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Introduction and Objectives: To investigate the incidence and clinical relevance of the presence of mobile echogenic images (MEI) during transesophageal echocardiography (TEE) for monitoring of transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Methods: Consecutive patients referred to our center for transfemoral or transapical TAVI were included. The procedure was monitored by three-dimensional (3D) TEE and images were analyzed by two independent experts. In-hospital follow-up was carried out and correlated with imaging findings. Results: A total of 104 patients were included. MEI were visualized in 11 patients during the procedure (11%) and in over 50% of cases were identified as thrombi, however no differences in periprocedural stroke were found in follow-up. Conclusions: Visualization of MEI during 3D TEE monitoring of TAVI is relatively common (11%) and in over 50% of cases they are identified as thrombi. The clinical implications of this finding are uncertain, as despite their frequency, the incidence of clinical stroke in this patient population was no higher. 3D TEE is a useful tool for diagnosis of MEI and can alert the operator to their presence. Resumo: Introdução e objetivos: Investigar a incidência e relevância clínica da presença de imagens ecogénicas móveis (IEM), através de ecocardiografia transesofágica (ETE) durante a implantação valvular aórtica percutânea (TAVI). Métodos: Foram incluídos doentes consecutivos referenciados para o nosso centro para realização de TAVI por via transapical ou transfemoral. Foi realizada a monitorização da ETE 3 D e as imagens foram analisadas por dois peritos individualmente. O seguimento foi realizado no hospital e foi correlacionado com achados de imagem. Resultados: Foram definitivamente incluídos 104 doentes. Durante o procedimento foram visualizadas IEM em 11 pacientes (11%) e,em mais de 50% dos casos, foram identificadas como trombos, não tendo, no entanto, sido encontradas diferenças no seguimento dos doentes. Conclusões: A visualização das IEM através da monitorização por ETE 3 D durante a TAVI é relativamente comum (11%) e, em mais de 50% dos casos, são identificadas como trombos. As implicações clínicas deste achado são incertas, porque apesar da sua frequência não há maior incidência de acidente vascular cerebral clínico nesta população de doentes. A ETE é uma ferramenta útil para o diagnóstico e pode alertar o operador da sua presença. Keywords: Transcatheter aortic valve implantation, Three-dimensional, Aortic stenosis, Transaortic valve, Palavras-chave: Implantação valvular aórtica percutânea, 3 D, Estenose aórtica, Válvula transaórtica

Introduction: A permanent pacemaker is frequently needed after transcatheter aortic valve implantation, but the available data are mainly on the CoreValve system. Objective: To evaluate the need for new permanent pacemaker after implantation of the Edwards Sapien device, as well as related factors. Methods: We included the first 100 patients treated with the Edwards Sapien device at our institution. Of these, 12 had a permanent pacemaker before the procedure, and thus our study population was the remaining 88 patients. Results: A permanent pacemaker was indicated in eight patients (9.1%) during hospitalization or at 30 days. After discharge, another four patients needed a pacemaker (at 42 days and three, 18, and 30 months). Two variables were associated with the need for pacemaker during hospitalization: previous dialysis (13% vs. 1%, p=0.042) and complete right bundle branch block before the procedure (25% vs. 5%, p=0.032). More than one month after the procedure, the characteristics associated with the need for pacemaker were plasma creatinine level (2.5±1.7 vs. 1.3±0.6 mg/dl, p=0.001) and previous myocardial infarction (50% vs. 10%, p=0.013). Conclusion: The rate of pacemaker implantation with the Edwards Sapien device was 9.1%. Right bundle branch block and dialysis were associated with this complication. Resumo: Introdução: A necessidade de um pacemaker permanente após implantação percutânea da válvula aórtica é frequente, embora os dados disponíveis estejam principalmente associados ao sistema CoreValve. Objetivos: O objetivo foi avaliar o índice do novo pacemaker permanente, bem como todos os fatores relacionados, após