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Chronic Kidney disease (CKD) is the progressive and silent loss of the kidneys. Once end-stage reached, kidney replacement therapy is required: dialysis or transplantation. The transition period is delicate and about 30% of patients start dialysis in emergency (EDS) each year in France. Such start is deleterious for the rest of the patients’ trajectories and remains frequent despite care management recommendations from authorities. The objective was to study the care trajectories of ESKD who started dialysis in emergency through a mixed methodology. With a quantitative component, a record linkage between the REIN registry and the French National Healthcare Database (SNDS) allowed the inclusion of 8856 patients who started dialysis in 2015 in France and the identification of six 2-years pre-dialysis care trajectories based on healthcare consumption. EDS rates varied between 13.8% and 61.8%. Comorbidities and lesser nephrological care were associated with increased EDS risk, conversely to follow-up with a general practitioner (GP). The qualitative component included 20 patients with EDS, 18 nephrologists and 12 GPs. It highlighted the gap between practitioners’ disease and patients’ illness as well as their reluctance towards dialysis. Five types of trajectories were described including different mechanisms explaining EDS. Lastly, we highlighted the importance of the dynamics of collaboration between GPs and nephrologists in the CKD care trajectories shaping process. Integration of results brought by the two components allowed the identification of implications on healthcare policies as well as new research perspectives.; La maladie rénale chronique (MRC) est la perte progressive, silencieuse et irréversible des reins. Au stade terminal de la maladie, un traitement de suppléance des reins est nécessaire : des séances de dialyse ou la greffe. La période de transition vers la suppléance est délicate et environ 30% des malades démarrent la dialyse en urgence chaque année en France. Un tel démarrage est délétère pour le malade et la suite de son parcours et reste fréquent malgré l’existence d’un guide de parcours de soins produit par la Haute Autorité de Santé. L’objectif général était d’étudier les parcours de soins des malades rénaux chroniques ayant démarré la dialyse en urgence (DU) au moyen d’une méthodologie mixte. Au sein d’un volet quantitatif, un appariement entre le registre du Réseau Epidémiologique et Information en Néphrologie (REIN) et le Système National des Données de Santé (SNDS) a permis d’inclure 8856 patients ayant démarré la dialyse en 2015 en France et d’identifier 6 types de parcours des 2 ans pré-dialyse sous l’angle de la consommation de soins. Les taux de DU variaient de 13,8% à 61,8% entre les types. Les co-morbidités et le moindre suivi néphrologique étaient des facteurs associés au à plus grand risque de DU, mais pas le moindre suivi avec un généraliste. Le volet qualitatif, incluant 20 patients ayant démarré la dialyse en urgence, 18 néphrologues et 12 généralistes, mettait en évidence la dissonance entre la maladie diagnostiquée et traitée par les médecins et celle perçue par les malades ainsi que la réticence de ces derniers face au traitement par dialyse. Dans ce volet, 5 types de trajectoires ont été décrites avec différents mécanismes de façonnement aboutissant au DU. Enfin, nous mettons en évidence l’importance des dynamiques de collaboration entre généralistes et néphrologues dans le façonnement des parcours. L’intégration des résultats des deux volets d’étude a permis l’identification d’implications pour les politiques de santé et de nouvelles perspectives de recherche.

