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Introduction: Overdiagnosis is characterized by the unnecessary diagnosis of pathologies in asymptomatic patients through screening programs or routine exams, a pathology that would not lead to serious symptoms or death. Objective: To review the literature on Overdiagnosis in the context of cancer and how this practice impacts the lives of patients, as well as the health system and public spending. Methods: An integrative review of the literature on Overdiagnosis in the context of cancer carried out in the LILACS, SCIELO, MEDLINE and PubMED databases from January to May 2021, with full and original articles selected in Portuguese, English and Spanish. Results: 24 articles were selected that address the issue of Overdiagnosis in the context of prostate, breast, thyroid, lung and bowel cancer. Conclusion: The studies show the impact of Overdiagnosis in the early diagnosis of cancer, a fact that directly affects the psychological health of the patient and the expenses of the health system. There is a need for further research in order to find new ways of screening for cancer to reduce the risks to the health of the population and redirect the government budget to really necessary situations. Introducción: El sobrediagnóstico se caracteriza por el diagnóstico innecesario de patologías en pacientes asintomáticos a través de programas de cribado o exámenes de rutina, patología que no conduciría a síntomas graves o muerte. Objetivo: Revisar la literatura sobre el Sobrediagnóstico en el contexto del cáncer y cómo esta práctica impacta en la vida de los pacientes, así como en el sistema de salud y el gasto público. Métodos: Revisión integradora de la literatura sobre Sobrediagnóstico en el contexto del cáncer realizada en las bases de datos LILACS, SCIELO, MEDLINE y PubMED de enero a mayo de 2021, con artículos completos y originales seleccionados en portugués, inglés y español. Resultados: Se seleccionaron 24 artículos que abordan el tema del Sobrediagnóstico en el contexto del cáncer de próstata, mama, tiroides, pulmón e intestino. Conclusión: Los estudios muestran el impacto del Sobrediagnóstico en el diagnóstico precoz del cáncer, hecho que repercute directamente en la salud psicológica del paciente y en los gastos del sistema sanitario. Es necesario seguir investigando para encontrar nuevas formas de detección del cáncer para reducir los riesgos para la salud de la población y reorientar el presupuesto del gobierno a situaciones realmente necesarias. Introdução: O Overdiagnosis se caracteriza pelo diagnóstico desnecessário de patologias em pacientes assintomáticos por meio de programas de rastreio ou exames de rotina, patologia esta que não acarretaria sintomas graves ou morte. Objetivo: Revisar a literatura sobre o Overdiagnosis no contexto do câncer e como essa prática impacta a vida dos pacientes, assim como o sistema de saúde e gastos públicos. Métodos: Revisão integrativa da literatura sobre Overdiagnosis no contexto do câncer realizada nas bases de dados LILACS, SCIELO, MEDLINE e PubMED no período de janeiro a maio de 2021 sendo selecionados os artigos completos e originais nas línguas português, inglês e espanhol. Resultados: Foram selecionados 24 artigos que abordam a temática do Overdiagnosis no contexto do câncer de próstata, mama, tireóide, pulmão e intestino. Conclusão: Os estudos denotam o impacto do Overdiagnosis no diagnóstico precoce do câncer, fato que afeta diretamente a saúde psicológica do paciente e os gastos do sistema de saúde. Existe a necessidade de novas pesquisas a fim de encontrar novas formas de rastreio para câncer para diminuir os riscos à saúde da população e redirecionar o orçamento do governo para situações realmente necessárias.