a implantação do dispositivo Edwards-Sapiens. Métodos: Incluímos os primeiros 100 doentes tratados com o dispositivo Edwards-Sapiens no nosso hospital. Destes, 12 já tinham pacemaker permanente antes do procedimento, pelo que a população do estudo corresponde aos restantes 88 doentes. Resultados: O pacemaker permanente foi indicado em oito doentes (9,1%) durante o internamento ou a 30 dias. Após a alta hospitalar, outros quatro doentes necessitaram de colocar o pacemaker (aos 42 dias e aos três, 18 e 30 meses). Duas variáveis foram relacionadas com a necessidade de colocação de pacemaker durante o internamento: diálise prévia (13 versus 1%, p=0,042) e bloqueio completo do ramo direito antes do procedimento (25 versus 5%, p=0,032). Mais do que um mês após o procedimento, as características, que foram relacionadas com a necessidade de colocação de pacemaker, foram os níveis da creatinina plasmática (2,5±1,7 versus 1,3±0,6 mg/dl, p=0,001) e enfarte do miocárdio prévio (50 versus 10%, p=0,013). Conclusão: A necessidade de colocação de pacemaker após a implantação do dispositivo de Edwards-Sapiens foi de 9,1%. O bloqueio completo do ramo direito e a diálise foram associados a esta complicação. Keywords: Pacemaker, Transcatheter aortic valve implantation, Long term, Palavras-chave: Pacemaker, Implantação valvular aórtica percutânea, Longo prazo

Objective: To analyze long-term survival and predictors of mortality in patients evaluated for transcatheter aortic valve implantation (TAVI) depending on the decision taken by the heart team. Methods: All patients with severe aortic stenosis and high surgical risk evaluated for TAVI between June 2008 and June 2012 were included. Patients were grouped according to the therapeutic strategy decided by the heart team. Mean follow-up was 16.6 months (maximum 55.3). Results: A total of 149 patients were evaluated: 79 were accepted for TAVI, 12 had no current indication for valve replacement and were deferred, 13 were redirected to conventional surgery and 45 received medical treatment. The evaluated patients had a mean age of 83.7 years and a mean EuroSCORE of 19.8±12.3. Median survival free from all-cause death was 34.7 months (95% CI 27.1–42.3) in the TAVI group, 47.4 months (95% CI 0–97.4) in the deferred intervention group, not available in the surgery group and 8.2 months (95% CI 5.6–10.9) in the medical treatment group (log-rank p

Introduction and Objectives: The aim of this study was to analyze the incidence of drug-eluting stent thrombosis (sirolimus or everolimus) in patients with chronic total coronary occlusions (CTO) and to determine its clinical implications and related factors. Methods: Data from the 12-month follow-up of the 207 patients included in the CIBELES trial with CTO were analyzed. Results: Stent thrombosis occurred in three patients, two definite and one probable (overall thrombosis rate: 1.4%). However, there were no cases of death or Q-wave myocardial infarction. In univariate analysis, patients with a higher incidence of stent thrombosis were those in whom the target vessel was the left anterior descending, who had single-vessel disease, were assigned to treatment with sirolimus-eluting stents, and those with smaller minimum luminal diameter immediately after the procedure. In multivariate analysis, the only independent predictor of stent thrombosis was minimal luminal diameter immediately after the procedure. Conclusions: The rate of drug-eluting stent thrombosis in patients with CTO is relatively low (1.4%). The only independent predictor of stent thrombosis in this context was minimal luminal diameter after the procedure and the clinical presentation was in all cases relatively benign. Resumo: Introdução e objetivos: o objetivo do nosso estudo foi analisar a incidência de trombose de stent com eluição de fármaco (sirolimus ou everolimus) em pacientes com oclusões coronárias crónicas e identificar as suas implicações clínicas e fatores relacionados. Métodos: 12 meses de acompanhamento dos 207 pacientes incluídos no ensaio Cibeles com oclusão total coronária crónica. Resultados: a trombose de stent ocorreu em três doentes: duas definitivas e uma provável (taxa global de trombose 1,4%). No entanto, não surgiu nenhum caso de morte ou enfarte do miocárdio com onda Q. Na análise univariada, os doentes com maior incidência