention as one that has heterogeneity in its effects, and provides greater benefits for subgroups or territories of a population that have been defined as vulnerable. In this chapter, we assess the impact of an intervention establishing free obstetric care (childbirth costs excluded) on increasing equity and access to care. We notably present the concentration index and the Theil Index. Simulated data from population surveys is used to discuss important issues regarding measurement of inequalities and different indicators that can be used in evaluating the equitability of an intervention. Lastly, two evaluation strategies are discussed: a simple evaluation approach to illustrate the application of inequality measurement methods and an approach based on quasi-experimental designs. These tools to assess public health equity is important to ensure that interventions meet objectives to reduce inequalities and prevent them from contributing to increasing health disparities. La equidad en salud es ampliamente identificada como un objetivo al que las políticas y actividades de salud pública deben responder como una prioridad, pero cuya definición varia considerablemente. En este capítulo proponemos una definición de equidad en salud que se refiere a la distribución de los beneficios de las políticas públicas. En este capítulo se presentan diferentes métodos para medir las desigualdades en salud, su aplicación a la evaluación de los efectos de las intervenciones a través del ejemplo del efecto de la exención de las tasas de atención sanitaria sobre el acceso a la atención obstétrica en un ejemplo simulado. Estas medidas incluyen el indice de concentración y el indice de Theil. Finalmente, proponemos diferentes enfoques para aplicarlos a la evaluación de los efectos de las intervenciones y, por lo tanto, a la equidad, incluyendo un enfoque simple y una base sobre el uso de métodos cuasi-experimentales. La evaluación de la equidad en salud pública es importante para garantizar que, por una parte, las intervenciones no contribuyan a aumentar las desigualdades en salud y, por otra parte, que cumplan los objetivos establecidos en las intervenciones para reducir las desigualdades en salud.

Les méthodes quasi-expérimentales (MQE) sont des alternatives aux essais contrôlés randomisés, qui permettent, en se basant sur le modèle contre-factuel, d’évaluer les effets d’interventions en exploitant des expérimentations naturelles. L’objectif de ce chapitre est d’introduire deux MQE, à savoir la me la méthode de Différence dans les Différences (DD) ainsi que l’approche de Régression avec Discontinuité (RD). Leur application afin d’évaluer l’effet de l’âge légal minimum sur la consommation d’alcool chez les jeunes est ensuite présentée. Sont présentées toutes les étapes nécessaires et les codes statistiques (pour R et Stata) permettant de reproduire ce type d’analyse. Ces approches constituent de bonnes solutions lorsque des essais contrôlés randomisés sont impossibles ou difficiles à mener, permettant de s’assurer que des objectifs d’un programme de santé publique sont bel et bien atteints, de décider quant au maintien, à la modification ou à l’arrêt d’interventions existantes et de s’assurer que les ressources publiques sont utilisées de manière efficace. Quasi-experimental methods have been developed to evaluate ‘naturel experiments, ’ an alternative design to randomized controlled trials that relies on the notion of the counterfactual to estimate causal effects. The objective of this chapter is to describe quasi-experimental methods, apply them empirically to an example, and provide all elements of the evaluation, allowing the reader to reproduce these analyses (in R and Stata) in their given context. The main objective of this type of policy evaluation is to attribute a causal effect of an intervention on a health indicator. We apply these methods to estimate the impact of a policy raising minimum legal drinking on alcohol consumption among young people. Two types of quasi-experimental methods are used in this evaluation: the Différence in Différences (DD) method and the discontinuous regression (RD) approach. We show that these approaches can be good solutions to evaluate policies when randomized controlled trials are impossible. These evaluation tools can be used to ensure that policies contribute to the improvement of population health, to inform and décidé whether to maintain, modify or discontinue existing interventions and to ensure public resources are used effectively. Se han desarrollado métodos cuasi-experimentales para evaluar los « experimentos naturales », un diseño alternativo a los ensayos controlados aleatorios que se basa en la noción de lo contrafactual para estimar los efectos causales. El objetivo de este capítulo es describir métodos cuasiexperimentales, aplicarlos empíricamente a un ejemplo y proporcionar todos los elementos de la evaluación, permitiendo al lector reproducir estos anâlisis (en R y Stata) en su contexto dado. El objetivo principal de este tipo de evaluación de políticas es atribuir un efecto causal de una intervención a un indicador de salud. Aplicamos estos métodos para estimar el impacto de una política que aumenta el consumo mínimo legal de alcohol en el consumo de alcohol entre los jóvenes. En esta evaluación se utilizan dos tipos de métodos cuasiexperimentales: el método de la Diferencia de Diferencias (DD) y el enfoque de regresión discontinua (RD). Demostramos que estos enfoques pueden ser buenas soluciones para evaluar las políticas cuando los ensayos controlados aleatorios son imposibles. Estas herramientas de evaluación pueden utilizarse para garantizar que las políticas contribuyan a mejorar la salud de la población, para informar y decidir si se mantienen, modifican o interrumpen las intervenciones existentes y para garantizar que los recursos públicos se utilicen de manera eficaz.