Submitted by Boris Flegr (boris@uerj.br) on 2020-08-02T16:55:54Z No. of bitstreams: 2 Tese Migowski completa bloqueada.pdf: 1094065 bytes, checksum: cfc85702aac9e48cb494b508cf589f3f (MD5) Tese Migowski parcial liberada.pdf: 545112 bytes, checksum: dda398b01acecbea1419007828c13a71 (MD5) Made available in DSpace on 2020-08-02T16:55:54Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Tese Migowski completa bloqueada.pdf: 1094065 bytes, checksum: cfc85702aac9e48cb494b508cf589f3f (MD5) Tese Migowski parcial liberada.pdf: 545112 bytes, checksum: dda398b01acecbea1419007828c13a71 (MD5) Previous issue date: 2018-05-28 Evidence on the reduction of overall mortality with mammographic screening is inconclusive and to date no published study has covered all known harms associated with screening to assess the balance between risks and benefits of such intervention. In addition, the benefits and risks of screening vary across Brazilian states, but these differences have never been studied. The aim of the study was to estimate the risks and benefits of mammography screening in Brazil, in terms of deaths avoided and caused by screening. 196 life tables were constructed for benefit estimates and 13,440 for estimates of screening harms in Brazil and for the 27 Federative Units, for 5 different mammographic screening protocols, based on nationwide data from 2012 to 2015. The cumulative risk of cancer death was calculated in each cohort as well the absolute reduction in mortality with screening. Harms associated with screening were also estimated, including number of false positives, excess biopsies, overdiagnosis, overtreatment, and deaths due to: radio-induced breast cancer; suicides and cardiovascular diseases associated with overdiagnosis; surgical mortality; Stewart-Treves syndrome and cardiovascular disease, lung cancer, esophageal cancer, pulmonary thromboembolism and radio-induced breast sarcoma by overtreatment with adjuvant radiotherapy. The sensitivity analysis included three different scenarios for each screening protocol, in addition to additional simulations. In the most probable scenario, the reduction of the absolute risk of death from breast cancer with the biennial screening of 50 to 69 years in Brazil was 0.23% and, considering the screening harms, the net benefit was 21.2 deaths prevented by 10,000 invited to screening. The absolute benefit of the screening and the net benefit of the screening in the Federation Unit with the worst result, are three and a half times smaller than the one with the best result. The annual screening from 40 to 49 years resulted in 1.2 deaths per 10,000 invited to the screening, and even in the most favorable scenario, the difference between potentially avoided and caused deaths was 1.48 per 10,000 invited considering the most probable harms. In this age group, the greatest cause of death was breast cancers induced by mammograms (70% of the total), followed by cardiovascular diseases associated with adjuvant radiotherapy (16%), which were the main cause in the 50-69 years group (70% of the total), followed by radio-induced lung cancer (13%). The benefits of mammographic screening are lower in Brazil - and especially in the North and Northeast regions of the country - than in European countries. To reduce the harms of mammographic screening in Brazil, and to ensure that the balance between risks and benefits is likely to be favorable, the main measures that should be adopted are incentives for adherence to the official guidelines of the age group and target population; the institution of informed and shared decision prior to the request for screening; implementation of national quality programs for mammography and radiotherapy, and cessation of smoking in patients undergoing adjuvant radiotherapy. As evidências sobre a redução da mortalidade geral com o rastreamento mamográfico são inconclusivas e até hoje nenhum estudo publicado abrangeu todos os danos reconhecidamente associados ao rastreamento para a avaliação do balanço entre riscos e benefícios dessa intervenção. Adicionalmente, os benéficos e riscos do rastreamento variam entre os estados brasileiros, mas essas diferenças nunca foram estudadas. O objetivo do estudo foi estimar os riscos e benefícios do rastreamento mamográfico no Brasil, em termos de óbitos evitados e causados pelo mesmo. Foram construídas 196 tábuas de vida para estimativas de benefícios e 13.440 para estimativas de danos do rastreamento no Brasil e para as 27 Unidades da Federação, para 5 diferentes protocolos de rastreamento mamográfico, com base em dados nacionais de 2012 a 2015. O risco cumulativo de morte por câncer de mama em cada coorte e a redução absoluta na mortalidade com o rastreamento foram calculados. Foram também estimados os danos associados ao rastreamento, incluindo número de falso-positivos, excesso de biópsias, números de casos de sobrediagnóstico e so0bretratamento e mortes por: câncer de mama radioinduzido; por suicídio e cardiovascular associadas ao sobrediagnóstico; mortalidade cirúrgica; síndrome de Stewart-Treves e doença cardiovascular, câncer