de trombose de stent foram aqueles em que o vaso-alvo foi a descendente anterior, os que tinham a doença de um vaso, os que foram considerados para tratamento com stent com sirolimus, e aqueles com diâmetro luminal mínimo menor imediatamente após o procedimento. Na análise multivariada, o único preditor independente de trombose do stent foi o diâmetro luminal mínimo imediatamente após o procedimento. Conclusões: a taxa de trombose de stent farmacológico em pacientes com oclusão coronária crónica foi relativamente baixa (1,4%).O único preditor independente de trombose de stent neste contexto foi o diâmetro luminal mínimo após o procedimento, tendo a apresentação clínica em todos os casos sido relativamente benigna. Keywords: Stent, Thrombosis, Everolimus, Sirolimus, Chronic total coronary occlusion, Palavras-chave: Stent, Trombose, Everolimus, Sirolimus, Oclusão coronária crónica total

Resumo: Neste artigo fazemos referência a um caso de reestenose muito tardia de um stent convencional que, através de duas técnicas de diagnóstico intracoronário, ultrassonografia intravascular (IVUS) e tomografia de coerência ótica (OCT), permite dar a conhecer o seu mecanismo subjacente (neoaterosclerose) e facilita o seu tratamento percutâneo (stent convencional direto intrasent). Aproveitamos também a ocasião para fazer uma breve descrição das vantagens e limitações de ambas as técnicas neste tipo de patologia. Abstract: We report a case of very late bare-metal stent restenosis, in which assessment by two intracoronary imaging techniques (intravascular ultrasound and optical coherence tomography) revealed the underlying mechanism (neoatherosclerosis) and facilitated percutaneous treatment (direct bare-metal stent-in-stent). We also take the opportunity to briefly describe the advantages and limitations of both techniques in this pathology. Palavras-chave: Neoaterosclerose, Intervenção coronária percutânea, Ultrassonografia intravascular, Tomografia de coerência ótica, Keywords: Neoatherosclerosis, Percutaneous coronary intervention, Intravascular ultrasound, Optical coherence tomography

Introduction: In recent years, various specific techniques and materials have been developed for the treatment of coronary chronic total occlusions (CTO). Objective: To evaluate the current situation in the treatment of CTO (techniques and material) in our setting. Methods: We evaluated data on techniques and material used in the CIBELES (ChronIc coronary occlusion treated By EveroLimus Eluting Stent) trial, a randomized comparison of sirolimus- and everolimus-eluting stents in 207 patients with CTO in 13 centers in Spain and Portugal. Results: A radial approach was used in 23% of patients, and retrograde techniques were used in only 5%. A high number of balloons were used (2.2 ± 0.9 per patient). Microcatheters were used in 33% of patients, and post-dilatation balloons in only 25%. The mean number of stents implanted per patient was 2.1 ± 1.0, with a mean total stent length of 49 ± 24 mm. Other devices and techniques used were: Tornus penetration catheter in 4% of patients, rotational atherectomy in 2%, and cutting balloon in 1%. Intracoronary ultrasound was used in only 6% of patients. In 34% of cases, operators used guidewires that were not specifically for CTO. Considerable variability between centers was detected in the use of different techniques, the highest and lowest variability being observed in the use of intracoronary ultrasound and the use of CTO guidewires, respectively. Conclusions: In the CIBELES trial, techniques and devices specifically designed for the treatment of CTO were used in a relatively low proportion of patients. Considerable variability between centers was detected. Resumo: Introdução: Durante os últimos anos foram desenvolvidos materiais e técnicas específicos para o tratamento de oclusões totais crónicas (OTC). Objetivo: Avaliar a situação atual no tratamento de OTC (técnicas e material) na nossa realidade. Métodos: Avaliámos os dados relacionados com as técnicas e material usados no estudo CIBELES (ChronIc coronary occlusion treated By EveroLimus Eluting Stent) que comparou de forma aleatororizada stents eluidores de sirolimus e everolimus em 207 doentes com OTC em 13 centros de Espanha e Portugal. Resultados: A abordagem radial foi usada em 23% dos doentes e as técnicas