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Treball Final de Grau en Medicina. Codi: MD1158. Curs acadèmic: 2019/2020. La insuficiencia cardiaca aguda se define como la aparición rápida o el empeoramiento de los síntomas o signos de insuficiencia cardiaca. Es una entidad potencialmente mortal, que requiere evaluación y tratamiento urgentes. En consecuencia, es necesario elaborar un protocolo para diagnosticar y tratar esta patología adecuada y precozmente. Este Trabajo de Final de Grado consiste en la realización de un protocolo asistencial para el Hospital Universitario de La Plana, con el objetivo de realizar un manejo estandarizado de los pacientes cuya área de salud sea la de este hospital. Para ello, se ha realizado una búsqueda sistemática de la evidencia disponible sobre esta patología, para después poder emplearla sobre nuestra población diana. En el protocolo se realiza una introducción sobre la insuficiencia cardiaca aguda, para posteriormente describir cómo realizar su diagnóstico y tratamiento. Asimismo, se ha generado una versión reducida del protocolo para su uso clínico. Acute heart failure is defined as a rapid onset or worsening of symptoms or signs of heart failure. It is a life-threatening entity which requires urgent evaluation and treatment. As a result, it is necessary to develop a protocol to diagnose and properly treat this pathology in a precocious manner. This end of degree project involves the realization of a care protocol for the La Plana Hospital, with the aim of providing standardized management of patients who belong to the health area of this hospital. For such purpose, a systematic search of the available evidence on this pathology has been carried out in order to use it later on our target population. The protocol introduces acute heart failure and describes how to perform its diagnosis and treatment. A reduced version of the protocol has also been generated for clinical use.

Se efectuó un estudio prospectivo observacional, obteniendo datos clínicos y analíticos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Reina Sofía, que precisaron de ventilación mecánica no invasiva. El estudio se llevó a cabo desde el 1 de enero 2013 al 31 de diciembre de 2015. El objetivo principal fue determinar la mortalidad a los 90 días en pacientes ingresados con estas características en dicho periodo. Se definió como fracaso renal agudo al incremento de creatinina sérica > 0.3 mg/dl a las 48 horas con respecto al basal. Los pacientes fueron seguidos durante 90 días. Se analizaron 221 pacientes, 65 (29.4%) presentaron fracaso renal agudo y 156 (70.6%) función renal normal. La mortalidad global a los 90 días fue de 44 (19.9%); en el grupo del fracaso renal agudo fue de 33 (51.6%), y de 11 (7.1%) en los pacientes sin fracaso renal agudo (RR 7.340; IC 95%: 3.974-13.559. p < 0.001). La estancia hospitalaria fue de 24.2 ± 24.1 días en aquellos con fracaso renal agudo vs. 21.5 ± 20.7 días en el segundo grupo; p = 0.429), la estancia en la unidad de cuidados intensivos: 10.9 ± 14.4 con fracaso renal agudo vs. 7.3 ± 9.6; p = 0.357, sin dicha condición, y los días de ventilación mecánica no invasiva: 3.4 ± 3.0 con fracaso renal agudo vs. 2.7 ± 1.9; p = 0.569, en los que no se vieron afectados por la presencia del fracaso renal agudo. Como conclusión, la presencia de fracaso renal agudo es un factor independiente de mortalidad en los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica no invasiva. We developed a prospective observational study, obtaining clinical and analytical data of patients admitted to the intensive care unit of the Hospital Reina Sofía, who required noninvasive ventilation, from January 1, 2013 to December 31, 2015. The main objective was to determine the 90-day mortality in these patients and conditions, who required noninvasive ventilation as treatment for acute respiratory failure and who developed acute kidney injury. Acute renal failure was defined as an increase in serum creatinine > 0.3 mg/dl at 48 hours with respect to the baseline. The patients were followed for 90 days. We analyzed 221 patients, 65 (29.4%) presented acute kidney injury and 156 (70.6%) normal renal function. Overall mortality at 90 days was 44 (19.9%). In the group of acute kidneys injury, it was 33 (51.6%), being 11 (7.1%) in patients without acute kidney injury (RR 7.340, 95% CI: 3.974-13.559, p < 0.001). Hospital stay in days was 24.2 ± 24.1 with acute kidney injury vs. 21.5 ± 0.7, p = 0.429; stay in the intensive care unit in days was 10.9 ± 14.4 with acute kidney injury vs. 7.3 ± 9.6, p = 0.357, and days of non-invasive ventilation 3.4 ± 3.0 with acute kidney injury vs. 2.7 ± 1.9, p = 0.569, in those patients not affected by the presence of acute kidney injury. In conclusion, the presence of acute kidney injury is an independent factor of mortality in patients with acute respiratory failure requiring noninvasive ventilation.

