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L’attività del Chirurgo deve svolgersi tra gli intricati binari dei doveri e dei divieti stabiliti dalle varie norme penali, civili e quelle derivanti dai codici deontologici, oltre che dai codici di comportamento aziendali. Quando si incorre in una violazione delle regole si è chiamati a risponderne. La responsabilità nasce dal mancato adempimento dei doveri, salvo che sia provata l’impossibilità di tale adempimento per fattori inevitabili: in generale, le aspettative (non di rado, le pretese) dell’utenza sono accresciute nel tempo, molto di più di quanto la Sanità sia spesso in grado di offrire e di garantire. Con il progredire delle conoscenze e delle competenze sanitarie è aumentata l’insoddisfazione verso le prestazioni ricevute: infatti più attività si è chiamati a svolgere, più aumenta la probabilità di cadere in errore e, più alternative vi sono, più cresce il rischio di non scegliere quella più appropriata e di venire poi chiamati a rispondere della scelta adottata. I Chirurghi sono oggi chiamati sempre più a prendere coscienza di questa problematica e ad affrontarla con lucida fermezza. Questo libro offre una sezione generale, dedicata all’analisi dei vari principi e delle plurime regole della responsabilità professionale sanitaria, con i richiami di legge e dell’alta giurisprudenza, e una sezione speciale, con numerosi casi-tipo peritali chirurgici, formulati ad hoc sull’esperienza maturata nel corso degli anni di concreta pratica professionale nell’ambito del contenzioso sanitario. L’opera, in definitiva, si propone di venir in aiuto ai Colleghi per affrontare i problemi della responsabilità professionale, con qualche timore in meno e qualche conoscenza in più.

Objective: The purpose of the present review is to outline recent findings on the indications/or, and efficacy of, perioperative nutrition in patients with colon or rectal cancer. Methods: A critical analysis was made of the randomized controlled trials and meta-analyses focused on perioperative nutrition in colon and rectal cancer surgery, including the current guidelines from the European and American professional societies. Results: The preoperative use of immunonutrients improved postoperative outcomes in terms of infection rate and length of stay, both in well-nourished and undernourished patients. Contrasting results regarding reduction of infectious complications and bacterial translocation are reported for the preoperative use of probiotics. Postoperative artificial support is indicated only in patients who are not able to meet their caloric requirements orally within 7 days and in patients with postoperative complications impairing gastrointestinal function. In these patients, enteral feeding or a combination of enteral and parenteral feeding is indicated. In cases of prolonged gastrointestinal failure, parenteral nutrition is life-saving. Conclusion: There are very few indications for standard postoperative artificial nutrition in colon and rectal cancer patients with a fully functioning gastrointestinal tract. Perioperative nutrition should be reserved for malnourished patients. (Nutritional Therapy & Metabolism 2009; 27: 83-8). © SINPE-GASAPE.

Questo capitolo è stato inserito nel nuovo Trattato di Chirurgia Generale,frutto della collaborazione integrata della maggior parte dei Chirurghi universitari italiani, per portare a conoscenza di studenti e giovani medici una patologia la cui eziopatogenesi e terapia sono meno noti e in costante evoluzione, soprattutto negli ultimi anni. Il prolasso retto-anale è infatti una malattia complessa, a eziologia non ben chiara, che può finire per alterare significativamente la qualità di vita dei pazienti. Esso si associa spesso con altre patologie funzionali (la stipsi) e organiche del pavimento pelvico (il prolasso genitale o vescicale). Ciò impone un approccio multidisciplinare che coinvolge spesso, oltre al chirurgo colo-proctologo, anche l’urologo ed il ginecologo. Oggi il prolasso viene considerato in maniera unitaria sotto il profilo patogenetico, riunificando diverse patologie prima considerate separatamente (intussuscezione interna, rettocele, prolasso muco-emorroidario, prolasso esterno), il che permette di dare finalmente al quadro clinico un inquadramento omogeneo e di formulare un più corretto algoritmo diagnostico e e terapeutico.

