Search

Axial spondylarthritis in adulthood (SpAA) is frequently initially manifested as a sacroiliitis, whereas this not true for enthesitis-related arthritis (EAA), which begins in childhood and adolescence. Classically, EAA begins with peripheral arthritis and only a part transitions into a juvenile SpA (jSpA) or SpAA. The criteria used for classification of SpAA and EAA are currently being validated and revised. For the first time imaging is included for EAA. For both diseases nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) are initially used therapeutically, followed by biologicals or synthetic targeted disease-modifying drugs in refractory courses. Steroids should be avoided in long-term treatment. For optimal transition and further care in adulthood, a close cooperation between internistic and pediatric rheumatologists is necessary.Während sich die axiale Spondyloarthritis im Erwachsenenalter (SpAE) initial häufig mit einer Sakroiliitis manifestiert gilt dies nicht für die Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) mit Beginn im Kindes-und Jugendalter. Klassischerweise beginnt die EAA mit peripherer Arthritis, und nur ein Teil geht in eine jSpA (juvenile Spondyloarthritis)/SpAE über. Die zur Klassifikation der SpAE und der EAA verwendeten Kriterien werden aktuell validiert bzw. neu überarbeitet. Dabei ist für die EAA erstmals auch die Bildgebung inkludiert. Therapeutisch werden bei beiden Erkrankungen initial NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) eingesetzt, gefolgt von Biologika bzw. synthetischen zielgerichteten krankheitsmodifizierenden Medikamenten bei refraktären Verläufen. Steroide sollten in der Langzeitbehandlung vermieden werden. Zur optimalen Transition und Weiterbetreuung im Erwachsenenalter ist eine enge Kooperation zwischen internistischen und pädiatrischen Rheumatologen notwendig.

This article presents how, based on the availability of new imaging methods and medications, objectives regarding the rheumatic disease axial spondyloarthritis (axSpA) have developed over the course of more than two decades into a rheumatologic research group. During recent years, cooperation with the Study of Health in Pomerania (SHIP) cohort has given rise to new fundamental aspects. This involved intensive cooperation between the Ruhr University Bochum (Rheumazentrum Ruhrgebiet) and the Greifswald University Hospital (Community Medicine research collective). The design of the SHIP cohort was published 10 years ago and the cohort approach presented in the Bundesgesundheitsblatt, which also described central methodologic questions in detail. In 2014, a cooperation project between the Ruhr Rheumatology Center/Ruhr University Bochum and the SHIP Department of Clinical and Epidemiologic Research (Klinisch-Epidemiologische Forschung, KEF; SHIP-KEF) was established, which has already resulted in publication of interesting results in high-ranking journals. In order to stress the potential of such corporations, important contents thereof are presented herein, with a focus on MRI and consideration of historical aspects.In diesem Artikel wird dargestellt, wie sich Fragestellungen hinsichtlich der rheumatischen Erkrankung axiale Spondyloarthritis (axSpA) in Zusammenhang mit der Verfügbarkeit neuer bildgebender Verfahren und neuer Medikamente über mehr als zwei Jahrzehnte in einer rheumatologischen Forschungsgruppe entwickelt haben. Insbesondere in den letzten Jahren ergaben sich durch die Kooperation mit der SHIP („Study of Health in Pomerania“)-Kohorte neue grundlegende Aspekte. Dabei bestand eine intensive Kooperation zwischen der Ruhr-Universität Bochum (Rheumazentrum Ruhrgebiet) und der Universitätsmedizin Greifswald (Forschungsverbund „Community Medicine“). Das Design der SHIP-Kohorte ist schon vor 10 Jahren veröffentlicht worden und der Kohortenansatz wurde im Bundesgesundheitsblatt dargestellt, wobei zentrale methodische Fragen ausführlich erörtert wurden. Im Jahr 2014 wurde ein Kooperationsprojekt des Rheumazentrums Ruhrgebiet/Ruhr-Universität Bochum mit der Abteilung Klinisch-Epidemiologische Forschung (KEF) von SHIP vereinbart, aus dem bereits interessante Ergebnisse hochrangig publiziert wurden. Um das Potenzial solcher Kooperationen zu betonen, werden wesentliche Inhalte mit Fokus auf die Magnetresonanztomographie (MRT) im Folgenden, auch unter historischen Aspekten, dargestellt.

