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Les troubles conductifs auriculo-ventriculaires après implantation d’une bioprothèse aortique par voie percutanée (TAVI) restent fréquents et représentent désormais la complication la plus fréquente. Leur prise en charge est variable selon les centres et a un impact important sur les durées d’hospitalisations. Un consensus d'experts a récemment été proposé afin uniformiser les pratiques et de réduire les durées d’hospitalisation. OBJECTIF. L’objectif de ce travail est de comparer notre gestion des troubles conductifs post-TAVI à celle proposée par ce consensus METHODES. Cette étude observationnelle, rétrospective, monocentrique a inclus tous les patients implantés d’un TAVI par voie fémorale entre le 01/01/2017 et le 31/12/2018 au CHU de Rouen. Les patients qui présentaient un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur avant le TAVI, et ceux qui sont décédés pendant la procédure ont été exclus. Les ECG avant, immédiatement après et les deux premiers jours après le TAVI ont été analysés et les patients ont été suivis pendant au moins deux ans. Selon le consensus d'experts, les patients ont été classés en 5 groupes selon les ECG de base et immédiatement après la procédure. Nous avons évalué rétrospectivement la concordance entre la prise en charge réalisée dans le service et celle proposée par le consensus. Nous avons d’autre part étudié l’impact de la prise en charge des troubles conductifs sur les durées de séjours et le devenir des patients. RESULTATS. 346 patients ont été inclus. 51 patients (15%) ont été implantés d’un PM dans les 30 jours post-TAVI pour des troubles de conduction AV, dont 50 pendant la phase hospitalière. Dans l’ensemble de la population, une parfaite concordance a été observée entre notre prise en charge et celle proposée par le consensus dans 76% des cas, avec une discordance « mineure » dans 20% des cas et « majeure » dans 4% des cas. La concordance était variable selon les groupes et était maximale dans le groupe 1 (ECG normal et sans modification après le TAVI, 96%) et la plus faible dans le groupe 5 (bloc auriculo-ventriculaire de haut degré ou complet pendant la procédure, 38% ; pCONCLUSION. Notre étude a permis d’établir une parfaite concordance de prise en charge dans environ ¾ des cas et les discordances observées étaient le plus souvent « mineures ». Ces discordances n’ont eu aucun impact clinique sur un suivi d’environ 2 ans. D’après ce consensus, près de 80% des patients sont éligibles à une sortie précoce. Nos résultats suggèrent que l’arbre décisionnel proposé par le consensus est adapté et permet de réduire l’impact des troubles conductifs sur la durée de séjour.

Les canaux activés par l’hyperpolarisation et sensibles aux nucléotides cycliques (hy- perpolarization cyclic nucleotide-gated channel; HCN) ont un rôle dans la régulation du rythme cardiaque ainsi que dans la transmission des influx nerveux. De nombreuses pathologies sont causées par un disfonctionnement de ces canaux. A ce jour, Ivabradine représente la seule molécule utilisée comme médicament, mais malgré sa spécificité en- vers les canaux HCNs, elle n’est pas sélective entre les isoformes de la famille HCN. Dans le but d’identifier une molécule plus adéquate pour le traitement qu’Ivabradine, nous avons analysé l’interaction entre les canaux HCNs et 9 bloqueurs connus garce à l’arrimage moléculaire. Cette analyse nous a permis d’identifier les résidus nécessaires pour la liaison des ligands. On observe aussi qu’Ivabradine ne forme aucune liaison so- lide avec les canaux HCNs mais ne fait que bloquer le passage par sa présence tout comme ses dérivées Zatebradine et Cilobradine. Les ligands de plus petites tailles quant à eux, se logent dans une cavité hydrophobe et forme des liaisons stable avec les pro- téines. Nos résultats semblent suggérer que le blocage par Ivabradine est plus efficace, mais que les liaisons stables des petits ligands possèdent un potentiel plus grand vers une meilleure affinité. Par contre, les interactions observées suggèrent que la spécificité envers les isoformes proviendrait des cinétiques des canaux et des dépendances d’états des ligands plutôt que des interactions identifiées. Pour finir, l’arrimage des ligands sur la conformation fermé du canal HCN1 suggère qu’il existerait une conformation fermée- liée non connue puisqu’aucun ligand n’a pu accéder au pore., HCN channels have a role in regulating heart rate as well as in the transmission of nerve impulses. Many pathologies are caused by a malfunction of these channels. To date, Ivabradine is the only molecule used as a drug, but despite its specificity for HCN chan- nels, it is not selective between the isoforms of the HCN family. In order to identify a molecule more suitable for the treatment than ivabradine, we analyzed the interaction between HCN family and 9 known blockers using docking. This analysis allowed us to identify the necessary residuals for ligand binding. It is also observed that ivabradine forms no solid bond with the HCN channels but only blocks the passage by its pres- ence, the same was observed for its derivatives Zatebradine and Cilobradine. Ligands of smaller size, for their part, are lodged in a hydrophobic cavity and form stable bonds with the proteins. Our results seem to suggest that blocking with Ivabradine is more effi- cient but that the stable bonds of small ligands have a greater potential for better affinity. However, the observed interactions suggest that the specificity towards isoforms would come from the kinetics of the channels and state dependencies of ligands rather than identified interactions. Finally, the binding of the ligands to the closed conformation of the HCN1 channel suggests that there would be a closed-bound conformation that is not known since no ligand has been able to access the pore.

La stimulation cardiaque est le traitement classique des bradycardies. Des complications liées à cette technique sont rapportées chez 5 à 10% des patients. Un nouveau dispositif sans sonde (TCLP) développé en 2015 permet de diminuer certaines complications. Les études expérimentales sur l'implémentation de ce nouveau stimulateur cardiaque montrent des taux de complications plus faible (2-5%) qu'avec les appareils traditionnels. Cette étude rétrospective incluant 97 patients rapporte l'expérience Suisse romande sur l'introduction en pratique clinique du TCLP. Nos résultats montrent une implantation avec succès et des paramètres électriques comparables avec les études expérimentales. Notre taux de complications majeures péri-interventionnelles et dans le suivi est plus élevé (9.8%). Cette différence s'explique par une population âgée avec plus de comorbidités ainsi qu'une courbe d'apprentissage des opérateurs. Le TCLP est une technologie attrayante pour certains patients présentant des contre-indications à l'implantation d'un stimulateur classique. Comme toute nouvelle technologie, une formation rigoureuse des opérateurs est indispensable.

INTRODUCTION : Depuis la publication de l‟étude MADIT II, le défibrillateur automatique implantable (DAI) constitue la pierre angulaire dans la prévention de la mort subite (MS) chez les patients porteurs d‟une insuffisance cardiaque avec FEVG réduite (HFrEF). Mais le risque de MS a considérablement diminué ces dernières années. OBJECTIF :L‟objectif de l‟étude était de comparer le taux d‟arythmies ventriculaires (AV) entre deux cohortes de patients avec HFrEF implanté d‟un DAI en prévention primaire dans la période post-MADIT II et 10 ans plus tard. Nous avons également essayé d‟identifier les facteurs associés à la variation du taux d‟AV. MÉTHODES : Nous avons mené une étude rétrospective et monocentrique portant sur les patients porteurs d‟une HFrEF et implantés d‟un en prévention primaire au CHU de NANCY. Les patients ont été divisés en deux groupes selon l‟année d‟implantation : 2004-2009 et 2014-2018. Le critère de jugement principal était l‟apparition d‟une arythmie ventriculaire traitée dans les deux ans suivant l‟implantation. Les critères secondaires comprenaient la mortalité à 2 ans et un critère d‟évaluation composite des arythmies ventriculaires et décès à 2 ans. RÉSULTATS : 611 patients ont été analysés ; 305 pour une implantation entre 2004 et 2009 et 306 entre 2014 et 2018. Deux ans après l‟implantation, 33 patients (10,8 %) ont présenté une arythmie ventriculaire au cours de la deuxième période d‟implantation contre 79 patients (25,9 %) au cours de la première période. Une trithérapie optimale, une dose plus élevée de bêtabloquant, une meilleure FEVG et une revascularisation étaient associées à ce risque. En revanche, la mortalité globale n‟a pas été réduite de manière significative, avec une augmentation de la part de la mortalité non cardiovasculaire. Une diminution des arythmies ventriculaires et du critère d‟évaluation composite pouvait déjà être observée au sein même de la première période. CONCLUSION : Cette étude confirme que le risque rythmique a considérablement diminué ces 15-20 dernières années avec une diminution du taux d‟arythmies ventriculaires chez les patients porteurs d‟un DAI en prévention primaire. Cependant, les causes de cette diminution restent incertaines et d‟origine probablement multifactorielle.

