Search

OBJECTIVES Echocardiographic right ventricular (RV) annular parameters are probably not as reliable to evaluate the surgical success in the postoperative period after pulmonary endarterectomy (PEA), whereas RV end-diastolic/left ventricular end-diastolic area ratio (RVEDA/LVEDA ratio) could be more useful. This study examined the relationship between RV annular parameters or RVEDA/LVEDA ratio and ideal cardiac index (ICI), before and after PEA. METHODS Among 80 patients who underwent PEA, the relationships between RVEDA/LVEDA ratio (21 patients), or tricuspid annular plane systolic excursion (32 patients), or systolic tricuspid annular velocity (55 patients) and ICI were modelled. RESULTS Forty-eight hours following PEA, mean pulmonary artery pressure decreased (26 ± 6 vs 46 ± 12 mmHg, P CONCLUSIONS Improved ICI and RVEDA/LVEDA ratio reflected the surgical success of PEA and lowering of total pulmonary resistances. In contrast to the RV/left ventricular area ratio, annular RV indices associated poorly with postoperative ICI. Recognizing this limitation is important in minimizing the overdiagnosis of RV dysfunction after PEA.

BACKGROUND Whether train-of-four (TOF) monitoring is more effective than clinical monitoring to guide neuromuscular blockade (NMB) in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) is unclear. We compared clinical monitoring alone or with TOF monitoring to guide atracurium dosage adjustment with respect to drug dose and respiratory parameters. METHODS From 2015 to 2016, we conducted a randomized controlled trial comparing clinical assessments every 2 hours with or without corrugator supercilii TOF monitoring every 4 hours in patients who developed ARDS (Pao2/Fio2

Purpose To investigate whether passive tilting added to a standardized rehabilitation therapy improved strength at Intensive Care Unit (ICU) discharge. Material and methods This single-center trial included patients admitted to an adult surgical ICU and ventilated for at least 3 days. Patients were randomized to daily standardized rehabilitation therapy alone or with tilting on a table for at least 1 h. The primary outcome was the Medical Research Council (MRC) sum score at ICU discharge. Muscular recovery was a secondary outcome. Results Of 145 included patients, 125 received mobilization, 65 in the Tilt group and 60 in the Control group. Total mobilization duration (median [25th–75th percentiles]) in the Tilt group was 1020 [580–1695] versus 1340 [536–2775] minutes in the Control group (p = 0.313). MRC sum scores at ICU discharge were not significantly different between groups (Tilt, 50 [45–56] versus 48 [45–54]; p = 0.555). However, the number of patients with weakness was higher in the Tilt group at baseline (Tilt: 60/65 versus 48/60, p = 0.045) and muscular recovery was better in the Tilt group (p = 0.004). Conclusions Passive tilting added to a standardized rehabilitation therapy did not improve muscle strength at ICU discharge in surgical patients even if a faster recovery with tilting is suggested. ClinicalTrials.gov identifier NCT02047617.

Non-ventilator ICU-acquired pneumonia after cardiothoracic surgery is challenging to diagnose, and little is known about its impact on patient outcomes. Here, our primary objective was to compare the sensitivity and specificity of cultures of 2 types of fiberoptic bronchoscopy (FOB) specimens: endotracheal aspirates (FOB-EA) and bronchoalveolar lavage fluid (FOB-BAL). The secondary objectives were to evaluate the sensitivity and specificity of spontaneous sputum cultures and of the modified Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) and to describe patient outcomes.We conducted a prospective observational study of consecutive cardiothoracic surgery subjects with suspected non-ventilator ICU-acquired pneumonia. Using FOB-BAL cultures ≥10(4) cfu/mL as the reference standard, we evaluated the accuracy of FOB-EA ≥10(5) cfu/mL and spontaneous sputum ≥10(7) cfu/mL. On the day of FOB, we determined the modified CPIS. Mortality and antibiotic treatments were recorded.Of 105 subjects, 57 (54.3%) received a diagnosis of non-ventilator ICU-acquired pneumonia. FOB-EA cultures had 82% (95% CI 69-91%) sensitivity and 100% (95% CI 89-100%) specificity and were significantly less sensitive than FOB-BAL cultures (P.004). Spontaneous sputum was obtained from one-third of subjects. Spontaneous sputum cultures had 82% (95% CI 56-95%) sensitivity and 94% (95% CI 68-100%) specificity and were non-significantly less sensitive than FOB-BAL (P = .061). A modified CPIS6 had 42% (95% CI 29-56%) sensitivity and 87% (95% CI 74-95%) specificity for non-ventilator ICU-acquired pneumonia. Antibiotic therapy was stopped in all subjects without non-ventilator ICU-acquired pneumonia, after 1.6 ± 1.2 d, without deleterious effects.The modified CPIS has low diagnostic accuracy for non-ventilator ICU-acquired pneumonia. FOB-EA cultures perform less well than do FOB-BAL cultures for diagnosing non-ventilator ICU-acquired pneumonia. Spontaneous sputum is valuable when FOB cannot be performed but could be obtained in only a minority of subjects. When cultures are negative, antibiotic discontinuation is safe.