Early detection of patients with axial spondylarthritis (axSpA) in primary care is difficult. The combination of various parameters indicative of inflammatory back pain (AWARE criteria) was found to be beneficial in an initial study.Review of the criteria for the identification of young patients with axSpA and chronic back pain (≥3 months of back pain).In adult patients with chronic back pain and age at onset of symptoms45 years, orthopedic surgeons documented various possible axSpA characteristics before referral to the rheumatologist.Overall, the data from 1306 patients were recorded. Of these, ultimately 500 patients were also seen by rheumatologists, 199 patients (39.8%) were diagnosed with axSpA while 301 (60.2%) had non-specific back pain. A total of 87 patients had ankylosing spondylitis (44%) and 112 non-radiographic axSpA (56%). The ASAS classification criteria were fulfilled by 226 patients (45.2%). The mean age of axSpA patients was 38 years, 56% were male with a mean duration of back pain of 98 months. The AWARE criteria had a sensitivity and specificity of 69.3% and 40.3% (n = 343), respectively, when ≥4/5 criteria were chosen. Positive imaging for sacroiliitis using magnetic resonance imaging (MRI) or X‑ray was present in 77% of patients and positive HLA-B27 was identified in 59% of axSpA patients. The combination of positive imaging and HLA-B27 had the highest likelihood ratio for diagnosis of axSpA.Although the study design used here led to a preselection and thus to a bias in the statistical evaluation, the study confirmed the benefit of the AWARE criteria for the early detection of patients with axSpA. In further studies, the 2‑stage approach with initially 3 clinical questions and then an optional HLA-B27 test is currently being investigated further.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) sind häufige Krankheitsbilder in gastroenterologischen Praxen und Kliniken. Eine der häufigsten extraintestinalen Manifestationen der CED stellt die enteropathische Arthritis (eA) dar. Über die Prävalenz dieser Erkrankung gibt es bis heute sehr widersprüchliche Daten. Die eA gehört zur Gruppe der Spondyloarthritiden (SpA) und kann sich in Form von Entzündungen peripherer Gelenke, der Wirbelsäule und den Sakroiliakalgelenken, sowie mit Enthesitiden äußern. Die Erkrankung verläuft teils schwer und kann bleibende Gelenkschäden hinterlassen. Daher ist eine frühzeitige Diagnose und Therapie unerlässlich und kann die Lebensqualität der Betroffenen verbessern. Die enge Zusammenarbeit zwischen Gastroenterologen und Rheumatologen ist enorm wichtig. Bisher finden nur wenige Betroffene den Weg zum Rheumatologen. Mithilfe der vorliegenden Studie sollte in enger Zusammenarbeit zwischen Gastroenterologen und Rheumatologen die Prävalenz von SpA und Sakroiliitis (SI) in Süd-Württemberg ermittelt werden. Sie ist die erste, die sowohl Patienten mit gesicherter CED aus Praxen niedergelassener Gastroenterologen (n = 209), sowie aus dem klinischen Bereich (n = 191) mit einbezieht. Die Patienten wurden gebeten, einen Fragebogen, der an den zur Frühdiagnostik von Patienten mit PsA entwickelten GEPARD [92] zu Gelenk- und Rückenschmerzen angelehnt ist, auszufüllen. Aus der Patientenkohorte mit mindestens vier positiv beantworteten Fragen wurden 111 Patienten anschließend klinisch-rheumatologisch untersucht. Um eine bestmögliche Diagnosesicherheit zu erlangen, wurde die Untersuchung immer von demselben Rheumatologen und anhand der ASAS-Kriterien für SpA [8, 9] durchgeführt. Neben Laboruntersuchungen fanden, angepasst an die klinischen Symptome der Patienten, Röntgenuntersuchungen, Arthrosonographie und MRT Anwendung. Vierundvierzig Patienten waren zum Zeitpunkt der Datenerhebung bereits in rheumatologischer Behandlung. Sie wurden angehalten, einen zweiten Fragebogen auszufüllen. Wir ermittelten für die eA eine Gesamtprävalenz von 20,3 %. Bei 8,0 % war diese vorbekannt. Bei 12,3 % wurde die Diagnose im Rahmen der Studie neu gestellt. Bei je 32,7 % der klinisch evaluierten Patienten lag eine rein axiale, bzw. periphere Gelenkbeteiligung vor, bei 34,7 % eine gemischt axiale und periphere Gelenkbeteiligung. Für die SI ergab sich eine Prävalenz von 18,0 %. 