The exercise of coercion has always been at the heart of the accusations made against psychiatry, sometimes by the professionals themselves: accusations of arbitrariness, abuse and violence. At the same time, it is defended in the name of protecting people themselves or even as part of therapeutic models. The study follows the different constraint practices, the critical variations to which they are unequally exposed and the forms of regulation to which they are subject. It explores the persistence of coercion within a psychiatry that has now undergone profound changes: mainly free and extra-hospital care, a sharp reduction in the length of stay. It studies it through two dimensions: coercive practices themselves, which are repositioned amidst all professional interventions, and institutional, legal, architectural and spatial arrangements, which crystallize a certain trade-off between normative tensions between care, security and freedom. In the first part, the French legal framework is put in a historical perspective of since 1838 in its articulation with the transformations of institutions and care modalities. It allows to highlight the way in which certain types of constraint are problematized and legally regulated. While hospitalizations without consent are seen essentially as an infringement of the freedom to come and go, other forms of coercion (the use of isolation rooms or straps, drug treatments, intra-hospital restrictions, etc.) are subject to weaker regulations or entrusted to the arbitrator of doctors invested as a moral figure within the institutions. The model of "therapeutic isolation" within the development of "moral treatment" by alienists supports the legitimization of a constraint "for" care.A second part is devoted to the analysis of the economy of intra-hospital constraints (location of services, organisation of traffic and rhythms), based on the ethnographic study of a sector (spread over almost two years: hospitalisation service, 6 months, reception and crisis centre, 3 months, inter-institutional meetings with local actors), shorter observations of other services (hospitalisation and psychiatric emergencies, 2 months) and interviews with psychiatry professionals (n=61). This section highlights how regulations (in the name of "quality", fundamental rights, professional standards, etc.) mark the variations in criticism of the various constraints. Professionals themselves make distinctions between legitimate and illegitimate coercion and develop skills in order to prevent or at least limit the violence of their practices, to defuse situations where coercion may be necessary and to obtain, if not consent, at least the "goodwill" of hospitalized persons. The plurality of uses of coercion "in the name of care" (soothing-containment, maintaining framework order, preventing running away) is shown from the example of the isolation room.A third and final part deals with these moments of transition, which are the decisions of hospitalization without consent (HSC) and discharge, in the context of care that is now mainly out of hospital (post-asylum) where precisely a certain number of people living with serious psychological disorders experience repeated hospitalizations without consent. The analysis of the available statistics, despite the limitations of the sources (series breaks, response rates) linked to their production challenges, reveals a strong territorial heterogeneity in France in the use of hospitalizations without consent. This work shows that hospitalization without consent actually covers a series of decisions from the initial use of psychiatry to confirmation and then prolongation of hospitalization. It highlights the importance, beyond the clinical evaluation of individuals, of the interdependence of the uses of coercion with the local policy of the organization of health care systems (location of services, organization of emergencies, population basin served, existence of a mobile team, etc.) in a given territory. The analysis of HSC files and interviews with psychiatrists also reveal the variability of the forms of "danger" that these decisions are supposed to prevent: vital risk for oneself, violence on others, but also breach of care, risk of loss of housing. These decisions are part of a management of the flow of people hospitalized in services limited in number of places, but also in a composition of the group of patients present at a time. If it seems "normal" to professionals to receive misconduct in psychiatric hospitals, they share between them a sharing between those who have a legitimate place in psychiatry (qualified pathologically) and those who would not fall within the scope of pathology (qualified morally). The limits to coercive professional intervention then come from three sources: external regulations (law, quality,...) with low effectiveness, self-regulation by professionals marked by strong reflexivity, but also obstacles to the possibility of intervention., L’exercice de la contrainte n’a cessé d’être au cœur des accusations portées contre la psychiatrie, parfois par les professionnels eux-mêmes : accusation d’arbitraire, d’abus, de violence. Il est parallèlement défendu au nom de la protection des personnes elles-mêmes