de pulmão, câncer de esôfago, tromboembolismo pulmonar e sarcoma de mama radioinduzidos pelo sobretratamento com radioterapia adjuvante. A análise de sensibilidade incluiu três cenários diferentes para cada protocolo de rastreamento, além de outras simulações adicionais. No cenário mais provável, a redução do risco absoluto de morte por câncer de mama com o rastreamento bienal de 50 a 69 anos no Brasil foi de 0,23% e, considerando os danos do rastreamento, o benefício líquido foi de 21,2 mortes evitadas por 10 mil convidadas para o rastreamento. O benefício absoluto do rastreamento e o benefício líquido do rastreamento na UF com pior resultado, chegam a ser três vezes e meia menores do que naquela com melhor resultado. O rastreamento anual de 40 a 49 anos provocou 1,2 óbitos por 10 mil convidadas para o rastreamento e, mesmo no cenário mais favorável para a eficácia, a diferença entre óbitos potencialmente evitados e causados foi de 1,48 por 10 mil convidadas, considerando os danos mais prováveis. Nessa faixa etária, a maior causa de óbitos foi a indução de câncer de mama radioinduzido pelas mamografias (70% do total), seguidas pelas doenças cardiovasculares associadas à radioterapia adjuvante (16%), as quais foram a principal causa na faixa de 50 a 69 anos (70% do total), seguidas pelo câncer de pulmão radioinduzido (13%). Os benefícios do rastreamento mamográfico são menores no Brasil e especialmente nas regiões Norte e Nordeste - do que em países europeus. Para reduzir os danos do rastreamento mamográfico no Brasil, e assegurar que o balanço entre riscos e benefícios seja provavelmente favorável, as principais medidas que devem ser adotadas são incentivos para adesão às diretrizes oficiais de faixa etária e população-alvo; a instituição de decisão informada e compartilhada antes da solicitação de rastreamento; implementação de programas nacionais de qualidade em mamografia e de qualidade em radioterapia, além da cessação do tabagismo em pacientes que se submetem à radioterapia adjuvante.

Resumo Recentemente, inúmeras campanhas nacionais promovidas por hospitais, sociedades médicas e outras organizações têm estimulado o rastreamento do câncer de próstata, em consonância com iniciativas mundiais conhecidas como Novembro Azul. Essas campanhas aconselham a utilização do toque retal acompanhado da dosagem sérica do antígeno prostático específico em faixas etárias definidas. A motivação seria a detecção precoce da neoplasia, com redução de sua mortalidade e das complicações e impactos associados ao seu tratamento. A dosagem do PSA para fins de rastreamento é alvo de grande controvérsia, visto que a maioria dos tumores detectados pelo rastreamento é de evolução lenta e não interfeririam na sobrevida ou na qualidade de vida do paciente. O rastreamento de base populacional não é a indicação de inúmeras instituições estrangeiras e, no Brasil, o Instituto Nacional de Câncer também não recomenda à organização programas de rastreamento desse tipo. O artigo discute os riscos e benefícios associados a esse tipo de estratégia e reforça a preocupação com o uso inadequado e indiscriminado do rastreamento para o câncer de próstata. Abstract Recently, numerous national campaigns promoted by hospitals, medical societies and other organizations have stimulated prostate cancer screening, in line with worldwide initiatives known as Blue November. These campaigns advise the use of rectal examination accompanied by dosage of serum prostate specific antigen (PSA) levels in defined age groups. The motivation would be the early detection of neoplasia, with reduction of mortality and complications and impacts associated with its treatment. The PSA dosage for screening purposes is highly controversial, since most of such tumors detected by screening are of slow progression and would not interfere with patient survival or quality of life. Population-based screening for prostate cancer is not recommended by numerous foreign institutions, including the National Cancer Institute in Brazil. The article discusses the risks and benefits associated with this type of strategy and reinforces concern about the inappropriate and indiscriminate use of screening for prostate cancer.

Cuando se aplica un método de tamizaje de modo excesivo, abusivo o innecesario los daños provocados pueden superar a los beneficios. Para desarrollar el concepto de tamizaje excesivo, fueron consideradas algunas categorías: tamizaje innecesario, sin indicación médica, inducido, obligatorio, por frecuencia inadecuada. Existen sesgos de interpretación que no permiten determinar de forma objetiva el balance daño beneficio de los programas de tamizaje relacionados al exceso de diagnóstico. Evitar el daño producido por tamizajes excesivos (overscreening) requiere llevar recomendaciones y pautas genéricas al terreno de la práctica clínica con casos particulares. La prevención cuaternaria, fundada conceptualmente en los cuidados de salud centrados en la persona, permite considerar las creencias, inquietudes, opciones individuales, haciendo posible llevar a la prevención a una escala humana.

