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S’appuyant sur une recherche-intervention menée depuis 1983 en accompagnement du projet de « Programme médicalisé des systèmes d’information » (PMSI), visant à rééquilibrer l’allocation des ressources entre établissements publics hospitaliers, l’auteur analyse la réorganisation des institutions de suivi de l’activité hospitalière, et l’élaboration progressive d’une doctrine d’usage de cet outil de gestion, dans un contexte dominé par les logiques professionnelles et politiques. Compte tenu des caractéristiques techniques et des relations de pouvoir en cause, il montre que l’outil de gestion mis en place alimente un apprentissage organisationnel pour les « bureaucraties professionnelles » que sont les institutions de soins, plus qu’il ne vise aujourd’hui un remodelage brutal de l’offre. The ‘Programme de médicalisation des systèmes d’information’ (PMSI) was initially designed in the early 1980s in order to cope with the ‘impediments’ to managing and regulating the French public hospital system. With the aim of working out a new balance in the allocations granted to establishments, the PMSI has grown up into a homogeneous system that can provide medical and economic information about hospital costs in terms of ‘ISA points’, which furnish a basis for comparing results by establishment. As a ‘formalized’ instrument, this information system disturbs the organizations that, following political and occupational rationales, are not very willing to accept the ideas and tools of modern management. Actually putting the PMSI to use entails reorganizing all institutions that oversee how hospitals are run. Questions arise about whether this ‘instrumentalization’ of management is prescriptive or merely ‘informative’ in the system as it has been built up. Given power relationships and the PMSI’s technical characteristics, this programme is a more for helping institutions learn than for suddenly reshaping health care’s supply side.

International audience; The COVID-19 pandemic brings to light an obvious fact that has been forgotten for 20 years: health cannot be treated as a commercial good, and consequently, hospitals cannot be managed like companies. The current situation should help us to conceive of a different hospital for tomorrow. However, the problem of the hospital is more structural than cyclical. Onwhat basis can these principles be rethought? After a diagnosis of the structural blockages in hospitals, principles are put forward to propose the bases of a hospital management renewed by the values of care.; La pandémie du Covid-19 a fait apparaître une évidence oubliée depuis 20 ans : la santé ne peut pas être traitée comme un bien marchand, et donc, l’hôpital ne peut pas être géré comme une entreprise. L’événement conjoncturel que nous vivons doit mieux aider à penser un autre hôpital pour demain. Or, la problématique de l’hôpital est plus structurelle que conjoncturelle. Mais sur quellesbases pourraient être repensés ces principes ? Après un diagnostic des blocages structurels des hôpitaux, nous proposons les fondements d’un management hospitalier renouvelé par les valeurs du soin.

Rules transgression within organizations is frequent. Hospitals do not avoid this phenomenon, which can lead to negative consequences for patients’ safety and can also lead to cost enhancement, whereas the State is trying to increase treatment quality and security while reducing healthcare costs. Literature proposes answers to act on transgression that could be split into two categories: reduce, or even suppress transgression because it is dangerous for players’ safety, or, oppositely, tolerate it or even encourage it, because it could be an innovation motor. These two answers are focused on the issue of rules compliance (punish, disrespect, or accept it). This is understandable and central in view of the bureaucratic structure of organizations. The arbitration issue between rules utility and acceptance of transgression is, then, primordial. Without underestimating this issue, the answer must address the meaning of transgressive acts, which are not simply positive or negative behaviors. To act on transgressive behaviors, we suggest taking an approach called “dialogic,” to highlight that transgression is part of an exchange between players. Indeed, each transgressive behavior, an intentionally addressed and motivated act in opposition to rules, aims to express something, and is a bearer of addressed meaning, usually to those who enact rules, to whom the manager has to bring a significant echo in return. The notion of transgression brings back the idea of “dialogic.” It refers to a means of communication between players, which managers have to learn in order to address it correctly.In order to know how to intervene on transgressive behaviors, the act’s meaning has to be considered. Precisely, the research question to be answered is the following: What is/are the meaning(s) of transgressive acts in the work environment, thus allowing managers to suitably respond?To do so, research has focused on surgeons in the operating theater, staff highly degreed and practicing, by definition a transgressive profession. A logbook has been written throughout thesis (CIFRE