voire de modèles thérapeutiques. L’enquête suit les différentes pratiques de contraintes, les variations critiques auxquelles elles sont inégalement exposées et les formes de régulations dont elles font l’objet. Elle explore la persistance de la contrainte au sein d’une psychiatrie qui a aujourd'hui profondément évolué : soins majoritairement libres et extra-hospitaliers, réduction forte des durées de séjour. Elle l’étudie à travers deux dimensions : les pratiques coercitives elles-mêmes, resituées dans l’ensemble des interventions des professionnels, et les dispositifs institutionnels, légaux, architecturaux, spatiaux, qui cristallisent un certain arbitrage entre les tensions normatives entre soin, sécurité et liberté. Dans une première partie, la mise en perspective historique du cadre juridique français depuis 1838 et son articulation avec les transformations des institutions et des modalités de prise en charge permettent de mettre en évidence la manière dont certaines contraintes sont problématisées et encadrées légalement. Si les hospitalisations sans consentement le sont essentiellement en tant qu’atteinte à la liberté d’aller et venir, d’autres modalités de contrainte (l’usage des chambres d’isolement ou des sangles, les traitements médicamenteux, les circulations intra-hospitalières…) font l’objet de régulations plus faibles ou confiées à l’arbitre des médecins investis comme figure morale au sein des établissements. Le modèle de l’« isolement thérapeutique » au sein de l’élaboration du « traitement moral » par les aliénistes vient soutenir la légitimation d’une contrainte « pour » le soin.Une deuxième partie est consacrée à l’analyse de l’économie des contraintes intra-hospitalières (localisation des services, organisation des circulations et des rythmes), à partir de l’étude ethnographique d’un secteur (étendu sur près de deux ans : service d’hospitalisation, 6 mois, centre d’accueil et de crise, 3 mois, réunions interinstitutionnelles avec des acteurs du territoire), d’observations plus ponctuelles d’autres services (hospitalisation et urgences psychiatriques, 2 mois) et d’entretiens avec les professionnels de la psychiatrie (n=61). Cette partie met en évidence la manière dont les régulations (au nom de la « qualité », des droits fondamentaux, des normes professionnelles…) marquent les variations de critique dont les différentes contraintes font l’objet. Les professionnels opèrent eux-mêmes des partages entre contrainte légitime et illégitime et élaborent des savoir-faire de façon à conjurer ou à tout le moins limiter la violence de leurs pratiques, à désamorcer les situations où la contrainte pourrait s’avérer nécessaire et à obtenir sinon le consentement, du moins le « bon vouloir » des personnes hospitalisées. La pluralité des usages de la contrainte « au nom du soin » (apaiser-contenir, maintenir l’ordre-cadrer, prévenir les fugues) est montrée à partir de l’exemple de la chambre d’isolement. Une troisième et dernière partie porte sur ces moments de transitions que sont les décisions d’hospitalisation sans consentement (HSC) et de sortie, dans le cadre d’un soin aujourd'hui majoritairement extra-hospitalier (post-asilaire) où précisément un certain nombre de personnes vivant avec des troubles psychiques graves font l’expérience d’hospitalisations sans consentement réitérées. L’analyse des statistiques disponibles, en dépit des limites des sources (ruptures de séries, taux de réponses) liées à leurs enjeux de production, fait apparaître une forte hétérogénéité territoriale en France dans le recours aux hospitalisations sans consentement. Ce travail montre qu’une hospitalisation sans consentement recouvre en fait une série de décisions depuis le recours initial à la psychiatrie jusqu’à la confirmation puis le prolongement de l’hospitalisation. Il met en évidence l’importance, par-delà l’évaluation clinique des personnes, de l’interdépendance des usages de la contrainte avec la politique locale de l’organisation des dispositifs de soin (localisation des services, organisation des urgences, bassin de population desservi, existence d’une équipe mobile…) sur un territoire donné. L’analyse de dossiers d’HSC et les entretiens avec des psychiatres font également apparaître la variabilité des formes de « danger » que ces décisions sont supposées prévenir : risque vital pour soi, violence sur autrui, mais aussi rupture de soin, risque de perte de logement. Ces décisions s’insèrent dans une gestion des flux de personnes hospitalisées dans des services limités en nombre de places, mais aussi dans une composition du collectif de patients présents à un moment. S’il apparaît « normal » aux professionnels d’accueillir en hôpital psychiatrique des écarts de conduite, ils opèrent entre ceux-ci un partage entre ceux qui ont une place légitime en psychiatrie (qualifiés pathologiquement) et ceux qui ne relèveraient pas de la pathologie (qualifiés moralement). Les limites à l’intervention professionnelle coercitives proviennent alors de trois sources : des régulations externes (droit, qualité,…) à l’efficacité faible, l’auto-régulation des professionnels marquée par une forte réflexivité, mais aussi des obstacles matériels à l'intervention (défaut de lits, de personnels).