Introduction : les troubles du rythme et de la conduction cardiaque, sont des pathologies fréquentes dans le monde. Actuellement, il existe peu de données épidémiologiques et cliniques concernant leur prise en charge aux urgences. L’objectif de notre étude était d’étudier la prévalence, les caractéristiques démographiques et cliniques, la prise en charge initiale des patients présentant un TDR ou un TDC aux urgences, afin d’améliorer l’organisation des soins primaires puis secondaires et mieux les orienter dans le système de soins. Matériel et Méthode : cette étude a été menée dans le service des urgences de la Timone, du 1er octobre au 31 décembre 2018. Tous les patients de plus de 16 ans bénéficiant d’un ECG au sein du SAU mettant en évidence un trouble du rythme ou de la conduction ont été inclus dans l’étude quelque soit leur motif de consultation. Résultats : sur 284 ECG retenus, 60% présentaient un TDR isolé, 23% un TDC seul, et les deux types de troubles étaient retrouvés de manière simultanée dans 17% des cas. La FA était le TDR le plus fréquemment retrouvé (35%), et les BBD associés ou non à un hémibloc représentaient 49% des TDC. L’âge moyen des patients, porteurs de ces troubles, était de 72ans, avec une recrudescence dans la tranche d’âge de 75-89 ans, quelque soit le sexe des patients. Les hommes présentant un TDC étaient plus souvent connus dyslipidémiques et hypertendus que ceux avec un trouble du rythme cardiaque.Le motif de consultation le plus fréquemment retrouvé dans les TDR était la dyspnée, c’est la douleur thoracique qui prédominait chez ceux avec un TDC. Concernant la prise en charge initiale de ces troubles, peu d’avis cardiologique et peu de traitements spécifiques ont été réalisés au sein du SAU, alors qu’il a été mis en évidence que 53,2% des patients étaient hospitalisés, dont 8% dans des services de soins critiques, et que le taux de reconsultation à 1 mois était de 25%. Le taux de décès toute cause confondue de notre étude s’élevait à 7,8% à 30 jours. Conclusion : Les troubles du rythme et de la conduction cardiaque, parfois banalisés aux urgences, semblent être associés à un sur-risque de la morbimortalité. Par conséquent, une meilleure prise en charge initiale, une surveillance plus étroite et une orientation plus adaptée semble être la stratégie thérapeutique la plus raisonnable à appliquer pour ces patients.

Acute stimulation of β-adrenergic receptors (β-ARs), for example during physical activity, leads to the synthesis of the second messenger cAMP in cardiomyocytes, which triggers a cascade of events leading to the increase of cardiac function. While acute β-AR stimulation is beneficial to the heart, chronic β-AR activation is detrimental because it promotes cardiac remodeling and ultimately leads to heart failure (HF). HF is defined by the heart's inability to overcome hemodynamic needs of the body. While the majority of patients die of worsening heart function, a significant proportion dies suddenly of cardiac arrhythmias.Phosphodiesterases (PDEs) are crucial enzymes since they allow not only to terminate cAMP signals by degrading this second messenger into inactive 5’AMP but permit their spatial organization in subcellular compartments. HF is accompanied by profound rearrangements of the β-AR pathway and the expression of PDEs is modified under pathological conditions, thus disrupting cAMP intracellular compartmentation. The expression of one of these enzymes, PDE4B, is decreased in cardiac hypertrophy and the invalidation of the gene encoding PDE4B promotes ventricular arrhythmias under β-AR stimulation in mice. Conversely, the expression of another enzyme, PDE2A, is up-regulated in human and animal models of HF which may constitute an important defense mechanism during cardiac stress since its overexpression attenuates hypertrophy induced by norepinephrine or phenylephrine and limits cardiac arrhythmias.The purpose of my work was to test the hypothesis that an increase of PDE activity could constitute an alternative to conventional HF treatments to limit cardiac remodeling, HF progression and associated arrhythmias. To do so, I performed a cardiac gene therapy in mouse models of HF using serotype 9 adeno-associated viruses (AAV9) encoding for PDE4B or PDE2A. My results suggest that this approach may be a promising new therapeutic strategy during HF by limiting cardiac dysfunction, left ventricular hypertrophy, and could protect ventricular arrhythmias only when PDE2A is overexpressed.; Une stimulation β-adrénergique (β-AR) aigue, par exemple au cours d’un exercice physique, accroît le second messager AMPc dans les cardiomyocytes aboutissant à une cascade d’évènements permettant d’augmenter la fonction cardiaque. Une élévation chronique des taux de catécholamines est délétère puisqu’elle participe au remodelage pathologique du cœur et à la progression vers l’insuffisance cardiaque (IC). L'IC correspond à l'incapacité du cœur à répondre aux besoins hémodynamiques de l'organisme. Si la majorité des patients meurt de défaillance cardiaque, une part importante décède d'arythmies.Les phosphodiestérases (PDEs) sont des enzymes essentielles puisqu’elles permettent non seulement la terminaison des signaux AMPc en dégradant ce nucléotide cyclique en 5’AMP inactif mais aussi l’organisation spatiale de ces signaux dans des compartiments subcellulaires spécifiques. L'IC s'accompagne de profonds remaniements de la voie β-AR et l'expression des PDEs est modifiée en conditions pathologiques, perturbant ainsi la compartimentation intracellulaire de l’AMPc. Il a été notamment démontré que l’expression d’une isoforme de PDE particulière, la PDE4B, diminue dans l'hypertrophie cardiaque et que l’invalidation du gène codant pour celle-ci favorise les arythmies ventriculaires chez la souris lors d’une stimulation β-AR. À l’inverse, l'expression d'une autre enzyme, la PDE2A, est augmentée dans l’IC, chez l’homme et différents modèles animaux. Ceci constituerait un mécanisme de défense lors d'un stress cardiaque puisqu’il a été montré que sa surexpression atténue l’hypertrophie induite par la noradrénaline ou la phényléphrine et limite les arythmies chez la souris.L’objectif de mon travail était de tester l’hypothèse qu’une augmentation de l’activité des PDEs pourrait constituer une alternative aux traitements classiques de l’IC, pour limiter le remodelage hypertrophique, la progression vers l’IC et les arythmies associées. Pour cela, j’ai réalisé une thérapie génique dans des modèles murins d'IC grâce à des virus adéno-associé de type 9 (AAV9) codant pour la PDE4B ou la PDE2A. Mes résultats suggèrent que cette approche pourrait constituer une nouvelle stratégie thérapeutique prometteuse de l'IC en limitant le dysfonctionnement cardiaque, l’hypertrophie du ventricule gauche, et la survenue des arythmies ventriculaires mais seulement lorsque la PDE2A est surexprimée.

Background: Cryoballoon (CB) ablation is widely used for pulmonary vein (PV) isolation in patients with atrial fibrillation (AF). There are no data regarding clinical efficacy of CB ablation in patients with atypical right PV anatomy. We aimed to evaluate the impact of right PV anatomy on safety and efficacy of CB ablation. Methods: Patients referred for CB ablation of paroxysmal AF were prospectively enrolled. A left atrial computed tomography was performed prior to CB ablation to determine whether right PV anatomy was “normal” or “atypical”. For patients with atypical anatomy, CB ablation was only performed for right superior (RSPV) and right inferior PV (RIPV), neglecting accessory PVs. Results: 303 patients were included, 254 (83.8%) with normal and 49 (16.2%) with atypical right PV anatomy. First freeze isolation for RSPV and RIPV occurred in 44 (89.8%) and 37 (75.5%) and in 218 (85.8%) and 217 (85.4%) patients with atypical and typical PV anatomy, respectively (p=NS). Phrenic nerve palsies (PNPs) were only observed in patients with normal anatomy (0 vs. 26, 8.6%, p=0.039). Mid-term survival free from atrial arrhythmia was similar, regardless of right PV anatomy. Conclusion: A significant proportion of patients have atypical right PV anatomy. Procedural characteristics, acute PV isolation success, and mid-term procedural efficacy are similar, regardless of right PV anatomy. In addition to left-side PVs isolation, cryoballoon ablation of RSPV and RIPV only, neglecting accessory PVs, is sufficient to obtain acute right-side PV isolation and mid-term sinus rhythm maintenance in patients with atypical anatomy.; Contexte : L'ablation par cryoballon est une technique largement utilisée dans l'isolation des veines pulmonaires (VP) chez les patients avec une fibrillation atriale (FA). À ce jour, il existe peu de données concernant l'efficacité clinique de la cryo-ablation chez les patients ayant une anatomie veineuse pulmonaire droite atypique. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact de l'anatomie veineuse pulmonaire droite sur l'efficacité et la sécurité de l’ablation par cryoballon. Méthodes : Tous les patients adressés au CHU de Rennes pour ablation de FA paroxystique par cryoballon ont été prospectivement inclus. Un scanner de l'oreillette gauche était réalisé avant l'ablation pour déterminer si l'anatomie des VP droites était « normale » ou « atypique ». Chez les patients avec une anatomie atypique, la cryoablation n'était pas réalisée sur les VP surnuméraires. Résultats : Sur 303 patients inclus, 254 (83.8%) avaient une anatomie veineuse pulmonaire droite normale et 49 (16.2%) une anatomie atypique. L’isolation veineuse était obtenue à la première application de cryothermie pour 44 (89.8%) VP supérieures droites (VPSD) et 37 (75.5%) VP inférieures droites (VPID) chez les patients avec une anatomie atypique, et pour 218 (85.8%) VPSD et 217 (85.4%) VPID chez les patients avec une anatomie typique (p=NS). Les paralysies du nerf phrénique (PNP) étaient observées seulement chez les patients avec une anatomie normale (0 vs. 26, 8.6%, p=0.039). La survie à moyen terme sans récidive d’arythmie atriale était similaire, indépendamment de l’anatomie des VP droites. Conclusion : Une proportion significative de patients a une anatomie VP droite atypique. Les caractéristiques procédurales, le succès immédiat de l’isolation des VP, et l’efficacité à moyen terme sont similaires dans les deux groupes, indépendamment de l’anatomie veineuse pulmonaire droite. L’ablation par cryoballon des VPSD et VPID, en négligeant les VP droites accessoires, associée à la cryo-ablation des VP gauches est suffisante pour obtenir une isolation en aigu et un maintien à moyen terme du rythme sinusal chez les patients avec une anatomie veineuse pulmonaire droite atypique.

