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Introducción La litiasis renal cálcica y la enfermedad metabólica ósea (osteopenia/osteoporosis) constituyen dos enfermedades muy prevalentes en Atención Primaria, que suponen un importante gasto sanitario y además generan una gran morbilidad en los pacientes. La litiasis renal cálcica tiene un origen multifactorial en el que se han implicado alteraciones del metabolismo fosfocálcico, déficit de inhibidores de la cristalización o factores anatómicos entre otros. Estudios recientes muestran que existe una relación entre la litiasis cálcica renal y la pérdida de densidad mineral ósea, aunque no se ha establecido claramente la relación entre ambas patologías. Conocer los mecanismos fisiopatogénicos que relacionan ambas enfermedades será muy importante para poder establecer un tratamiento preventivo y realizar un diagnóstico precoz en aquellos casos en los que sea posible, por ello se requieren más estudios que analicen los factores litogénicos en aquellos pacientes con osteopenia-osteoporosis sin litiasis para determinar la presencia de alteraciones bioquímicas precoces en suero u orina y que puedan favorecer el riesgo futuro de litiasis. El objetivo principal de esta tesis doctoral es analizar la prevalencia de factores de riesgo litogénico en suero y orina, metabolismo fosfo-cálcico y marcadores de remodelado óseo en pacientes con osteopenia-osteoporosis. Secundariamente se analizó la deficiencia de vitamina D en pacientes con litiasis renal. Material y métodos Se han incluido pacientes diagnosticados de litiasis renal cálcica, osteopenia y osteoporosis y sujetos control sin patología relevante. Los pacientes con litiasis renal pertenecen a la Unidad de Litiasis y Endourología del Hospital Universitario San Cecilio de Granada que es centro de referencia. Los pacientes con osteopenia-osteoporosis se han reclutado en el Servicio de Endocrinología del mismo hospital y los sujetos control pertenecen a las consultas de Urología y Dermatología de los Hospitales Universitarios de Granada, que consultaban por patología banal y sin antecedentes de litiasis renal ni osteopenia-osteoporosis ni patologías asociadas. En todos los pacientes incluidos se han estudiado parámetros de riesgo litogénico en sangre, orina en ayunas y orina de 24h. Además, se han estudiado marcadores de resorción ósea, metabolismo fosfocálcico y vitamina D, así como estudios clínicos de hiperparatiroidismo. Resultados Los pacientes con osteopenia/osteoporosis presentan una mayor prevalencia de hipocitraturia y de hipercalciuria en relación con los sujetos control, pero inferior a los individuos con litiasis grave. Los pacientes con osteopenia-osteoporosis sin litiasis presentan una mayor prevalencia de factores de remodelado óseo asociados con actividad litogénica como son β-crosslaps >0,311 ng/ml (92,5 vs. 59%), osteocalcina>13,2 ng/ml (71,6 vs. 44,3%), β-crosslaps/ osteocalcina>0,024 (77,6 vs. 52,5% para pacientes y controles respectivamente) y un incremento significativo del cociente calcio/creatinina tanto en orina de ayunas como en orina de 24h. También se observó una correlación lineal significativa entre el β-crosslaps y la calciuria de 24h y el cociente calcio/creatinina de 24 horas. Además, aquellos pacientes que presentan una densidad mineral ósea por debajo de -1 (T score, Introduction Calcium renal lithiasis and metabolic bone disease (osteopenia / osteoporosis) are two very prevalent diseases in Primary Care, which represent a significant health expense and also generate great morbidity in patients. Calcium renal lithiasis has a multifactorial origin in which alterations in phospho-calcium metabolism, deficiency of crystallization inhibitors or anatomical factors, among others, have been implicated. Recent studies show that there is a relationship between renal calcium lithiasis and loss of bone mineral density, although the relationship between both pathologies has not been clearly established. Knowing the physiopathogenic mechanisms that relate both diseases will be very important to be able to establish a preventive treatment and make an early diagnosis in those cases in which it is possible, for this reason more studies are required that analyse the lithogenic factors in those patients with osteopenia-osteoporosis without lithiasis to determine the presence of early biochemical alterations in serum or urine and that may favour the future risk of lithiasis. The main objective of this doctoral thesis is to analyse the prevalence of lithogenic risk factors in serum and urine, phospho-calcium metabolism and bone remodelling markers in patients with osteopenia-osteoporosis. Secondarily, vitamin D deficiency was analysed in patients with kidney stones. Material and methods Patients diagnosed with calcium kidney stones, osteopenia and osteoporosis and control subjects without relevant pathology have been included. Patients with kidney stones belong to the Lithiasis and Endourology Unit of the San Cecilio University Hospital in Granada, which is a reference center. The patients with osteopeniaosteoporosis have been recruited in the Endocrinology Service and the control subjects belong to the Urology and Dermatology Departments of the Hospitals of Granada, who consulted for trivial pathology and without a history of renal lithiasis or ostepeniaosteoporosis or pathologies associated. In all included patients, the lithogenic risk parameters were studied in blood, fasting urine and 24-hour urine. In addition, markers of bone resorption, phosphocalcic metabolism and vitamin D have been studied, as well as clinical studies of hyperparathyroidism. Results Patients with osteopenia/osteoporosis have a higher prevalence of hypocitraturia and hypercalciuria in relation to control subjects, but lower than individuals with severe lithiasis. Patients with osteopenia-osteoporosis without lithiasis present a higher prevalence of bone remodeling factors associated with lithogenic activity such as β- crosslaps> 0.311 ng / ml (92.5 vs. 59%), osteocalcin> 13.2 ng / ml (71.6 vs. 44.3%), β- crosslaps / osteocalcin> 0.024 (77.6 vs. 52.5% for patients and controls respectively) and a significant increase in the calcium/ creatinine ratio both in fasting urine and in 24h urine. A significant linear correlation was also observed between β-crosslaps and 24-hour calciuria and the 24-hour calcium/ creatinine ratio. In addition, those patients who have a bone mineral density below -1 (T score, Tesis Univ. Granada.