22,1 % der Patienten mit Morbus Crohn und 16,1 % der Patienten mit Colitis ulcerosa litten unter einer eA. Dieses Ergebnis war nicht signifikant. Mit 25,7 % lag die Prävalenz der eA bei Patienten der Gastroenterologie des Universitätsklinikums Tübingen deutlich über der Prävalenz der Patienten aus dem niedergelassenen Bereich (15,3 %). Es ergab sich ein Signifikanzniveau von p = 0.010. Der GEPARD-Fragebogen dient zur Vorselektion von Patienten mit Gelenkbeschwerden unter Psoriasis-Patienten [92]. Er kann dadurch eine frühzeitige Diagnostik und Einbeziehung eines Rheumatologen ermöglichen. Der Fragebogen erfragt alle, auch für die eA typischen Symptome. Bei zwei Dritteln falsch positiv selektierten Patienten, befanden wir ihn jedoch als für die eA nicht optimal geeignet. Generell wurden ausdrücklich alle CED-Patienten, ob mit oder ohne Gelenkbeschwerden, gebeten den Fragebogen auszufüllen. Nichts desto trotz ließ sich nicht vermeiden, dass Patienten mit Arthralgien dieser Bitte vermutlich etwas häufiger nachkamen, weshalb sie in der vorliegenden Studie leicht überrepräsentiert sein könnten. Mit einer Gesamtprävalenz von 20,3 % für die eA, liegt unsere Studie innerhalb der Prävalenzspanne, die sich aus bisherigen Studien ergibt (13,6 – 45,7 %) [39-43]. Eine italienisch-niederländische Kooperationsstudie von Salvarani et al. (18,1 %) [41] und eine norwegische Studie von Palm et al. (22 %) [42] stützen unser Ergebnis. Abschließend lässt sich sagen, dass die eA, obwohl sich zahlreiche Studien mit dem Thema beschäftigen, bis heute nicht ausreichend erforscht ist. Ziel weiterer Studien sollte daher sein, klare Diagnosekriterien zu entwickeln. Dies würde einheitlichere Studienergebnisse ermöglichen und den Weg dafür ebnen, dass in Zukunft eine frühzeitige Diagnostik erfolgen und die entsprechende Therapie eingeleitet werden kann.

Axial spondyloarthritis (axSpA) is a frequent disorder, which is difficult to diagnose in the early phase. Currently, magnetic resonance imaging (MRI) of the sacroiliac joints and the spine is frequently applied in this phase, when conventional X rays still provide inconclusive results.To explain the typical pathological results and the role of MRI in diagnosing axSpA.The use of MRI of the sacroiliac joints plays a central role in the assessment of the Spondyloarthritis International Association Society (ASAS) classification criteria of axSpA. Bone marrow edema is central to the definition of a positive MRI of the sacroiliac joints. In addition, chronic changes in the sacroiliac joints, such as fat depositions and erosion are taken into account in making the diagnosis of axSpA. When the results are not clear, an additional MRI of the area of the spine in which the patient reports the most pronounced complaints can be performed. A bone marrow edema in at least three vertebral edges can be associated with axSpA.The MRI investigation of the sacroiliac joints has evolved into one of the most important methods in diagnosing axSpA.

Spondyloarthritides (SpA) are inflammatory rheumatic diseases affecting the axial skeleton, peripheral joints and entheses, and also manifest at extraskeletal sites. According to the more recently introduced nomenclature, predominant axial SpA is distinguished from predominant peripheral SpA. Axial SpA is further divided into radiographic and nonradiographic axial SpA. Genetic factors are relevant, with HLA-B27 being most important. The interleukin 23/17 pathway seems to be relevant and points towards new therapeutic targets. Inflammatory back pain is the leading symptom in axial SpA and has certain characteristics. In addition, HLA-B27 and sacroiliitis on imaging are important for diagnosis. Therapy consists of physiotherapy, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (first line) and biologicals (second line). Conventional disease-modifying antirheumatic drugs are effective only in peripheral arthritis.