Noninvasive ventilation delivered as bilevel positive airway pressure (BiPAP) is often used to avoid reintubation and improve outcomes of patients with hypoxemia after cardiothoracic surgery. High-flow nasal oxygen therapy is increasingly used to improve oxygenation because of its ease of implementation, tolerance, and clinical effectiveness.To determine whether high-flow nasal oxygen therapy was not inferior to BiPAP for preventing or resolving acute respiratory failure after cardiothoracic surgery.Multicenter, randomized, noninferiority trial (BiPOP Study) conducted between June 15, 2011, and January 15, 2014, at 6 French intensive care units.A total of 830 patients who had undergone cardiothoracic surgery, of which coronary artery bypass, valvular repair, and pulmonary thromboendarterectomy were the most common, were included when they developed acute respiratory failure (failure of a spontaneous breathing trial or successful breathing trial but failed extubation) or were deemed at risk for respiratory failure after extubation due to preexisting risk factors.Patients were randomly assigned to receive high-flow nasal oxygen therapy delivered continuously through a nasal cannula (flow, 50 L/min; fraction of inspired oxygen [FiO2], 50%) (n = 414) or BiPAP delivered with a full-face mask for at least 4 hours per day (pressure support level, 8 cm H2O; positive end-expiratory pressure, 4 cm H2O; FiO2, 50%) (n = 416).The primary outcome was treatment failure, defined as reintubation, switch to the other study treatment, or premature treatment discontinuation (patient request or adverse effects, including gastric distention). Noninferiority of high-flow nasal oxygen therapy would be demonstrated if the lower boundary of the 95% CI were less than 9%. Secondary outcomes included mortality during intensive care unit stay, changes in respiratory variables, and respiratory complications.High-flow nasal oxygen therapy was not inferior to BiPAP: the treatment failed in 87 of 414 patients with high-flow nasal oxygen therapy (21.0%) and 91 of 416 patients with BiPAP (21.9%) (absolute difference, 0.9%; 95% CI, -4.9% to 6.6%; P = .003). No significant differences were found for intensive care unit mortality (23 patients with BiPAP [5.5%] and 28 with high-flow nasal oxygen therapy [6.8%]; P = .66) (absolute difference, 1.2% [95% CI, -2.3% to 4.8%]. Skin breakdown was significantly more common with BiPAP after 24 hours (10% vs 3%; 95% CI, 7.3%-13.4% vs 1.8%-5.6%; P .001).Among cardiothoracic surgery patients with or at risk for respiratory failure, the use of high-flow nasal oxygen therapy compared with intermittent BiPAP did not result in a worse rate of treatment failure. The findings support the use of high-flow nasal oxygen therapy in similar patients.clinicaltrials.gov Identifier: NCT01458444.