Introduction: Urinary tract infections (UTI) caused by Escherichia coli (E. coli) are common in patients with idiopathic hypercalciuria. As both UTI and hypercalciuria (prelithiasis) have a genetic basis, we wanted to know whether the family history of urolithiasis is more common in children with UTIs caused by E. coli. Secondarily, we wondered if the renal scars are more common in children with prelithiasis. Material and methods: Ambispective study with collected data from 104 patients (40 male, 64 female) followed after having been diagnosed of UTI by E. coli at least once. These patients were asked about the existence of urolithiasis in relatives. The calcium and citrate urinary elimination was quantified in 80 children. Results: In the total sample, family history was positive for urolithiasis in a significantly higher frequency in those children (n = 71; 68.3%) than in the control population in our area (29.7%; previously published data). Prelithiasis frequency in children with UTI was 47.5% (38/80). An association was observed between the diagnosis of prelithiasis both with family history of urolithiasis (p = 0.030) and the diagnosis of vesicoureteral reflux (p = 0.034). Children who developed renal scarring had an increased risk of prelithiasis (OR 5.3; p = 0.033). Conclusions: The frequency of family history of urolithiasis in children with UTI caused by E. coli is very high. Based on our results we hypothesize that the predisposition to lithiasis can involve a constitutively altered defense to E. coli and, therefore, a greater possibility for renal scars. Resumen: Introducción: Las infecciones de la vía urinaria (IVU) causadas por Escherichia coli (E. coli) son frecuentes en pacientes con hipercalciuria idiopática. Al ser tanto IVU como hipercalciuria (prelitiasis) de origen genético, planteamos si la historia familiar de urolitiasis es más frecuente en niños con IVU causada por E. coli. Secundariamente, planteamos si las cicatrices renales son más frecuentes en niños con prelitiasis. Material y métodos: Estudio ambispectivo con datos de 104 pacientes (40 masculinos y 64 femeninos) seguidos tras haber sido diagnosticados, al menos una vez, de IVU por E. coli. Se preguntó por la existencia de urolitiasis en familiares (primer y segundo grado). En 80 pacientes se determinó la eliminación urinaria de calcio y citrato. Resultados: En toda la muestra, la historia familiar de urolitiasis fue positiva en una frecuencia significativamente mayor de estos niños (n = 71; 68,3%) que en la población de control del mismo área (el 29,7% según datos previos publicados). La frecuencia de prelitiasis en niños con IVU fue del 47,5% (38/80). Se observó asociación entre prelitiasis tanto con la historia familiar de urolitiasis (p = 0,030) como con el reflujo vesicoureteral (p = 0,034). Además, los pacientes que desarrollaron cicatrices renales tenían más prelitiasis (OR 5,3; p = 0,033). Conclusiones: La frecuencia de historia familiar de urolitiasis en niños con IVU causada por E. coli es muy alta. Basándonos en nuestros resultados, sugerimos la hipótesis de que la predisposición a litiasis involucra una defensa alterada contra E. coli y, consecuentemente, una mayor posibilidad de cicatrices renales.

Resumen La litiasis renal es una entidad infrecuente en la infancia y su incidencia va en aumento en los países desarrollados. Afecta más a los individuos de raza blanca que a los afroamericanos en una proporción 4:1, con predominio del sexo masculino. Existen factores geográficos, raciales, genéticos implicados en su patogenia, que depende también de factores fisicoquímicos (eliminación renal de agua y solutos, pH urinario, equilibrio entre factores estimulantes/inhibidores de la cristalización), alteraciones anatómicas, infecciones y cambios socioeconómicos; los cuales a lo largo del tiempo han producido cambios en los hábitos dietéticos, lo que ha modificado la frecuencia, composición química y localización de los cálculos. A pesar de su rareza se debe pensar en la litiasis, con el fin de evitar un daño renal irreversible. La disponibilidad de terapia menos agresiva ha reducido a un 5% las indicaciones quirúrgicas, abriendo nuevas perspectivas en el tratamiento de la urolitiasis en la infancia. Abstract Renal lithiasis is an infrequent entity in childhood, and its incidence has decreased in developed countries. Affects white individuals more than African Americans in a 4: 1 ratio, with a predominance of males. There are geographic, racial, genetic factors involved in its pathogenesis, which also depends on physicochemical factors (renal elimination of water and solutes, urinary pH, balance between stimulating factors/inhibitors of crystallization), anatomical alterations, infections and socioeconomic changes. Over time, changes have occurred in dietary habits, which has changed the frequency, chemical composition and location of the stones. Despite its rarity, lithiasis must be considered in order to avoid irreversible kidney damage. The availability of less aggressive therapy has reduced surgical indications to 5%, opening new perspectives in the treatment of urolithiasis in childhood. The present article constitutes a bibliographic review about the organophosphorus intoxication, its clinical manifestations, diagnosis and treatment.