Pain coming from the sacroiliac (SI) joints can explain up to 25% of all chronic low back pain. A careful differential diagnosis is required to avoid misdiagnosis of low back pain. In addition to historical findings, positive findings on physical examination maneuvers that stress the SI joint are a key component diagnosis. The SI joint is confirmed as a pain generator when intraarticular injection of local anaesthetics provides acute back pain relief. Minimally invasive SI joint fusion is clearly superior to invasive open surgical procedures, with decreased blood loss and tissue disruption, shorter procedure times and shorter hospital stays. Especially well documented are the results of minimally invasive SI joint fusion using iFuse Implant SystemPathologische Veränderungen an den Iliosakralgelenken (ISG) müssen in bis zu 25% als Ursache einer schweren Schmerzsymptomatik im unteren Rückenbereich angesehen werden. Es wird eine sorgfältige differenzialdiagnostische Abklärung benötigt, um eine Fehlinterpretation der von den Patienten geäußerten Beschwerden zu vermeiden bzw. eine Arthropathie im Iliosakralgelenk zu identifizieren. Neben einer umfassenden Aufnahme der Anamnese bilden positive Resultate unterschiedlicher Provokationstests wichtige Anhaltspunkte für die richtige Diagnosestellung. Als vorrangiger Beleg für die definitive Diagnose und damit auch für eine Operationsempfehlung wird jedoch die Schmerzlinderung nach wiederholter intraartikulärer Injektion eines Lokalanästhetikums angesehen. Mithilfe konservativer Behandlungsmaßnahmen (Analgetika/Neuroleptika) und physikalischer Maßnahmen kann symptomatisch eine meist mäßige Besserung erreicht werden. Bei den operativen Maßnahmen zeigt sich eine deutliche Überlegenheit der minimalinvasiven Eingriffe gegenüber offenen, invasiveren operativen Verfahren. Besonders gut dokumentiert sind die Resultate der minimalinvasiven Operationen mit dem iFuse Implant System

Die Spondyloarthritis ist neben der rheumatoiden Arthritis in Deutschland die häufigste Erkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis. Die Radiologie spielt hier bei der Diagnostik dieser Erkrankung eine zentrale Rolle. Die Magnetresonanztomographie hat durch die Weiterentwicklung neuer Sequenzen und ausgereifter Spulentechnik die Untersuchungszeit verringert und eine hohe räumliche Auflösung erreicht. In dieser Habilitationsschrift wurden die exzellenten Möglichkeiten der Ganzkörper-MRT als Mittel zur Visualisierung der axialen und nicht-axialen Manifestationen der SpA nachgewiesen. Aktive und chronisch-entzündliche Veränderungen an den SIG, der Wirbelsäule sowie aktive Veränderungen der peripheren Gelenke und Enthesen können mit der MRT sicher dargestellt werden. Anhand von 105 Patienten konnte nachgewiesen werden, dass im Rahmen von Studien für die Beurteilung der aktiven Sakroiliitis auf gadoliniumhaltige Kontrastmittel verzichtet werden sollte. Die kontrastmittellose STIR-Technik bestimmt das Ausmaß der Entzündung sicher und reproduzierbar mit dem Hermann/Bollow-Score mit einem hohen Intraclass correlation coefficient (ICC) von 0,86-0,91. Durch die Ganzkörper-MRT Untersuchung von 76 Patienten als Teil einer prospektiv randomisierten Multicenter-Studie über 108 Wochen konnte nachgewiesen werden, dass die GK- MRT hervorragend bei Patienten mit SpA einsetzbar ist. Sie dient der Ausbreitungsdiagnostik aktiver und chronisch-entzündlicher Veränderungen an der Wirbelsäule und am SIG und zeigt dabei eine hohe Interreader-Übereinstimmung. Die MRT ist darüber hinaus zur objektiven Verlaufsbeobachtung und Quantifizierung entzündlicher Prozesse und zum Vergleich des Effektes von Medikamentenstudien geeignet. Die MRT konnte nachweisen, dass durch die Therapie mit dem TNF-α- Blocker Etanercept die Entzündung signifikant effektiver unterdrückt wird als mit der Gabe von Sulfasalazin ohne allerdings nach Absetzen der Therapie dauerhafter eine Remission zu erreichen. Die Ganzkörper-MRT und eine standardisierte klinische Untersuchung (modifiizierter Maastricht-Enthesitis-Score) zeigen in einer Subpopulation von 41 Patienten beide eine signifikante Reduktion der peripheren Enthesitis nach 2 und 3 Jahren Therapie mit TNF-α-Blockern. Eine Korrelation zeigen beide Verfahren allerdings nur in der Baselineuntersuchung am Becken und an der vorderen Brustwand. Diese Lokalisationen der Enthesitis zeigten das höchste Ausmaß der Entzündungen. Die Ganzkörper-MRT ist von den beiden Verfahren zu bevorzugen, da es den Vorteil einer unkomplizierten Verblindung bietet. Zur besseren internationalen Vergleichbarkeit der Diagnostik und Evaluation unterschiedlicher Therapien wird zur