Une couverture universelle des soins de santé en 2030 pour tous les êtres humains, du Nord au Sud ? Réaliser cet objectif de développement durable aussi ambitieux que nécessaire exigera une exceptionnelle volonté politique, mais aussi de solides données probantes sur les moyens d’y arriver, notamment sur les interventions de santé mondiale les plus efficaces. Savoir les évaluer est donc un enjeu majeur. On ne peut plus se contenter de mesurer leur efficacité : il nous faut comprendre pourquoi elles l’ont été (ou pas), comment et dans quelles conditions. Cet ouvrage collectif réunissant 27 auteurs et 12 autrices de différents pays et de disciplines variées a pour but de présenter de manière claire et accessible, en français, un florilège d’approches et de méthodes avancées en évaluation d’interventions : quantitatives, qualitatives, mixtes, permettant d’étudier l’évaluabilité, la pérennité, les processus, la fidélité, l’efficience, l’équité et l’efficacité d’interventions complexes. Chaque méthode est présentée dans un chapitre à travers un cas réel pour faciliter la transmission de ces savoirs précieux.

Les changements climatiques constituent un enjeu important en santé publique. En effet, une hausse des températures provoquera une hausse de la mortalité attribuable à la chaleur. En outre, certaines populations et territoires sont particulièrement vulnérables aux effets de la chaleur. Il est donc nécessaire de les identifier clairement ainsi que les impacts futurs pour orienter avec équité les politiques publiques aujourd’hui et à l’avenir. L’objectif de cette thèse est de documenter les facteurs de vulnérabilité à la chaleur dans le présent et les éléments permettant leur prise en compte pour l’avenir dans le contexte des changements climatiques. Quatre étapes ont été menées pour répondre à cet objectif : a) Mener une revue systématique et une méta-analyse des facteurs de vulnérabilité face aux risques de mortalité en lien avec la chaleur ; b) Analyser si l’exposition chronique à la pollution atmosphérique modifie la relation entre la chaleur et la mortalité dans un contexte urbain (Paris) et explorer la double interaction avec la défaveur sociale ; c) Développer une méthode de quantification des impacts liés à la chaleur en lien avec les changements climatiques en intégrant une grande diversité de simulations climatiques ; d) Estimer les inégalités d’années de vies perdues attribuables à la chaleur et leurs projections futures dans deux contextes distincts (Montréal et Paris) et comparer ces inégalités. Cette thèse a permis de mettre en évidence sur la base de la littérature épidémiologique les groupes de population qui sont les plus vulnérables face aux effets de la chaleur et de montrer qu’il y a plusieurs divergences par rapport aux recommandations émises par les institutions de santé publique vis-à-vis de l’identification de populations vulnérables. Cette thèse a permis également d’identifier l’exposition chronique à la pollution atmosphérique comme nouveau facteur de vulnérabilité à la chaleur et que cette vulnérabilité était encore plus prononcée lorsqu’il s’agissait de populations défavorisées socialement. Puis, une méthode permettant de quantifier l’impact des changements climatiques sur les décès attribuables à la chaleur et ses sources d’incertitudes a été développée, et a permis de mettre en évidence que la probabilité que les changements climatiques conduisent à une augmentation de la mortalité en lien avec la chaleur est très forte. Cette méthode a ensuite été utilisée pour estimer que l’augmentation de la température conduira à une augmentation des inégalités sociales d’années de vie perdues à la fois à Montréal et à Paris, l’effet des changements climatiques sur l’accroissement de ces inégalités étant plus fort à Montréal qu’à Paris. Cette thèse, en se basant sur diverses méthodes épidémiologiques, a permis dans l’ensemble de clarifier quelles populations étaient particulièrement à risque face aux effets de la chaleur et de questionner les recommandations émises par les organismes tels que l’OMS. Elle a également permis de montrer l’effet des changements climatiques sur l’évolution de vulnérabilités face à la chaleur pour inciter dès aujourd’hui la mise en place de politiques publiques équitables et limiter l’impact des changements climatiques sur l’accroissement des inégalités de santé., Climate change is an important public health threat. An increase in temperatures will lead to an increase in mortality attributable to temperature. In addition, some populations and territories are particularly vulnerable to the impact of increases in heat. It is thus necessary to identify these populations and territories as well as examine future heat-related health impacts in order to recommend equity-oriented policies today and in the future. The general objective of this thesis is to document current and future heat-related vulnerability factors in the context of climate change. In order to address this general objective, the thesis involved four components: a) to conduct a systematic review and a meta-analysis to assess the heterogeneity in the heat-mortality associations with respect to individual and contextual population characteristics; b) to identify whether and how the magnitude of mean temperature effects on all-cause mortality were modified by chronic air pollution exposure, social deprivation, and a combination of these two dimensions; c) to develop a method to quantify the climate change impacts on heat-related mortality using climate modeling; d) to assess historical and future social disparities in years of life lost caused by ambient temperature in Montreal and Paris, and compare these estimates as well as the impact of climate change on social disparities between the two cities. This thesis highlights which populations are more vulnerable to heat and shows that several differences exist with regard to guidelines from international public health institutions for the identification of vulnerable populations. This thesis also identified chronic air pollution exposure as a new vulnerability factor in heat-related mortality and that it has a double interaction with social deprivation. Furthermore, in this thesis a novel method to quantify future heat-related mortality was developed which emphasized the strong evidence of an increase in heat-related mortality under climate change. This method was then applied to estimate the increase in daily years of life lost social disparities in both Montreal and Paris under climate change which showed that this increase would be greater in Montreal compared to Paris in the future. Thus, this thesis which used a variety of epidemiologic methods has clarified which populations are particularly vulnerable to heat impacts and challenges guidelines for the identification of vulnerable populations from international public health institutions. It has also highlighted the climate change impacts on health inequalities and aims to reorient equity-focused policies., Thèse réalisée en cotutelle avec Université Paris 11 (Ecole Doctorale 420)