Justificación y objetivo: Algunos estudios han documentado mayor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. El objetivo del estudio es caracterizar la población de pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad e identificar factores relacionados con el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y muerte a 30 días.Métodos: se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectivo con casos y controles en el Servicio de Medicina Interna en un hospital universitario de nivel terciario, con pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad. Se evaluaron variables clínicas y de laboratorio de los pacientes ingresados, así como diagnóstico clínico de arritmia, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca de nuevo, o empeoramiento de cuadro preexistente, edema pulmonar y muerte en los 30 días posteriores al ingreso (casos), o ausencia de estos hallazgos (controles).Resultados: se identificó 35 casos de neumonía adquirida en la comunidad, de los cuales 17 presentaron complicaciones cardiovasculares (48,57%). Los pacientes de mayor edad, de sexo femenino, hipertensos y cardiópatas isquémicos, tuvieron mayor riesgo de eventos cardiovasculares, así como los que presentaron al ingreso mayores valores de presión sistólica, creatin fosfokinasa y nitrógeno ureico. El 22,85% de los pacientes falleció en los siguientes 30 días posteriores al ingreso por neumonía; el riesgo de muerte fue mayor para los pacientes con complicaciones cardiovasculares [Hazard ratio 8,8 (IC95% 1,08-71,66; p=0,03)]. No se encontró asociación entre las diferencias clínicas identificadas y el desenlace fatal. Limitaciones: las variables se tomaron de los expedientes clínicos, dependiendo completamente del criterio de los médicos tratantes para solicitud de exámenes y asignación de variables. Es posible la presencia de factores de confusión debido a covariables no medidas o severidad de la enfermedad.Conclusión: en los pacientes internados con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, el desarrollo de complicaciones cardiovasculares se asoció con aumento de mortalidad. Justification and objectives: Previous studies have demonstrated increased risk of cardiovascular events in patients with community-acquired pneumonia. The objective of this study is to characterize the population of patients diagnosed with community-acquired pneumonia and identify factors associated with the development of cardiovascular complications and 30-day mortality. Methods: A retrospective observational case-control cohort was done, with cases and controls in the department of Internal Medicine at a tertiary level teaching hospital with patients diagnosed with community-acquired pneumonia. Clinical and laboratory variables of patients admitted were evaluated, also the clinical diagnosis of arrhythmia, acute myocardial infarction, heart failure (new or worsening), pulmonary edema and death within 30 days after admission (cases) or absence of these findings (controls). Results: 35 cases of community-acquired pneumonia were identified on the first semester of 2015, of which 17 (48.57%) developed cardiovascular complications. Older patients, female sex, hypertension and ischemic heart disease demonstrated higher risk of cardiovascular events, as well as presenting the systolic blood pressure, creatine phosphokinase and urea nitrogen. The 22.85% of patients died within 30 days after being admitted; the risk of death was higher for patients with cardiovascular complications [Hazard ratio 8.8 (95% CI 1.08-71.66; p = 0.03)]. No association between the identified clinical differences and fatal outcome was found. Limitations: The retrospective nature of the study and the variables, which were collected from clinical records, depended entirely on the discretion of the treating physicians to request tests and variable allocation. The presence of confounding is possible due to unmeasured covariates or disease severity. Conclusions: In patients admitted with a diagnosis of community-acquired pneumonia the development of cardiovascular complications was associated with increased mortality UCR::Vicerrectoría de Docencia::Salud::Facultad de Medicina::Escuela de Medicina

