Search

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) führt für alle neu zugelassenen Arzneimittel eine (Zusatz)Nutzenbewertung durch (vgl. § 35a SGB V). Für Arzneimittel zur Behandlung seltener Erkrankungen (sogenannte Orphan Drugs [OD]) gelten einige Sonderregeln.Anhand öffentlich zugänglicher Dokumente auf der Homepage des G-BA sowie der Fachinformationen erfolgte eine deskriptive Analyse der von September 2011 bis Juni 2016 abgeschlossenen OD Verfahren. Die Datenextraktion umfasste dabei u. a. den Studientyp der zulassungsbegründenden Studie, den primären Endpunkt und die Einschätzung dessen Patientenrelevanz, die in der Nutzenbewertung festgestellte Nutzenkategorie (nicht quantifizierbar, gering, beträchtlich, erheblich) sowie die Erfassung der Lebensqualität.Insgesamt wurden 36 Verfahren (47 Anwendungsgebiete [AWG]) analysiert. Auf Verfahrensebene dienten 16 der bewerteten ODs der Behandlung von onkologischen Erkrankungen, 11 der Therapie von Stoffwechselkrankheiten, und 9 der Behandlung von sonstigen Erkrankungen. Bei ca. 83% der Verfahren (70% der AWG) lag mind. eine randomisiert kontrollierte Studie vor. Bei 26 Verfahren (29 AWG) bewertete der G-BA den primären Endpunkt der Zulassungsstudie als nicht patientenrelevant. 64% der OD Zulassungsstudien enthielten Ergebnisse zur Lebensqualität. Daten zu diesen Endpunkten lagen häufig jedoch eingeschränkt vor. Bei 19 OD Verfahren wurde das Ausmaß des Zusatznutzen vom G-BA als nicht quantifizierbar, bei 14 Verfahren als gering und bei einem Verfahren als beträchtlich eingestuft. Bei 2 weiteren Verfahren wurden jeweils 2 Subgruppen unterschieden. In dem ersten Verfahren wurden jeweils ein geringer und ein beträchtlicher Zusatznutzen und in dem zweiten Verfahren wurden ein geringer und ein nicht quantifizierbarer Zusatznutzen festgestellt.Nach den bisherigen Erfahrungen mit der wertung von OD im G-BA zeigt sich, dass für 70% der zugelassenen Anwendungsgebiete Daten aus RCTs vorliegen, d. h. dass ein randomisiertes Studiendesign auch bei seltenen Erkrankungen möglich ist. Bei unzureichender Evidenzlage, v. a. wenn keine RCTs durchgeführt wurden, resultiert oftmals eine Befristung des Beschlusses. Unterschiedliche Auffassungen bestehen derzeit noch bei der Einschätzung der Patientenrelevanz einer Reihe von primären Endpunkten. Daten zu Lebensqualitäts-Endpunkten müssen besser berichtet werden, damit ein Einbezug zur Bestimmung des Zusatznutzens möglich wird.The Federal Joint Committee (G-BA) performs an (additional) benefit assessment (see § 35a SGB V) of all newly approved drugs. For drugs treating rare diseases (so-called orphan drugs [OD]), some special rules apply. The legislature has specified that an additional medical benefit is already considered proven upon approval of the drug [and the G-BA only evaluates its extent].We conducted an analysis of all OD assessments completed between 09/2011 and 06/2016 using publicly available documents from the G-BA website as well as Summary of Product Characteristics documents. Data extracted included study type of the pivotal studies, the primary endpoint and an assessment of its relevance to patients, the extent of additional benefit as given by the benefit assessment category (non-quantifiable, minor, considerable, major), and the assessment of patient quality of life.A total of 36 assessments (47 therapeutic indications) were analyzed. 16 ODs were for treatment of oncological diseases, 11 for metabolic diseases, and 9 for treatment of other diseases. In 83% of the procedures (70% of the therapeutic indications), there was at least one randomized controlled trial. In 26 procedures (29 therapeutic indications), the G-BA assessed the primary endpoint of the pivotal trial as not patient relevant. Almost all OD pivotal studies reported results on quality of life. However, data on these endpoints were often limited. For 19 OD procedures, the extent of the additional benefit as determined by the G-BA was non-quantifiable, 14 procedures had a minor additional benefit and one procedure had a considerable additional benefit. In 2 other procedures, 2 subgroups were distinguished, one with a minor and a considerable additional benefit and the other with a minor and non-quantifiable additional benefit.The experience with the evaluation of OD in G-BA shows that about 70% of the approved therapeutic indications have data from RCTs. Thus, a randomized study design is also possible for rare diseases. In case of insufficient evidence, especially when no RCTs were carried out, the decision is often a limited. Pharmaceutical entrepreneurs and the G-BA disagree over the assessment of the relevance to patients of a number of primary endpoints. Data on quality of life endpoints must be better reported in order to enable their inclusion in the benefit assessments.

GRADE suggests that examination of 95% confidence intervals (CIs) provides the optimal primary approach to decisions regarding imprecision. For practice guidelines, rating down the quality of evidence (i.e., confidence in estimates of effect) is required when clinical action would differ if the upper versus the lower boundary of the CI represented the truth. An exception to this rule occurs when an effect is large, and consideration of CIs alone suggests a robust effect, but the total sample size is not large and the number of events is small. Under these circumstances, one should consider rating down for imprecision. To inform this decision, one can calculate the number of patients required for an adequately powered individual trial (termed the "optimal information size" or OIS). For continuous variables, we suggest a similar process, initially considering the upper and lower limits of the CI, and subsequently calculating an OIS. Systematic reviews require a somewhat different approach. If the 95% CI excludes a relative risk (RR) of 1.0 and the total number of events or patients exceeds the OIS criterion, precision is adequate. If the 95% CI includes appreciable benefit or harm (we suggest a RR of under 0.75 or over 1.25 as a rough guide) rating down for imprecision may be appropriate even if OIS criteria are met.

The objectives of the present study were to determine prospectively return to work and its predictors in patients after cardiac rehabilitation.Patients were enrolled at admission to inpatient cardiac rehabilitation centres (n = 18). Primary indications for admission were myocardial infarction, coronary artery bypass grafting or percutaneous transluminal coronary angioplasty.We included 2441 consecutive patients (1907 men, mean age: 60 +/- 10 years; 534 women, mean age: 65 +/- 10 years). A total of 43% of all patients had been actively employed before the event. Of these patients, 65% had returned to work six months and 67% 12 months after cardiac rehabilitation. Successful return to work after 12 months was significantly predicted by younger age, non-manual work, self-employment, a higher physical and mental quality of life, and a better exercise ECG result.Return to work is predicted by sociodemographic factors, quality of life, and the exercise ECG at the rehabilitation centre. The determination of early predictors for return to work may aid to identify patients particularly at risk for failure to return to work.