Introduzione e Scopo del Lavoro - Le osservazioni di aneurismi dell’arteria splenica sono aumentate negli anni più recenti, per l’uso più frequente di metodiche diagnostiche quali Ecografia, Ecodoppler, Tomografia Computerizzata (TC) e Risonanza Magnetica (RM), ponendo quindi spesso il quesito sulla miglior condotta terapeutica da tenere nei confronti di questi. Materiali e Metodi - Partendo da alcune osservazioni personali, rivedendo quindi i dati riportati nella recente letteratura, i vantaggi e le complicanze delle diverse metodiche utilizzabili: chirurgia tradizionale “aperta”, embolizzazione, esclusione con stent graft, chirurgia laparoscopica, con o senza splenectomia associata, vogliamo definire quale sia l’indicazione terapeutica più opportuna. Discussione - Gli aneurismi dell’arteria splenica sono lesioni rare, con incidenze riportate dallo 0,1 al 10%, essi costituiscono la più frequente localizzazione degli aneurismi viscerali, terzo tipo d’arteria addominale colpita, dopo aorta ed iliache, in soggetti adulti, intorno ai 60 anni. Sono molto più frequenti nel sesso femminile, presentano associazione significativa con gravidanza, ipertensione arteriosa, ipertensione portale. Sono spesso di natura fibrodisplastica, anche se le alterazioni più frequentemente rilevate sono di natura arteriosclerotica e calcifica, la morfologia è tipicamente sacculare. Le possibili complicanze dell’aneurisma splenico sono il progressivo aumento di volume, la trombosi, l’embolizzazione ed ovviamente la rottura, con emorragie gravi e mortali, anche se la maggioranza dei casi diagnosticati sono di aneurismi asintomatici. L’indicazione terapeutica è al trattamento chirurgico, se la lesione supera i 2 centimetri di diametro, mostra tendenza evolutiva o presenta una sintomatologia. La chirurgia tradizionale prevede la legatura dell’arteria splenica, con o senza asportazione dell’aneurisma, o la sua ricostruzione. L’abbondante perfusione collaterale permette nella maggior parte dei casi la conservazione della milza, pur dopo interruzione dell’arteria, anche se la facilità di lacerazioni capsulari e parenchimali ne consiglia talora l’asportazione. Lo stretto rapporto con il pancreas, specie degli aneurismi più prossimali, impone un’attenta dissezione, o la scelta della semplice esclusione, onde evitare complicanze legate a pancreatite secondaria. Il trattamento endovascolare ideale prevede il posizionamento di stent ricoperti, con esclusione della sacca. La tortuosità dell’arteria e le abbondanti calcificazioni la rendono però sovente difficoltosa. La morfologia prevalentemente sacculare permette spesso un’embolizzazione mediante spirali, cianoacrilati od iniezioni di trombina, con trombosi dell’aneurisma. Complicanze da non sottovalutare, per tutte le procedure endovascolari, sono tuttavia la rottura, l’embolizzazione con infarti splenici, lo sviluppo di ascessi e la riabitazione dell’aneurisma. Le tecniche laparoscopiche consentono un approccio ad invasività ridotta, di poco superiore alle endovascolari. Le metodiche prevedono la semplice legatura o la resezione dell’aneurisma, seguita o meno da splenectomia. Vi sono anche reports isolati di ricostruzione laparoscopica. Conclusioni - L’aneurisma dell’arteria splenica è raro, perlopiù asintomatico, la rottura è d’altronde spesso mortale. Il trattamento è dunque indicato, attraverso chirurgia aperta, endovascolare o laparoscopica. Le diverse metodiche presentano vantaggi e limiti, la loro scelta dipenderà dunque dalla morfologia dell’arteria e dalle caratteristiche del singolo paziente.

Aim. Hyperhidrosis is a disabling troublesome characterized by excessive perspiration that produces a significant social and professional deficit for patients. It main involves the palmar sides of hands and feet, axillae, face and, with a lesser incidence, trunk and scalp. Thoracoscopic sympathectomy represents the best approach for this disorder. The aim of our prospective study is to assess the outcome, the safety and efficacy after thoracoscopic sympathetic block by clipping in the treatment of primary hyperhidrosis. Methods. Between september 2002 and april 2005, 281 patients (117 female and 164 male, with a mean age of 28 years) underwent Endoscopic Thoracic Sympathectomy (ETS) to treat hyperhidrosis with palmar, axillar, facial and widespread localization. Results. There were no deaths or major intraoperative problems. There was no conversion to open surgery. During intermediate and long-term follow up we obtained excellent results and few complications. In 3 patients (1.06%) we noted a major complication (Horner's Syndrome), but one patient only had the surgical operation reversed; compensatory sweating occurred in 61 individuals (21.7%). Gustatory sweating occurred in no patient. Conclusions. The clipping of the thoracic sympathetic chain is a reversible surgical technique considered safe and effective. Despite of an incidence of complications and/or compensatory sweating and according to our operatory results, we conclude that the sympathetic block by clamping is the elective treatment for hyperhidrosis.