Les changements technologiques ont des effets structurants sur l’organisation des soins dans notre système de santé. Les professionnels de la santé et les patients – les principaux utilisateurs des innovations médicales – sont des acteurs clés dans les trajectoires suivies par les nouvelles technologies en santé. Pour développer des technologies médicales plus efficaces, sécuritaires et conviviales, plusieurs proposent d’intensifier la collaboration entre les utilisateurs et les développeurs. Cette recherche s’intéresse à cette prémisse sur la participation des utilisateurs dans les processus d’innovation médicale. L'objectif général de cette recherche est de mieux comprendre la collaboration entre les utilisateurs et les développeurs impliqués dans la transformation des innovations médicales. Adoptant un cadre d’analyse sociotechnique, cette thèse par articles s’articule autour de trois objectifs : 1) décrire comment la littérature scientifique définit les objectifs, les méthodes et les enjeux de l’engagement des utilisateurs dans le développement des innovations médicales; 2) analyser les perspectives d’utilisateurs et de développeurs de technologies médicales quant à leur collaboration dans le processus d’innovation; et 3) analyser comment sont mobilisés, en pratique, des utilisateurs dans le développement d’une innovation médicale. Le premier objectif s’appuie sur une synthèse structurée des écrits scientifiques (n=101) portant sur le phénomène de la participation des utilisateurs dans les processus d’innovation médicale. Cette synthèse a dégagé les méthodes appliquées ou proposées pour faire participer les utilisateurs, les arguments normatifs véhiculés ainsi que les principaux enjeux soulevés. Le deuxième objectif repose sur l’analyse de trois groupes de discussion délibératifs et d'une plénière impliquant des utilisateurs et des développeurs (n=19) de technologies médicales. L’analyse a permis d’examiner leurs perspectives à l'égard de diverses approches de collaboration dans les processus d'innovation. Le troisième objectif implique l’étude d’une innovation en électrophysiologie lors de la phase de recherche clinique. Cette étude de cas unique s'appuie sur une analyse qualitative d'études cliniques (n=57) et des éditoriaux et synthèses de connaissances dans des revues médicales spécialisées (n=15) couvrant une période de dix ans (1999 à 2008) ainsi que des entrevues semi-dirigées avec des acteurs clés impliqués dans le processus d’innovation (n=3). Cette étude a permis de mieux comprendre comment des utilisateurs donne un sens, s’approprient et légitiment une innovation médicale en contexte de recherche clinique. La contribution générale de cette thèse consiste en une meilleure compréhension de l’apport des utilisateurs dans les processus d’innovation médicale et de sa capacité à aligner plus efficacement le développement technologique avec les objectifs du système de santé., Technological changes have major effects on health care organization. Health professionals and patients – the main users of medical innovations – are key actors in the ongoing development and refinement of new medical technologies. To develop more efficient, safe and user-friendly medical technologies, many propose enhancing collaboration between technology users and developers. This research investigates the premise of involving users in the medical innovation process. The main objective of this research is to better understand the collaboration between users and developers involved in the transformation of medical innovations. Adopting a sociotechnical approach, this thesis by article has three objectives: 1) Describe how the literature defines the objectives, methods and issues of engaging users in the development of medical innovations; 2) Analyze the perspectives of users and developers of medical technologies with regards to their collaboration in the innovation process; and 3) Analyze how users are mobilized in practice in the development of medical innovation. The first objective is addressed by a narrative synthesis of the scientific literature (n=101) on user involvement in the medical innovation process. This synthesis has identified the methods used or proposed, normative arguments conveyed, and the main issues raised by involving users. Analysis of data from three deliberative focus groups and a plenary involving users and developers (n=19) of medical technology were employed to address the second objective. The analysis details their perspectives on various modes of collaboration in the innovation process. The third objective involves a case study of an innovation in electrophysiology at the clinical research phase. This case study is based on a qualitative analysis of clinical studies (n=57), editorials and reviews in medical journals (n=15) covering a ten year period (1999-2008) and semi-structured interviews with key actors involved in the innovation process (n=3). This study provides insight into how users make sense of, appropriate and legitimize medical innovation in the context of clinical research. The overall contribution of this thesis is a better understanding of user involvement in the medical innovation process and how to more effectively align technological development with the objectives of the health system.