La ureterorrenoscopia flexible es cada vez más utilizada como tratamiento de primera línea para pacientes con litiasis renal y del uréter proximal, con tasas de éxito variables entre los diferentes grupos de autores y con una gran heterogeneidad a la hora de definir el tamaño mínimo para valorar la tasa libre de cálculo. Se presenta una revisión de la literatura sobre el estado actual de la ureterorrenoscopia flexible, se aclaran diferentes conceptos y se exponen consejos y trucos que se han implementado en un centro de referencia para el manejo de la litiasis urinaria con el objetivo de disminuir las complicaciones, así como mejorar la tasa libre de cálculos y el desempeño del urólogo con respecto al procedimiento. Flexible ureterorenoscopy is increasingly used as a first-line treatment for patients with renal lithiasis and proximal ureteral calculi, with varying success rates among different groups of authors and with great heterogeneity in defining the minimum size to assess stone-free rate. The article presents a literature review on the state of the art in flexible ureterorenoscopy, as well as it clarifies different concepts, while offering tips and tricks that have been implemented in a reference center for the management of urolithiasis, aiming to reduce complications, while improving stone-free rate and the performance of the procedure for urologists.

El hiperparatiroidismo primario en la infancia es una enfermedad infrecuente, debida en la mayoría de los casos a adenomas. El proceso puede cursar de forma asintomática y su diagnóstico debe sospecharse por la detección de hipercalcemia en las pruebas analíticas habituales.Se describe el caso de un varón de 13 años de edad con hipercalcemia en quien la primera manifestación de la enfermedad fue litiasis renal. La resonancia magnética (RM) cervical mostró un nódulo paratiroideo derecho de 13 × 8 × 5 mm. La gammagrafía con cardiolite-tecnecio 99 (99mTc) era indicativa de adenoma paratiroideo inferior derecho. Se realizó paratiroidectomía inferior derecha que descartó hiperplasia del resto de las paratiroides y presencia de tejido ectópico. El diagnóstico anatomopatológico fue de adenoma de paratiroides. Tras la intervención quirúrgica, las concentraciones de calcio se normalizaron.En conclusión, ante un niño con hipercalcemia y con sospecha de hiperparatiroidismo primario por los datos del laboratorio, debe realizarse gammagrafía con cardiolite- 99mTc y RM cervical y, posteriormente, efectuar paratiroidectomía. : Primary hyperparathyroidism is an infrequent condition in infancy and is usually due to adenoma. It may be asymptomatic and is suspected when isolated hypercalcemia is detected in routine investigations. We describe the case of a 13-year-old boy with hypercalcemia presenting as renal lithiasis. Cervical magnetic resonance revealed a 13 × 8 × 5 mm-node in the right parathyroid. Gammagraphy with Cardiolite-Technetium 99 suggested an adenoma in the inferior right portion of the parathyroid. Right inferior parathyroidectomy was performed and ectopic tissue, as well as hyperplasia of the parathyroids, was removed. The histopathological diagnosis was adenoma of the parathyroid gland. After surgery blood calcium levels returned to normal. In conclusion, cervical magnetic resonance and gammography with Cardiolite-Technetium 99 should be performed in children presenting hypercalcemia and laboratory results suggestive of primary hyperparathyroidism. Subsequently, parathyroidectomy should be performed.