Beurteilung der Gelenke und Enthesen bei rheumatologischen Erkrankungen unter Einbeziehung der 76 Patienten dieser Habilitationsschrift ein international gültiger Ganzko ̈rper-MRT-Entzündungsscore durch die OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) Gruppe erarbeitet. Die Ganzkörper-MRT trägt durch Ihre übersichtliche Darstellung dazu bei, die Krankheit und ihren Verlauf auch im klinischen Kontext besser zu verstehen und einzuordnen. Die interventionell- radiologische Therapiemethode der Sakroiliakalgelenksinjektion mit langwirksamen Glukokortikoiden konnte im Rahmen dieser Habilitation als etablierte Methode zur lokalen Schmerzbehandlung von 29 Patienten mit SpA untersucht werden. Die CT mit ihrer schnellen Untersuchungszeit und hoher räumlicher Auflösung eignet sich hervorragend zur exakten Darstellung des SIG und zur interaktiven Führung der Nadelspitze. Die Schmerzbehandlung der aktiven Sakroiliitis kann effektiv und langfristig mit einer einzeitigen intraartikulären CT- gestützten Infiltrationen durchgeführt werden. Dabei konnte das Schmerzniveau über den gesamten Beobachtungszeitraum von 6 Monate um mindestens 40% reduziert werden. Ferner erwies sich eine paraartikuläre Injektionen für eine längere, signifikante Schmerzreduktion als ungeeignet. In Zusammenarbeit mit der Rheumatologie wäre als nächster Schritt der Vergleich der intraartikulären Injektionstherapie mit etablierten systemischen medikamentösen Therapien sinnvoll., Spondyloarthritis is - next to rheumatoid arthritis - the most common rheumatological disorder in Germany. Radiology plays an important role in the diagnosis of the disease. MRI due to the recent developments of new sequences and coil technology was able to reduce imaging duration and features a high volume resolution. This work could show the excellent abilities of whole body- MRI to visualize the axial and non-axial manifestations of SpA. MRI can safely visualize active and chronic changes at the sacroiliac joints, the spine and at peripheral locations. We could prove in a collective of 105 patients that contrast enhanced images are dispensable in the setting of clinical studies to visualize an active sacroiliitis. STIR sequences alone are sufficient for a reliable quantification of inflammation with a high Intraclass correlation coefficient (ICC) of 0,86-0,91. 76 patients with early spondyloarthritis where imaged with whole body-MRIs as part of a prospective randomized study for a duration of 108 weeks. Spread of active and chronic disease burden where visualized at the sacroiliac joints, the spine and peripheral locations and showed a high interreader reproducibility. We were able to quantify and show the progress of inflammation in the course of the study. We could prove that the TNF-α- blocker Etanercept reduces inflammation significantly more effective than Sulfasalazin without a prolonged drug free remission of either medication. Whole body-MRI and a standardized clinical examination (modified Maastricht enthesitis score) can both show a significant reduction in enthesitis after 3 years of continuous therapy with Etanercept in subpopulation of 41 patients. A correlation of both methods was found only in the baseline examination at the pelvis and the anterior chest wall, the locations with the highest degree of inflammation. Whole body-MRI is the method of choice because it is easier to blind and easier to standardize in comparison to clinical examinations. Our study was used as one base for establishing an international whole body MRI score established by the OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) group. Whole body-MRI enhances the understanding of SpA due to its lucidity to identify the inflammation burden of the disease at multiple locations at a time. Long time effects of the interventional therapy method of CT guided steroid injections of sacroiliac joints in the case of sacroiliitis could be highlighted in a study of 29 patients which were treated. CT with ist short imaging times and high spatial resolution can easily image the complex anatomy of the sacroiliac joints and is useful for an interactive guidance of the needle. Our results demonstrate that only intra-articular CT-guided steroid instillation can achieve sufficient pain (at least 40% reduction) and symptom control for 6 months in patients suffering from active sacroiliitis. It is therefore recommended to perform this intervention under appropriate image guidance to ensure proper positioning of the needle tip. A systematic correlation of an intra-articular treatment and a standardized medical treatment of sacroiliitis should be performed in the future.

