Search

This case report is about an 81-year-old male patient that was brought into the emergency room. Paramedics and an emergency doctor were alarmed because of unconsciousness of unclear origin. Additionally, ST-elevation were detected preclinically, raising the suspicion of an intercerebral hemorrhage; however, the clinical work-up revealed a different and unsuspected cause.Wir berichten über einen 81 Jahre alten männlichen Patienten, der vom Notarzt in den Schockraum gebracht wurde. Die Alarmierung erfolgte bei unklarer Bewusstseinstrübung, zusätzlich fielen dem Notarzt präklinisch bereits ST-Strecken-Veränderungen auf; es wurde der Verdacht auf eine intrazerebrale Blutung gestellt. In weiterer Abklärung stellte sich jedoch eine andere Ursache für das Geschehen dar.

We present a case of septic embolization of the right radial artery by a cardiogenic embolus resulting from infective endocarditis. After the first suspicion of a palmar forearm phlegmon due to tenosynovitis was voiced, surgery revealed a long-segment occlusion of the radial artery. We resected the thrombosed part of the artery and reconstructed the latter with a vein interposition graft. Further diagnostic evaluation by echocardiography revealed vegetations on the anterior mitral leaflet. Reconstruction of the mitral valve was performed by annuloplasty.Wir präsentieren den Fall einer septischen Thrombosierung der rechtsseitigen Arteria radialis durch einen kardiogenen Embolus auf Grundlager einer infektiösen Endokarditis. Nach initialem Verdacht einer beugeseitigen Unterarmphlegmone bei bestehender Tenosynovitis zeigte sich intraoperativ eine langstreckige Thrombosierung der Arteria radialis. Wir führten die Resektion des thrombosierten Gefäßabschnittes sowie die Rekonstruktion mittels Veneninterponat durch. Im Rahmen der Fokussuche fanden sich echokardiografisch Vegetationen am vorderen Mitralklappensegel. Im Zuge dessen erfolgte die operative Mitralklappensegelrekonstruktion mittels Mitralklappenanuloplastik.

A 26-year-old male patient presented with left-sided pneumonia, endocarditis of the tricuspid and pulmonary valves and a pulmonary artery embolism. In 2004 a Ross operation was performed because of congenital aortic valve stenosis. There was an elevation of the antibody titer for Coxiella burnetii, the pathogen of Q fever. Under antibiotic treatment with levofloxacin and doxycycline there was an improvement of the symptoms and a normalization of the inflammation parameters. The treatment of the endocarditis was successful.Ein 26-jähriger Patient zeigte eine linksseitige Pneumonie, eine Zweiklappenendokarditis und eine Lungenarterienembolie. Im Jahr 2004 war er bei angeborener Aortenklappenstenose mittels Ross-Operation versorgt worden. Es zeigte sich ein Anstieg der Titer für Coxiella burnetii, den Erreger des Q‑Fiebers. Unter antibiotischer Therapie mit Levofloxacin und Doxycyclin kam es zu einer Besserung der Symptomatik und einem Rückgang der Entzündungsparameter. Die Therapie der Endokarditis war erfolgreich.

Stroke is the most common cause of permanent disability and one of the most common causes of death. Cardio-embolic strokes are associated with a poor prognosis and a high risk of recurrence compared to other stroke etiologies. The most common source of cardiac embolism is atrial fibrillation which must be quickly identified to optimize secondary stroke prevention. A structured evaluation after ischemic stroke includes taking the medical history, a physical examination, 12-lead ECG recording, rhythm monitoring for 72 h, transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography, if an atrial embolic source of stroke is suspected. Extended cardiac work-up (e. g., MRI/CT, prolonged rhythm monitoring) should be performed in selected patients based on diagnostic findings.