La hiperoxaluria primaria (HOP) se debe a un desorden metabólico hereditario autosómico recesivo, del metabolismo del glioxalato, que causa una producción excesiva de oxalato. El trastorno más frecuente y grave se debe al déficit enzimático de alanin:glioxalato aminotransferasa (HOP tipo I) específico en el peroxisoma hepático. Dado que el oxalato no se metaboliza en los humanos y se elimina por vía renal, el riñón es el primer órgano afectado, dando lugar a la aparición de litiasis de repetición, nefrocalcinosis e insuficiencia renal precoz. Con la progresión de la insuficiencia renal, especialmente en pacientes sometidos a hemodiálisis (HD), el oxalato cálcico se deposita masivamente en los tejidos, denominándose a esto último oxalosis. El diagnóstico se basa en los antecedentes familiares, la presencia de urolitiasis y/o nefrocalcinosis, hiperoxaluria, depósitos tisulares de oxalato formando granulomas en formas avanzadas, análisis molecular de ADN y análisis enzimático si procede. Se requiere una alta sospecha diagnóstica, por lo que, desafortunadamente, en muchos casos se diagnostica tras su recidiva en el trasplante renal. El manejo conservador de la enfermedad (alta ingesta líquida, piridoxina e inhibidores de la cristalización) debe ser precoz, para retrasar el daño renal. El tratamiento con diálisis es inefectivo para depurar el exceso de oxalatos. Tras el trasplante renal suele observarse una rápida aparición de los depósitos de oxalato en el injerto y los resultados de esta técnica, salvo excepciones, son desalentadores. El trasplante hepático anticipado, o simultáneo con el trasplante renal cuando ya existe daño irreversible de este órgano, es la opción terapéutica de elección para corregir la enfermedad de base y suprimir la sobreproducción de oxalatos. Dada la condición de enfermedad rara y su heterogeneidad genética y clínica, no es posible obtener evidencias a través de ensayos clínicos aleatorizados. Por lo tanto, las recomendaciones las establecen grupos de expertos apoyados en publicaciones de acreditado rigor científico. En este sentido, un grupo de expertos europeos (OxalEurope) ha elaborado unas recomendaciones diagnósticas y terapéuticas publicadas en 2012. Primary hyperoxaluria (PH) occurs due to an autosomal recessive hereditary disorder of the metabolism of glyoxylate, which causes excessive oxalate production. The most frequent and serious disorder is due to enzyme deficit of alanine-glyoxylate aminotransferase (PH type I) specific to hepatic peroxisome. As oxalate is not metabolised in humans and is excreted through the kidneys, the kidney is the first organ affected, causing recurrent lithiasis, nephrocalcinosis and early renal failure. With advance of renal failure, particularly in patients on haemodialysis (HD), calcium oxalate is massively deposited in tissues, which is known as oxalosis. Diagnosis is based on family history, the presence of urolithiasis and/or nephrocalcinosis, hyperoxaluria, oxalate deposits in tissue forming granulomas, molecular analysis of DNA and enzyme analysis if applicable. High diagnostic suspicion is required; therefore, unfortunately, in many cases it is diagnosed after its recurrence following kidney transplantation. Conservative management of this disease (high liquid intake, pyridoxine and crystallisation inhibitors) needs to be adopted early in order to delay kidney damage. Treatment by dialysis is ineffective in treating excess oxalate. After the kidney transplant, we normally observe a rapid appearance of oxalate deposits in the graft and the results of this technique are discouraging, with very few exceptions. Pre-emptive liver transplantation, or simultaneous liver and kidney transplants when there is already irreversible damage to the kidney, is the treatment of choice to treat the underlying disease and suppress oxalate overproduction. Given its condition as a rare disease and its genetic and clinical heterogeneity, it is not possible to gain evidence through randomised clinical trials. As a result, the recommendations are established by groups of experts based on publications of renowned scientific rigour. In this regard, a group of European experts (OxalEurope) has drawn up recommendations for diagnosis and treatment, which were published in 2012.

Introducción: Basado en los conocimientos de la cirugía percutánea realizada con la técnica de Valdivia-Uría, implementamos modificaciones que establecen una nueva técnica para realizar nefrolitotripsia percutánea. Material y métodos: Fue realizado estudio retrospectivo en el período de 1996 a 2009, con 1.775 procedimientos, siendo incluidos en el estudio, todos los pacientes sometidos a nefrolitotripsia percutánea por litiasis urinaria. Los pacientes fueron posicionados en decúbito dorsal total, siendo la punción realizada en la línea axilar posterior, con dilatación y colocación de la vaina de Amplatz en posición paralela a la mesa o con ligera inclinación inferior. Resultados: El tiempo quirúrgico promedio fue de 55min, con remoción total de los cálculos en 81,8% de los casos. En el 12 % de los casos fue realizada la remoción de la litiasis uretral y renal concomitante. Conclusión: Esta técnica facilita la realización simultánea de ureteroscopia y nefroscopia sin movilización del paciente, siendo una buena opción para acceso percutáneo. Introduction: Based on the knowledge on percutaneous surgeries performed by Valdivia-Uría technique, we developed changes which set a new technique to perform percutaneous nephrolithotripsy. Material and methods: A retrospective study encompassing 1775 procedures was performed from 1996 to 2009, including all the patients who had undergone percutaneous nephrolithotripsy to treat urinary lithiasis. Patients were in total dorsal decubitus position, and it was performed a puncture in the posterior axillary line, dilation and placement of the Amplatz sheath in parallel position to the radio transparent table or slightly inclined downward. Results: The median operating time was 55min and a complete clearance of the stones was achieved in 81.8% of the cases. In 12% of the cases the concurrent removal of the renal and ureteral lithiasis was performed. Conclusion: This technique facilitates simultaneous ureteroscopy and nephroscopy without the need of repositioning the patient, and it is also a good option for percutaneous access.

Objetivo: La relación hiperparatiroidismo-litiasis renal es bien conocida y el estudio de paratiroides es obligado en paciente con litiasis, sobre todo si hay recidivas. Nuestro objetivo es analizar los casos de HPTP con litiasis renal y su evolución tras paratiroidectomía; estudiar los factores que se asocian a la presencia de litiasis o patología ósea y revisión bibliográfica. Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de una serie de 287 casos de hiperparatiroidismo: 237 primarios, 50 hiperparatiroidismos secundarios. Hemos analizado: sexo, edad, tiempo de evolución, clínica, pruebas diagnósticas (bioquímicas, radiológicas e histológicas). En pacientes con clínica de litiasis se ha analizado el número de episodios previos al diagnóstico y su tratamiento, si presentaban litiasis residual tras el tratamiento del cálculo, si sufrieron episodios posteriores a la paratiroidectomía y si fueron tratados o no. Análisis estadístico con SPSS 15.0 para Windows. Resultados: El 45% de pacientes había presentado episodios de litiasis, 50% osteopenia/osteoporosis, 23% algias osteomusculares, astenia y/o síndrome depresivo el 23%; en el 13,5% de los casos el diagnóstico se realiza tras el hallazgo de hipercalcemia sin otros síntomas. Analizamos factores favorecedores o inhibidores de formación de litiasis renal, hemos comparado parámetros bioquímicos del grupo de hiperparatiroidismos primarios con litiasis (41 pacientes) con grupo sin litiasis (49). Observamos que enfermos con litiasis presentan cifras más elevadas de calcio, fosfatasa alcalina, PTHi, PTHm, osteocalcina, índice cloro/fosfato, calciuria y fosfaturia. Al aplicar el test "t" Student para dos muestras independientes se encontraron diferencias estadísticamente significativas en niveles de calcio (p