Since the early 2000’s, oral anticancer drugs (OADs) are increasingly available especially for the treatment of breast cancer. This route of chemotherapy administration allows patients to take oral tablets at home improving their quality-of-life. We estimate that 10 to 34% of breast tumors over-express the HER2 protein (HER2+) that increases the risk of developing metastasis. Two anti-HER2 targeted therapies are currently available: trastuzumab, a monoclonal antibody administered intravenously and lapatinib, a tyrosine kinase inhibitor administered orally. According to the recommendations of the National Agency for Accreditation and Evaluation in Health (ANAES, 2003), OADs should be administered when their efficacy is equivalent to the one of intravenous forms taken at hospital. In the current practice of oncologists, OADs seem to be underused in some cases. The medical brakes to the use of OADs (i.e. adherence, management of side effects) are well known. Nonetheless, OADs induce additional hospital healthcare resources which are not taken into account in the hospital payment system that is based on the nature and the quantity of medical activities performed (i.e. per-case payment system (PPS)). We assume that the current model of PPS represents an economic barrier to the use of OADs and which induces a disparity of access between oral and intravenous cancer treatments. The objective of this thesis was to determine the role of the PPS on the patient access to OADs based on a medico-economic evaluation of the economical and organizational impacts of OADs on the health care system. A literature review has highlighted the role of the funding of care on the access to OADs in the French and US healthcare systems. From an analysis of the national hospital database (PMSI database), we have quantified the economic implications of chemotherapy administration that is the second hospital activity in volume after hemodialysis. Earnings associated with chemotherapy sessions have been estimated at 108 million Euros in 2010 for all private and public institutions in France. This analysis also allowed us to simulate the transfer of resources allocation from hospital to community setting induced by the substitution of chemotherapy sessions by the use of OADs. A model comparing the cost of intravenous anticancer drug (trastuzumab) to OADs (lapatinib and capecitabine) in the treatment of HER2+ metastatic breast cancer confirmed the lower costs for OADs (€ 17,165 versus € 36,077 per year per patient). The higher acquisition cost of OADs was offset by the cost savings in terms of medical transportation and hospital resources. Despite this negative budget impact for hospitals, a preference study (Discrete Choice Experiment) conducted among 203 physicians showed that the efficacy of cancer treatment remained the main determinant of the therapeutic decision (β=2.214, p

Les pratiques relationnelles de soin (PRS) sont au cœur même des normes et valeurs professionnelles qui définissent la qualité de l’exercice infirmier, mais elles sont souvent compromises par un milieu de travail défavorable. La difficulté pour les infirmières à actualiser ces PRS qui s’inscrivent dans les interactions infirmière-patient par un ensemble de comportements de caring, constitue une menace à la qualité des soins, tout en créant d’importantes frustrations pour les infirmières. En mettant l’accent sur l’aspect relationnel du processus infirmier, cette recherche, abordée sous l'angle du caring, renvoie à une vision novatrice de la qualité des soins et de l'organisation des services en visant à expliquer l’impact du climat organisationnel sur le façonnement des PRS et la satisfaction professionnelle d’infirmières soignantes en milieu hospitalier. Cette étude prend appui sur une adaptation du Quality-Caring Model© de Duffy et Hoskins (2003) qui combine le modèle d’évaluation de la qualité de Donabedian (1980, 1992) et la théorie du Human Caring de Watson (1979, 1988). Un devis mixte de type explicatif séquentiel, combinant une méthode quantitative de type corrélationnel prédictif et une méthode qualitative de type étude de cas unique avec niveaux d’analyse imbriqués, a été privilégié. Pour la section quantitative auprès d’infirmières soignantes (n = 292), différentes échelles de mesure validées, de type Likert ont permis de mesurer les variables suivantes : le climat organisationnel (global et cinq dimensions composites) ; les PRS privilégiées ; les PRS actuelles ; l’écart entre les PRS privilégiées et actuelles ; la satisfaction professionnelle. Des analyses de régression linéaire hiérarchique ont permis de répondre aux six hypothèses du volet quantitatif. Pour le volet qualitatif, les données issues des sources documentaires, des commentaires recueillis dans les questionnaires et des entrevues effectuées auprès de différents acteurs (n = 15) ont été traités de manière systématique, par analyse de contenu, afin d’expliquer les liens entre les notions d’intérêts. L’intégration des