contract), in order to trace all the questions and remarks. In situ and invariable observations have been made within several operating theaters to note transgressive acts according to three rules (traceability, hygiene, and functioning). These observations have been paired with semi-directive interviews with about twenty players (surgeons and staff). Finally, we have collected secondary data in order to complete our database.The obtained results allow to propose a typology of four shapes of transgression (functional, cultural, political, and economic), each taking the shape of a dialogue. Functional transgression comes from ergonomics research and allows completion of a task when there is a gap between prescribed and real work (Wisner, 1995). To succeed, the player uses his “cunning intelligence” (Détienne et Vernant, 1974), and is part of the player’s professional consciousness. Cultural transgression involves compliance with values and professional culture. It is conditioned by a strong professional culture which allows players to surpass and overcome fear brought on by the deleterious effects of work on mental health (Dejours, 2008). It involves colleagues and allows them to show membership to a professional community. Political transgression aims to expand or conserve autonomy and is addressed to the hierarchy or organization to which the player is in opposition. It occurs when the player wants to modify the rules system. Then a power balance is set up between actors (Crozier et Friedberg, 1977). Finally, economic transgression aims to maximize a personal interest (Williamson, 1975). This form of transgression is conditioned by the control system, quite cowardly or ineffective within the organization (Reynaud, 1997; Koenig et al., 2016). It manifests as work withdrawal and is not specifically addressed to someone, except the player himself.This typology, addressed to managers, allows interpretation of players’ transgressive behaviors and proposes a suitable answer for each shape of transgression.; La transgression des règles est fréquente au sein des organisations. L’hôpital n’échappe pas à ce phénomène qui peut entrainer des conséquences négatives sur la sécurité des patients mais également augmenter ses coûts alors que l’Etat cherche à améliorer la qualité et la sécurité des soins et réduire les dépenses de santé. La littérature propose des réponses pour agir sur la transgression qu’il est possible d’agréger en deux grandes catégories : réduire, voire supprimer la transgression car elle est dangereuse pour la sécurité des acteurs, ou à l’inverse, la tolérer voire l’encourager, car elle peut être moteur d’innovations. Ces deux réponses sont focalisées sur l’enjeu du respect de la règle (sanctionner l’irrespect ou l’accepter). Cet enjeu est compréhensible et central au regard de la structure bureaucratique de nombreuses organisations. La question de l’arbitrage entre utilité des règles et acceptation de la transgression est donc primordiale. Sans sous-estimer cet enjeu, la réponse gestionnaire nécessite, néanmoins, de comprendre également la signification des actes transgressifs : ils ne sont pas uniquement des conduites positives ou négatives ; ils signifient quelque chose à quelqu’un. Un comportement transgressif peut être défini comme un acte ponctuel en contradiction avec la règle, intentionnel, adressé et motivé, ayant pour but d’exprimer quelque chose. En écho, les gestionnaires qui, souvent, édictent les règles, doivent lui apporter une réponse signifiante en retour. Afin de savoir comment intervenir sur les comportements transgressifs, il convient donc de prendre en compte la signification de ces actes. Précisément, la question de recherche à laquelle la présente thèse souhaite répondre est : quelle(s) signification(s) est-il possible de donner aux actes transgressifs en milieu de travail, afin de permettre aux gestionnaires de pouvoir y répondre de manière adaptée ?La recherche est focalisée sur les chirurgiens au bloc opératoire, professionnels hautement diplômés et exerçant par essence un métier transgressif. Un journal de bord a été tenu tout au long de la thèse (contrat CIFRE) afin de tracer l’ensemble des questionnements et remarques. Des observations in situ et systématiques ont été réalisées au sein de plusieurs blocs opératoires afin de relever les actes transgressifs par rapport à trois règles (de traçabilité, d’hygiène et de fonctionnement). Ces observations ont été couplées à des entretiens semi-directifs avecc 21 acteurs (chirurgiens et personnels d’hôpital soignants et administratifs). Enfin, des données secondaires ont également été recueillies afin de compléter notre matériau.Les résultats obtenus permettent de proposer une typologie de quatre formes de transgression (fonctionnelle, culturelle, politique et économique) dont chacune possède une signification qui lui est propre. Ces transgressions sont des actes adressés à autrui ou à l’acteur lui-même (auto-adressé). En ce sens, elles sont qualifiées de phénomènes « dialogiques ». La transgression fonctionnelle permet à l’acteur de signifier qu’un écart existe entre le travail prescrit et le travail réel (Wisner, 1995). Afin de réduire cet écart, l’acteur engage un dialogue intérieur avec sa conscience professionnelle