Introduction: palpitations are associated with various pathologies, the most prominent of which are cardiac arrhyythmias. Initial clinical evaluation is based on the interview, the physical examination and the electrocardiogram (ECG). In general practice, recommendations for good clinical pratice are almost non-existent in palpitations and the majority of praticioners do not have ECGs. Material and methods: we approached a literature review concerning palpitations, then we conducted a practice survey addressed to 502 general practitioners in Gironde whose goal was to evaluate the impact of ECG in diagnostic and therapeutic management. This study is structured in two clinical cases, each one presented without then with an ECG : one patient with atrial fibrillation (AF) and one patient with premature ventricular contraction (PVC). Results: in the first case, in the absence of ECG, 76.2% of the patients treated at home without anticoagulation, they are 13,2% in case of realization of an ECG (p, Introduction : les palpitations sont retrouvées dans diverses pathologies au premier rang desquelles figurent les arythmies cardiaques. L’évaluation clinique initiale repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et l’électrocardiogramme (ECG). En médecine générale, les recommandations de bonne pratique clinique sont quasi-inexistantes dans le cadre des palpitations et la majorité des praticiens ne possèdent pas d’ECG. Matériels et méthodes : nous avons abordé une revue de la littérature concernant les palpitations puis nous avons réalisé une enquête de pratique adressée à 502 médecins girondins dont le but était d’évaluer l’impact de la réalisation d’un ECG en terme de prise en charge diagnostique et thérapeutique. Cette étude était axée autour de deux cas cliniques de palpitations, chacun étant présenté sans puis avec ECG : un patient avec une fibrillation auriculaire (FA) et l’autre patient avec des extrasystoles ventriculaires (ESV). Résultats: dans le premier cas, en l’absence d’ECG 76,2% de patients rentrent à domicile sans anticoagulation, ils sont 13,2% en cas de réalisation d’un ECG (p

At the crossroads of medicine and physics, this work aimed to provide innovative diagnostic and therapeutic tools based on ultrasound, in the field of cardiac electrophysiology. A system capable of delivering HIFU into the heart by a transesophageal route using ultrasound (US) imaging guidance was developed and tested in vivo in six male pigs. HIFU exposures were performed on atria and ventricles. At the time of autopsy, visual inspection identified thermal lesions in the targeted areas in three of the animals. These lesions were confirmed by histologic analysis (mean size: 5.5 mm2 x 11mm2). No esophageal thermal injury was observed. One animal presented with bradycardia due to an atrio-ventricular block, which provides real-time confirmation of an interaction between HIFU and the electrical circuits of the heart. There was still a lack of accuracy, mainly related to cardiac motion, and to anatomical structures in between the targets and the transducer. It was mainly related to the in vivo model and its anatomy, far from the human’s. The search for a better model led to conclusive imaging tests on baboons. Additional experiments were conduced in order to improve the mapping of ventricular arrhythmias and the monitoring of lesion formation during ablation. First, experiments were conducted on left ventricles of four isolated working mode swine hearts. The protocol aimed at demonstrating that different patterns of mechanical activation could be observed whether the ventricle was in sinus rhythm, paced from the epicardium, or from the endocardium. Electromechanical wave imaging (EWI) acquisitions were recorded on the anterior, lateral, and posterior segments of the left ventricle. Loop records were blindly assigned to two readers. EWI sequences interpretations were correct in 89% of cases. The overall agreement rate between the two readers was 83%. When in a paced ventricle, the origin of the wave front was focal and originating from the endocardium or the epicardium. In sinus rhythm, wave front was global and activated within the entire endocardium towards the epicardium at a speed of 1.7±0.28 m.s-1. Wave front speeds were respectively measured when the endocardium or the epicardium were paced at a speed of 1.1 ± 0.35 m.s-1 vs 1.3±0.34 m.s-1 (p=NS). Lastly, we investigated the feasibility of a dual therapy and imaging approach with the same transoesophageal device. We demonstrated on ex-vivo samples that transoesophageal shear wave imaging (SWE) can map the extent of the HIFU lesions. HIFU ablation was performed with the transoesophageal probe on ex-vivo chicken breast samples (n=3), then atrium (left, n=2) and ventricle (left n=1, right n=1) of swine heart tissues. SWE provided stiffness maps of the tissues before and after ablation. Areas of the lesions were obtained by tissue color change with gross pathology and compared to SWE. Shear modulus of the ablated zones increased from 4.8±1.1 kPa to 20.5+/-10.0 kPa (ratio 5.0±3.2) in the chicken breast, from 12.2±4.3 kPa to 30.3±10.3 (ratio 3.2±2.0) in the atria and from 21.2±3.3kPa to 73.8±13.9kPa (ratio 3.7±1.2) in the ventricles. On gross pathology, the size of the lesions ranged from 0.1 to 1.5cm2 in the imaging plane area and morphometric characteristics were fitting with elasticity-estimated depths and widths of the lesions, A la croisée des chemins entre médecine et physique des ultrasons, ce travail de thèse s’est intéressé à l’apport de solutions diagnostiques et de thérapeutiques novatrices dans le domaine de l’électrophysiologie cardiaque. Un système capable de délivrer des ultrasons focalisés dans le cœur par voie transoesophagienne sous guidage par ultrasons a été développé et testé in vivo chez 6 porcs. Les tirs HIFU ont été délivrés sur les oreillettes et les ventricules. Lors de l'autopsie, une analyse visuelle a démontré la présence de lésions thermiques dans les zones ciblées chez 3 animaux. Ces lésions ont été confirmées par analyse histologique (taille moyenne: 5,5 mm2 x 11 mm2). Aucune lésion thermique œsophagienne n'a été observée. Un animal a présenté une bradycardie due à un bloc auriculo-ventriculaire, ce qui a permis de confirmer une réelle interaction entre les tirs HIFU et le tissu nodal cardiaque. Nous avons cependant observé un manque de précision, principalement lié aux mouvements cardiaques ainsi qu’aux structures anatomiques situées entre les zones ciblées et le transducteur de thérapie. Ces difficultés ont été principalement reliées à l’anatomie du modèle porcin, loin de celle de l’être humain. La recherche d'un meilleur modèle a conduit à des tests d'imagerie concluants sur des babouins.Des expériences supplémentaires ont été conduites afin d'améliorer la cartographie des arythmies ventriculaires et le suivi de la formation de lésions pendant l'ablation.Des expériences ont été menées sur les ventricules gauches de quatre coeurs de porcs en mode travaillant. Le protocole visait à démontrer que différents modèles d'activation mécanique pouvaient être observés, que le ventricule soit en rythme sinusal, stimulé depuis l'épicarde ou l'endocarde. Des acquisitions d’imagerie de déformation électromécanique (EWI) ont été enregistrées sur les faces antérieures, latérales et postérieures du ventricule gauche. Les boucles ont été ensuite analysées à l’aveugle par deux lecteurs indépendants.Les interprétations des séquences EWI étaient correctes dans 89% des cas. Le taux de concordance globale entre les deux lecteurs était de 83%. Dans un ventricule stimulé, l'origine du front d'onde était focale et provenait de l'endocarde ou de l'épicarde stimulé. En rythme sinusal, le front d'onde était activé depuis tout l'endocarde, en direction de l'épicarde, à une vitesse de 1,7 ± 0,28 m.s-1. Les vitesses du front d'onde ont été mesurées respectivement lorsque l'endocarde ou l'épicarde étaient stimulés à une vitesse de 1,1 ± 0,35 m.s -1 et 1,3 ± 0,34 m.s-1 (p = NS). Nous avons aussi démontré sur des échantillons ex-vivo que l'imagerie trans oesophagienne par analyse des ondes de cisaillement (élastographie) pouvait cartographier l'étendue des lésions HIFU. Des tirs HIFU ont été réalisés à l'aide de la sonde trans oesophagienne sur des échantillons de blancs de poulet (n = 3), puis sur un modèle porcin ex vivo d'oreillette (gauche, n = 2) et de ventricule gauche (n = 1). L’élastographie a fourni des cartes de rigidité des tissus avant et après l'ablation. Les zones des lésions ont été obtenues par analyse et quantification des changements de couleur des tissus puis ont été comparées aux images par élastographie. Dans le blanc de poulet, la rigidité est passée en moyenne de 4.8±1.1 kPa à 20.5±10.0 kPa (ratio 5.0±3.2). Dans le ventricule gauche, la rigidité est passée en moyenne de 21.2±3.3kPa à 73.8±13.9kPa (ratio 3.7±1.2). Dans l’oreillette gauche, la rigidité est passée en moyenne de 12.2±4.3 kPa à 30.3±10.3 (ratio 3.2±2.0). En histologie, la taille des lésions variait de 0.1 à 1.5 cm2 dans la zone du plan d'imagerie. Les caractéristiques morphométriques étaient similaires entre histologie et élastographie