Ischemia of the retina in central retinal artery occlusion (CRAO) and of the optic nerve in ischemic optic neuropathy (ION) are common causes of irreversible vision loss in elderly patients and require a thorough diagnostic work-up. First and foremost, giant cell arteritis should be confirmed or ruled out. The further work-up of non-arteritic CRAO and non-arteritic ION (nAION) aims to determine the cardiovascular risk profile. Patients with nAION should be screened for sleep apnoea. In non-arteritic CRAO, the search for embolic sources is the most important diagnostic task. A "white spot sign" seen on transorbital ultrasound confirms the diagnosis of embolic CRAO and rules out an arteritic etiology of CRAO.ZENTRALARTERIENVERSCHLUSS (ZAV) UND ISCHäMISCHE OPTIKUSNEUROPATHIE (ION): Ischämische Erkrankungen der Retina bei ZAV sowie des Sehnervs bei ION sind häufige Ursachen von irreversiblem Sehverlust bei älteren Patienten und bedürfen einer intensiven internistischen Mitbetreuung. INTERNISTISCHE DIAGNOSTIK BEI ZAV UND ION: Im ersten Schritt sollte eine Riesenzellarteriitis (RZA) gesichert bzw. ausgeschlossen werden. Die internistische Diagnostik von nichtarteriitischem ZAV und nichtarteriitischer ION (nAION) zielt insbesondere auf die Erfassung des kardiovaskulären Risikoprofils ab. Beim nichtarteriitischen ZAV ist die Emboliequellensuche zentrale diagnostische Aufgabe. Bei Patienten mit nAION sollte ein Schlafapnoe-Screening erfolgen. TRANSORBITALE SONOGRAFIE: Bei Darstellung eines Spot-Zeichens im Sehnervenkopf kann ein embolischer ZAV gesichert werden. Ein Spot-Zeichen schließt eine arteriitische Genese eines ZAV aus.

Infection with SARS-COV-2 leads to a number of pathologies in the hematopoetic system that have significant impact on clinical symptoms and mortality. There are 3 stages of infection: (1) early upper respiratory tract infection with fever and lymphopenia (2) pulmonary phase and (3) hyperinflammatory phase with the clinical signs of organ failure such as ARDS/shock. Hyperinflammation, which is triggered by activation of T cells and monocytes/macrophages, is essential for organ pathologies. Interferon IFN-ɣ, tumor necrosis factor (TNF)-α, IL-10 and interleukin-6 (IL-6) play important roles as mediators of inflammation. In analogy to the cytokine release syndrome (CRS) after CAR-T cell therapy, the therapeutic activity of the IL-6 receptor antibody tocilizumab is investigated in clinical studies.The coagulation system is activated during the inflammatory phase of COVID infection, most likely on the pathophysiological basis of immune thrombosis. Clinically, there is a significantly increased incidence of venous (especially pulmonary artery embolism), but also arterial thromboembolism (TE). In laboratory chemistry, the D-dimer, fibrinogen but also vWF and FVIII are significantly increased. Guidelines for the prophylaxis and therapy of COVID-associated coagulopathy have been developed. Analogous to other viral infections, there are approaches to passive immunization using convalescent plasma. Its administration has shown promising activity in first uncontrolled case series and is currently being examined in clinical studies worldwide for its therapeutic activity.

Cryptogenic stroke is a cerebral infarction where no source of cardioembolic events, no microangiopathy with lacunar infarcts, and no macroangiopathy with high-grade stenosis of the cerebral arteries can be detected. However, cryptogenic stroke is not operationally defined. The new concept of the embolic stroke of undetermined source (ESUS) is defined as a nonlacunar stroke in cerebral imaging and exclusion of significant stenosis of the cerebral arteries by angiographic or ultrasound techniques. Cardiac embolic sources must be excluded by ECG monitoring and echocardiography. At the moment, secondary prevention in patients with ESUS is performed with acetylsalicylic acid. The question of whether non-vitamin K oral anticoagulants (NOAK) are effective in these patients for secondary prevention is currently being investigated in randomized trials. The acute treatment of cryptogenic stroke/ESUS does not differ from other stroke subtypes because the stroke etiology is often not known initially, but can be identified during the course of treatment in the stroke unit.