Conventional radiography of the pelvis and lumbar spine is the method of choice for the initial evaluation of spondyloarthritis (SpA). Sacroiliitis is classified according to the modified New York grading criteria; however, to improve the early diagnosis of SpA, magnetic resonance imaging (MRI) should be performed as MRI enables the detection of early inflammation, such as subchondral bone marrow edema of the sacroiliac joints (SIJ), which defines sacroiliitis. Sacroiliitis and HLA-B27 are considered to be equivalent criteria for the diagnosis of SpA. In equivocal findings in the SIJ, an evaluation of the whole spine might be helpful because involvement of the thoracic and lumbar spine, shiny corner sign (Romanus lesions) and spondylodiscitis (Andersson lesions), as well as inflammation of the pedicles, zygoapophyseal joints and longitudinal ligaments, are typical findings in SpA. The prevalence of seronegative SpA is higher than has been previously assumed. Imaging in SpA plays an important role in selecting patients with inflammatory back pain and thus, helping to prevent irreversible changes through adequate early treatment.

The sacroiliac joints are causative for 13-30% of cases with low back pain and are still disregarded in the differential diagnosis. This is mainly due to its complex anatomy and the variety of pain patterns originating from the SI joints. The broad etiology of low back pain often misleads the physician into inadequate treatments. This article reviews the clinical presentation of patients suffering from a sacroiliac arthropathy and points out therapeutic strategies. It also provides a helpful diagnostic tool in daily routine. Eventually, any patient needs to experience a significant pain reduction resulting from an intrarticular injection before the diagnosis of non-inflammatory SI arthropathy is confirmed. In most cases, nonoperative treatment measures are sufficient. Operative strategies are available in selected cases with unsuccessful conservative therapy.Die Iliosakralgelenke sind in 13–30% der Fälle Ursache für tieflumbale Rückenschmerzen und werden oftmals in differenzialdiagnostischen Überlegungen vernachlässigt. Die komplexe Anatomie und das vielfältige Schmerzbild führen häufig zu einer Fehlinterpretation einer symptomatischen SI-Arthropathie mit im Verlauf frustranen Therapieversuchen. Dieser Artikel richtet das Augenmerk auf das klinische Bild der SI-Arthropathie und deren Diagnose und zeigt die therapeutischen Möglichkeiten auf. Unter den vielen Provokationstests ist der PSIS-Distraktionstest ein zuverlässiges und behandlungsweisendes Diagnostikum im klinischen Alltag. Letztendlich fordert die Diagnose einer mechanischen SI-Arthropathie jedoch stets eine signifikante Beschwerdelinderung nach intraartikulärer Infiltration. Meist bringt eine konservative Therapie ausreichende Beschwerdelinderung. In seltenen Fällen kommen chirurgische Interventionen zum Einsatz.L'origine de 13 à 30% des douleurs lombaires est à rechercher dans les articulations sacro-iliaques, une origine trop souvent occultée. La complexité anatomique et les douleurs décrites peu précises falsifient les interprétations, alors que les symptômes doivent être attribués à une arthropathie sacro-iliaque. Un défaut de diagnostic conduit à des thérapies diverses et véritablement frustrantes. L'article souligne le tableau clinique de l'arthropathie sacro-iliaque suivi de son diagnostic et des possibilités thérapeutiques. Les tests de provocation sont nombreux. Dans la pratique, le test de distraction de l'épine postérosupérieure (PSIS) est fiable et bon indicateur de thérapies. Notons encore que le diagnostic implique tout d'abord un traitement significatif de la douleur par infiltration intra-articulaire. Dans la plupart des cas, les thérapies traditionnelles apportent une bonne amélioration, plus rarement des interventions chirurgicales sont nécessaires.