During the last decades, studies regarding the prospective impact of the alterations at the microscopic scale of the heart tissue in the appearance of arrhythmias (Brugada's syndrome, atrial fibrillation, early repolarization syndrome...) have been more numerous. The amount of experimental data regarding the behaviors and regulations that occur at a cellular and a subcellular (gap junctions, role of specific ionic channels) is increasing and these data provide an adapted frame for the computational mathematicians to develop or improve models and confirm their behaviour. In this thesis, we developed and studied a ``microscopic'' model taking into account the individual geometry of the cells and the gap junctions between them. This model is designed to enhance our understanding of the action potential propagation in a network of cells. We extracted this model using a study of the ions movements in the cells. These movements, described by various microscopic physics equations (electrostatic...), and some dimensional analysis, including an asymptotic study, allow us to derive the model. We then show that the problem described by such a model has a solution, via a semi-implicit time discretization process and compacity arguments. Afterwards, we offer numerous simulations in order to enhance our understanding of the action potential propagation between the cells of various networks. We specifically customize the gap junction models we use (a geometric one, a linear one and a non-linear one) to enhance our comprehension. This thesis introduces many questions. On the short-term, on the comparison between experimental data observed on mice cells and our results. On the long-term regarding the mechanisms regulating the action potential propagation, and their impact on the alterations of the cardiac rhythm.; Dans les dernières décennies, l'impact dû à l'altération de la microstructure du tissu cardiaque dans la survenue de troubles arythmiques (syndrome de Brugada, fibrillation auriculaire, syndromes de repolarisation précoce…) est de plus en plus étudié. Les données expérimentales relatives au fonctionnement et aux régulations intervenant aux échelles cellulaires et subcellulaires (jonctions communiquantes, rôle de certains canaux ioniques) sont de plus en plus nombreuses, et fournissent un cadre adapté aux numériciens pour développer ou affiner des modèles et en valider les comportements. Dans cette thèse, nous proposons le développement et l'étude d'un modèle « microscopique » prenant en compte la géométrie individuelle des cellules et les jonctions communiquantes entre elles. Le modèle vise à comprendre la propagation du potentiel d'action au sein d'un réseau de cellules. Nous établissons ce modèle via une étude du comportement des ions dans les cellules. Ce comportement, décrit par diverses équations de la physique microscopique (électrostatique...), fournit un cadre à partir duquel, en effectuant quelques analyses dimensionnelles et une étude asymptotique, nous dérivons le modèle susmentionné. Puis, nous démontrons l'existence d'une solution à ce modèle à l'aide d'un processus de discrétisation en temps « semi-implicite » et de théorèmes de compacité. Nous proposons ensuite un ensemble de simulations dont l'objet est de comprendre la propagation des potentiels d'action entres cellules au sein d'un réseau, et en particulier le rôle des jonctions communiquantes. Nous étudions différents modèles de jonctions communiquantes, dont un non-linéaire et dépendant du temps. Cette thèse ouvre de nombreuses perspectives, à courte échéance des comparaisons à des observations expérimentales chez la souris, et à plus long terme de recherche sur les mécanismes de propagation à l'échelle cellulaire et leurs impact sur les troubles du rythme cardiaque.

La tachycardie par réentrée intra-nodale (TRIN) est une arythmie cardiaque fréquente. Il s’agit d’une pathologie souvent très invalidante bien que bénigne. La physiopathologie repose sur l’existe d’une dualité de conduction nodale avec un noeud auriculo-ventriculaire composé d’une voie lente et d’une voie rapide. La prise en charge symptomatique est médicamenteuse. La prise en charge curative repose sur l’ablation. La première technique utilisée était la radiofréquence, progressivement remplacée par la cryothérapie. Notre étude vise à rechercher une différence d’efficacité et de sécurité entre les deux techniques. Matériel et méthode. Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective. Nous avons inclus tous les patients ayant eu une première ablation de TRIN au CHU de Rouen entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2017. Les données concernant l’ablation et les complications étaient prises dans les dossiers médicaux. La survenue d’une récidive de TRIN prouvée était retrouvée dans le dossier médical du patient et devait être un électrocardiogramme per-critique ou une nouvelle exploration électrophysiologique. Résultats. Nous avons inclus 409 patients. 2 patients ont été exclus du fait de données manquantes dans les dossiers médicaux. Il y avait 258 patients dans le groupe cryothérapie et 149 dans le groupe radiofréquence. À un an nous retrouvions un risque relatif de récidive de TRIN prouvée 1, 74 fois supérieur dans le groupe cryothérapie, sans que cette tendance ne soit significative (IC 95% [0.47-6.42)]. En s’intéressant à la durée totale de suivi des patients nous avons retrouvé davantage de récidives dans le groupe cryothérapie (n = 25 soit 10%) que dans le groupe radiofréquence (n = 4 soit 3%) (p = 0.008). Concernant les complications nous avons retrouvé 6 évènements dans le groupe cryoablation (soit 2%) et aucun dans le groupe radiofréquence (p = 0,061). Il s’agissait d’hématome du point de ponction, de tamponnade ou d’une embolie pulmonaire. Aucun décès n’est survenu. Concernant les troubles de conduction il est survenu des ondes P bloquées per procédures pour 7 patients du groupe cryothérapie et 1 patient du groupe radiofréquence (p = 0,15), un allongement de l’espace PR per procédure pour 3 patients du groupe cryothérapie et aucun du groupe radiofréquence (p = 0.28), 2 BAV complet per procédure et régressifs dans le groupe cryothérapie et aucun dans le groupe radiofréquence (p = 0.35). Conclusion : Un suivi à long terme semble permettre de mettre en évidence une meilleure efficacité de la radiofréquence par rapport à la cryothérapie pour le traitement curatif des TRIN. Aucune différence n’a été mise en évidence concernant la sécurité des deux techniques.

Introduction. Implantable cardioverter-defibrillator (ICD) prevents from sudden cardiac death but it requires the use of intra-cardiac leads which are associated with the majority of the ICD’s complications. Recently, a new type of subcutaneous ICD (S-ICD) with no intravascular lead was developed and constitutes an alternative to the standard transvenous ICD (TV-ICD). Aim. We studied the safety and efficacy of the S-ICD device compared to (TV-ICD) in Caen University Hospital. Methods. One-hundred-and-seven patients were retrospectively included from April 2015 and October 2017: 28 in the S-ICD group and 79 in the TV-ICD group. The primary safety end-point was the rate of complications (local, infectious, electronic or lead failure inappropriate device therapy). The secondary end-points were the effectiveness of the device and the mortality rate. Results. There were significantly more inappropriate therapies in the S-ICD group (14% versus 3%, p = 0,039), and more local discomfort (p = 0,05). There was neither difference between the two groups regarding the remaining local complications, especially hemorrhagic complications, nor difference in lead or electronic failure. None of our patients experienced device infection. No difference was observedin appropriate device therapies and in mortality rates between the S-ICD and the TV-ICD groups. Conclusion. In our population, complications are different between TV-ICD and S-ICD patients. Latter experienced more inappropriate device therapies. However, Our study confirms safety and effectiveness of S-ICD compared to Tv-ICD with no difference regarding efficacy of the device and mortality.; Introduction. Le défibrillateur implantable a montré son efficacité et sa sûreté dans la prévention de la mort subite rythmique. Néanmoins les complications liées au matériel, pour la plupart liées aux électrodes endocavitaires, sont responsables d’une morbi-mortalité non négligeables et d’une dégradation de la qualité de vie. Depuis les années 2000, un nouveau système de défibrillation entièrement sous-cutané a été développé, et constitue une alternative fiable au système endocavitaire désormais intégrée aux recommandations. Objectif. Nous avons comparé les résultats du défibrillateur sous-cutané (S-DAI) au défibrillateur trans-veineux (TV-DAI) en termes de sécurité et d’efficacité à court et long terme, au Centre Hospitalo-Universitaire de Caen. Méthodes. Cent-sept patients ont été inclus rétrospectivement entre le 30 Avril 2015 et le 30 Octobre 2017 : 28 patients dans le groupe S-DAI et 79 dans le groupe TV-DAI. Le critère primaire était l’apparition d’une complication locale, infectieuse, de matériel ou la survenue d’une thérapie inappropriée. Le critère secondaire était l’évaluation de l’efficacité du dispositif en terme de thérapies appropriées, et de la mortalité toute cause. Résultats. Au terme d’un suivi moyen de 14 mois , les patients implantés d’un S-DAI ont présenté plus de thérapies inappropriées que les patients implantés d’un TV-DAI (14% contre 3%, p = 0,039) et plus de gênes fonctionnelles (p = 0,05). Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes concernant les autres complications locales notamment hémorragiques ni les complications électroniques. Aucun patient n’a présenté de complication infectieuse au cours du suivi. Il n’y a pas eu de différence significative en termes d’efficacité et de mortalité entre les deux types de défibrillateurs. Conclusion. Les complications secondaires aux deux types de défibrillateurs sont différentes avec dans notre série plus de thérapies inappropriées chez les porteurs de S-DAI. Néanmoins nos résultats confirment que le S-DAI est sûr et aussi efficace en prévention de la mort subite cardiaque que le TV-DAI.