inférences quantitatives et qualitatives s’est faite selon une approche de complémentarité. Nous retenons du volet quantitatif qu’une fois les variables de contrôle prises en compte, seule une dimension composite du climat organisationnel, soit les caractéristiques de la tâche, expliquent 5 % de la variance des PRS privilégiées. Le climat organisationnel global et ses dimensions composites relatives aux caractéristiques du rôle, de l’organisation, du supérieur et de l’équipe sont de puissants facteurs explicatifs des PRS actuelles (5 % à 11 % de la variance), de l’écart entre les PRS privilégiées et actuelles (4 % à 9 %) ainsi que de la satisfaction professionnelle (13 % à 30 %) des infirmières soignantes. De plus, il a été démontré, qu’au-delà de l’important impact du climat organisationnel global et des variables de contrôle, la fréquence des PRS contribue à augmenter la satisfaction professionnelle des infirmières (ß = 0,31 ; p < 0,001), alors que l’écart entre les PRS privilégiées et actuelles contribue à la diminuer (ß = - 0,30 ; p < 0,001) dans des proportions fort similaires (respectivement 7 % et 8 %). Le volet qualitatif a permis de mettre en relief quatre ordres de facteurs qui expliquent comment le climat organisationnel façonne les PRS et la satisfaction professionnelle des infirmières. Ces facteurs sont: 1) l’intensité de la charge de travail; 2) l’approche d’équipe et la perception du rôle infirmier ; 3) la perception du supérieur et de l’organisation; 4) certaines caractéristiques propres aux patients/familles et à l’infirmière. L’analyse de ces facteurs a révélé d’intéressantes interactions dynamiques entre quatre des cinq dimensions composites du climat, suggérant ainsi qu’il soit possible d’influencer une dimension en agissant sur une autre. L’intégration des inférences quantitatives et qualitatives rend compte de l’impact prépondérant des caractéristiques du rôle sur la réalisation des PRS et la satisfaction professionnelle des infirmières, tout en suggérant d’adopter une approche systémique qui mise sur de multiples facteurs dans la mise en oeuvre d’interventions visant l’amélioration des environnements de travail infirmier en milieu hospitalier., Relational caring practices (RCP) are at the heart of the professional standards and values defining the quality of the nursing profession; however, these practices are often compromised in unfavourable work environments. Difficulties experienced by nurses in implementing RCP’s (“caring” behaviours that make up a form of nurse-patient interaction) jeopardize healthcare quality and cause much frustration among nurses. By emphasizing relational aspects of the nursing process, this project, taking a “caring” framework, has implications for an innovative vision of healthcare quality and service organization through its attempts to explain how organizational climate influences RCP’s and professional job satisfaction among hospital staff nurses. This study is based on an adaptation of Duffy and Hoskins’ (2003) Quality-Caring Model©, which combines Donabedian’s quality evaluation model (1980, 1992) and Watson’s Human Caring theory (1979, 1988). A sequential explanatory mixed design, combining a predictive correlational quantitative method and a single case study with overlapping analysis levels, was selected. In the quantitative portion of the study involving 292 staff nurses, various validated Likert rating scales were used to measure the following variables: organizational climate (general climate and 5 composite dimensions); preferred RCP’s; current RCP’s; gaps between preferred and current RCP’s; and, professional job satisfaction. Hierarchical linear regression analyses were used to address 6 hypotheses in the quantitative portion. For the qualitative portion, data drawn from source documents, comments gathered through questionnaires and interviews conducted with 15 informants were systematically handled using content analysis strategies, to explain the relationships between the key concepts. Inferences from the quantitative and qualitative portions of the study were integrated using a complementarity approach. Quantitative analyses revealed that after considering control variables were considered, a single organizational climate dimension (task specifications) accounted for 5 % of the variation in preferred RCP scores. Overall organizational climate and specific organizational climate dimensions (addressing characteristics of the job, organization, superior and team) played a major role in explaining current RCP levels (explaining from 5 % to 11% of variation), gaps between preferred and current RCP’s (4 % to 9 % of variation) and [staff nurse] professional job satisfaction (13 % to 30 % of variation). Furthermore, above and beyond the significant impact of overall organizational climate and control variables, RCP frequency was related to increased professional job satisfaction (ß = 0.31, p < 0.001), while the gap between preferred and current RCP’s were associated