Aim. Facial blushing represents the peculiar symptom in social phobia and is defined as the "hallmark of embarrassment". At present, endoscopie thoracic sympathectomy (ETS) is the technique only able to guarantee longterm results in the treatment of sympathetic disorders. The aim of our study was to evaluate results, complications and the true value of 52 ETSs by two-port approach with the use of endoclips in patients with isolated facial blushing or in association with hyperhidrosls. Methods. A retrospective review of 52 subjects who underwent standard ETS by clamping between September 2002 and April 2005 was carried out. This surgical practice was performed in 26 cases (50%) for isolated facial blushing only and in other 26 cases (50%) for facial blushing associated to hyperhidrosfe with changeable localizations. Under endoscopie guidance we operated an endoscopie sympathetic block (ESB) with interruption of the intergangliar trunk at the level of T2-T3 in 51 patients (98.07%). In 1 patient (1.92%) we performed a sympathetic block with the complete exclusion of T3 thoracic ganglion. Results. There were no intra and postoperative deaths. The effect rate was excellent in all patients with early complications in one patient (1.92%) only. Conclusions. ETS by clamping is safe and effective. Patients referred an high satisfaction in terms of complications and quality of life; specific early and late diseases are neglectables

Severe acute pancreatitis 3 or more Ranson's prognostic signs is characterized by a generalized hypermetabolic response and nutritional depletion leading to malnutrition and septic complications. Nutritional support has come to be a significant component of the treatment of acute pancreatitis. However the route of nutrient administration and composition of substrates administered remain controversial. Available data suggest that intravenous infusion of amino acids, glucose and fat emulsions alone or in combination does not stimulate exocrine pancreatic secretion. Similarly, enteral feeds should have low fat composition and be delivered distal to the ligament of Treitz. This review outlines the current body of specific literature and provides preliminary guidelines for the nutritional support of patients with acute pancreatitis.

Artificial nutrition (AN) has become an essential part of traumatised and surgical patient care. The main indications for AN are severe undernutrition and hypermetabolism, which are important causes of immunosuppression. Total parenteral nutrition has proved to be as beneficial in the perioperative period only in malnourished subjects. In contrast, overfeeding may cause detrimental sequelae with an increase in postoperative complications. Experimental and clinical trials have clearly shown that the administration of nutrients via the enteral route versus the parenteral one has several advantages, including improved local and systemic immune response and gut barrier function with the subsequent reduction of septic morbidity. Preliminary data in traumatised and surgical patients have shown further immunological and clinical advantages when the composition of the enteral solutions has been enriched with specific nutrients capable of enhancing the host defence mechanisms. The most important are arginine, n-3 fatty acids, RNA, and glutamine.

It is common knowledge that the relationship between doctor and patient is of fundamental importance, in order to obtain therapeutical results. In the context of this relationship the so-called informed consent represents the active partecipation of the patient, together with thr phisician,in the achievement of a complete recovery.The consent, in order to be considered valid, implies clear and correct information for the patient as far as the phisician is concerned, and a cognitive acceptance by the patient.The consent must therefore be intended as agreement freely accepted by the patient as an expression of his rights; the patient takes act of the fact that he is well aware of the risk involved and possible consequences connected with the diagnostic and therapeutic procedures proposed by the phisician and to which he agrees. This informed consent has to be obtained prior to any medical or surgical procedure, nevertheless has to be considered effective from the moment the patient has been taken into care to recovery, until discharged from the Hospital, and therefore the consent has to be formalized in a document, which should be considered an integral part of the medical record: We produced this form, which is used in our Department of Vascular Surgery of the University of Milan, Bassini Hospital, since almost a year. The various components of this form are widely discussed in detail.

The cervical paragangliomas are rare tumors deriving from neoplastic transformation of the multiple structure (paraganglia) that in human organisms develop from neuroectodermic cells. The absence of a typical symptomatology may account for difficulties in the proper diagnosis. Between 1966 and 1989, 26 cervical paragangliomas were observed and surgically treated at Istituto di Chirurgia Generale e Cardiovascolare, University of Milan. 25 were carotid body chemodectomas, 2 were vagal paragangliomas. Clinical aspects, diagnostic procedures, surgical techniques and postoperative complications are analyzed. The possibility of familial occurrence of carotid body tumors and the frequency of malignant metastasizing paragangliomas, are stressed.

This tumor has a worse prognosis because of its early invasive tendency and late diagnosis due to the lack of peculiar symptoms. After clinical reports, surgical indicators for different stages of the neoplasia are considered. Particular emphasis is given to the value of echography in the early diagnosis of the disease.

On the basis of 4 patients affected by a multiple pheochromocytoma personally observed, this very uncommon pathology, which can be the cause of secondary hypertension, is discussed.

Extra-adrenal pheochromocytomas are rare tumors arising from neural crest cells and, like the most common adrenal neoplasms, are able to support a severe hypertensive state due to catecholamine hyperincretion. The authors report a rare observation of an intrathoracic functioning paraganglioma. Modern diagnostic procedures and surgical management are discussed.