Session XXVIII-4. Caractérisation, continuités et discontinuités des manifestations graphiques des sociétés préhistoriques; International audience; Le Tardiglaciaire, du fait de ces nombreuses phases d'inflexions techniques et de son contexte climatique très instable, constitue un cadre d'étude particulièrement riche lorsque l'on s'intéresse aux dynamiques de transformations des sociétés préhistoriques. L'espace chronologique entre les derniers moments du Magdalénien et les premiers temps de l'Azilien constituent un de ces moments d'inflexion où les concepts techniques des sociétés magdaléniennes vont progressivement se diluer au profit de nouvelles conceptions. Si le rythme exact de ces transformations reste peu clair du fait d'une superposition de datations entre certains sites du Magdalénien supérieur et d'autres de l'Azilien ancien (certainement à cause d'un important plateau dans la courbe de calibration du radiocarbone), les travaux récents sur le sujet suggèrent un processus très progressif. Les sites rapportables à cette phase ancienne de l'Azilien restent rares en France ce qui limite les réflexions. De plus la plupart de ces gisements ne permettent pas d'étendre l'enquête au delà de la sphère technique et plus particulièrement du sous-système lithique. La fouille de l'abri sous-roche du Rocher de l'Impératrice (Plougastel-Daoulas, Finistère) permet aujourd'hui de nouvelles réflexions sur ces dynamiques évolutives. A une riche industrie lithique s'ajoute en effet sur ce site un très important corpus d'art mobilier sur plaquette de schiste qui permet de développer une réflexion pluridisciplinaire quant aux modalités de cette « Azilianisation ». Du fait de la présence d'un art mobilier conservant les canons stylistiques magdaléniens, nos travaux suggèrent en outre une claire arythmie entre changements techniques et artistiques, rappelant, s'il était nécessaire, que les cultures préhistoriques ne constituent pas des packages mais sont bien constituées de différentes sphères techniques, symboliques ou sociologiques, se transformant à des rythmes parfois variés.

Les arythmies cardiaques sont des troubles du rythme correspondant à une modification de l'origine ou de la diffusion de l'excitation. A l'origine de pathologies cardiovasculaires, elles sont prises en charge par différentes molécules anti-arythmiques ou par de nouvelles alternatives récemment apparues telles que les méthodes ablatives. L'objectif de cette thèse est de présenter les anti-arythmiques prescrits en fonction du type d'arythmie diagnostiquée. Ces molécules, à marge thérapeutique étroite, pour certaines d'entre elles, sont à l'origine d'effets indésirables potentiellement graves. La prescription de ces médicaments nécessite une surveillance étroite, une prise en charge adaptée et de ce fait, une éducation thérapeutique de qualité. C'est ici que le pharmacien d'officine joue un rôle essentiel.

La sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) est une affection caractérisée par la formation de tumeurs bénignes dans différents organes dont le cœur. Elle est due à la désinhibition de la cible mammalienne de la rapamycine (mTOR). Ces tumeurs encore appelées rhabdomyomes (RHM) au niveau cardiaque régressent spontanément dans la plupart des cas mais peuvent se compliquer d’arythmie ou d’obstruction ce qui peut compromettre le débit cardiaque et nécessiter un traitement. Les objectifs généraux de ce travail étaient d’étudier les perturbations des paramètres fonctionnels cardiaques et d’analyser la variabilité de la fréquece cardiaque chez une population porteuse de rhabdomyomes cardiaques dans la sclérose tubéreuse de Bourneville. Méthodes : Nous avons mené cette étude transversale entre février 2013 et mars 2015 afin de déterminer l'impact de la RHM sur le système de conduction cardiaque, sur l'homéostasie nerveuse autonome et sur le fonctionnement du coeur. Trente sujets avec TSC ont été recrutés pour participer à cette étude et ils ont été comparés à 13 contrôles sains qui étaient des membres de la famille libres de RHM. Les séries d’échocardiogrammes qui ont été précédemment enregistrées ont servi à documenter la taille de la tumeur au cours de la petite enfance. Un enregistrement Holter de 24 heures a été effectué pour la détection éventuelle d'arythmies et l'analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC). Nous avons aussi rapporté quatre cas de régression de gros rhabdomyomes obstructifs chez des nouveaux nés sous everolimus par rapport à dix contrôles historiques non traités de notre centre. Résultats : La durée moyenne du suivi était de 4.5 ans. La prévalence des RHM était de 46.8% (37 RHM) entre 0-5 ans, 13.9% (11 RHM) entre 6-11 ans et 39.2% (31 RHM) entre 12- 33 ans. Dans 20% des cas, les RHM étaient responsables d’obstacles à l’éjection ou au remplissage du cœur. Les troubles du rythme retrouvés étaient de bénignes extrasystoles ventriculaires (55%) et des extrasystoles supraventriculaires (50%), Ces extrasystoles étaient plus fréquentes chez ces patients comparés à la population générale. Des arythmies significatives étaient notées chez 3 patients (30%) porteurs de large RHM: l’un présentait une tachycardie supraventriculaire sur syndrome de Wolff Parkinson White, l’autre une fibrillation auriculaire et le dernier des tachycardies supraventriculaires paroxystiques. Dans ii cette étude, nous avons aussi noté une augmentation de la variabilité de la fréquence cardiaque chez les cas dans les domaines et temporels spatial. En analyse régression linéaire on note une inversion de la pente de la courbe de variabilité de la fréquence cardiaque selon l'âge comparée à celle des témoins sains. Chez quatre patients pour qui les RHM obstructifs étaient traités par everolimus, la régression était en moyenne 11.8 fois plus rapide (droite de régression linéaire -0.0285 vs. -0.0024; p, Background: Tuberous Sclerosis Complex is caracterised by the formation of benign tumors in various organs, including the heart. It is caused by the disinhibition of the mammalian target of rapamycin (mTOR) protein. RHM (rhabdomyomas) regress spontaneously in most cases but can be complicated by serious arrhythmias or obstruction that may compromise cardiac output requiring treatement. The main objectives of this work were to study functional and electrical cardiac desorders and to analyze the heart rate variability in population of TSC with cardiac rhabdomyoma. Methods: We conducted this cross-sectional study between February 2013 and March 2015 to determine the impact of HMR on the cardiac conduction system and on autonomic nervous homeostasis. Thirty subjects with TSC were recruited to participate in this study and compared to 13 healthy controls that were free family members of RHM. The serial echocardiograms that were previously recorded were used to document the size of the tumor during early childhood. A 24-hour Holter record was performed for possible arrhythmia detection and heart rate variability (VFC) analysis. Results: The median follow-up time was 4.5 years. The prevalence of RHM was 46.8% (37 RHM) between 0-5 years, 39.2% (31 RHM) between 12-33 years and 13.9% (11 RHM) between 6-11 years. RHM causes in 20% an obstacle to inflow or outflow tract. The encountered benign arrhythmias founded were isolated ventricular premature beats (55%) and supraventricular premature beats (50%), which were 2 times fold and 4 times fold more compared to reported prevalence in the general pediatric population, respectively (p, Novartis a subventionné ce projet de recherche

RÉSUMÉ INTRODUCTION : Les médecins seront de plus en plus confrontés à prendre en charge des centenaires. Les études sur les électrocardiogrammes (ECG) de ces patients très âgés sont peu nombreuses et présentent des conclusions parfois contradictoires. OBJECTIF : Déterminer les caractéristiques électrocardiographiques (ECG) des centenaires et les corréler aux informations cliniques pertinentes tirées des dossiers. MÉTHODE : Nous avons étudié rétrospectivement 108 ECG de centenaires hospitalisés au CHUV. Les données ont été complétées par les diagnostics, interventions et médicaments significatifs pour l’ECG, extraits électroniquement pour chaque patient, ainsi que par les rapports échocardiographiques disponibles. Dix-huit patients ont été exclus du collectif ; 90 centenaires ayant eu un ECG ont été retenus dans l’étude. RÉSULTATS : Septante femmes (F) (78%) et 20 hommes (H) ont été inclus. Seules 5 patientes (6%) présentaient un ECG normal. Huitante % des patients étaient en rythme sinusal ; 38% présentaient des extrasystoles supraventriculaires (ESSV), essentiellement atriales, et 19% étaient en fibrillation ou flutter auriculaires. Parmi les troubles de conduction, on note 54% d’ECG avec troubles de conduction auriculaires, 38% avec troubles de conduction atrio- ventriculaires, et 43% avec des troubles de conduction intra-ventriculaires. Les critères d’hypertrophie ventriculaire gauche étaient présents sur 32% des tracés. On retient des différences significatives entre les sexes pour les paramètres suivants : rythme sinusal (F>H), FA et flutter auriculaires (H>F), ESSV (F>H), largeur de QRS (F : 94 ± 3 ms, H : 107 ± 5 ms). CONCLUSION : Une minorité d’ECG de centenaires est normale (6%). Les pathologies prédominantes sont les arythmies et les troubles de conduction. Il apparaît important de ne pas négliger les ESSV (principalement atriales), les troubles de conduction inter-auriculaires et les blocs atrio-ventriculaires du 1er degré, reconnus notamment comme facteurs de risque de la FA ; une étude prospective à large échelle se justifie pour en évaluer objectivement le risque.