Introduction Une certaine proportion de patients sous ECMO demeurent hypoxemiques par persistance d’un shunt pulmonaire significatif. Le recours au decubitus ventral (DV) chez ces patients pourrait ameliorer leur oxygenation et accelerer le sevrage d’ECMO. La reserve principale des reanimateurs est la crainte de complications graves liees au retournement pour cette population particuliere. Materiel et methodes Nous avons analyse les donnees de 6 patients hypoxemiques positionnes en DV durant leur traitement par ECMO. Les patients etaient en ventilation assistee controlee, avec des reglages du respirateur conformes aux recommandation de ventilation du SDRA. Les parametres demographiques consignes etaient l’age, le sexe, l’index de masse corporelle (IMC), le score SAPS 2 a l’admission, le motif d’admission, et l’etiologie de recours a l’ECMO ainsi que sa conformation veinoarterielle ou veinoveineuse et sa duree. Nous avons releve le nombre et la duree des seances de DV, les parametres ventilatoires et la FiO 2 de l’ECMO avant et apres l’ensemble des seances de DV, l’evolution du rapport PaO 2 /FiO 2 sur le respirateur, le delai de sevrage de l’ECMO apres premiere mise en DV, les complications eventuelles liees au DV et la mortalite en reanimation. Resultats Cinq hommes et une femme ont ete inclus dans l’analyse. L’âge moyen etait de 56,7 ± 13,8 ans, l’IMC moyen etait de 27,1 ± 7,0 et le score SAPS 2 de 43,6 ± 7,3. Le motif d’admission en reanimation etait la prise en charge postoperatoire de chirurgie thoracique sous CEC dans 3 cas, de transplantation bipulmonaire dans 2 cas, et un choc cardiogenique sur cardiomyopathie obstructive dans un cas. Les ECMO etaient veinoarterielles dans 4 cas et veinoveineuses dans 2 cas, pour une duree moyenne de 18,5 ± 6,0 j. Les patients ont ete positionnes 2,3 ± 0,5 fois en DV, pour une duree moyenne de 18,9 ± 0,9 h par seance. Le rapport PaO 2 /FiO 2 a constamment augmente, entre les mesures realisees avant et apres l’ensemble des cycles de DV. Les autres parametres ventilatoires n’ont pas ete modifies par les seances de DV. La FiO 2 de l’ECMO a pu etre diminuee. (cf. Tableau 1 ). Le delai de sevrage etait de 8,3 ± 5,8 j en moyenne apres premiere mise en DV, mais deux patients ont pu etre sevres a J2 apres la premiere seance. Il n’y a pas eu de variation hemodynamique significative lors des retournement sauf dans un cas. Les complications rencontrees ont ete une desunion de la cicatrice sternale, et une baisse de debit d’ECMO lors du retournement ayant necessite plusieurs repositionnements du patient. Nous n’avons pas observe de decanulation ou d’extubation accidentelles. Un seul patient est decede en reanimation (16,7 %). Discussion Le placement en DV semble une solution envisageable pour la prise en charge de patients hypoxemiques sous ECMO. Nous n’avons pas observe de complications graves liees au retournement. Un interet pour la facilitation du sevrage de certains patients pourrait etre suggere par nos donnees, mais est a preciser sur une population plus importante.

Introduction La thromboendarteriectomie pulmonaire (TEP) pour cœur pulmonaire chronique (CPC) induit une hypoxemie aigue postoperatoire parfois severe necessitant le recours a une ventilation protectrice (VM). L’effet benefique d’une pression expiratoire positive (PEP) pourrait etre modifie par la defaillance du VD. Cette etude retrospective observationnelle a pour but d’evaluer la tolerance hemodynamique et le benefice de differents niveaux de PEP chez les patients ayant un SDRA en postoperatoire precoce d’une TEP. Patients et methodes Les patients (pts) inclus sont les adultes ayant beneficie d’une TEP de fevrier 2011 a janvier 2014 dans notre centre. Les donnees des pts ayant eu un SDRA precoce (criteres a j0 et j1) et ventiles plus de 7 jours, ont ete analysees. Sous VM (Vt 6 mL/kg, PP 2 O), la PEP reglee a 15 cmH 2 O etait diminuee par palier de 5 cm toute les 15 min jusqu’a 0, un gaz du sang etait preleve a chaque palier. La PEP optimale est celle associee a la meilleure PO 2 , en l’absence de consequences majeures hemodynamiques (chute de la pression arterielle systemique (PA) non reversible par une majoration de 50 % de la dose de vasopresseurs). Les donnees preoperatoires (catheterisme cardiaque droit (KTD), echographie cardiaque) et postoperatoires (PO 2 /FiO 2 , KTD, PA, vasopresseurs) ont ete recueillies, ainsi que l’etiologie du SDRA, le score radiologique, le score SOFA a j1 et j3 apres application de la PEP. Resultats Durant la periode etudiee 208 pts ont beneficie d’une TEP, compliquee d’un SDRA dans 15 % (31 pts) dont deux tiers en postoperatoire precoce (20 pts). Les pts etudies (11 femmes, 9 hommes) ont un âge moyen de 65 ± 11 ans, un CPC severe (valeur moyenne ± ecart-type de la PAP 49 ± 12 mmHg, du DC 4,2 ± 1,0 L/min, de la RVP 938 ± 323 dynes.s.cm −5 et dysfonction preoperatoire systolique du VD moyenne ou importante chez 90 % des pts). Les etiologies du SDRA sont un œdeme de reperfusion (77 %) et/ou une pneumopathie bacterienne (70 %). Selon les criteres definis, la PEP optimale etait de 15 cmH 2 O pour 12 pts, 10 cmH 2 O pour 7 pts et 5 cmH 2 O pour 1 pt. Durant le test de PEP, la FC et la PA sont non modifies. Le Tableau 1 presente l’evolution des parametres hemodynamiques et ventilatoires de j0 a j3 apres application de la PEP optimale. Les pts avec PEP 15 cmH 2 O avaient une dysfonction systolique preoperatoire du VD similaire a celle des pts avec PEP ≤ 10 cmH 2 O, et une fraction d’ejection preoperatoire du VG comparable (68 % et 58 % respectivement, p = 0,07). Discussion L’application de niveau de PEP ≥ 10 permet l’amelioration de l’hematose en postoperatoire precoce de TEP pour CPC compliquee de SDRA, sans element de mauvaise tolerance hemodynamique, malgre la defaillance preoperatoire du VD.