qui agit comme une instance de jugement pour le guider. L’acteur transgresse la règle si celle-ci est contraire aux règles de métier.Le gestionnaire peut ainsi répondre en proposant à l’acteur de retravailler la règle afin de l’adapter à l’activité. La transgression culturelle signifie que l’acteur cherche à être conforme à des valeurs et à une culture professionnelle. Elle est conditionnée par l’existence d’une culture professionnelle forte (Pouchelle, 2008 ; 2013) qui prône le dépassement de soi, la prise de risque, l’absence de peur face à la mort… Elle s’adresse aux pairs de l’acteur pour leur témoigner l’appartenance à une même communauté professionnelle. En réponse, les pairs intègrent l’acteur au sein de celle-ci (témoignage de leur reconnaissance, admiration…). Dans ce cas, il est suggéré d’accompagner les acteurs vers un changement culturel. La transgression politique signifie que l’acteur s’oppose au système de règles mis en place, afin de conserver un espace de liberté. L’acteur engage alors un rapport de force (Crozier et Friedberg, 1977) avec l’instance prescriptrice des règles avec laquelle il est en opposition. Pour répondre, le gestionnaire peut entrer en négociation avec l’acteur, afin de trouver un compromis. Enfin, la transgression économique signifie que l’acteur cherche à maximiser son plaisir. Elle s’inspire d’une conception opportuniste de l’être humain (Williamson, 1975). L’acteur engage un dialogue intérieur avec son instance de satisfaction après la réalisation d’un calcul « bénéfice / risque ». Il transgresse la règle uniquement si le bénéfice attendu vaut la peine de prendre le risque d’être sanctionné. Pour répondre, le gestionnaire doit rechercher une sanction qui soit plus coûteuse que le bénéfice attendu, afin de dissuader l’acteur de transgresser la règle.Cette typologie, à l’intention des gestionnaires, permet en sortant du débat manichéen selon lequel la transgression doit être sanctionnée ou acceptée, de prendre en compte le caractère signifiant des actes transgressifs et de proposer une réponse adaptée à chaque forme de transgression.

International audience; The organisation of production care is a task that requires three different levels of competence: operational, structural and learning skills. The organisational requirements (OR) of the Head Nurse (HN) are often centered on the operational level, to the detriment of the two other levels. This difficulty is due to the organisation which presents limited political, cognitive and pragmatic levels of rationality. The aim of this study is to identify the impact of a third party in regards to the organisation and its effect of the HN’s OR. An educational device puts HN students in the position of a third party to allow them to work on an organisational problem delegated by a HN. The research-intervention followed 17 projects over one year.This device has legitimised the problem by recognizing the difficulties in nursing and re-configuring relations between healthcare professionals in a political dimension. The methods employed by the third party reassured the HN and completed their knowledge, bringing particular focus on the importance of methodology and managerial posture. In practice, the third party relaunched the HN in his power to act and coordinate different actors of a team. The third party helps develop the HN’s OR and complete certain limits of his rationality. Nevertheless, difficulties still remain in the development of practices outside the medical team, limiting its reach to other services.A unit managerial support, a collective schedule and open spaces of discussion are recommended to bring structure and support to the OR.; L'organisation de la production de soins peut être considérée comme un travail d'organisation (TO) décomposé en trois niveaux, opérationnel, organisationnel et d'apprentissage. Le TO du cadre de santé (CdS) se concentre souvent au niveau opérationnel, au détriment des deux autres niveaux. Cette difficulté vient de l’organisation qui présente une rationalité politique, cognitive et pragmatique limitée. L'objectif de l’étude est d'identifier l'impact d'un tiers sur l'organisation et l'effet sur le TO du CdS. Un dispositif pédagogique met des étudiants cadres en position de tiers pour travailler un problème organisationnel délégué par un CdS. La recherche-intervention a suivi 17 projets sur une année.L’action de ces tiers a permis de légitimer le problème, reconnaitre les difficultés des soignants, reconfigurer les relations dans une dimension politique. Les méthodes employées par le tiers ont réassuré le CdS et complété ses connaissances. Pour les CdS, les apprentissages de la démarche concernaient la méthodologie et la posture managériale. En pratique le tiers a relancé le CdS dans son pouvoir d'agir et synchronisé les interrelations autour du TO. Le tiers aide pour développer le TO et combler certaines limites de la rationalité politique, cognitive et pragmatique. Les difficultés à faire évoluer les pratiques au-delà de l'équipe soignante limite toutefois la portée de l’action.Il est préconisé une unité de soutien managérial pour apporter la structure et l'accompagnement au TO, de mettre à l'agenda collectif le TO et de développer des espaces de discussion sur le TO.