Produit principalement par les véhicules et certaines activités industrielles, le dioxyde d’azote est « polluant toxique » à l'odeur âcre et piquante caractéristique. Dans l’atmosphère, il se transforme en acide nitrique, et contribue ainsi à l’acidification des milieux. Il est souvent utilisé comme indicateur de la pollution atmosphérique. Néanmoins, peu d’études se sont attachées à évaluer l’effet de ce polluant qui représente pourtant un polluant majeur et dont les valeurs limites peuvent être fréquemment dépassées. On soupçonne que le dioxyde d’azote affecterait les fonctions mitochondriales entraînant un processus d’évolution chronique à l’origine de maladies cardiovasculaires. Il s'agit d'évaluer dans le projet de recherche CARDIOX, la part attribuable spécifiquement au dioxyde d’azote par rapport aux autres constituants des émissions diesel, en termes d’effets sur l’appareil cardiovasculaire.

Produit principalement par les véhicules et certaines activités industrielles, le dioxyde d’azote est « polluant toxique » à l'odeur âcre et piquante caractéristique. Dans l’atmosphère, il se transforme en acide nitrique, et contribue ainsi à l’acidification des milieux. Il est souvent utilisé comme indicateur de la pollution atmosphérique. Néanmoins, peu d’études se sont attachées à évaluer l’effet de ce polluant qui représente pourtant un polluant majeur et dont les valeurs limites peuvent être fréquemment dépassées. On soupçonne que le dioxyde d’azote affecterait les fonctions mitochondriales entraînant un processus d’évolution chronique à l’origine de maladies cardiovasculaires. Il s'agit d'évaluer dans le projet de recherche CARDIOX, la part attribuable spécifiquement au dioxyde d’azote par rapport aux autres constituants des émissions diesel, en termes d’effets sur l’appareil cardiovasculaire.

Les nouveaux rythmes de travail, la diversification des modes de vie, le développement du temps en continu des réseaux mondiaux, du juste-à-temps 24 hettres sur 24, 7 jours sur 7, 365 jours sur 365, contribuent à dessiner les contours d'une nouvelle société urbaine ou d'une cité globale en continu de moins en moins en phase avec les rythmes de la vi lie traditionnelle et de dame Nature. Ce « temps-monde >>, cadre mental de plus en plus partagé, crée de nouvelles obligations, offre de nouvelles opportunités et met sous tension nos organisations, nos villes et nos vies. Unifiés par l'information, les hommes n'ont pourtant jamais vécu des temporalités aussi disloquées, hétéroclites, inconciliables. Le fonctionnement de la cité et des territoires est de plus en plus inadapté à cette évolution. Nous vivons dans les mêmes villes, nous habitons les mêmes appartements, nous travaillons dans les mêmes entreprises, nous faisons partie des mêmes familles et nous nous croisons à peine faute d'avoir les mêmes horaires. En l'absence de temps communs de repas, ou de travail, des objets comme le congélateur, le magnétoscope, le micro-ondes ou le téléphone portable permettent à chacun d'entre nous d'organiser sa propre vie à son rythme, de moins en moins en harmonie avec celui des autres. Face à cet éclatement des temps, seule la multiplication d'événements réguliers ou non, de concerts, manifestations, sportives ou festivals permet à tout ou partie d'une ville de se retrouver et de maintenir une illusion de lien social. Cet ouvrage propose un premier état des lieux de la ville en continu et propose d'ouvrir le débat sur la ville 24h/24 et 7j/7. En l'occultant le débat, nous prendrions le risque de laisser des décisions isolées aboutir à de nouveaux déséquilibres, et à de nouvelles inégalités entre territoires, individus et sexes. C'est en l'ouvrant à un large débat public et non en renvoyant la question à la sphère privée que l'on peut espérer défendre les catégories les plus défavorisées, renforcer l'égalité, conforter la cohésion sociale pour définir les contours d'une nouvelle écologie du temps.

Contexte. – L’efficacité du défibrillateur implantable est aujourd’hui bien démontrée en prévention primaire d’une mort subite cardiaque mais les études pivots ont plus de 10 ans et les conditions d’implantation tendent à changer. Objectifs. – Nous avons étudié les caractéristiques et le devenir des patients implantés en prévention primaire entre les 01/01/2009 et 31/12/2014 lorsqu’ils remplissaient les critères d’inclusion de l’étude SCD-HeFT. Méthodes. – Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers médicaux de 336 patients. Trois variables ont été étudiées séparément : la mortalité, l’incidence de premier traitement approprié délivré par le défibrillateur puis, plus particulièrement, celle en zone de fibrillation ventriculaire. Ces variables ont été comparées entre patients resynchronisés ou non, entre ceux avec fraction d’éjection

Contient un article en anglais de 37 p. intitulé : "Anesthesia and Sleep" ainsi qu'une étude en français de 19 p. intitulée : "Evolution de la sévérité du Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil et de son impact sur les évènements cardiaques rythmiques après chirurgie sous anesthésie générale (Étude 3A)".; Obstructive Sleep Apnea (OSA) is highly prevalent in the general population. Because of low diagnosis coverage half of patients ignore their condition. Indeed, there is clearly a morbidity associated with sleep apnea that is specific to this untreated condition.The aim of this current review is to update issues related to the perioperative management of OSA patients, from the anesthesiologist consultation and screening tools to the intra-operative management, to prevent postoperative complications and improve management from pain to ventilation. Although it is likely that OSA is not related to an increased risk of severe adverse event, the absence of treatment is graved with cardiovascular and respiratory outcomes that may prolonged the length of stay. Respiratory complications are the main complications that are occurring in OSA patients (airway obstruction and pulmonary complications) in postoperative. Anticipation of the airway collapse and the postoperative hypoxia must be done to facilitate those patients management.However, no interventional trials are available to date to clearly demonstrate that appropriate therapy is a requirement for OSA management.For patients without medical follow-up, the anesthesiologist visit is the time to check cardio-vascular condition but can and must also be the moment to screen OSA. This is an essential time because we can diagnose and treat this disease and because we can anticipate some of the perioperative management difficulties. We conduct a study in Grenoble about OSA screening in anaesthesiologist consultation and to screen infra-clinic cardiac rhythm abnormalities in those patients.; Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est hautement prévalent dans la population générale. Du fait d’une couverture diagnostique générale encore insuffisante, près de la moitié des patients dont le SAOS nécessiterait un traitement ignorent leur pathologie. Il existe possiblement une morbidité associée au SAOS, liée à l’absence de diagnostic et/ou de traitement de ces patients. Le but de cette revue est de faire le point sur les données épidémiologiques et l’impact péri-opératoire du SAOS, depuis la consultation d’anesthésie (dépistage), jusqu’à la gestion per-opératoire. Existe-t-il un fondement suffisant pour statuer si le SAOS est lié à des complications postopératoires et nécessite une gestion de l’antalgie et de la ventilation spécifique ? Les évènements respiratoires sont les principales complications observées en post-opératoire. La physiopathologie de l’aggravation du SAOS reste encore peu définie, et l’absence d’essai interventionnel disponible suffisant ne permet pas d’affirmer qu’un traitement spécifique est requis pour ces patients. La consultation d’anesthésie est, en plus d’être un moment pour dépister une pathologie cardio-vasculaire, une occasion de suspecter le SAOS. Ceci est important car la simple suspicion de cette pathologie permet d’anticiper les éventuelles difficultés de la prise en charge péri-opératoire. Nous proposons une étude (Anesthésie, Arythmies, Apnées : 3A) qui a débuté au CHU de Grenoble et permettra une approche physiopathologique par un dépistage du SAOS après la consultation anesthésie et l’analyse des anomalies électrocardiographiques dans un contexte de routine clinique post-opératoire.