retrógradas foram usadas em apenas 5%. Foi usado um elevado número de balões (2,2 ± 0,9 por doente). Microcatéteres foram usados em 33% e balões de pós-dilatação apenas em 25% dos doentes. O número médio de stents implantados por doente foi de 2,1 ± 1,0, com um comprimento total médio de 49 ± 24 mm. Outro material foi: tornus 4%, aterectomia rotacional 2% e cutting balloon em 1% dos doentes. Ecografia intra-coronária foi usada em apenas 6% dos doentes. Em 34% dos casos os operadores usaram fios-guia que não eram específicos de OTC. Uma alta variabilidade entre centros foi detetada no uso de diferentes técnicas, sendo a variabilidade observada mais alta e mais baixa no uso de ecografia intra-coronária e no uso de guias de OTC, respetivamente. Conclusões: No estudo CIBELES, técnicas e material especificamente desenvolvidos para o tratamento de OTC foram usados numa proporção relativamente baixa dos doentes. Foi detetada uma alta variabilidade entre centros. Keywords: Coronary stents, Coronary angioplasty, Chronic occlusion, Coronary artery disease, Palavras-chave: Stents coronários, Angioplastia coronária, Oclusões crónicas, Doença coronária

Mitral stenosis (MS) is frequently associated with the development of atrial fibrillation (AF) as a consequence of hemodynamic and inflammatory changes in the left atrium. Both conditions predispose to thrombus formation, with frequent involvement of the left atrial appendage (LAA), and consequent increase in the incidence of systemic thromboembolic events. Percutaneous mitral valvuloplasty (PMV) reduces the risk of thromboembolism in patients with significant mitral stenosis. Percutaneous LAA closure is also associated with a reduction in thromboembolic risk in patients with AF, but there are no data regarding the use of this technique in patients with significant mitral valve disease. We report the case of a 57-year-old-woman with significant MS and permanent AF, in New York Heart Association functional class II, who despite adequate oral anticoagulation with acenocoumarol, presented several clinical episodes of systemic thromboembolism in the last four years. It was decided to perform a combined percutaneous procedure, including both PMV and percutaneous LAA closure with the Amplatzer Cardiac Plug device. No significant acute complications occurred and the patient was discharged on indefinite treatment with acenocoumarol associated with aspirin 100 mg/d for three months. After a one-year follow-up, there have been no new embolic episodes or other complications. Resumo: A estenose mitral (EM) é frequentemente associada ao desenvolvimento de fibrilhação auricular (FA) como consequência de alterações hemodinâmicas e inflamatórias na aurícula esquerda. Ambas as condições predispõem à formação de trombos, com frequente envolvimento do apêndice auricular, e consequente aumento da incidência de eventos tromboembólicos sistémicos. A valvuloplastia mitral percutânea (VMP) reduz o risco de tromboembolismo em doentes com EM significativa. O encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo (PCLAA) na FA também está associado a uma redução de risco de tromboembolismo em pacientes com FA, mas não existem dados sobre a utilização desta técnica em doentes com MS. Relatamos o caso de uma mulher de 57 anos de idade com significativa EM e FA permanente, em classe funcional II, que, apesar de anticoagulação oral adequada com acenocumarol, apresentou nos últimos quatro anos vários episódios clínicos de tromboembolismo sistémico. Foi decidido realizar um procedimento percutâneo combinado de PMV e PCLAA com dispositivo Amplatzer Cardiac Plug. Não se verificaram complicações agudas significativas e o paciente recebeu alta com acenocumarol de forma indefinida, associado com aspirina 100 mg/d durante três meses. Depois de um ano de follow-up, não houve novos episódios embólicos ou outras complicações. Keywords: Percutaneous left atrial appendage closure, Percutaneous mitral valvuloplasty, Mitral stenosis, Atrial fibrillation, Palavras-chave: Encerramento percutâneo do apêndice arterial esquerdo, Valvuloplastia mitral percutânea, Estenose mitral, Fibrilhação auricular