International audience; A management dashboard is a visual tool used by managers to monitor organizational performance. It involves displaying information about the state of the organization to decision- making. A management dashboard must thus enable the manager to obtain a veracious and complete mental representation of the state of a situation. The theoretical model of situational awareness (SA) characterizes this mental representation in three levels: perception, comprehension and projection. Decision-making relies heavily on the ability to anticipate the future state of the environment, which refers to the SA level of projection. This article aims to propose a management dashboard design approach to support not only the levels of perception and comprehension, but also projection; Le tableau de bord de gestion (TBG) est un outil visuel utilisé par les gestionnaires pour réaliser le suivi de la performance organisationnelle. Il consiste à afficher de l’information portant sur l’état de l’organisation afin de soutenir la prise de décision. Le TBG doit ainsi permettre au gestionnaire d’obtenir une représentation mentale véridique et complète de l’état de la situation. Le modèle théorique de la conscience de la situation (CS) caractérise cette représentation mentale en trois niveaux : perception, compréhension et projection. La prise de décision s’appuie en grande partie sur la capacité à anticiper l’état futur de l’environnement qui réfère au niveau de la projection de la CS. Cet article vise donc à proposer une démarche de conception de TBG pour soutenir non seulement la perception et la compréhension, mais aussi la projection.

International audience; A management dashboard is a visual tool used by managers to monitor organizational performance. It involves displaying information about the state of the organization to decision- making. A management dashboard must thus enable the manager to obtain a veracious and complete mental representation of the state of a situation. The theoretical model of situational awareness (SA) characterizes this mental representation in three levels: perception, comprehension and projection. Decision-making relies heavily on the ability to anticipate the future state of the environment, which refers to the SA level of projection. This article aims to propose a management dashboard design approach to support not only the levels of perception and comprehension, but also projection; Le tableau de bord de gestion (TBG) est un outil visuel utilisé par les gestionnaires pour réaliser le suivi de la performance organisationnelle. Il consiste à afficher de l’information portant sur l’état de l’organisation afin de soutenir la prise de décision. Le TBG doit ainsi permettre au gestionnaire d’obtenir une représentation mentale véridique et complète de l’état de la situation. Le modèle théorique de la conscience de la situation (CS) caractérise cette représentation mentale en trois niveaux : perception, compréhension et projection. La prise de décision s’appuie en grande partie sur la capacité à anticiper l’état futur de l’environnement qui réfère au niveau de la projection de la CS. Cet article vise donc à proposer une démarche de conception de TBG pour soutenir non seulement la perception et la compréhension, mais aussi la projection.

The issue is to know what package of hospital management could be adjusted to another country. How could it be apply ? How is building cooperation and what tools of French hospital management could be adjusted? The first part is about the establishment and the steering of a project between Nanchang’s hospital (N°3) and the hospital of La Rochelle. It includes managerial cooperation between France and China enlightened by scientific publications and explains how cooperation is building between French and Chinese hospitals. It also talks about the reasons why they decided to cooperate. Then, it is about how to manage cooperation between French and Chinese hospitals including the economic agents, the institutions, the development and the difficulties. The second part is about required tools and methods to prepare a transfer. It details some examples that could be reused. Finally, it explains how were selected the two projects, the organisation of medical activity and the development of management control. The third part is about testing. To conclude, it explains how succeeding a partnership between French and Chinese hospitals in order to get to a successful cooperation between both institutions.; La problématique est de savoir quels dispositifs du management hospitalier sont transférables. Comment ce transfert doit être mis en oeuvre ? Comment se construit la coopération et quels outils de management hospitaliers français peuvent être transférés. La première partie concerne la construction et le pilotage de la coopération entre l’hôpital N° 3 de Nanchang et le Centre Hospitalier de La Rochelle. Cette première partie comprend la coopération managériale franco/chinoise à travers l’étude de la littérature et porte sur la construction de la coopération entre les hôpitaux chinois et français. Sont étudiées ensuite les raisons de la coopération vues du côté des hôpitaux chinois et vues du côté des hôpitaux français. Ensuite est traité le pilotage de la coopération entre les hôpitaux chinois et français et le rôle des acteurs des terrains, la dimension institutionnelle, les évolutions du pilotage et les difficultés de ce pilotage. La deuxième partie traite des outils et méthodes pour lesquels un transfert peut-être envisagés. Est listé un certain nombre de pistes d’adaptation d’outils qui ont été explorés. Enfin est explicité les deux projets qui ont été retenus, l’organisation de l’activité médicale autour de pôles cliniques et le développement du contrôle de gestion. La troisième partie développe l’expérimentation sur ces deux projets. Enfin, il est traité les conditions pour réussir un partenariat entre des hôpitaux chinois et des hôpitaux français engageant les clés de la réussite d’une coopération entre hôpitaux français et chinois.