Le tamoxifène, un modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques, est un médicament largement utilisé depuis plus de vingt ans pour le traitement et la prévention du cancer du sein. Plusieurs études ont rapporté que l’administration aiguë du tamoxifène pouvait réduire certains courants K+ cardiaques. Cette observation suggère que les femmes traitées de façon chronique avec le tamoxifène risquent d’avoir une prolongation de leur intervalle QT, favorisant ainsi le développement de torsades de pointes. Puisque in vivo, le tamoxifène est largement métabolisé et son effet est attribué à celui du 4hydroxy-tamoxifène (4OH-tamoxifène), nous avons d'abord vérifié si les effets du tamoxifène sur la repolarisation pouvaient être dus au 4OH-tamoxifène. À l'aide de la méthode de patch-clamp, nous avons étudié l’effet aigu du 4OH-tamoxifène sur les courants K+ présents au niveau ventriculaire chez la souris femelle. En premier lieu, nous avons démontré que les souris traitées avec le 4OH-tamoxifène présentaient une diminution des courants K+ comparativement aux souris intactes. Fait intéressant, le prétraitement des myocytes avec l’antagoniste des récepteurs oestrogéniques, le ICI 182,780, ou l’inhibiteur de la synthèse protéique, l'actinomycine D, n’a pas modifié les effets du 4OH-tamoxifène. Ces résultats suggéraient que les effets du 4OH-tamoxifène sur les courants potassiques ne soient pas liés à la transcription génomique et n’implique pas les récepteurs aux œstrogènes. Bien que l’administration aiguë du 4OH-tamoxifène diminue les courants K+ cardiaques, l’absence de troubles au niveau du rythme cardiaque chez les femmes traitées à long terme exclu la possibilité de conclure que le traitement chronique avec le tamoxifène augmente la durée de l’intervalle QT. L'accès à des souris femelles et des cobayes nous a permis de démontrer que contrairement au traitement en aigu, les courants et les canaux K+ cardiaques sont augmentés en chronique. Les oestrogènes associés à une diminution des courants K+ d’une part et nos résultats obtenus avec le tamoxifène d’autre part suggèrent qu’en bloquant les récepteurs oestrogéniques, le tamoxifène puisse prévenir les effets inhibiteurs des oestrogènes sur les courants K+. Cette association œstrogènes- tamoxifène- récepteurs oestrogéniques et courants K+ nous a encouragées à approfondir encore nos études et vérifier l’influence des hormones sexuelles féminines sur la repolarisation ventriculaire. Une troisième étude a été ainsi réalisée chez des souris femelles ovariectomisées et des souris déficientes en récepteurs oestrogéniques α ou β afin de vérifier le rôle des oestrogènes et des récepteurs oestrogéniques sur la repolarisation ventriculaire. Nos résultats ont révélé clairement que l’absence des oestrogènes entraîne une augmentation de la densité du courant K+ transitoire indépendant du Ca2+ (Ito) et de l’expression du canal Kv4.3 et ces effets sont médiés par les REα. Ces données soutiennent davantage notre conclusion que l’inhibition des récepteurs oestrogéniques est responsable de l’augmentation des courants/canaux K+ et suggèrent fortement qu’ils jouent un rôle dans la régulation de la repolarisation ventriculaire. Elles soulignent aussi l'importance de vérifier le statut hormonal des animaux utilisés pour des études touchant l'électrophysiologie cardiaque. Dans la dernière partie de cette thèse nous avons vérifié les effets de la grossesse et du système nerveux autonome sur les différents paramètres électrocardiographiques et plus particulièrement sur le rythme cardiaque chez la souris. Nos données ont montré que, comme chez la femme enceinte, la grossesse est associée à une augmentation du rythme cardiaque. De plus, l'augmentation des niveaux des hormones féminines pourrait affecter l’automatisme et l’activité électrique cardiaque. Ces différentes études ont augmenté les connaissances sur la régulation hormonale de l'électrophysiologie cardiaque et aideront aux avancements des recherches chez les femmes., Tamoxifen is a selective estrogen receptor modulator widely used in the treatment and prevention of breast cancer from more than 20 years. Other studies have reported that acute exposure to tamoxifen can reduce cardiac K+ currents. However, in vivo tamoxifen is largely metabolized and most of its activity is attributable to its major metabolite, 4- hydroxytamoxifen (4OH-tamoxifen). In our first study, we investigated the acute effects of 4OH-tamoxifen on cardiac K+ currents in mice. Using the patch-clamp technique, we found that, as with tamoxifen, short-term exposure to 4OH-tamoxifen reduced K+ currents in the mouse ventricle even in the presence of the selective oestrogen receptor antagonist, ICI-182,780, or the inhibitor of RNA synthesis, actinomycin D. These results suggest an inhibition independent of the intracellular oestrogen receptor and the protein synthesis. However, women receiving long-term tamoxifen therapy do not experience cardiac arrhythmias although acute perfusion of tamoxifen has been shown to inhibit cardiac K+ currents. This observation suggests that chronic tamoxifen treatment does not negatively modulate cardiac K+ currents. Therefore, in order to investigate the absence of cardiac arrhythmias in women, we examined the effects of long term tamoxifen therapy associated with low level of estrogen on ventricular K+ currents and channels expressed in mouse and guinea pig heart. Female mice and guinea pigs were treated with placebo or tamoxifen pellets for 60 days. Our results show an increase of the densities of K+ currents and the expression of their channels. Conditions with high oestrogen levels are associated with reduced K+ currents both in the heart and the uterus. Thus, conceivably, tamoxifen might prevent the inhibitory effects of oestrogen on K+ channels by blocking the oestrogen receptors, which would explain the reported increase in K+ currents. These findings could contribute to explain the absence of cardiac arrhythmia with long-term tamoxifen therapy. These association estrogen- tamoxifen and estrogen receptor lead us to study the influence of estrogens and estrogen receptors on ventricular repolarization. Accordingly, we assessed the involvement of estrogens and ER on K+ currents in mouse using ovariectomised (OVX), ER-knockout (ERKOα) or ERβ-knockout (ERKOβ) female mice. These experiments show that the absence of estrogen is associated with an increase of the density of the Ca2+-independent transient outward, Ito, the mRNA and protein expression of Kv4.3. These results vi obtained with ERKO mice suggest that estrogens regulate ventricular repolarization and ER mediates this effect. The last part of this thesis was to determine whether pregnancy elicits a change in the heart rate in mice and whether pregnancy-related changes are due to the cardiac conduction system rather than a change in autonomic tone. Our results revealed that pregnancy accelerates the resting heart rate and the AV node conduction time in the presence and absence of autonomic nervous system input suggesting an intrinsic mechanism. Moreover, Hormonal changes that occur during pregnancy are likely to be involved in these adaptations of the heart to pregnancy. These studies provide a new insight to understand the hormonal regulation of cardiac electrophysiology.

National audience; La fibrillation atriale (FA) constitue un problème de santé publique avec 600 000 à 1 million de patients concernés en France dont les 2/3 sont âgés de plus de 75 ans. La FA majore le risque de mortalité et représente un facteur majeur de risque d'accident vasculaire cérébral ischémique (AVC). Chez la personne âgée en FA, les comorbidités sont fréquentes et aggravent le pronostic. La prise en charge de la FA du sujet âgé doit s'accompagner d'une évaluation gériatrique standardisée (EGS) qui apprécie les éléments médicaux, psychosociaux et permet une évaluation fonctionnelle du patient et de sa situation sociale. Elle conduit à identifier certaines comorbidités ou syndromes gériatriques (troubles cognitifs, chutes, dénutrition, dépression). Pour rendre l'évaluation gériatrique plus facile dans la pratique clinique, des tests courts de screening sont proposés, ils peuvent être complétés par une exploration plus complète réalisée par des équipes spécialisées de gériatrie. Les objectifs généraux du traitement restent applicables au sujet âgé : prévention des complications en particulier l'AVC, amélioration de la qualité de vie, réduction de la mortalité et des hospitalisations. Des précautions particulières d'utilisation des médicaments sont nécessaires en raison des comorbidités et de modifications pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques liées au vieillissement. La prévention des complications repose essentiellement sur le traitement anticoagulant. Les anticoagulants sont recommandés après 75 ans en cas de FA après évaluation du risque hémorragique en utilisant les scores Hemorr2hages ou HASBLED. Les nouveaux anticoagulants sont prometteurs pour la prise en charge des malades âgés en FA non valvulaire, en particulier en raison du moindre risque d'hémorragie cérébrale. Toutefois, leur utilisation nécessite la prise en compte de la fonction rénale (clairance de la créatinine selon la formule de Cockroft) et du fonctionnement cognitif (observance thérapeutique). La réalisation d'études menées spécifiquement dans les populations de patients très âgés polypathologiques est nécessaire pour évaluer leur tolérance en situation de " vie réelle ". La prise en charge comprend aussi le traitement de la cardiopathie sous-jacente et la gestion du rythme cardiaque. Chez les personnes âgées, la stratégie du contrôle de fréquence cardiaque doit être privilégiée par rapport à celle du contrôle du rythme dans la majorité des cas. L'emploi des antiarythmiques doit être prudent du fait des anomalies métaboliques fréquentes et d'un plus grand risque d'interaction médicamenteuse et de bradycardie.

Les statines sont des inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase, enzyme qui catalyse la transformation de l'HMG-CoA en mévalonate, contrôlant de ce fait une étape clé de la synthèse du cholestérol. Le succès des statines dans les grandes études de prévention primaire et secondaire a amené les chercheurs à s'interroger sur l'existence d'une autre voie par laquelle ces molécules exerceraient leurs effets protecteurs sur la morbimortalitécardiovasculaire.De nombreux arguments plaident en faveur de l'existence d'effets indépendants de la baisse du cholestérol, qualifiés de pléiotropes. Les effets pléiotropes des statines s'exercent par le biais de nombreux médiateurs et se manifestent par de multiples actions, notamment sur la fonction endothéliale, l'angiogenèse, l'hémostase et l'inflammation.Toutefois, l'importance de ces effets et le bénéfice clinique qu'ils confèrent sont pour le moins débattus.Les statines s'avèrent bénéfiques dans l'athérosclérose, notamment par l'amélioration de la fonction endothéliale et la stabilisation de la plaque d'athérome. En outre, les statines administrées à haute dose ralentissent la progression de l'athérosclérose et pourraient même conduire à sa régression. Elles présentent également des effets physiologiques favorables dans les cardiopathies coronaires, en particulier dans les suites d'un syndromecoronarien aigu. Ainsi, les recommandations actuelles encouragent la prescription d'une statine à haute dose, chez les patients hospitalisés pour syndrome coronarien aigu, et ce le plus tôt possible et quel que soit le taux de LDL-cholestérol. L'atorvastatine et la rosuvastatine sont également recommandées en prévention primaire chez les sujets à haut risque cardiovasculaire. Dans l'insuffisance cardiaque et les troubles du rythme cardiaque, les résultats des études menées sur les statines sont mitigés. Des essais contrôlés randomisés complémentaires sont nécessaires, afin de clarifier leur bénéfice, s'il existe, à l'égard de ces pathologies.