Objetivo: El índice no despreciable de cálculos residuales tras la litotricia extracorpórea está haciendo replantear las indicaciones de la nefrolitotomía percutánea (NLP). El láser, de la mano de los nefroscopios flexibles, juega un gran papel en este terreno. Los láseres de Nd-YÁG pulsado, el de colorante y el de Álexandrita han dado paso al láser de holmium YÁG en el tratamiento endourológico de la litiasis urinaria. Métodos: En las nefrolitotomías percutáneas de cálculos de gran volumen suele requerirse de más de un tipo de litotritor, y geralmente se prefieren por su alto rendimiento los litotritores balísticos o electrokinéticos. El láser de holmium encuentra sus mejores indicaciones en el tratamiento de los cálculos caliciales alejados de la pelvis y sólo accesibles a través de un nefroscopio flexible. También son buenas indicaciones para el mismo las " midi y mini percs", la litiasis renal en la infancia y algunos cálculos terrosos, de poca consistencia. Según las características anatómicas del riñón y de localización, número, tamaño y dureza del cálculo pueden utilizarse fibras de 200, 365 ó 500 mm. Debido a que el láser horada al cálculo como si se tratara de una barrena térmica, éste puede romperse de varias maneras: aplicando la fibra de cuarzo entre sus capas, horadando todo su interior antes de fragmentar su superficie o taladrarlo en múltiples puntos para debilitarlo y crear amplias líneas de fractura. Para acelerar la rotura puede optarse por utilizar fibras más gruesas o por modificar la programación de datos del equipo incrementando su potencia, si bien esto conlleva un potencial riesgo para el riñón. Resultados: El teórico 100% de buenos resultados se ve reducido por la interferencia de múltiples factores técnicos y anatómicos: tamaño, número, situación y dureza del cálculo, así como por las posibilidades de alcanzar a ver el cálculo y poder confrontar el extremo de la fibra contra el mismo. Conclusiones: Áunque el láser de holmium presta un magnífico papel a la hora de evitar o reducir el número de cálculos residuales, en ocasiones su eficacia se ve superada por la de la litotricia electrohidráulica. Objectives: The non negligible number of residual stones after extracorporeal lithotripsy is leading to a revision of the indications of percutaneous nephrolithotomy (PCNL). The laser, managed with flexible nephroscopes, plays an important role in this field. Pulsed Nd: YAG, dye and alexandrite lasers have given way to the holmium:yag laser in the endourological treatment of urinary lithiasis. Methods: More than one lithotripter are often required for percutaneous nephrolithotomy of great volume stones, and ballistic and electrokinetic lithotripters are generally preferred due to their high performance. The best indications for Holmium laser is the treatment of caliceal stones far from the pelvis, only accessible through flexible nephroscopes. Midi and minipercs, renal lithiasis in children and some earthy calculi, of low consistency, are also good indications for it. Depending on the anatomical characteristics of the kidney and localization, number, size and hardness of the stone 200,365, or 500 nanometer fibers may be employed. Due to the fact that the laser drills a hole in the stone like if it is a thermal barrier, it may break in different ways: applying the quartz fiber in between the layers, drilling all the interior before breaking the surface, or drilling multiple points to weaken it and creating broad fracture lines. To accelerate the breaking process one can choose to use larger fibers or to modify the settings of the equipment increasing the potency, although this has some potential risk for the kidney. Results: The theoretical 100% of good results is reduced due to multiple technical and anatomical factors: size, number, localization, and hardness of the stone, as well as the possibility of reaching and seeing the calculus and being able to place the tip of the fiber against it. Conclusions: Although the holmium laser develops an excellent role at the time of avoiding leaving residual calculi or diminishing the number of them, sometimes the electrohydraulic lithotripsy is more effective.

La tesi realitzada planteja un estudi en profunditat de diferents factors que poden estar implicats en la formació dels càlculs renals, especialment els oxalo-càlcics que representen aproximadament un 70 % del total. S'ha demostrat experimentalment que els fragments residuals de càlculs renals càlcics obtinguts a partir del tractament amb litotrícia extracorpòrea per ones de xoc, sofrien un recreixement, podent donar lloc a la formació de nous càlculs. També s'han efectuat estudis in vitro de la nucleació heterogènia de l'oxalat càlcic induït per diferents substàncies (fluorur càlcic, mucina i detritus cel·lulars), les quals han mostrat una elevada acció nucleant. Per a cadascun dels casos i condicions, s'ha estudiat l'efecte de diferents substàncies que podrien actuar com a inhibidores de la cristal·lització. En tots els casos el fitat ha estat qui provocà una major reducció del creixements dels càlculs.Finalment, s'ha demostrat l'absorció del fitat a través de la pell en animals d'experimentació i humans.

Se aporta bosquejo histórico acerca de la urolitiasis con especial hincapié en las alternativas históricas a la cirugía de la litiasis. Se introducen los antecedentes que llevan al nacimiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque y a la implantación de la misma en nuestro país. We give a historical outline of urinary lithiasis with emphasis in the alternative therapeutic options to surgery. We expose the previous steps that led to the birth of extracorporeal shockwave lithotripsy and its implementation in our country.