Hintergrund und Ziele Die Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) und der Spondylarthropathien (SpA) ist in den letzten Jahren durch die Einführung neuer Medikamente, die direkt mit der Zytokinkaskade des Entzündungsprozesses interagieren, revolutioniert worden. Als besonders effektiv und gut verträglich haben sich dabei anti-TNF Therapien hervorgetan. Der chimäre Antikörper Infliximab und das TNF-Rezeptor-Konstrukt Etanercept waren dabei die Vorreiter und ersten zugelassenen Medikamente dieser Substanzklasse, auch „biologicals“ genannt. Inzwischen wurde auch der humanisierte Antikörper Adalimumab zur Therapie dieser Autoimmunerkrankungen zugelassen. Diese Behandlungen sind bei meist überzeugender Wirksamkeit weiterhin kostenintensiv. Sowohl vor diesem Gesichtspunkt als auch im Interesse des Patienten, eine Medikation zu erhalten die seine Krankheit zuverlässig therapiert müssen neue Marker zur Komplementierung der etablierten klinischen Verlaufs-Kriterien (ACR, EULAR, BASDAI) etabliert werden. Im Rahmen dieser Arbeit wurden Behandlungskohorten aufgestellt und hinsichtlich Demographie und Krankheitsstatus und –verlauf unter Therapie verglichen. Weiter wurde die Korrelation mehrere Parameter der Krankheitsaktivität im mit den neuen serologischen Markern anti-CCP Ak, anti-CCP-3 Ak, anti-MCV Ak und sCD30 untersucht. Methoden Patienten mit aktiver RA oder SpA wurden über die Medizinische Klinik 3 des Universitätsklinikums Erlangen rekrutiert. Nach ausführlicher Aufklärung und schriftlichem Einverständnis sowie den üblichen Voruntersuchungen wurde bei die Patienten vor Therapiebeginn in diese Untersuchung eingeschlossen. Beobachtungszeitpunkte wurden vor Beginn der anti-TNF Therapie mit Infliximab, Etanercept oder Adalimumab, nach 2-4 Wochen und nach etwa 3 Monaten angesetzt. Zu diesen Zeitpunkten wurden ausführliche klinische, sowie serologische, hämatologische und immunologische Befunde erhoben. Mittels ELISA´s wurden außerdem parallel die serologischen Marker anti-CCP Ak, anti-CCP-3 Ak, anti-MCV Ak und sCD30 bestimmt. Ergebnisse Es wurden insgesamt zwei Kohorten von Patienten entweder mit aktiver rheumatoider Arthritis (28 Patienten) oder mit aktiver Spondylarthropathie (18 Patienten) vor Einleitung einer anti-TNF Therapie entsprechend den Leitlinien der DGRh rekrutiert. Diese beiden Gruppen erwiesen sich in der Statistik für die jeweilige Diagnose als repräsentativ hinsichtlich Alter, Geschlechtsverteilung, Krankheitsdauer, Krankheitsaktivität gemessen anhand mehrerer Parameter, Vortherapien und Positivität für Rheumafaktor bzw. HLAB27. Bei SpA-Patienten wurden mit keinem der Testsysteme relevante anti-CCP Ak gemessen. Entgegen unseren Erwartungen zeigte sich bei den RA-Patienten ein leichter, statistisch jedoch nicht signifikanter Anstieg der anti-CCP Ak Titer und anti-CCP3 Ak Titer nach Einleitung der anti-TNF-Therapie, während die anti-MCV Ak Titer insgesamt weitgehend konstant blieben. Eine Korrelation mit dem Verlauf der Krankheitsaktivität konnte nicht hergestellt werden. Die sCD30 Titer hingegen stiegen in beiden Kohorten erwartungsgemäß statistisch signifikant an. Eine Korrelation mit dem Verlauf der Krankheitsaktivität der Patienten konnte jedoch auch hier nicht hergestellt werden. Praktische Schlussfolgerungen Die Bestimmung von anti-CCP Ak, anti-CCP3 Ak und anti-MCV Ak ist für die Beurteilung des Ansprechens einer bereits diagnostizierten RA unter einer neu eingeleiteten anti-TNF Therapie nicht geeignet. Die Bestimmung des sCD30 ist ebenfalls für den klinischen Alltag schlecht geeignet, da auch hier der Verlauf der Titer nicht mit dem klinischen Verlauf der Patienten in Zusammenhang zu bringen war. Als komplemetärer serologischer response-Marker in der klinischen Anwendung ist auch sCD30 nicht geeignet. Für zukünftige Studien könnte der sCD30 Titer, insbesondere auch hinsichtlich der prognostischen Bedeutung für den langfristigen Verlauf einer RA oder SpA untersucht werden. Background The therapy of rheumatoid arthritis and spondylarthropathies has evolved in recent years with the introduction of targeted therapies against tumor necrosis factor alpha, as they are exceedingly effective and well tolerable. The chimerical antibody Infliximab and the receptor-construct Etanercept were among the first in line, meanwhile the humanized antibody Adalimumab is as well approved as therapy for these autoimmune disorders. This work aims to examine possible new serological markers for disease activity and response to complement on the existing clinical parameters such as ACR, EULAR and BASDAI. We examined anti-CCP-antibodies, anti-CCP3-antibodies, anti-MCV-antibodies