Introduction La mini CEC (MECC) a ete developpee afin de diminuer le contact air-sang et la reaction systemique inflammatoire. Ses effets sur la fonction renale ont ete peu etudies. Une meta-analyse recente sur la chirurgie coronarienne et une etude randomisee de faible effectif rapportent une diminution du pic de creatinine postoperatoire. Aucune etude sur la MECC n’a encore evalue la fonction renale avec le score de RIFLE, qui augmente la sensibilite du diagnostic de defaillance renale et permet une classification simple et reproductible, ni l’effet conjoint de la duree de circulation extracorporelle. Le but de notre etude etait d’explorer de maniere prospective la fonction renale sous MECC et CEC standard (CECs) en chirurgie cardiaque coronarienne, valvulaire et de l’aorte ascendante, avec le score de RIFLE et d’evaluer l’impact de la duree de la CEC. Patients et methodes Entre mai et juillet 2012, tous les patients ayant beneficie une intervention de chirurgie cardiaque ont ete inclus. Les patients avaient soit une MECC soit une CECs. La fonction renale a ete evaluee par la clairance de la creatinine et le score de RIFLE a j1 et j2 postoperatoire, stratifies selon une duree de CEC inferieure ou superieure a 2 heures. Ont egalement ete recueillis le remplissage perioperatoire, les besoins transfusionels, et l’utilisation de vasopresseurs. Le projet a ete accepte par le comite d’ethique local. Les patients ont ete informes et ont donne leur consentement pour l’utilisation des donnees. Resultats Durant la periode de l’etude, 197 patients ont ete inclus : 79 ont beneficie d’une MECC et 118 d’une CECs. L’âge moyen etait de 67 ans ± 11. Le type de chirurgie cardiaque etait coronarienne (48 %), valvulaire (38 %), combinee (9 %) ou de l’aorte ascendante (5 %). Les patients sous MECC avaient un EURO score plus bas (4,8 ± 2,6 vs 5,6 ± 2,9 ; p = 0,04). Le remplissage peroperatoire et postoperatoire sur 48 heures etait moindre dans le groupe MECC (4648 ± 1593 mL vs 5616 ± 1927 mL ; p = 0,0004) mais plus de vasopresseurs utilises en peroperatoire dans le groupe MECC (30 % vs 16 % ; p = 0,02). Il n’y avait pas de difference dans les besoins transfusionels per et postoperatoires (respectivement 20,3 % vs 26,3 % ; p = 0,33 et 13,9 % vs 15,2 % ; p = 0,8). La fonction renale a j1 et j2 postoperatoire, evaluee sur le score de RIFLE, etait comparables chez les patients operes sous MECC ou CECs ( Tableau 1 ). Ce resultat persistait en stratifiant sur la duree de la CEC, qu’elle soit inferieure ou superieure a 2 h. Une CEC de plus de 2 h etait liee a une alteration significative de la fonction renale a j1 postoperatoire. Discussion Dans une population avec un EURO score plus bas, la MECC ne semble pas influencer de facon differente la fonction renale postoperatoire evaluee par le score de RIFLE par rapport a la CEC standard, que la duree de la CEC soit inferieure ou superieure a 2 heures. La MECC diminue le volume du remplissage vasculaire administre, mais pas les besoins transfusionels.