We initialised this piece of research in order to explore methods that could humanise the implementation of NPM principles and make changes in hospital environments socially more acceptable. When one considers the number of reforms that public hospitals have had to face (pricing, new governing schemes, provisional management of professions and skills…), one could presume that they are used to change - but it is not the case at all. In such a context and with such pluralistic organisations as public hospitals, it is much more realistic to accept that introducing change is more than a challenge. Compatible with a polyphonic management, favourable to change when people with different values and opposing interests have to cooperate around one same issue, Actor Network sociology became an obvious assessment matrix for a change process that we have been observing on the one hand, and conducting on the other hand, via two projects that aim to retain staff: professionalising integration programmes and undertaking and promoting a 'well-being at work' scheme.Lead in a transformative approach, our research and intervention is based on two similar casestudies undertaken in public hospitals that have to face chronic shortages in nursing staff in psychiatric wards. Our ethnographic connection with the field was possible thanks to a CIFRE. It enabled us to obtain all kinds of rich and diversified data (documents, questionnaires, individual and group interviews, observation). We thereby brought our contribution to identifying what determines the initial intentions of psychiatric nursing staff in France, thanks to the organisation of multi-disciplinary workshops. During the second part of the implementation of our projects, thought-out in total collaboration with the actors on the field, we determined the actual obstacles to change as well as change-facilitators. Main obstacles include work rhythms and timescales that are incompatible between the various actors, absence of debate, falsely participatory attitudes during meetings, the multiplication of contingent projects, insufficient management and strategic coordination skills at a corporate level and, finally, insufficiently legitimate HR projects, enforced by work that goes totally un-noticed. However, we have come to the conclusion that implementing a project in a hospital environment is made easier by a series of facilitating conditions: the actor network expert's neutrality, goodwill and methodological skills, the co-development of a diagnosis as well as theimplementation of the project on a pilot-site in order to favour its deployment, the fine definition of the role that each person is expected to play in such an unusual multidisciplinary collaboration, optimal communication along the whole project, including concerning small changes being made, and finally, good integration and comprehension of an innovative culture based on good-practice sharing.; Notre recherche répond à une volonté d’explorer une méthode d’humanisation de l’implantation des principes du NPM pour rendre le changement à l’hôpital socialement plus acceptable. On pourrait penser au vu de la multitude des réformes (la tarification, la mise en place des nouvelles gouvernances, la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences…) que doit intégrer l’hôpital public, que ce dernier est coutumier du changement mais il n’en est rien. En tant qu’organisation pluraliste, il parait plus réaliste de considérer que conduire le changement dans un tel contexte relève du défi. Compatible avec un management polyphonique propice aux changements lorsque des individus aux valeurs et aux intérêts divergents doivent coopérer autour d’une problématique, la sociologie de la traduction s’est donc imposée comme grille d’analyse d’un processus de changement que nous observons, d’une part, et que nous conduisons, d’autre part à travers deux projets visant la fidélisation du personnel : la professionnalisation des parcours d’intégration et la mise en place d’un projet de promotion de bien-être au travail.Dans une posture transformative, notre recherche-intervention repose sur deux études de cas similaires dans des hôpitaux publics faisant face à une pénurie chronique d’infirmiers dans les services de psychiatrie. Le rapport ethnographique au terrain a été favorisé par une CIFRE et nous a permis un recueil de données riches et variées (documents, questionnaires, entretiens individuels et collectifs, observation). Nous avons ainsi contribué à l’identification des déterminants de l’intention de départ des infirmiers de psychiatrie en France grâce à la mise en place de groupes de travail multidisciplinaires. Puis dans une seconde période de mise en oeuvre des projets co-construits avec les acteurs de terrain, nous avons identifié les freins et les facilitateurs du changement. Les freins principaux sont des rythmes et des temporalités de travail incompatibles entre les divers acteurs, une absence de controverse, des attitudes faussement participatives en réunion, la multiplication de projets contingents, un défaut de compétence managériale et de coordination stratégique au niveau institutionnel et enfin un manque de légitimité des projets RH favorisé par une invisibilité du travail réalisé. En revanche, nous retenons que la conduite de projet visant un changement à l’hôpital sera facilitée par la neutralité, la bienveillance et les compétences méthodologiques du traducteur, la co-construction d’un diagnostic et l’implantation du projet sur un site pilote pour favoriser son déploiement, une définition fine des rôles attendus des différents acteurs dans le cadre d’une collaboration pluridisciplinaire inhabituelle, une communication tout au long du projet, y compris pour des micro-changements et enfin l’intégration d’une culture de l’innovation reposant sur le partage de bonnes pratiques.