Objetivo: El tratamiento actual de la hipercalciuria aún es controvertido, no recomendándose la restricción de calcio ya que puede producir un balance negativo con importantes consecuencias en el metabolismo óseo. En adultos, el uso de bifosfonatos (alendronato sódico) ha mostrado buena respuesta. Los bifosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato endógeno, el pirofosfato es la forma más simple del fosfato, Fleisch en 1968 demostró que el pirofosfato inorgánico inhibe la precipitación del fosfato cálcico. La diferencia entre los diferentes bifosfonatos está en el margen de seguridad entre su efecto inhibidor de la resorción ósea y el efecto inhibidor de la mineralización, su aplicación más difundida ha sido como inhibidores de la resorción ósea. El objetivo de este trabajo, es analizar el efecto clínico y bioquímico de los bifosfonatos en enfermos con hipercalciuria, osteopenia y litiasis renal. Métodos: En el periodo de 1996-2006 hemos tratado 25 casos de litiasis renal recidivante asociada a hipercalciuria y perdida de masa ósea primaria o secundaria. En todos los casos se ha realizado tratamiento con alendronato sódico y aporte oral de calcio equivalente a 1000-1200 mg/día. Analizamos, tolerancia y adherencia al tratamiento, efectos secundarios, efectos bioquímicos en sangre y orina, efectos sobre mineralización ósea y evolución de la actividad litiásica antes y después del tratamiento. Resultados: Todos los pacientes han seguido las recomendaciones de administración del fármaco (alendronato sódico 10 md/día o 70 mg/semana), han manifestado buena tolerancia y no se han producido efectos secundarios relevantes ni abandonos del tratamiento. En el 76% de los casos se ha producido remisión de la actividad litógena y en el 24% se ha reducido la actividad litiásica, en todos los casos ha aumentado la mineralización ósea. Conclusiones: En este grupo seleccionado de pacientes con litiasis recidivante y osteopenia, el tratamiento con bifosfonatos solos o asociados a tiacidas ha obtenido buenos resultados en el control de la litiasis renal y desmineralización ósea. La ampliación de sus indicaciones debe analizarse en un estudio randomizado multicéntrico. Objectives: Current treatment of hypercalciuria is still controversial, not being recommended calcium restriction since it may cause a negative balance with important consequences to bone metabolism. In adults, the use of biphosphonates (sodium alendronate) has shown a good response. Biphosphonates are synthetic analogs of the endogenous pirophosphate. Pirophosphate is the simplest form of phosphate. In 1968, Fleisch demonstrated that inorganic pirophosphate inhibits the precipitation of calcium phosphate. The differences between various biphosphonates are in the safety margin between their inhibitor effect for bone resorption and the inhibitor effect for mineralization; bone resorption inhibition has been their most widely spread application. The objective of this work is to analyze the clinical and biochemical effect of biphosphonates in patients with hypercalciuria, osteopenia and renal lithiasis. Methods: From 1996 to 2006 we treated 25 cases of recurrent renal lithiasis associated with hypercalciuria and primary or secondary bone mass loss. All cases were treated with sodium alendronate and oral calcium (1000-1200 mg/day). We analyze tolerance and treatment compliance, side effects, biochemical effects on blood and urine, effect on bone mineralization, and the outcome of lithiasic disease before and after treatment. Results: All patients have followed the recommendations for the administration of the drug (sodium alendronate 10 mg/day or 70 mg/week), have had good tolerance without relevant side effects, and no one quit treatment. 76% of the cases have had remission of the lithogenesis activity and 24% reduction, and all cases have had an increase of bone mineralization. Conclusions: In this group of selected patients with recurrent lithiasis and osteopenia the treatment with biphosphonates alone or associated with thiazide diuretics has given good results in renal lithiasis control and bone demineralization. The extension of indications should be analyzed in a multicentric randomized study.

Objetivo: El fenotipo final del paciente con cistinuria depende, por una parte, de la ausencia o defecto molecular más o menos grave en el transporte de cistina y aminoácidos dibásicos; y por otra parte también de factores ambientales. El objetivo del presente estudio es conocer el efecto de la modulación de diversos factores ambientales (pH urinario, ingesta de líquido, tratamiento farmacológico y en especial la dieta) sobre el fenotipo final del paciente con cistinuria. Métodos: Se estudiaron 45 sujetos diagnosticados como pacientes con cistinuria (25 hombres y 20 mujeres), 42 individuos pertenecientes al árbol genealógico de estos pacientes con cistinuria (15 hombres y 27 mujeres) y 90 controles. Se obtuvieron datos antropométricos, clínicos (antecedentes personales y familiares de infecciones urinarias, cólicos, expulsión de cálculos y problemas renales), bioquímicos (análisis microscópico de orina y cuantificación de aminoácidos en orina) y estilo de vida (dieta y tratamiento recibido). El estudio estadístico incluyó, además de pruebas de comparación de frecuencias y de medias, regresión logística y análisis multivariante. Resultados: De los 45 pacientes con cistinuria, sólo el 20% presentaban cristales de cistina en orina; el resto de manifestaciones fenotípicas de la enfermedad, se encontraron con la misma prevalencia que en el grupo de familiares y el grupo control. El 50% de los pacientes no estaban siguiendo ninguna pauta terapéutica, y de estos, solo en el 50% era efectivo. En pacientes con cistinuria, la presencia de cristales de cistina se asoció a una dieta rica en carnes y baja en productos lácteos (p