Background: Percutaneous septal ablation by alcohol-induced septal branch occlusion was introduced as a new treatment option in symptomatic patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM). Our aim was to evaluate procedural and long-term clinical and echocardiographic outcomes in patients with HOCM treated by alcohol septal ablation (ASA) at our center. Methods: This single-center retrospective study included 14 consecutive HOCM patients undergoing percutaneous ASA (66.4 ± 12.1 years, 71.4% female). At baseline all patients presented persistent symptoms despite optimized medical treatment, left ventricular outflow tract (LVOT) obstruction with a peak gradient >50 mmHg, systolic anterior motion of the mitral valve, and ventricular septal thickness ≥15 mm. ASA was considered successful when the LVOT pressure gradient fell to less than 50% of baseline value. All patients had echocardiographic evaluation at baseline, intraprocedure and at follow-up, and a long-term clinical follow-up (25 ± 38 months) with evaluation of functional class and occurrence of symptoms or cardiovascular events. Results: Percutaneous ASA achieved a 71.4% acute and 85.7% long-term success rate. Peak LVOT gradient decreased from 104 ± 40 mmHg at baseline to 58 ± 30 mmHg intraprocedure (p = 0.03) and 35 ± 26 mmHg at follow-up (p = 0.001); total gradient decrease was 75 ± 43 mmHg. Ventricular septal thickness and mitral regurgitation also presented significant decreases during follow-up (from 24 ± 5 mm to 18 ± 4 mm, p = 0.02, and from grade 2.4 ± 0.6 to 1.4 ± 0.5, p 50 mmHg, movimento sistólico anterior da válvula mitral e espessura do septo interventricular ≥15 mm. A ASA foi considerada bem sucedida quando o gradiente do LVOT diminuiu para menos de 50% do valor inicial. Todos os doentes foram submetidos a avaliação clínica e ecocardiográfica basal, intraprocedimento e durante o seguimento, com avaliação da classe funcional e ocorrência de sintomas ou eventos cardiovasculares a longo-prazo (25 ± 38 meses). Resultados: A ASA percutânea obteve uma taxa de sucesso de 71,4% e 85,7%, respetivamente aguda e a longo-prazo. O gradiente máximo do LVOT diminuiu de 104 ± 40 mmHg basais para 58 ± 30 mmHg intraprocedimento (p = 0,03) e 35 ± 26 mmHg a longo-prazo (p = 0,001); o decréscimo total do gradiente foi de 75 ± 43 mmHg. Também a espessura do septo interventricular e a regurgitação mitral apresentaram uma diminuição significativa durante o seguimento (de 24 ± 5 mm para 18 ± 4 mm, p = 0,02, e de grau 2,4 ± 0,6 para 1,4 ± 0,5, p

Clinical trials have shown that functional assessment of coronary stenosis by fractional flow reserve (FFR) improves clinical outcomes. Intravascular ultrasound (IVUS) complements conventional angiography, and is a powerful tool to assess atherosclerotic plaques and to guide percutaneous coronary intervention (PCI). Computational fluid dynamics (CFD) simulation represents a novel method for the functional assessment of coronary flow. A CFD simulation can be calculated from the data normally acquired by IVUS images. A case of coronary heart disease studied with FFR and IVUS, before and after PCI, is presented. A three-dimensional model was constructed based on IVUS images, to which CFD was applied. A discussion of the literature concerning the clinical utility of CFD simulation is provided. Resumo: Estudos clínicos demonstraram que a avaliação funcional da doença coronária com fio de pressão e determinação da reserva fracionada de fluxo (fractional flow reserve - FFR) melhora a evolução clínica. O estudo por ultra-som intravascular (IVUS) complementa a angiografia convencional, e é uma ferramenta poderosa para a avaliação das placas ateroscleróticas orientando a intervenção coronária percutânea (ICP). A simulação computorizada da dinâmica de fluidos (CFD), representa um novo método que permite avaliar funcionalmente o fluxo coronário. A CFD pode ser calculada a partir dos dados normalmente obtidos por IVUS. É apresentado um caso de doença coronária estudada com FFR e IVUS, antes e após a ICP. Foi construído um modelo tridimensional com base nas imagens obtidas por IVUS e avaliado com a técnica de CFD. É apresentada uma discussão bibliográfica sobre a utilidade clínica da simulação com CFD. Keywords: Coronary artery disease, Myocardial fractional flow reserve, Intravascular ultrasound, Fluid dynamics, Computer simulation, Palavras-chave: Doença cardíaca coronária, Reserva fracionada de fluxo miocárdico, Ultra-sonografia intravascular, Dinâmica de fluidos, Simulação computorizada