En Chile, la hidroclorotiazida se utiliza ampliamente como terapia de primera línea en la hipertensión arterial esencial. Entre los efectos adversos más conocidos destacan: trastornos hidroelectrolíticos, hiperuricemia, dislipidemia, azotemia, entre otros. El edema pulmonar agudo es un efecto adverso infrecuente y potencialmente grave. Desde 1968, se han reportado 50 casos clínicos en la literatura. En este artículo presentamos el caso clínico de una mujer de 70 años atendida en el Hospital Santiago Oriente quien, una hora posterior a la ingesta de hidroclorotiazida, presenta disnea aguda progresiva. El estudio clínico y radiológico es compatible con edema pulmonar agudo no cardiogénico. In Chile, hydrochlorothiazide is frequently prescribed as first line antihypertensive therapy. Among it’s well known adverse reactions are: electrolytic disorders, hyperuricemia, dyslipidemia, agranulocytosis and azotemia. Acute pulmonary edema is a rare and potentially lethal adverse effect. Only 50 cases have been reported since 1968. In this article, we discuss a case of a 70 year old woman who, one hour after the ingestion of hydrochlorotiazide, presented acute and progressive dyspnea. Her clinical and radiologic findings are compatible with non-cardiogenic acute pulmonary edema.

La válvula de Boussignac se ha convertido en un elemento a tener en cuenta en el manejo el edema agudo de pulmón. Gracias a su capacidad para generar presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y su simplicidad, su utilización se está extendiendo en los servicios de emergencias y de urgencias y las plantas de hospitalización. Consiste en un pequeño tubo que se coloca sobre el puerto espiratorio de la mascarilla. El flujo (oxígeno/aire) se acelera al pasar a través de cuatro microcanales que existen en la pared de la válvula, y por el principio de la energía en movimiento, consiguen presurizar el árbol bronquial. Su sistema de funcionamiento, no hermético, permite el paso de una sonda a través de ella para asistir al paciente (beber, alimentarse, aspirar, etc.). Ello la capacita para ampliar su utilización en pacientes que, estando en situación límite, necesitan pruebas diagnósticas que pudieran empeorar la situación respiratoria, como los procedimientos endoscópicos. Presentamos a 3 pacientes críticos a los que se administró CPAP con una válvula de Boussignac acoplada a una mascarilla orofacial durante la realización de dos fibrobroncoscopias y una endoscopia digestiva alta. Los 3 casos culminaron con éxito y no se necesitó la intubación orotraqueal. Boussignac valve is a new resource to consider in acute pulmonary edema cardiogenic management. As it generates positive airways pressure continuous (CPAP) and it is very simple to use, its use is being extended to emergency, urgency and hospitalization ward services. This valve is a small tube placed over the interface expiratory port. The gas flow (oxygen/air) accelerates when it crosses through four microchannels in the valve wall, pressurizing the bronchial tree by the principle of the energy in movement. It has a functioning, not hermetic system, allowing the passage of a catheter through it to help the patient (to drink, to eat, to aspirate, etc.). These characteristics make it possible to extend it use in those patients who, in extreme conditions, need diagnostic tests that could deteriorate their respiratory situation, such as endoscopy procedures. We report three critical patients who received CPAP with a Boussignac valve connected to an orofacial interface, while performing two fibrobronchoscopies and one upper digestive tract endoscopy. All finished successfully and none of them need orotracheal intubation.