with lower professional job satisfaction (ß = - 0.30, p < 0.001) and accounted for similar portions of variability in this professional job satisfaction (7 % and 8 % respectively). The qualitative component revealed 4 factor orders that explain how the organizational climate shapes RCP’s and professional job satisfaction among nurses. These factors were: 1) workload intensity; 2) team approach and perceptions of the nurse’s role; 3) perceptions of the superior and organization; 4) specific patient/family and nurse characteristics. The analysis of these factors revealed interesting dynamic interactions between four of the five of the environment’s composite dimensions, thus suggesting that each dimension can be influenced by actions taken in relation to others. The integration of the quantitative and qualitative findings explained the significant impact of role characteristics on actual RCP’s, as well as professional job satisfaction, and support adoption of a systemic management approach improving multiple aspects of the work environment of hospital staff nurses.

The company of production of goods and services is seen as a complex sociotechnical system which must answer waiting of its environment while remaining advantageous and while seeking to achieve goals (reactivity, quality). Its organization crystallizes primarily around processes implementing a set of resources. These resources are in interaction, and these interactions can be a danger. Moreover, the company environment changes and it must adapt continuously. All that can induce a certain number of unexpected situations to which the company cannot control. So the management becomes difficult because it is at the same time necessary to ensure the profitability of the activities and to maintain the coherence and the performance of the organization.Hospitals are regarded as company of services with unique characteristics requiring specific management tools. The essential mission is indeed to ensure the safety of the patient and the quality of the care related to any medical act. This mission is subjected to several constraints: medical, ethical, social, financial, legal or even policy. So it is easy to note that the organization of a Hospital is inspired now by the industrial organisation centred around the concept of customer. The management must thus take into account all these constraints and the nature of the customer who is the patient. This research task consists in exploiting the concepts, methods and tools of the Enterprise Modelling and System Engineering, to apply them to the control of the risks in Hospitals, and in particular in the Drug Circuit. Indeed, it is necessary to have tools of modelling and tools for risks analysis and detection. This work has several goals:- First, it's necessary to represent the complex sociotechnical system hospital with its characteristics by different modelling sight and levels of detail.- Then, it's necessary to verify the models in order to analyse risks.; L'entreprise de production de biens comme de services est vue comme un système sociotechnique complexe qui doit répondre aux attentes de son environnement en restant profitable et en cherchant à atteindre des objectifs (réactivité, qualité). Son organisation se cristallise essentiellement autour de processus mettant en oeuvre un ensemble de ressources. Cependant, l'environnement de l'entreprise change et cette dernière doit s'adapter continuellement. De plus, l'entreprise est le siège d'interactions quelquefois imprévues entre les ressources. Tout cela peut induire des situations inattendues auxquelles l'entreprise ne peut plus faire face. Le pilotage devient alors difficile car il faut à la fois assurer la profitabilité des activités et maintenir la cohérence et la performance de l'organisation.Un Centre Hospitalier (CH) est considéré comme une entreprise de service particulière nécessitant des outils d'aide au pilotage spécifiques. La mission essentielle est effectivement d'assurer la sécurité du patient et la qualité des soins liés à tout acte médical. Cette mission est soumise à des contraintes toujours plus strictes d'ordre médical, éthique, social, financier, légal ou même politique. De ce fait, il est aisé de constater que l'organisation d'un CH s'inspire désormais de plus en plus des organisations industrielles recentrées autour de la notion de client. Le pilotage doit donc prendre en compte toutes ces contraintes et la nature même du client qu'est le patient. Ce travail de recherche consiste à exploiter les concepts, méthodes et outils de la Modélisation d'Entreprise et de l'Ingénierie Système, pour les appliquer à la maîtrise des risques dans le milieu hospitalier, et en particulier au Circuit du Médicament. Ce travail vise plusieurs objectifs:- il s'agit de représenter le système sociotechnique complexe hôpital avec ses particularités, différentes vues et niveaux de détail de modélisation.- ensuite, il s'agit de vérifier les modèles dans un but d'analyse des risques.

