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Il Citomegalovirus (CMV) è la principale causa di infezione congenita nei paesi sviluppati. L’infezione in utero è conseguenza per lo più di un’infezione materna primaria con un rischio di trasmissione materno-fetale variabile tra il 20 e il 50%. Le conseguenze dell’infezione in utero sono rilevanti. Infatti, anche se solo il 10% degli infetti presenta sintomi alla nascita, le manifestazioni cliniche possono essere talmente gravi da comportare un 30% di mortalità perinatale ed importanti sequele neurologiche nella maggior parte di quanti sopravvivono. Inoltre anche i nati asintomatici, in una quota variabile tra il 5 e il 15%, non sono esenti da sequele a distanza consistenti prevalentemente in ritardo psicomotorio e sordità. Premesso che ad oggi non è disponibile un vaccino per l’immunizzazione attiva della donna in età riproduttiva e che i dati relativi alla somministrazione preventiva di immunoglobuline specifiche a donne gravide con infezione primaria, pur promettenti, attendono conferma dai risultati di studi randomizzati su ampi numeri, la gestione prenatale mira essenzialmente all’identificazione dell’infezione nella gravida e nel feto, presupposti per un pronto riconoscimento dell’infezione postnatale. Per l’identificazione della gravida infetta l’unica via percorribile, data la mancanza di sintomi di rilievo, è lo screening sierologico, ma molti problemi legati all’affidabilità diagnostica delle indagini sierologiche routinarie ne hanno messo in discussione l’opportunità. Anche le aspettative riposte nella diagnosi prenatale di infezione fetale, mediante l’analisi del liquido amniotico, sono state deluse per le non infrequenti discordanze con la diagnosi postnatale. Inoltre non c’era comunque modo di avanzare un giudizio prognostico sull’eventuale compromissione post-natale, riguardante di norma non più di un terzo degli infetti. Recenti esperienze consentono oggi una gestione più soddisfacente. In primo luogo è possibile identificare, tra le gravide con sospetta infezione citomegalica allo screening, quelle effettivamente a rischio di trasmettere l’infezione al feto a cui soltanto riservare la diagnosi prenatale invasiva. Inoltre, le nuove tecniche di biologia molecolare messe a punto sul liquido amniotico e verificate contestualmente ai rilievi clinici pre- e post-natali, consentono, attraverso la quantificazione del DNA virale, l’identificazione di un cut-off oltre il quale alla certezza dell’infezione fetale si associa un’alta probabilità di manifestazioni cliniche post-natali. In altre parole, la diagnosi prenatale invasiva consente, se negativa, di escludere l’infezione congenita scoraggiando eventuali interruzioni della gravidanza per la sola ansia di avere contratto l’infezione e permettendo così alla gravida di proseguire la gestazione con più serenità; al contrario, in caso di positività, di identificare i feti infettati con una probabilità del 100% e di individuare tra gli infetti quelli ad alto rischio di sviluppare la malattia, circoscrivendo così ad un numero veramente ristretto di casi l’eventuale interruzione della gravidanza. Questi risultati - che hanno importanti implicazioni: sul piano della ricerca – offrono di fatto alla coppia a rischio di dare alla luce un figlio con infezione citomegalica preziose informazioni sul corretto iter procedurale pre- e post-natale e una quantificazione più precisa del rischio feto-neonatale. In definitiva , pur persistendo nella gestione prenatale ancora grosse difficoltà - prima tra tutte la mancanza di una terapia validata - è stato possibile disegnare un percorso diagnostico innovativo che consente di valutare precocemente in gravidanza il rischio fetale per infezione da CMV e di attuare correttamente subito dopo la nascita gli accertamenti per escludere o confermare l’infezione e modulare secondo un preciso calendario i controlli successivi dei nati infetti.