Introducción: la exposición brusca a las grandes alturas en un individuo susceptible puede producir edema pulmonar de altura (EPA) que es de dos tipos: ascenso y reascenso; éste último afecta a nativos de altura cuando retornan a sus lugares de origen, luego de permanecer un tiempo a baja altitud. Caso clínico: se presenta un caso de EPA de reascenso en un varón saludable de 17 años nativo de grandes alturas (3 400 m.s.n.m), que se observó en el Hospital "Víctor Ramos Guardia" de Huaraz-Ancash (3 100 m.s.n.m), 48 horas después de haber retornado a su lugar de origen; luego de permanecer 21 días en Lima. Acudió a Emergencia con tos y expectoración, disnea de reposo, dolor torácico, taquìpnea, taquicardia y crepitantes pulmonares. La radiografía del tórax y la hipoxemia detectada contribuyeron a precisar el diagnóstico. A pesar del severo compromiso clínico- radiológico, mejoró a las 48 horas y salió de alta un día después. Se revisan los mecanismos fisiopatològicos, tratamiento y prevención. Introduction: Sudden exposure to a high altitude environment in a susceptible individual may lead to the occurrence of high altitude acute pulmonary edema, a condition that has two types: ascending and returning; the latter affects people native from high altitude when they return to their places, after spending some time in low altitude environments. Case Report: We present the case of a healthy 17-year old male patient born in a high altitude environment (3400 meters above sea level) who was admitted in Victor Ramos-Guardia Hospital in Huaraz (3100 meters above sea level), 48 hours after returning back to his home place, subsequent to having been in Lima for 21 days. He was brought to the emergency room with productive cough, dyspnea at rest, chest pain, tachypnea, tachycardia, and abnormal respiratory sounds (crackles). Chest X-ray films and hypoxemia contributed to make a precise diagnosis. In spite of his severely deteriorated condition, he improved after 48 hours and was discharged one day later. Pathophysiology mechanisms, therapy, and prevention of high altitude pulmonary edema are reviewed.

Acute pulmonary edema caused by thiazides is uncommon and of difficult diagnosis. It is considered an idiosyncratic reaction and the physiopathology or cardiac function changes are not well known. We report a 60 year-old female with a thiazide induced acute pulmonary edema who was followed with serial measurements of type B n-terminal natriuretic peptide fraction as marker for cardiac dysfunction. There was a significant elevation of the peptide, not associated to evidences of ventricular dysfunction. Its normalization paralleled the resolution of the clinical picture.

La cocaína es una droga con amplia distribución y consumo en el mundo desarrollado. Su consumo se extendió en los decenios 1980-1990 sobre todo. Son conocidos sus efectos cardiovasculares nocivos tanto en su consumo crónico o/y en sobredosis, debido a su potente efecto vasoconstrictor secundario a liberación hormonas catacolaminérgicas como por su inhibición de la recaptación de noradrenalina. Tanto la insuficiencia renal, sobre todo secundaria a rabdomiolisis, como los trastornos cardiovasculares agudos constituyen los efectos tóxicos más frecuentes y conocidos, que pueden llegar a ser mortales. Es por ello que describimos un caso en el mismo paciente donde concurren ambos eventos patológicos, para describir y actualizar los efectos nocivos del abuso de cocaína y su tratamiento. Cocaine is a drug with distribution and consumption throughout the world. Its consumption extended mainly in the decades 1980-1990. The drugs produces cardiovascular effects following chronic administration and overdose, due to their potent vasoconstrictor effect secondary to the increase of synaptic concentrations of the monamine neurotransmitter dopamine, norepinphrine, and serotonin by binding to transporter proteins and blocking reuptake. Renal insufficiency due to rhabdomyolysis, and cardiovascular dysfunction have been reported following cocaine abuse, and may be fatal. We report a patient who developed renal insufficincy due to rhabdomyolysis and a cardiovascular disorder associated with cocaine abuse. We reviewew the disorders induced by cocaine abuse and their treatment.