If screening had been a drug, it would have been withdrawn from the market. Thus, which country will be first to stop mammography screening? (Peter C. Gøtzsche) 1This issue of RBMFC addresses the subject of medical ethics, the backbone that should guide both the demands in health services and health technologies provision, as well as the practice of family and community physicians. As a stimulus for reflection, the Debate section tackles the “Preventive mandatory mammography” policy in Uruguay, while in the Section Essays, Jamoulle and Gomez discuss the concept of quaternary prevention: action that aims to offer ethically acceptable alternatives to patients in order to prevent the excess of medical interventions.2 Despite considerable technological and social transformations that directly affect people’s health, ethics in medicine continues to morally shape health problems and health policy decisions with implications for patients, physicians and health institutions.In a practical analytical and easy to understand guidance for health professionals, Gillon3 discusses the four principles and scope of medical ethics: autonomy, beneficence, non-maleficence and justice. The latter encompasses the distributive justice, individual right justice and legal justice. These four principles provide a baseline for dialogue across different cultures, religious beliefs and political positions, as these principles are considered to be prima facie: a duty which is compulsory on all occasions unless it is in conflict with equal or stronger duties.4 Thus, based on these four principles that underlie ethics in medicine and consequently the application of the quaternary prevention, cancer screening programme will be critically analysed as a preventative strategy.Screening programmes entails the use of an initial selective tool or a sieve phase (i.e. mammography) to separate asymptomatic persons within the target population, that will need to undergo a classificatory or diagnostic phase - which involves a ‘gold standard’ for defining a disease (i.e. anatomopathology) – to finally offer patients a definitive preventive treatment for the condition screened.5 Since this type of intervention is performed on healthy individuals, the ethical requirements in the cases of screening programmes are very high, because the risks of damage are not balanced against real suffering (a clinically manifested disease), but are anchored in a potential future of illness and death. In this case, the principle of non-maleficence (do not harm) prevails over the principle of beneficence (the desire to promote the patients’ wellbeing), since asymptomatic persons, who perceive themselves as healthy, may have their health perception shaken indefinitely due to a biomedical intervention. The most often cited damages in the literature are psychological (due to the uncertainties of false positives, false assurance of false negatives, and borderline conditions that require a closer monitoring such as Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN I, II, III), as well as the physical consequences resulting from treatment itself, such as impotence or urinary incontinence, in the case of screening and treatment of prostate cancer.Since in the screening and/or health check ups the intervention is usually a ‘mirage-guided’ or ‘probability-guided’, it can result in ‘damage without the potential benefits’,6 as in the case of invasive procedures (to clarify ‘images’ or ‘positive’ exam results produced in the selective or sieving phase) which can result in complications, but the biopsy turnout to be normal. For instance, colonoscopy, laparoscopy, biopsies (liver, kidney, prostate), in which those procedures may end up producing complications (intestinal perforation, anaesthesia complications, major artery perforation, sepsis) with the potential to scale up into hospital readmission, with stress for patients and families and/or an even worse scenario: patients’ death with a benign finding. Therefore, screening programmes intrinsically carry the potential to convert healthy people into sick individuals at the population level, and consequently are highly iatrogenic and could be summarized as follows: “For many are called, but few are chosen…,” but many will need to suffer for to very few be cured.This is particularly true in the case of breast cancer screening with mammography, which renders physiopathologically insignificant cancers (overdiagnosis) exposing previously healthy women to significant damages due to radiotherapy. Gotzsche et al.7 highlighted important risks of adverse effects as consequence of radiotherapy, such as heart failure (27%) from circulatory cardiac damage and/or induction of lung cancer (78%). Furthermore, a recently published systematic review in the British Medical Journal8 on the adverse effects of cancer screening, found that only a third of randomized controlled clinical trials was concerned in measuring and controlling for potential harms of screening