Little is known about the resolution of symptoms of nosocomial pneumonia (NosoP) after lung and heart-lung transplantation. The aim of this study was to describe the clinical response to antimicrobial therapy in (ICU) patients with NosoP after lung or heart-lung transplantation. Between January 2008 and August 2010, 79 lung or heart-lung transplantations patients were prospectively studied. NosoPwas confirmed by quantitative cultures of bronchoalveolar lavage or endotracheal aspirates. Clinical variables, sequential organ failure assessment (SOFA) score, and radiologic score were recorded from start of therapy until day 9. Thirty-five patients (44%) experienced 64 episodes of NosoP in ICU. Fourteen patients (40%) had NosoP recurrence. Most frequently isolated organisms were Enterobacteriaceae (30%), Pseudomonas aeruginosa (25%), and Staphylococcus aureus (20%). Sequential organ failure assessment (SOFA) score improved significantly at day 6 and C-reactive protein level at day 9. SOFA and radiologic scores differed significantly between patients with and without NosoP recurrence at day 3 and 9. The ICU mortality rate did not differ between patients with and without NosoP recurrence, and free of NosoP (14.3%, 9.5%, 11.4%, respectively) (p = 0.91). Severities of illness and lung injury were the two major risk factors for NosoP recurrence. Occurrence of NosoP has no impact on ICU mortality.

Introduction Certains patients (pts) apres transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire developpent un syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA) dans la periode postoperatoire precoce. Le dommage alveolaire diffus (DAD) est la correlation histologique de la majorite des patients atteints de SDRA. Le DAD peut etre causee par differentes types d’agressions. Cependant, un DAD peut survenir sans mise en evidence d’une etiologie particuliere. Le but de cette etude etait d’evaluer la survenue d’un DAD isole apres transplantation pulmonaire et de preciser son impact sur le pronostic de la transplantation et l’impact du traitement par corticotherapie. Materiel et methodes De janvier 2008 a decembre 2014, nous avons identifie de facon prospective les pts transplantes pulmonaires atteints de SDRA et chez qui avait ete realisee une biopsie pulmonaire transbronchique mettant en evidence des lesions en faveur d’un DAD. L’evolution du score radiologique, de la C-reactive proteine (CRP), du rapport PaO 2 /FiO 2 , et d’un score de dysfonction d’organe (SOFA score) a ete etudiee apres un traitement par les corticosteroides (a j3, j6, et j12). L’impact du DAD sur la fonction respiratoire et la survie a ete notee. Resultats Parmi 223 pts transplantes durant cette periode, un DAD isole a ete mis en evidence chez 18 pts (8,1 %), 7,5 ± 2,8 jours [extremes de 3 a 13 jours] apres la transplantation. Les pts (10 hommes et 8 femmes), âges de 38,5 ± 11,3 ans, avaient beneficie d’une transplantation pulmonaire bilaterale ( n = 16) ou d’une transplantation cardio-pulmonaires ( n = 2). Dix pts (55 %) ont developpe une dysfonction primaire du greffon. Tous les pts ont recu une corticotherapie (2 mg/kg pour 2 semaines). L’evolution du score radiologique, de la CRP, du rapport PaO 2 /FiO 2 et du score SOFA est resumee dans le tableau. Douze pts ont developpe une pneumopathie 6 [IQR 6–12] jours apres l’initiation de la corticotherapie. La duree de la ventilation mecanique etait de 31 ± 22 jours et 5 pts ont ete tracheotomises. Excepte pour la capacite vitale a 3 mois qui est plus basse chez les pts avec DAD (64 % ± 14 vs 74 % ± 19 ; p = 0,04), les resultats des epreuves fonctionnelles respiratoires sont comparables a 3 mois et a 1 an. La mortalite a 1 an est similaire : 16,7 % chez les pts avec DAD vs 24,4 % chez les pts temoins ( p = 0,40). Discussion L’administration precoce de corticoides a fortes doses apres DAD isole ameliore de facon spectaculaire la gravite des lesions pulmonaires refletee par le score radiologique et l’etat inflammatoire generalise associe. Si la survenue d’un DAD entraine une ventilation mecanique prolongee, le DAD n’augmente pas la mortalite a 1 an et n’altere pas la fonction pulmonaire a moyen terme.