Objetivo: Demostrar la eficacia prolongada de las tiazidas en la profilaxis y tratamiento de las recidivas en pacientes con litiasis cálcica de oxalato y fosfato cálcico. Métodos: Se realiza un estudio prospectivo aleatorizado, con un seguimiento de tres años, en 150 pacientes diagnosticados de litiasis cálcica recidivante. Los pacientes se distribuyen en tres grupos: A) 50 casos sometidos a observación sin tratamiento, B) 50 casos tratados con 50 mg/día de hidroclorotiazida y C) 50 casos tratados con 50 mg de hidroclorotiazida y 20 mlEq de citrato potásico/día. En cada grupo se realiza estudio renal con técnicas de imagen, y estudio metabólico urinario basal, 12, 24 y 36 meses. Resultados: En los pacientes tratados con tiazidas (Grupo B y C) se obtiene una reducción significativa de recidiva litiásica en relación con el grupo control (Grupo A). La alteración más frecuente encontrada en el estudio metabólico fue hipercalciuria, 52% de los casos; el 16% presentan patrón litógeno mixto. El número de recidivas y necesidad de nuevas sesiones de litotricia extracorpórea en los pacientes con hipercalciuria tratados con tiazidas disminuye significativamente con respecto al Grupo A (p=0.003) Conclusiones: Se observa una relación significativa entre patrón litógeno y recidiva litiásica. Las tiazidas nos ayudan a controlar los factores litogénicos y las recidivas en pacientes con litiasis cálcica. Este efecto es prolongado y significativo en pacientes con hipercalciuria. Objective: To show the prolonged efficacy of thiazides in the prophylaxis and treatment of recurrences in patients with calcium oxalate and phosphate lithiasis. Methods: A randomised prospective study is conducted, with a three-year follow-up, in 150 patients diagnosed with recurrent calcium lithiasis. The patients are divided into three groups: A) 50 cases subject to observation with no treatment, B) 50 cases treated with 50 mg/day of hydrochlorothiazide, and C) 50 cases treated with 50 mg of hydrochlorothiazide and 20 mlEq of potassium citrate/day. Each group is subject to a renal study with imaging techniques and a urinary metabolic study at baseline, 12, 24 and 36 months. Results: The patients treated with thiazides (Groups B and C) obtain a significant reduction in lithiasis recurrence compared with the control group (Group A). The most common abnormality found in the metabolic study was hypercalciuria, 52% of cases; 16% present a mixed lithogenic pattern. The number of recurrences and need for new sessions of extracorporeal lithotripsy in patients with hypercalciuria treated with thiazides is significantly smaller than in Group A (p=0.003. Conclusions: We observe a significant relation between lithogenic pattern and lithiasis recurrence. Thiazides help us to control lithogenic factors and recurrences in patients with calcium lithiasis. This effect is prolonged and significant in patients with hypercalciuria.

Introducción: El tratamiento del paciente obeso grave afecto de cálculos renales sintomáticos, supone un interesante reto urológico. El tratamiento mediante litotricia extracorpórea con frecuencia no es posible por diversas razones, y en algunos centros estos pacientes constituyen una de las indicaciones residuales de cirugía abierta de los cálculos. Material y método: Dos mujeres con índice de masa corporal mayor de 50 kg/m2, afectas de cálculos renales sintomáticos, fueron tratadas mediante nefrolitotomía percutánea bajo anestesia en la posición de Valdivia (decúbito supino ligeramente lateralizado). Se usaron los instrumentos estándar y el ureteroscopio semi-rígido, a través de una vaina de Amplatz proximalmente transfixiada con una sutura de polipropileno para evitar su pérdida bajo la piel. Ambas pacientes quedaron libres de cálculos sin morbilidad significativa. Discusión: Las ventajas de la posición de Valdivia en este tipo de pacientes son claras, tanto para la comodidad del equipo quirúrgico, pues se puede prescindir de la ayuda y del tiempo necesario para voltear al paciente anestesiado a la posición de prono, como para el discurrir de la anestesia, pues son bien conocidas las restricciones cardio-respiratorias creadas por una anestesia general en prono, que son más graves en el paciente obeso. Esta posición nos parece más cómoda que otras recomendadas para la nefrolitotomía percutánea en el paciente obeso, como son el decúbito prono en una mesa de cirugía del raquis, o la posición de decúbito lateral, que puede comprometer el control radiológico de la intervención. Introduction: Treatment of the morbidly obese patient with symptomatic renal calculi is an interesting urological challenge. Extracorporeal shock wave lithotripsy is frequently not possible for several reasons, and many urological centers match these patients as one of the residual indications for open surgery of kidney lithiasis. Material and method: Two patients with body mass index more than 50 k/m2 and symptomatic kidney stones were treated with percutaneous nephrolithotomy in the supine position described by Valdivia (slightly lateralized supine decubitus). Standard instrumentation for percutaneous surgery and the semi-rigid ureteroscopy were used, through an Amplatz sheath proximally transfixed with a polypropylene stitch, so to avoid its lost under the fatty skin. Both patients were rendered stone-free without significant morbidity. Discussion: The advantages of Valdivia position in those patients are clear, both for the commodity of the surgical team, -because time may be spared and help needed to mobilized the patient is less-, as well as for what concerns to the anesthesia, because cardio-respiratory restrictions created by a general anesthesia in prone are greater and more severe in the obese patient. This position seems to be more suitable than other ones recommended for percutaneous nephrolithotomy in the obese patients, such as prone decubitus on a surgical saddle, or lateral decubitus position, that may compromise the radiological control of the operation.