intervention. This article is very important because it has a direct effect upon the practice of health professionals, who cannot address security parameters on cancer screening interventions with their patients, since there is an information selection bias that emphasizes only the positive aspects of screening, for lack of controlling and monitoring of potential harms in most screening clinical trials.From an ethical stance, this context of uncertainty undermines the patients’ autonomy, creating false empowerment, since women do not have a more complete view on the potential harms and benefits of breast cancer screening programmes.9 To truly empower women and strengthen their autonomy for deciding upon interventions that directly affect their health, there is a need for information to be more transparent and also to reveal potential harms of the interventions. Moreover, the language used for the dissemination of information should be neutral, of simple understanding, culturally accessible, so that the users of the health system can better decide about their own health.3From the perspective of public health, distributive ethic justice, and limited healthcare budget - that any health system faces - screening programmes diverts financial resources - which should primarily be allocated to the treatment and care of sick individuals - towards healthy people, with the potential to produce new real patients, due to the damage of the interventions on healthy bodies, generating more costs to the health system and society in general.Fortunately, screening programmes are increasingly losing their strength, especially in Europe. For instance, the Swiss Medical Board10 found no scientific rational for the maintenance of breast screening programmes in light of current available scientific evidence. In Denmark, the rate of mortality attributable to breast cancer have not reduced due to the implementation of systematic breast cancer screening programme with mammography over 17 years follow up,11 however, it has produced an overdiagnosis rate of 33%.12 Similar trends in mortality over the last 30 years were also observed in the United States,13 as well as in Canada, the accumulated 25 years monitoring of the effects of breast cancer screening, did not render reduction in mortality from breast cancer, but resulted in 22% of overdiagnosis.14 Thus, to Peter C. Gotzsche,1 one of the world ‘s leading authorities on the subject, the best method we have to reduce the occurrence of breast cancer is to stop screening with mammography.From an ethical and scientific point of view,10 screening programmes should be discontinued or restricted to high-risk groups or very specific situations, and the focus of prevention should be redirected towards interventions on early-symptomatic patients, since breast cancer treatment has improved considerably in recent decades, and this is likely to be the responsible for improving the quality of life of affected women.1 The Canadian Task Force15 on preventive health care in their last update (2011) regarded as weak recommendation the breast cancer screening with mammography every 2-3 years in age group 50-69 years-old, because they considered the evidence for screening only of moderate quality. The Brazilian Ministry of Health16 also acted correctly in limiting the financial incentives for breast cancer screening for the age group 50-69 years.Therefore, ‘there is nothing wrong saying no to mammography’,9 because when acting upon asymptomatic healthy people, the principle of non-maleficence should override the principle of beneficence. Thus, the challenge left for family and community doctors is to individualize each case in this ‘sea of uncertainty’, sharing with their patients the often hidden potential harms attributed to cancer screening in order to operationalize in daily practice the concept of quaternary prevention. Se o rastreamento fosse uma droga, ela já teria sido retirada do mercado. Assim, qual será o primeiro país a parar com as mamografias para rastreamento de câncer de mama? (Peter C. Gøtzsche) 1Nesta edição a RBMFC discute o tema da ética médica, espinha dorsal que orienta tanto as demandas por serviços ou tecnologias em saúde, como a prática dos médicos de família e comunidade. Como estímulo à essa reflexão, a seção Debate discute a “mamografia-obrigatória preventiva” no Uruguai, enquanto que na seção Ensaios, Jamoulle e Gomez discorrem sobre o conceito de prevenção quaternária, ação que tem como objetivo oferecer alternativas eticamente aceitáveis aos usuários, de modo a prevenir o excesso de intervenções médicas.2 Portanto, apesar das consideráveis transformações tecnológicas e sociais que afetam diretamente a saúde das pessoas, a ética em medicina continua a formatar moralmente as decisões e problemas em saúde, com implicações para pacientes, médicos e instituições de saúde.Como guia analítico prático e de fácil compreensão para os profissionais da saúde, Gillon3 discute os quatro princípios