A lot of research has dealt with the emergence of an hospital management control function since the elaboration of the activity-based payment model. However, management control seems to suffer from a certain number of issues such as the proliferation of budgetary tools without link with actors' logics and without impact on the organizational behavior. This view of management control seems to us reducing since the creation of Health Care Delivery Head Office and the new governance of health system linked with the creation of Regional Agencies of Health. It shows the will asserted having a global approach of health care delivery joining as well ambulatory care and hospital. Studies in management outline a management control from resource allocation to performance management linked with strategy. This PhD thesis analyzes the deficiencies of traditional tools stemming from hospital cost accounting in the context of a destabilization of the object "hospital". It bases on the hypothesis according to which emergence of a medical management control is similar to an eco-design approach which connects the construction of the instrumentation with that of the level of the organization. The proposition is led around three grounds on the model of intervention research classified according to two variables: the degree of organizational innovation on the one hand, characterized by new coordination methods, and the distance with regard to the traditional instrumentation of management control on the other hand. However, even if we adopt a more ambitious approach linked with organizational dynamics which is more and more complicated because of the opening outside of the hospital, we don't claim to question the development and the use of the cost accounting system in hospital. The tools which ensue from it don't have to be considered in a prescription and judgment approach ; it allows exploration and discussion within the framework of imperfect tools which are based on simplified modelling and cost accounting which are necessarily conventional. By positioning our reflection around knowledge for the construction of management tools on one hand, and the training of the structures and dependence relations between actors on the other hand, we focus on an approach aiming at collective action and moving closer two conflicting disciplines that are medicine and management. We so confirm our intuition of a medical management control as process of innovative conception which crosses construction of knowledge and relations. This question is all the more relevant as we approach various levels of the organization, the hospital in the strict sense at a "vast hospital".; De nombreux travaux ont traité de l'émergence de la fonction contrôle de gestion à l'hôpital notamment depuis la mise en œuvre de la Tarification à l'Activité (T2A). Pour autant, le contrôle de gestion semble souffrir d'un certain nombre d'écueils parmi lesquels une prolifération d'outils essentiellement budgétaires sans lien avec les logiques d'acteurs et sans impact sur les comportements organisationnels. Cette vision du contrôle de gestion nous semble d'autant plus réductrice dans le contexte actuel qu'est celui de la création de la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) qui s'inscrit pleinement dans la nouvelle gouvernance du système de santé avec la création des Agences Régionales de Santé (ARS). Elle traduit la volonté affirmée d'avoir une approche globale de l'offre de soins, intégrant aussi bien la ville que l'hôpital. La littérature en management fait état d'un contrôle de gestion qui passe progressivement de l'allocation des ressources au pilotage de la performance dans une perspective stratégique. Cette thèse analyse les insuffisances des outils traditionnels issus de la comptabilité analytique hospitalière dans le contexte d'une déstabilisation de l'objet " hôpital ". Elle repose sur l'hypothèse selon laquelle l'émergence d'un contrôle de gestion médicalisé s'apparente à une démarche de co-conception qui lie la construction de l'instrumentation avec celle du niveau de l'organisation. La réflexion est menée autour de trois terrains sur le modèle de la recherche intervention classés en fonction de deux variables : le degré d'innovation organisationnelle d'une part, caractérisé par des modes de coordination nouveaux renforcés, et l'éloignement par rapport à l'instrumentation traditionnelle du contrôle de gestion d'autre part. Pour autant, même si nous adoptons une démarche plus ambitieuse tournée vers la prise en compte des dynamiques organisationnelles qui se complexifient du fait de l'ouverture de l'hôpital " hors les murs ", nous ne prétendons pas remettre en cause le déploiement et l'utilisation de la comptabilité analytique dans les établissements hospitaliers. Les outils qui en découlent ne doivent pas être considérés dans une optique de prescription et de jugement. Ils doivent davantage être considérés dans une perspective d'exploration et de discussion dans le cadre d'outils imparfaits