The company of production of goods and services is seen as a complex sociotechnical system which must answer waiting of its environment while remaining advantageous and while seeking to achieve goals (reactivity, quality). Its organization crystallizes primarily around processes implementing a set of resources. These resources are in interaction, and these interactions can be a danger. Moreover, the company environment changes and it must adapt continuously. All that can induce a certain number of unexpected situations to which the company cannot control. So the management becomes difficult because it is at the same time necessary to ensure the profitability of the activities and to maintain the coherence and the performance of the organization.Hospitals are regarded as company of services with unique characteristics requiring specific management tools. The essential mission is indeed to ensure the safety of the patient and the quality of the care related to any medical act. This mission is subjected to several constraints: medical, ethical, social, financial, legal or even policy. So it is easy to note that the organization of a Hospital is inspired now by the industrial organisation centred around the concept of customer. The management must thus take into account all these constraints and the nature of the customer who is the patient. This research task consists in exploiting the concepts, methods and tools of the Enterprise Modelling and System Engineering, to apply them to the control of the risks in Hospitals, and in particular in the Drug Circuit. Indeed, it is necessary to have tools of modelling and tools for risks analysis and detection. This work has several goals:- First, it's necessary to represent the complex sociotechnical system hospital with its characteristics by different modelling sight and levels of detail.- Then, it's necessary to verify the models in order to analyse risks.; L'entreprise de production de biens comme de services est vue comme un système sociotechnique complexe qui doit répondre aux attentes de son environnement en restant profitable et en cherchant à atteindre des objectifs (réactivité, qualité). Son organisation se cristallise essentiellement autour de processus mettant en oeuvre un ensemble de ressources. Cependant, l'environnement de l'entreprise change et cette dernière doit s'adapter continuellement. De plus, l'entreprise est le siège d'interactions quelquefois imprévues entre les ressources. Tout cela peut induire des situations inattendues auxquelles l'entreprise ne peut plus faire face. Le pilotage devient alors difficile car il faut à la fois assurer la profitabilité des activités et maintenir la cohérence et la performance de l'organisation.Un Centre Hospitalier (CH) est considéré comme une entreprise de service particulière nécessitant des outils d'aide au pilotage spécifiques. La mission essentielle est effectivement d'assurer la sécurité du patient et la qualité des soins liés à tout acte médical. Cette mission est soumise à des contraintes toujours plus strictes d'ordre médical, éthique, social, financier, légal ou même politique. De ce fait, il est aisé de constater que l'organisation d'un CH s'inspire désormais de plus en plus des organisations industrielles recentrées autour de la notion de client. Le pilotage doit donc prendre en compte toutes ces contraintes et la nature même du client qu'est le patient. Ce travail de recherche consiste à exploiter les concepts, méthodes et outils de la Modélisation d'Entreprise et de l'Ingénierie Système, pour les appliquer à la maîtrise des risques dans le milieu hospitalier, et en particulier au Circuit du Médicament. Ce travail vise plusieurs objectifs:- il s'agit de représenter le système sociotechnique complexe hôpital avec ses particularités, différentes vues et niveaux de détail de modélisation.- ensuite, il s'agit de vérifier les modèles dans un but d'analyse des risques.