Retinal artery occlusions are acute vascular diseases. Very often they are caused by an embolisation. Rarely a thrombosis is caused by an arteriitis. In the acute phase diagnosis in most of the cases can be made by ophthalmoscopy due to the whitish retinal edema and in central retinal artery occlusion the cherry red spot. Difficulties in making the diagnosis can occur in the chronic stage, especially after reperfusion of the retinal vessels, when the fundus colour returned to normal again. Several diagnostic procedures help to make the diagnosis. Unfortunately there is no generally accepted therapeutic approach for retinal artery occlusions. The visual prognosis often is poor. It is very important to rule out underlying diseases because the patients have an increased risk for stroke or cardiovascular events.Retinale Gefäßverschlüsse sind häufig durch eine Embolisation, seltener durch eine Thrombose im Rahmen einer Arteriitis bedingt. In der Akutphase kann die Diagnose meist klinisch gestellt werden, Schwierigkeiten bereitet sie jedoch in der chronischen Erkrankungsphase. Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten beschreibt dieser Beitrag. Wichtig ist die Abklärung möglicher Grunderkrankungen, um z. B. kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern.

Hintergrund: Der Schlaganfall zählt nicht nur zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland, sondern auch zu der häufigsten Ursache einer lebenslangen Pflegebedürftigkeit bzw. Behinderung im Erwachsenenalter. Um anhand einer optimalen Sekundärprävention das Schlaganfallrezidiv-Risiko zu reduzieren, muss die Schlaganfallätiologie frühzeitig geklärt werden. Trotz standardisierter stationärer Routinediagnostik kann bei etwa 25% aller Patienten die Schlaganfallätiologie nicht spezifiziert werden. Einem Großteil dieser „kryptogenen“ Schlaganfälle scheint eine undetektierte kardioaortale Emboliequelle zugrunde zu liegen. Als Goldstandard zur Detektion einer kardioaortalen Emboliequellen gelten die transthorakale und die transösophageale Echokardiographie (TTE/TOE). Besonders die TOE findet aufgrund der vergleichsweise aufwendigen prozeduralen und personellen Voraussetzungen in der Akutphase des ischämischen Schlaganfalls kaum Verwendung. Deshalb erscheint es erstrebenswert, alternative Untersuchungsmethoden zur Identifizierung von kardioaortalen Emboliequellen zu etablieren. Ziel dieser Promotionsarbeit war es – anhand der Ergebnissen der prospektiven monozentrischen Beobachtungsstudie „Cardiac MRI in Ischemic Stroke Study“ (CaMRISS) des Centrum für Schlaganfallforschung Berlin (CSB) der Charité - Universitätsmedizin Berlin – herauszufinden, ob die diagnostische Aussagekraft der kardiovaskulären Magnetresonanztomographie (MRT) gleichwertig mit der der Echokardiographie ist. Methodik: Vom 01.01.2011 bis zum 31.10.2013 wurden 103 Patienten mit akutem ischämischem – bei Studieneinschluss als kryptogen eingestuftem – Schlaganfall in die CaMRISS Studie eingeschlossen, welche zusätzlich zur stationären Regelversorgung (Echokardiographie inbegriffen) eine kardiovaskuläre MRT erhielten. Die Übereinstimmung der Patienten-spezifischen Befunde der Echokardiographie und der kardiovaskulären MRT stellte den primären Endpunkt dar. Die primäre Hypothese einer sehr hohen Übereinstimmung der Befunde sollte geprüft werden. Der sekundäre Studienendpunkt war die Reduktion der anhand der Routinediagnostik als kryptogen klassifizierten Schlaganfälle durch den additiven Einsatz der kardiovaskulären MRT-Untersuchung. Die Sekundärhypothese ging von einer 20%igen Reduktion kryptogener Schlaganfälle aus. Ergebnisse: Bei 101 (98,1%) der 103 Studienpatienten [medianes Alter 63 Jahre (IQR 53-72); 24% weiblich] wurde sowohl eine kardiovaskuläre MRT als auch eine TOE durchgeführt. 