OUTCOME DELLE GRAVIDANZE CON INFEZIONE NON PRIMARIA DA CYTOMEGALOVIRUS (CMV). C.Puccetti, B. Guerra, A. Banfi, G. Simonazzi, I. Strada, S. Vagnoni, T. Lazzarotto, M. Lanari, N. Rizzo INTRODUZIONE: Il Cytomegalovirus (CMV) è la + comune causa di infezione congenita nei paesi sviluppati, con una incidenza media dell’ 1%. Gli effetti dell’infezione da CMV variano da un sindrome congenita nel 10-15% dei casi (sindrome polivisceritica con ittero, porpora trombocitopenica, epatosplenomegalia, polmoniti ed encefaliti, IUGR, anomalie specie a carico del sistema nervoso centrale) ad un decorso asintomatico nella restante parte dei casi. I nati asintomatici, nel 5-15 % dei casi, possono presentare sequele a distanza come ritardo metale e alterazione dell’udito. La trasmissione materno-fetale del virus avviene nel 30-40% dei casi se la madre ha contratto l’infezione per la prima volta, mentre si riduce allo 0,5-2,2% in caso di infezione non primaria (ricorrenza/reinfezione). E’ generalmente accettato che i sintomi dell’infezione congenita nei bambini sono più severi in caso di infezione primaria e che quindi l’immunità preconcezionale materna protegga il feto non solo dall’infezione ma anche dai danni più gravi. Tuttavia sono stati descritti casi con severa sintomatologia anche in nati da madri con infezione non primaria. Non è noto quanto sia la riattivazione oppure la reinfezione con un ceppo virale differente ad incidere sulla trasmissione di CMV, in quanto i fattori legati alla trasmissione del virus non sono ancora ben definiti. Recenti studi mostrano che l’infezione congenita potrebbe essere causata più frequentemente in caso di acquisizione di un nuovo ceppo di CMV. Riportiamo qui di seguito gli esiti feto-neonatali in 337 nati da madre con infezione non primaria che hanno eseguito la consulenza presso Ambulatorio delle Malattie Infettive in Gravidanza dell’ U.O. Medicina dell’Età prenatale, dell’ Universita di Bologna, da febbraio 1994 a luglio 2006. METODI: E’ stato condotto uno studio di coorte retrospettivo su 337 gravide con infezione non primaria da CMV confermata da indagini diagnostiche di approfondimento (test di avidità delle IgG anti-CMV, Western Blot per conferma delle IgM). Di queste le pazienti con follow-up disponibile erano 293. In soli 32 casi è stata effettuata la diagnosi prenatale invasiva mediante amniocentesi a 21 settimane di gestazione. I neonati sono stati valutati con l’isolamento virale su urine e saliva, la valutazione clinica, di laboratorio e strumentale o esame macroscopico. L’outcome delle gravidanze è stato confrontato con quello dei casi di infezione primaria raccolti nello stesso periodo. RISULTATI: L’infezione congenita è stata diagnosticata in 8 neonati ( 2.7%) dei quali 2 (0.6%) sono risultati infetti sintomatici alla nascita. Nel primo caso, l’ecografia morfologica eseguita a 22 settimane di gestazione mostrava un quadro di ventricolomegalia borderline destra, iperecogenicità delle anse intestinali, dimensioni fetali ai limiti inferiori. A 32 settimane, l’ecografia rilevava una riduzione della ventricolomegalia e una scomparsa dell’iperecogenicità intestinale con dimensioni fetali appropriate per l’epoca. La RM eseguita a 30 settimane, confermava una modica ventricolomegalia monolaterale. A due giorni dalla nascita il bambino è stato sottoposto ad ecografia encefalica , la quale confermava una lieve ventricolomegalia destra con iperecogenicità a livello periventricolare. Nel secondo caso, il quadro ecografico eseguito a 21 settimane di gestazione mostrava una ventricolomegalia cerebrale laterale borderline. e l’eco encefalo eseguita alla nascita non rilevava ventricolomegalie ma lieve iperecogenicità della sostanza bianca periventricolare. A 8 mesi dalla nascita, il follow-up neonatale mediante gli esami di laboratorio, il controllo clinico-auxologico, ecografia cerebrale, fundus oculi, visita ORL + ABR, non ha riscontrato ad oggi alcuna patologia. CONCLUSIONE: I ris...

OBJECTIVE: To assess the effectiveness of ultrasound in the antenatal prediction of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. STUDY DESIGN: The sonograms of foetuses from mothers with cytomegalovirus primary infection were correlated to fetal/neonatal outcome. Infection status was disclosed by viral urine isolation at birth or CMV tissue inclusions at autopsy; classification of disease as symptomatic was based on clinical/laboratory findings at birth or macroscopic evidences of tissue damage at autopsy. RESULTS: Ultrasound abnormalities were found in 51/600 (8.5%) mothers with primary infection and in 23/154 congenitally infected fetuses (14.9%). Symptomatic congenital infection resulted in 18/23 and 68/131 cases with or without abnormal sonographic findings, respectively. The positive predictive value of ultrasound abnormalities decreased from 78.3% if related to congenitally infected fetuses/infants to 35.3% if related to all fetuses/infants exposed to maternal infection. CONCLUSION: When fetal infection status is unknown, ultrasound abnormalities only predict symptomatic congenital infection in a third of cases.

Before the introduction of anti-D immune globulin, hemolytic disease of the fetus and newborn affected 9-10% of pregnancies and was a major cause of perinatal morbidity and mortality. Among rh D-alloimmunized pregnancies, mild to moderate hemolytic anemia and hyperbilirubinemia occur in 25-30% of fetuses/neonates, and hydrops fetalis occurs in another 255 of such cases. The administration od anti-D immune globulin is successful in reducing the rate of developing antibodies to the D antigen. Protocols for the antenatal and postpartum administration of anti-D immune globulin have been responsible for the dramatic decrease in alloimmunization and subsequent hemolytic disease in the past two decades. However, Rh D alloimmunization remains a clinical concern, with many cases due to failure to follow established protocols. Measurements of the peak velocity of blood flow in the middle cerebral artery in fetuses at risk for anemia due to maternal red-cell alloimmunization provide an accurate and noninvasive means of determining the degree of anemia. More than 70% of invasive testing can be avoided using this modality to monitor alloimmunized pregnancies. Intrauterine intravascular transfusion is extremely effective in treating fetal red blood cell alloimmunization. Fetal intravascular transfusions allow survival of more than 90% of fetuses with severe hemolytic disease due to red blood cell alloimmunization.