En aquesta Tesi Doctoral es pretén seguir aprofundint en l'estudi de l'activitat biològica del fitat, molècula que està demostrant unes inusitades, i fins fa poc desconegudes, propietats com inhibidor del desenvolupament de calcificaciones patològiques.En primer lloc, es presenten tres metodologies analítiques per a la determinació simple y sensible del myo-inositol i del fitat a nivells fisiològics.Posteriorment, es dedica un capítol a l'estudi de l'absorció oral i tòpica del fitat, avaluant després els seus efectes sobre la prevenció de calcificaciones distròfiques subepitelials.Finalment, es demostra que el fitat administrat oralment en una dosi elevada i a llarg termini no provoca problemes de biodisponibilitat i per altra banda, s'estudien els efectes de diferents sals de fitat sobre la disminució de la calciúria, demostrant-se que aquests efectes depenen bàsicament del tipus de sal emprada, essent el fitat potàssic el que provoca una disminució més important del calci urinari., En esta Tesis Doctoral se pretende seguir profundizando en el estudio de la actividad biológica del fitato, molécula que está demostrando unas inusitadas, y hasta hace poco desconocidas, propiedades como inhibidor del desarrollo de calcificaciones patológicas.En primer lugar, se presentan tres metodologías analíticas para la determinación simple y sensible del myo-inositol y del fitato a niveles fisiológicos.Posteriormente, se dedica un capítulo al estudio de la absorción oral y tópica del fitato, evaluando después sus efectos sobre la prevención de calcificaciones distróficas subepiteliales.Finalmente, se demuestra que el fitato administrado oralmente en una dosis elevada y a largo plazo no causa problemas de biodisponibilidad y por otra parte, se estudian los efectos de diferentes sales de fitato sobre la dismunución de la calciuria, demostrándose que éstos dependen básicamente del tipo de sal utilizada, siendo el fitato potásico el que provoca una disminución más importante del calcio urinario., The purpose of this Doctoral Thesis is to complete the knowledge of the biological activity of phytate, which is a molecule that has recently demonstrated unknown properties as an inhibitor of pathological calcifications. First of all, three analytical methodologies are presented for the simple and sensitive determination of myo-inositol and phytate at physiological levels. Next, oral and topic absorption of phytate are studied, evaluating its effects on the prevention of subepithelial dystrophic calcifications. Finally, it is demonstrated in a long-term study that oral phytate at high doses does not provoke bioavailability problems and, on the other hand, the effects of different phytate salts on urinary calcium reduction are studied, being potassium phytate the most effective salt.

Introducción: La litroticia por ondas de choque (LEOC) es fundamental en el tratamiento de las litiasis. Sin embargo, existen evidencias de que puede producir daño renal. El objetivo de nuestro estudio es determinar el grado de afectación de la función glomerular y tubular tras LEOC, y si influye la localización litiásica en el tipo de daño renal. Material y métodos: Se realizó un estudio longitudinal prospectivo en 14 pacientes con función renal normal sometidos a LEOC. Se determinó el nivel basal, y a las 24 horas, al 4º y al 10º día post LEOC, de microalbuminuria (MA) (que valora la función glomerular), y de N-acetil glucosamida (NAG) y la alanina aminopeptidasa (AAP) (que valoran la función tubular). Resultados: Los niveles de basales de MA, NAG y AAP no mostraron diferencias significativas en relación con la localización de los cálculos. Se observó un aumento significativo de los tres parámetros sólo a las 24 horas post LEOC. No se observaron diferencias significativas en la variación de los niveles de microalbuminuria, AAP y NAG con el tratamiento en relación a la localización de los cálculos. Conclusiones: Existe un daño glomerular y tubular tras LEO. Este daño es independiente de la localización pélvica o calicial del cálculo. En pacientes con función renal normal previa, el daño renal se recupera al 4º día post LEOC. Introduction: The Extracorporeal shock waves lithotripsy (ESWL) is fundamental in the treatment of lithiasis. However, there are evidences that it can produce renal damage. The objective of our study is to determine the degree of affectation of the glomerular and tubular function after LEOC, and the influence of the lithiasis location on the type of renal damage. Material and methods: A prospective longitudinal study was carried out in 14 patients with normal renal function subjected to ESWL. We determined the basal level, and the levels at the 24 hours, at the 4th and the 10th day post ESWL of: microalbuminuria (MA) (that values the glomerular function), and N-acetil glucosamide (NAG) and alanine aminopeptidase (AAP), (that value the tubular function). Results: The basal levels of of MA, NAG and AAP didn’t show significant differences in connection with the localization of the stones. A significant increase was observed of the three parameters only 24 hours post ESWL No significant differences were observed between the variation of the microalbuminuria levels, AAP and NAG and the treatment in relation to the localization of the stones. Conclusions: It exists a glomerular and tubular damage after ESWL. This damage is not related with the pelvic or calicial location of the stones. In patient with previous normal renal function, the renal damage recovers at the 4º day post ESWL.