e o escopo da ética médica: autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça. Esta última se divide em justiça distributiva, justiça com base no direito e justiça legal. Esses quatro princípios fornecem um patamar de diálogo para diferentes culturas, crenças religiosas e posicionamentos políticos, visto que estes princípios são considerados prima facie: constituem dever que se impõe em todas as ocasiões em que se atua sobre a saúde das pessoas, a menos que haja um conflito entre deveres iguais ou mais fortes que estes.4 Assim, com base nesses quatro princípios que fundamentam a ética em medicina e, consequentemente, a aplicação da prevenção quaternária, pretende-se analisar criticamente o rastreamento do câncer de mama, enquanto medida preventiva.Os programas organizados de rastreamento têm por princípio a utilização de um instrumento inicial de seleção ou peneiramento (i.e. mamografia) para separar pessoas assintomáticas na população-alvo, que necessitarão ser classificadas ou diagnosticadas por meio de um ‘gold-standard’ que define a doença (i.e. anatomopatológico) para, então, ser oferecido à pessoa o tratamento preventivo definitivo para a condição rastreada.5 Como esse tipo de intervenção recai sobre indivíduos saudáveis, os requerimentos éticos nos casos dos programas de rastreamento são altíssimos, pois os riscos de danos não estão contrabalançados com um sofrimento real (doença já instalada), mas sim, estão ancorados em um potencial futuro de adoecimento e morte. Neste caso, o princípio da não-maleficência (não causar danos) impera sobre o da beneficência (desejo de promover o bem-estar dos pacientes), visto que pessoas assintomáticas, que se percebem como saudáveis, podem ter sua saúde abalada indefinidamente devido a intervenção da biomedicina. Os exemplos de danos mais citados na literatura são sofrimentos psicológicos (devido as incertezas dos falsos positivos, falsa segurança dos falsos negativos e das situações limítrofes, que requerem monitoramento de perto, como as Neoplasias Intra-epiteliais Cervicais – NIC I, II, III), bem como as sequelas físicas resultantes dos tratamentos, tais como impotência ou incontinência urinária, no caso do rastreamento e tratamento do câncer de próstata.Como no rastreamento e/ou check up a intervenção é orientada com base em uma ‘miragem’ ou probabilidade, este pode resultar em ‘danos sem potenciais benefícios’,6 em que os procedimentos invasivos (para esclarecer ‘imagens’ ou resultados de exames ‘positivamente’ suspeitos na fase de seleção ou peneiramento) resultam em complicações, porém a biópsia resulta normal. Por exemplo, as colonoscopias, laparoscopias, biópsias (de fígado, rim, próstata), podem produzir complicações (perfuração de alça intestinal, complicação na anestesia, perfuração de artéria importante, sepses) podendo escalonar para readmissão hospitalar, com estresse para pacientes e familiares e/ou em um pior cenário, morte do paciente com um laudo de anatomopatológico benigno. Portanto, os programas de rastreamento, por converterem pessoas saudáveis em enfermos em uma escala populacional, são altamente iatrogênicos, podendo ser resumidos na seguinte frase: “muito serão chamados, poucos os escolhidos...”, mas muitos serão prejudicados para que pouquíssimos sejam ‘curados’.Isso é particularmente verdadeiro no caso do rastreamento do câncer de mama, que produz canceres fisiopatologicamente insignificantes (sobrediagnóstico) expondo mulheres previamente saudáveis a danos significativos devido ao tratamento com radioterapia. Gøtzsche et al.7 alertam para os riscos de efeitos adversos importantes da irradiação, tais como insuficiência cardíaca (27%) por dano da circulação cardíaca e/ou indução de câncer de pulmão (78%). Além do mais, uma revisão sistemática recentemente publicada no British Medical Journal8 sobre os efeitos adversos dos rastreamentos de cânceres em geral, verificou que somente um terço dos ensaios clínicos controlados aleatorizados se preocupou em medir os danos da intervenção do rastreamento. Esse artigo é importante porque afeta diretamente a prática dos profissionais para estabelecer os parâmetros de segurança da intervenção junto a seus pacientes, visto que existe um viés de seleção de informação que ressalta apenas os aspectos positivos do rastreamento, deixando de controlar e/ou monitorar potenciais danos.Do ponto de vista ético, esse contexto de incerteza fere a autonomia das pacientes, criando muita vezes um falso empoderamento, uma vez que as mulheres não detém uma visão mais completa sobre os potenciais riscos e benefícios dos programas de rastreamento do câncer de mama.9 Para realmente empoderar a mulher, de modo a fortalecer sua autonomia para decidir sobre as intervenções que afetam sua saúde, há a necessidade de que a informação seja mais transparente e que revele também os potenciais danos da intervenção. Além disso, a linguagem usada na divulgação da informação deve ser neutra, de simples entendimento, culturalmente acessível, de