car reposant sur des modélisations simplifiées et une comptabilité analytique au caractère conventionnel. En positionnant notre réflexion autour des savoirs nécessaires à la construction d'outils de gestion d'une part, et la formation des structures et des relations de dépendance ou de complémentarité qui se créent entre les acteurs d'autre part, nous privilégions une approche qui vise l'action collective condition nécessaire pour rapprocher deux disciplines a priori antagonistes que sont médecine et gestion. Nous confirmons ainsi notre intuition d'un contrôle de gestion médicalisé en tant que processus de conception innovante qui passe par la construction conjointe des savoirs et des relations. Cette question est d'autant plus pertinente que nous abordons différents niveaux de l'organisation, de l'hôpital au sens strict à l' " hôpital étendu ".

A lot of research has dealt with the emergence of an hospital management control function since the elaboration of the activity-based payment model. However, management control seems to suffer from a certain number of issues such as the proliferation of budgetary tools without link with actors' logics and without impact on the organizational behavior. This view of management control seems to us reducing since the creation of Health Care Delivery Head Office and the new governance of health system linked with the creation of Regional Agencies of Health. It shows the will asserted having a global approach of health care delivery joining as well ambulatory care and hospital. Studies in management outline a management control from resource allocation to performance management linked with strategy. This PhD thesis analyzes the deficiencies of traditional tools stemming from hospital cost accounting in the context of a destabilization of the object "hospital". It bases on the hypothesis according to which emergence of a medical management control is similar to an eco-design approach which connects the construction of the instrumentation with that of the level of the organization. The proposition is led around three grounds on the model of intervention research classified according to two variables: the degree of organizational innovation on the one hand, characterized by new coordination methods, and the distance with regard to the traditional instrumentation of management control on the other hand. However, even if we adopt a more ambitious approach linked with organizational dynamics which is more and more complicated because of the opening outside of the hospital, we don't claim to question the development and the use of the cost accounting system in hospital. The tools which ensue from it don't have to be considered in a prescription and judgment approach ; it allows exploration and discussion within the framework of imperfect tools which are based on simplified modelling and cost accounting which are necessarily conventional. By positioning our reflection around knowledge for the construction of management tools on one hand, and the training of the structures and dependence relations between actors on the other hand, we focus on an approach aiming at collective action and moving closer two conflicting disciplines that are medicine and management. We so confirm our intuition of a medical management control as process of innovative conception which crosses construction of knowledge and relations. This question is all the more relevant as we approach various levels of the organization, the hospital in the strict sense at a "vast hospital".; De nombreux travaux ont traité de l'émergence de la fonction contrôle de gestion à l'hôpital notamment depuis la mise en œuvre de la Tarification à l'Activité (T2A). Pour autant, le contrôle de gestion semble souffrir d'un certain nombre d'écueils parmi lesquels une prolifération d'outils essentiellement budgétaires sans lien avec les logiques d'acteurs et sans impact sur les comportements organisationnels. Cette vision du contrôle de gestion nous semble d'autant plus réductrice dans le contexte actuel qu'est celui de la création de la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) qui s'inscrit pleinement dans la nouvelle gouvernance du système de santé avec la création des Agences Régionales de Santé (ARS). Elle traduit la volonté affirmée d'avoir une approche globale de l'offre de soins, intégrant aussi bien la ville que l'hôpital. La littérature en management fait état d'un contrôle de gestion qui passe progressivement de l'allocation des ressources au pilotage de la performance dans une perspective stratégique. Cette thèse analyse les insuffisances des outils traditionnels issus de la comptabilité analytique hospitalière dans le contexte d'une déstabilisation de l'objet " hôpital ". Elle repose sur l'hypothèse selon laquelle l'émergence d'un contrôle de gestion médicalisé s'apparente à une démarche de co-conception qui lie la construction de l'instrumentation avec celle du niveau de l'organisation. La réflexion est menée autour de trois terrains sur le