Le syndrome de Brugada (SBr) est une arythmie cardiaque héréditaire à pénétrance partielle. Cette pathologie est caractérisée par une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales droites (V1 à V3) sur l'ECG et un risque important de mort subite et de syncope par fibrillation ventriculaire. Les mutations dans le gène SCN5A, qui code le canal sodique cardiaque Nav1.5, sont mises en cause dans 20% des cas. Le canal sodique cardiaque est responsable de l'initiation et de la propagation du potentiel d'action dans le myocarde. Ainsi, la perte de fonction de ce canal joue un rôle important dans le SBr. Ce travail permet de mieux comprendre les conséquences des mutations de la région N-terminale très conservée au cours de l'évolution, dans le SBr et le rôle de cette dernière dans la fonction du canal Nav1.5. Nous avons montré que certaine mutation de la région la région N-terminale mène à la rétention du canal mutant dans le réticulum endoplasmique précédant sa dégradation par le protéasome. En conséquence ces mutations semblent bien être responsables du SBr. Par ailleurs, cette région joue un rôle important dans la capacité d'ouverture du canal sodique cardiaque. Nous avons mis en évidence que la présence de canaux mutants peut altérer le transport à la membrane du canal sauvage menant à un effet dominant négatif. Mais aussi la capacité du canal non fonctionnel R878C-Nav1.5, qui est capable d'atteindre la membrane plasmique, à restaurer partiellement le courant sodique de mutants retenus dans des compartiments intracellulaires. Ce phénomène de transcomplémentation montre que les canaux sodiques sont capables de coopérer., no data

La prolongation de l’intervalle électrocardiographique QT est un facteur de risque d’arythmie ventriculaire et de mort subite. Cette anomalie, retrouvée chez certains patients atteints de lupus érythémateux disséminé, pourrait contribuer à la mortalité cardiovasculaire élevée dans cette population. L’anti-Ro/SSA, un auto-anticorps retrouvé chez environ 30% des patients atteints de lupus, est associé à la présence de blocs cardiaques chez le nouveau-né et pourrait aussi augmenter le risque de prolongation pathologique de l’intervalle QT chez l’adulte. Le présent mémoire est constitué de cinq chapitres traitant de l’association potentielle entre l’anticorps anti-Ro/SSA et la prolongation de l’intervalle QT. Le premier chapitre constitue une introduction permettant de mettre en contexte les éléments essentiels à la compréhension du projet d’étude. Le deuxième chapitre constitue une revue de l’état des connaissances actuelles sur le lien potentiel entre anti-Ro/SSA et intervalle QT. Le troisième chapitre présente le projet d’étude par l’intermédiaire d’un article publié dans Arthritis Care and Research. Dans cette étude, les patients de la cohorte de lupiques du Centre Universitaire de santé McGill ont subi des électrocardiogrammes dans l’objectif d’estimer l’association entre l’anti-Ro/SSA et les anomalies électrocardiographiques, en tenant compte d’autres facteurs démographiques et cliniques. L’association entre la prolongation de l’intervalle QT et la présence de l’anti-Ro/SSA a été démontrée (rapports de cotes ajustés de 5.1 à 12.6) et les patients porteurs de l’anti-Ro/SSA pourraient donc bénéficier de dépistage électrocardiographique systématique. Les points faibles et forts de cet article sont discutés dans le quatrième chapitre et des perspectives de recherches futures sont finalement abordées., QT interval prolongation on the electrocardiogram is a risk factor for ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. This abnormality is found in patients with systemic lupus erythematosus and could contribute to the high cardiovascular mortality rate in this population. Anti-Ro/SSA is an auto-antibody presents in about 30% of lupus patients and is associated with congenital cardiac block. This auto-antibody could also increase the risk of pathologic prolongation of the QT interval in adults. This master’s thesis is comprised of five chapters discussing the potential association between anti-Ro/SSA antibody and QT interval prolongation. The first chapter is an introduction to the essential elements for the understanding of the study project. The second chapter is a literature review of the potential link between anti-Ro/SSA and QT interval prolongation. The third chapter presents the study project through an article published in Arthritis Care and Research. In this study, patients from the McGill lupus cohort were invited to undergo electrocardiograms in order to estimate the association between anti-Ro/SSA antibody and electrocardiographic abnormalities, while taking into account the other potentially associated demographic and clinical factors. This study shows an association between anti-Ro/SSA and prolonged QT interval (Odds ratios: 5.1 to 12.6) and patients positive for anti-Ro/SSA may thus benefit from electrocardiographic testing. Strengths and weaknesses of this article are discussed in the fourth chapter and future research areas are finally explored.

National audience; La fonction des rythmes biologiques est d’assurer l’ajustement temporel de l’organisme avec les fluctuations cycliques et prévisibles de son environnement. Les rythmes circadiens, rythmes endogènes de période proche de 24h, permettent en particulier la synchronisation de l’organisme à l’alternance jour / nuit. Peu de travaux s’intéressent à l’ajustement temporel de l’individu à son environnement social. Pourtant, les animaux vivent la plupart du temps sous l’influence de conspécifiques, tels que les partenaires sociaux, sexuels ou encore familiaux, avec lesquels ils doivent synchroniser leur activité. Alors que nous avions déjà montré que les rythmes endogènes favorisaient la cohésion spatio-temporelle de groupes de jeunes oiseaux (agrégation et synchronisation sociale), nous avons posé l’hypothèse que ces rythmes propres à l’animal pouvaient influencer sa future intégration sociale à un groupe d’étrangers. Chez la caille japonaise, modèle d’oiseau nidifuge, le rythme circadien d’activité varie fortement d’un individu à l’autre. Nous avons sélectionné génétiquement des oiseaux de phénotypes rythmiques divergents (oiseau fortement rythmé versus oiseau arythmique). Pour tester l’intégration sociale selon le rythme du jeune, nous avons introduit un jeune cailleteau soit rythmé soit arythmique dans un groupe stable d’oiseaux standards. Nous avons trouvé que les cailleteaux rythmés sont mieux synchronisés et sont plus proches spatialement des autres membres du groupe que les cailleteaux arythmiques. De plus, leurs séparations entrainent une plus forte réactivité sociale des autres membres du groupe qu’au sein des groupes où un oiseau arythmique a été introduit. En conclusion, le rythme comportemental pourrait prédire l’intégration sociale de l’individu dans un groupe.

L’ischémie aigüe (restriction de la perfusion suite à l’infarctus du myocarde) induit des changements majeurs des propriétés électrophysiologique du tissu ventriculaire. Dans la zone ischémique, on observe une augmentation du potassium extracellulaire qui provoque l’élévation du potentiel membranaire et induit un "courant de lésion" circulant entre la zone affectée et saine. Le manque d’oxygène modifie le métabolisme des cellules et diminue la production d’ATP, ce qui entraîne l’ouverture de canaux potassique ATP-dépendant. La tachycardie, la fibrillation ventriculaire et la mort subite sont des conséquences possibles de l’ischémie. Cependant les mécanismes responsables de ces complications ne sont pas clairement établis. La création de foyer ectopique (automaticité), constitue une hypothèse intéressante expliquant la création de ses arythmies. Nous étudions l’effet de l’ischémie sur l’automaticité à l’aide d’un modèle mathématique de la cellule ventriculaire humaine (Ten Tusscher, 2006) et d’une analyse exhaustive des bifurcations en fonction de trois paramètres : la concentration de potassium extracellulaire, le "courant de lésion" et l’ouverture de canaux potassiques ATP-dépendant. Dans ce modèle, nous trouvons que seule la présence du courant de lésion peut entrainer une activité automatique. Les changements de potassium extracellulaire et du courant potassique ATP-dépendant altèrent toutefois la structure de bifurcation., Acute ischemia (restriction in blood supply to part of the heart which can result in myocardial infarction) induces major changes in the electrophysiological properties of the ventricular tissue. Extracellular potassium concentration increases in the ischemic zone, leading to an elevation of the resting membrane potential that creates an “injury current” between the infarcted and the healthy zone. In addition, the lack of oxygen impairs the metabolic activity of the myocytes and decreases ATP production, thereby affecting ATP-sensitive potassium channels. A frequent complication of myocardial infarction is tachycardia, fibrillation and sudden cardiac death, but the mechanisms underlying their initiation are still debated. One hypothesis is that these arrhythmias may be triggered by abnormal automaticity. We have investigated the effect of ischemia on myocyte automaticity by performing a comprehensive bifurcation analysi(fixed points, cycles and their stability) of a human ventricular myocyte model (Ten Tusscher, 2006) as a function of three ischemia-relevant parameters: extracellular potassium, injury current, and ATP-sensitive potassium current. In this single-cell model, we found that automatic activity was possible only in the presence of an injury current. Changes in extracellular potassium and ATP-sensitive potassium current significantly altered the bifurcation structure as a function of IS, including the occurrence of early-after-depolarization. The results provide a sound basis for studying higher-dimensional tissue structures representing an ischemic heart.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.