and sCD30 and their correlation with disease activity and response to the newly initiated therapies. Methods We recruited patients with active rheumatoid arthritis and spondylarthropathies in the trial unit at the Medizinische Klinik 3 of the university hospital Erlangen. Our points of evaluation were before therapy, after 2-4 weeks of therapy and after 3 months of therapy, to collect clinical, hematological, and immunological data and serological samples. By means of ELISA we measured anti-CCP-antibodies, anti-CCP3-antibodies, anti-MCV-antibodies and sCD30. Results We recruited two groups of patients with either rheumatoid arthritis (n=28) or spondylarthropathies (n=18) before initiation of an anti-TNF-therapy according to DGRh standard. Both groups proved representative for their disease. None of the spondylarthropathy-patients had any relevant anti-CCP-antibodies with either ELISA. The rheumatoid arthritis-patients showed a slight increase of anti-CCP-antibodies and anti-CCP3-antibodies without reaching statistical significance, whereas anti-MCV-antibodies stayed mostly stable. No correlation with response or non-response could be shown. The sCD30 titres increased in both groups significantly, but no correlation with response or non response could be shown either way. Conclusion The evaluation of anti-CCP-antibodies, anti-CCP3-antibodies and anti-MCV-antibodies is not useful to evaluate response during therapy with agents targeted against tumor necrosis factor alpha. The use of sCD30 is not well suited for clinical use either, because the change of values for individual patients does not correlate with their clinical course of the disease. In future studies sCD30 could be of interest regarding prognostic value of long term outcome of rheumatoid arthritis or spondylarthropathies.

This article reports the case of a 55-year-old man who presented with aphasia caused by intracerebral lesions and had a history of pulmonary sarcoidosis. Due to nonsteroidal anti-inflammatory drug-resistant spondyloarthritis TNF-alpha inhibitor treatment was started after a negative tuberculosis screening. Subsequently the patient developed pulmonary tuberculosis and cerebral tuberculoma reactivated by the TNF-alpha inhibitor therapy accompanied by pulmonary sarcoidosis with sacroiliitis and oligoarthritis. This case report emphasises the risk of atypical tuberculosis infections under TNF-alpha inhibitors despite negative results of tuberculosis screening.

When the presence of seronegative spondyloarthropathy is unrecognized there can be a delay in achieving an accurate diagnosis, as the typical inflammatory low back pain is similar to that found in degenerative diseases of the lumbosacral spine and the sacroiliac joints. Thus, seronegative spondyloarthropathy is often misinterpreted as a degenerative disease. The initial radiography of the sacroiliac joints is often normal which results in a delay in diagnosis of sacroiliitis of approximately 3-7 years.This illustrates the significance of an adequate imaging method for the early detection of sacroliliitis.Contrast medium administration for magnetic resonance imaging (MRI) enables a differentiation between synovitis, capsulitis, enthesitis and effusion.Sensitivity and specificity for detection of active inflammation by MRI is about 83-85%. Early active inflammation can be detected by MRI 3-7 years before structural changes are obvious by x-ray examination.Pseudosacroiliitis can be differentiated from inflammatory sacroiliitis by the patient history, laboratory data, osteoproliferative and osteodestructive changes and the typical distribution pattern of bone marrow edema.

Painful, aseptic osteitis remains the major problem in the treatment of patients with SAPHO syndrome. We present a child suffering of both sacroiliitis and acne conglobata in the context of SAPHO syndrome. While acne lesions responded well to systemic isotretinoin, sacroiliitis associated pain could be controlled neither by NSAR nor by intralesional or systemic steroid injection. Worse pain limited substantially patient's mobility. This changed immediately after starting etanercept. Within a few days, pain resolved and the patient regained his mobility. This favourable response lasted for 8 months when we tried to stop etanercept under protection with the DMARD sulfazalazin. Unfortunately, within a few days, pain and immobility re-occurred requiring reinstitution of etanercept. This case demonstrates that, similar to other reports, TNF blockade is able to induce prompt and long-lasting response of SAPHO syndrome associated osteoarthritis to TNF blockade.