modo que as usuárias do sistema de saúde possam decidir melhor sobre sua saúde.3Do ponto de vista da saúde pública, da ética da justiça distributiva, e dos limitados recursos em saúde que qualquer sistema de saúde enfrenta, os programas de rastreamento desviam recursos financeiros - que deveriam ser prioritariamente investidos no tratamento e cuidado das pessoas doentes - para as pessoas saudáveis, com o agravo de produzir novos doentes reais, fruto do dano da intervenção sobre corpos saudáveis, gerando mais custos para o sistema de saúde e para a sociedade em geral.Felizmente, os programas de rastreamento estão cada vez mais perdendo sua força, principalmente na Europa, a exemplo do Swiss Medical Board10 que não encontrou razão para a manutenção dos programas de rastreamento do câncer de mama, em face das novas evidências científicas. Na Dinamarca a taxa de mortalidade atribuída ao câncer de mama não foi reduzida devido a implementação do rastreamento sistemático do câncer de mama com mamografias, ao longo de 17 anos de seguimento,11 entretanto, se produziu uma taxa de sobrediagnóstico de 33%.12 Resultados semelhantes também foram encontrados nos Estados Unidos após 30 anos de observação13, e no Canadá, o acumulado de 25 anos de acompanhamento dos efeitos do rastreamento do câncer de mama, além de não representar redução da mortalidade por câncer de mama, resultou em 22% de sobrediagnósticos.14 Assim, para Peter C. Gøtzsche,1 umas das maiores autoridades mundiais sobre o tema, o melhor método que dispomos para reduzir a ocorrência do câncer de mama é parar com o seu rastreamento por meio de mamografias.Desse modo, tanto do ponto de vista ético como científico,10 os programas de rastreamento deveriam ser descontinuados ou se restringirem a grupos ou situações muito específicas, e o foco da prevenção ser redirecionado para a intervenção no sintomático-precoce, visto que o tratamento do câncer de mama melhorou consideravelmente nas últimas décadas, sendo este o provável responsável pela melhoria da qualidade de vida das mulheres afetadas.1 A Força Tarefa Canadense15 de cuidados preventivos em saúde, em sua mais recente atualização (em 2011) avaliou como fraca a recomendação para o rastreamento do câncer de mama com mamografia a cada 2 a 3 anos na faixa etária de 50 a 69 anos, pois as evidências para o rastreio foram consideradas apenas de moderada qualidade. Assim, o Ministério da Saúde16 brasileiro agiu de forma bem fundamentada ao restringir os incentivos financeiros ao rastreamento do câncer de mama à faixa etária de 50 a 69 anos.Portanto, ‘não há nada de errado em dizer não à mamografia’,9 pois, ao se atuar sobre pessoas assintomáticas e saudáveis, o princípio da não-maleficência deve sobrepor-se ao da beneficência. O desafio posto aos médicos de família e comunidade é o de individualizar cada caso neste mar de incertezas, compartilhando com seus pacientes os potenciais danos, frequentemente omitidos, atribuídos ao rastreamento de cânceres, de modo a operacionalizar na prática a prevenção quaternária.

Objetivos: avaliar os resultados maternos e perinatais de pacientes submetidas à curva glicêmica com 100 g de glicose, de acordo com três diferentes critérios diagnósticos. Métodos: realizou-se estudo do tipo corte transversal, incluindo 210 pacientes assistidas no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), submetidas durante a gravidez ao teste oral de tolerância à glicose 100 g (TOTG), com gestação única, sem história de diabete ou intolerância aos carboidratos prévia à gestação e cujo parto foi assistido no IMIP. Estas foram classificadas nos grupos: controles, pacientes com hiperglicemia leve, diabete gestacional (DG) de acordo com os critérios de Bertini, de Carpenter e Coustan e do "National Diabetes Data Group" (NDDG). Analisaram-se esses grupos, buscando-se associação entre a classificação das pacientes nos grupos e a presença de pré-eclâmpsia, recém-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG) e freqüência de cesarianas e natimortos, comparando-se ainda as médias de peso ao nascer. Resultados: a freqüência de DG de acordo com os critérios de Bertini, de Carpenter e Coustan e do NDDG foi de 48,1, 18,1, e 9%, respectivamente, ao passo que a freqüência de hiperglicemia leve foi de 10,5%. A idade das pacientes aumentou progressivamente de acordo com o maior grau de intolerância aos carboidratos. Os grupos não diferiram quanto à freqüência de GIG, cesarianas, natimortos e médias de peso ao nascer. Verificou-se aumento significativo da incidência de pré-eclâmpsia em pacientes com hiperglicemia e DG por Carpenter e Coustan, mas não nos outros grupos. Conclusões: a prevalência de diabete gestacional encontrada variou entre 9 e 48%, de acordo com os diversos critérios, mas não se observaram diferenças significativas nos resultados maternos e perinatais entre os grupos. Critérios muito rígidos de diagnóstico podem levar a diagnóstico excessivo, sem melhora subseqüente do prognóstico perinatal.