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RESUMO Desde 2012, o município do Rio de Janeiro possui a inovação no cenário nacional de ter a regulação do acesso à atenção especializada feita por médicos na Atenção Primária à Saúde (APS). Este artigo analisa o processo técnico-político que produziu a descentralização da regulação ambulatorial para APS: suas motivações e contexto, atores, apostas, decisões e desdobramentos. Produzido através de entrevistas com gestores, analisou-se o material tendo como referência principal o ciclo de políticas públicas de Howlett e Ramesh, de modo que suas etapas inspiraram a categorização adotada no artigo. O movimento de descentralização da regulação ambulatorial apoiou-se em insatisfações com o acesso ambulatorial. Em contexto de fortalecimento da APS, disputa pelo controle de recursos assistenciais e utilizando a coordenação do cuidado como elemento discursivo, o modelo viabilizou maior protagonismo de APS na regulação do acesso. Em contrapartida, alguns ‘sucessos’ não são reflexos exclusivos da descentralização para a APS, e surgem consequências negativas. A partir da adoção de processos avaliativos, pode-se viabilizar a criação de outros arranjos regulatórios num modelo que permanece promissor.