modèle de la recherche intervention classés en fonction de deux variables : le degré d'innovation organisationnelle d'une part, caractérisé par des modes de coordination nouveaux renforcés, et l'éloignement par rapport à l'instrumentation traditionnelle du contrôle de gestion d'autre part. Pour autant, même si nous adoptons une démarche plus ambitieuse tournée vers la prise en compte des dynamiques organisationnelles qui se complexifient du fait de l'ouverture de l'hôpital " hors les murs ", nous ne prétendons pas remettre en cause le déploiement et l'utilisation de la comptabilité analytique dans les établissements hospitaliers. Les outils qui en découlent ne doivent pas être considérés dans une optique de prescription et de jugement. Ils doivent davantage être considérés dans une perspective d'exploration et de discussion dans le cadre d'outils imparfaits car reposant sur des modélisations simplifiées et une comptabilité analytique au caractère conventionnel. En positionnant notre réflexion autour des savoirs nécessaires à la construction d'outils de gestion d'une part, et la formation des structures et des relations de dépendance ou de complémentarité qui se créent entre les acteurs d'autre part, nous privilégions une approche qui vise l'action collective condition nécessaire pour rapprocher deux disciplines a priori antagonistes que sont médecine et gestion. Nous confirmons ainsi notre intuition d'un contrôle de gestion médicalisé en tant que processus de conception innovante qui passe par la construction conjointe des savoirs et des relations. Cette question est d'autant plus pertinente que nous abordons différents niveaux de l'organisation, de l'hôpital au sens strict à l' " hôpital étendu ".

Our Ph.D. deals with the issue of hospital performance: its context, background, and conditions of improvement. The search for performance appears to face a crisis of legitimacy both in the private and public sectors. In particular, in the health care organizations sector, the government is reforming health care ways of control, but these reforms stumble over the lack of actors' common vision of performance. Indeed, the ways of thinking performance are either based on rational goal models, on resource acquisition models, on internal decision process models or on human relations models. These theoretical models, even when they are combined, convey the lack of common vision that leads to divergences in decisions and actions. Since, performance is a social construct, its improvement implies to look for a common definition of this term, rather than to set up additional tools to monitor hospitals' activity. This is why we worked on the means to obtain a common vision of performance among health professionals, to a priori ensure the convergence of individual actions and decisions toward global health care mission. Within hospitals, common vision depends on a common vision of the stakes of performance, of the hospital diagnostic and of the priorities of performance. These three points of common vision lie within the three dimensions of performance (horizontal, vertical and lateral) and come in a variety of forms in each hospital, depending on their environment., La problématique de notre thèse est la performance hospitalière, son contexte, ses fondements, ses conditions de réalisation. La quête de performance apparaît en réponse à la crise de légitimité que connaissent tant les secteurs publics que les secteurs privés. Dans le champ hospitalier, face à cette crise, les pouvoirs publics ont réformé les modes de régulation de l'offre de soins, mais ces réformes achoppent sur le manque de vision partagée des fondements de la performance. Celle-ci est tour à tour appréhendée par les acteurs sur la base de quatre types de modèles : objectifs rationnels, structure, processus internes, et relations humaines. Ceci conduit à une vision éclatée de la performance et à des divergences dans les décisions et actions individuelles. Or, la performance est un construit social et son amélioration repose sur une vision partagée de ses fondements, donc nécessite d'en revoir les modalités d'appréhension, en les centrant non pas sur la recherche d'outils supplémentaires d'évaluation de l'activité, mais sur la recherche du sens commun de la performance. C'est pourquoi dans le cadre de recherches-actions, nous avons travaillé sur les modalités d'obtention d'une vision partagée de la performance au niveau de l'hôpital, lors de la définition du projet d'établissement, pour assurer a priori une convergence des décisions et actions individuelles vers les objectifs. Au sein de l'hôpital, la vision partagée de la performance repose sur une vision partagée des enjeux de la performance, du diagnostic de la situation et des priorités définies. Ces trois points d'appui de la vision partagée s'inscrivent dans les méta-dimensions de la performance (performance verticale, horizontale et latérale) et se déclinent de manière singulière pour chacun des établissements selon leurs contingences propres.