89 (87,3%) Studienpatienten komplettierten während des Krankenhausaufenthalts die kardiovaskuläre MRT-Untersuchung. Die Ergebnisse von Echokardiographie und kardiovaskulärer MRT waren bei 80 (86,0%) der 93 Studienpatienten (κ = 0,240), welche nach der stationären Routinediagnostik als kryptogen klassifiziert worden waren, identisch. Bei neun (9,7%) dieser 93 Studienpatienten konnte eine potentielle kardioaortale Emboliequelle anhand der kardiovaskulären MRT detektiert werden. Bei jedem achten Studienpatienten mit anamnestisch unbekannter koronarer Herzerkrankung konnte mittels der kardiovaskulären MRT ein bereits stattgehabter Myokardinfarkt nachgewiesen werden. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der CaMRISS Studie zeigen, trotz der nicht zutreffenden Primär- und Sekundärhypothese, dass die kardiovaskuläre MRT eine in der Akutphase des ischämischen Schlaganfalls durchaus praktikable Methode zur Detektion kardioaortaler Emboliequellen ist. Die kardiovaskuläre MRT stellt zudem eine diagnostische Ergänzung zum echokardiographischen Goldstandard dar., Background: Stroke is not only a leading cause of mortality in Germany, but also of lifetime morbidity and disability in adulthood. Since stroke is often followed by recurrent stroke, secondary stroke prevention is vital. Early clarification of the etiology is therefore crucial. However, despite standardized routine diagnostic procedures, about 25% of ischemic strokes are classified as undetermined etiology (“cryptogenic stroke”). Current studies assume that many cryptogenic strokes are caused by an undetected cardioaortic source of embolism. The gold standard for detecting cardioaortic sources of embolism is the transthoracic and transesophageal echocardiography (TTE/TEE). Complex requirements limit the availability of TEE, in particular, in daily clinical practice. Consequently, alternative tools are needed to detect cardioaortic sources of embolism in patients with acute ischemic stroke. This thesis sought primarily to determine whether cardiovascular magnetic resonance imaging (MRI) is of comparable diagnostic value to echocardiography. It is based on the results of the prospective single-centre observational “Cardiac MRI in Ischemic Stroke Study” (CaMRISS) by the Center for Stroke Research Berlin at the Charité - Universitätmedizin Berlin. Methods/Design: CaMRISS registered 103 patients with acute ischemic – classified as cryptogenic upon registration – stroke (01/2011-10/2013). In addition to the standard diagnostic work-up (including echocardiography), cardiovascular MRI was performed. The primary endpoint was the agreement between the patient-specific echocardiography and cardiovascular MRI results. The primary hypothesis was that the results would show a very high degree of agreement. The secondary endpoint was the reduction in strokes classified as cryptogenic based on routine diagnostic procedures, due to the addition of cardiovascular MRI. The secondary hypothesis assumed a 20% reduction in cryptogenic strokes. Results: Overall, 101 (98.1%) of 103 acute ischemic stroke patients [median age: 63 years (IQR 53-72), 24.3% female] underwent cardiovascular MRI and TEE. 89 (87.3%) patients completed the cardiovascular MRI. The cardiovascular MRI and echocardiography findings were equivalent for 80 (86.0%) of the 93 patients classified with cryptogenic stroke according to routine diagnostic work-up, a degree of agreement of κ = 0.240. In nine (9.7%) of these 93 patients, cardiovascular MRI detected a potential cardioaortic source of embolism. In every eighth patient with cryptogenic stroke and no history of coronary heart disease, cardiovascular MRI detected a “silent” unknown myocardial infarct via late gadolinium enhancement. Conclusion: Although the hypotheses proved inaccurate, the CaMRISS results demonstrate that cardiovascular MRI is a practicable, effective technique to detect cardioaortic sources of embolism in patients with acute ischemic stroke. Moreover, cardiovascular MRI constitutes a diagnostic supplement to echocardiography.