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Orientador: Li Li Min Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma das principais causas de morte no Brasil e no mundo. Dentre as principais causas destaca-se a doença aterosclerótica, em especial, a formada do bulbo carotídeo. A mesma pode ser considerada sintomática quando é causadora de AVCi ou ataque isquêmico transitório. Todavia, sabe-se que as estenoses ditas assintomáticas, também levam a diminuição de fluxo sanguíneo cerebral. Idosos acima de 80 anos prevalência das estenoses assintomáticas (acima de 50% de obstrução) chega a 10%. Nas últimas décadas houve significativa diferença de conduta no manejo das estenoses assintomáticas com o advento de novas medicações, em especial, das estatinas. Porém, até hoje ocorrem discussões entre os especialistas sobre realização de endarterectomia ou não. Estudos iniciais indicavam um benefício da endarterectomia com o fim de diminuir o risco de evento isquêmico cerebral em 5 anos. Com o passar das décadas, a melhora do tratamento clínico, fez com que o risco absoluto caísse de 2,5% em meados da década de 80 para 1% ao ano. Segundo o estudo CREST de 2010, o risco de complicações graves (AVC, infarto do miocárdio e morte) é de 2,5% para angioplastia e 1,4% para endarterectomia. Dessa forma, a opção pela correção cirúrgica da estenose deve ser muito bem indicada e individualizada para cada caso, levando em consideração idade e expectativa de vida, risco cirúrgico e fatores de risco bem controlados ou não. Estudos anteriores já relataram que as estenoses carotídeas podem cursar com atrofia de substancia cinzenta em comparação com indivíduos sadios e, possível desenvolvimento de declínio cognitivo e hemicoréia. Não obstante, aqueles que foram submetidos a angioplastia, reverteram ou melhoraram os sintomas após o procedimento. Objetivamos avaliar 18 pacientes portadores de estenose de carótida >70% assintomáticos, e progressão de atrofia de substância cinzenta. Dez pacientes foram submetidos à endarterectomia carotídea e, oito mantidos com tratamento clínico com aspirina e estatina. Para a determinação do grau de estenose de artéria carótida interna foi usado inicialmente ultrassom doppler e, em seguida, angiotomografia de vasos cervicais. Em se confirmando a estenose crítica (>70%), todos os pacientes foram submetidos a ressonância magnética (RM) de crânio e as imagens foram analisadas através do método de morfometria baseada em voxel (VMB). Para avaliar progressão de atrofia de substancia cinzenta, foram realizados dois exames de RM no inicio dos tratamentos propostos e nove meses após (em média). Ao final, as análises de VBM, demonstraram anormalidades significativas da substância cinzenta bilateralmente em ambos os grupos, quando avaliados isoladamente ao longo do tempo. Todavia na avaliação comparada entre os grupos submetidos aos diferentes tratamentos, não houve diferença de progressão de atrofia cortical. Nossos achados sugerem que as estenoses carotídeas assintomáticas estão associadas a alterações (atrofia) da substância cinzenta do hemisfério ipsilateral e contralateral estenose. Todavia não podemos estabelecer uma causalidade, visto que os pacientes que tiveram a estenose removida, não evoluíram com menor progressão de atrofia de substancia cinzenta. O presente estudo é o primeiro que objetivou estabelecer clara causalidade entre atrofia cortical e estenose carotídea Abstract: The ischemic stroke (IS) is a leading cause of death in Brazil and worldwide. The main causes stresses to atherosclerotic disease, in particular, formed at the carotid bulb. It can be considered symptomatic when causes ischemic stroke or transient ischemic attack. However, we know that the so-called asymptomatic stenosis, also lead to decrease of cerebral blood flow. In elderly people (over 80 years) the prevalence of asymptomatic stenosis (greater 50%) reaches 10%. In recent decades there was a significant difference in the management of asymptomatic stenosis with the advent of new medications, especially statins. However, to date occur discussions among experts about endarterectomy or not. Initial studies showed a benefit of endarterectomy to reduce the risk of cerebral ischemic events at 5 years. Over the decades, the improvement of clinical treatment has made the absolute risk fell 2.5% in the eighties to 1% per year. According to CREST 2010 study, the risk of serious complications (stroke, myocardial infarction and death) is 2.5% for angioplasty and 1.4% for endarterectomy. Thus, the choice of surgical correction of stenosis should be very well indicated and individualized for each case, taking into account age and life expectancy, surgical risk and well-controlled risk factors or not. We aimed to evaluate 18 patients with carotid stenosis > 70% asymptomatic, and progression of gray matter atrophy. Ten patients underwent carotid endarterectomy and eight held with medical therapy with aspirin and statin. To determine the degree of carotid artery stenosis ultrasound Doppler has been used initially, then, angiography cervical vessels. In confirming the critical stenosis, all patients underwent brain magnetic resonance (MRI) and the images were analyzed by morphometry method based on voxel (MBV). To evaluate progression of gray matter atrophy, MRI were performed at the beginning of the treatments proposed and nine months after (on average). At end VBM analyzes showed significant abnormalities in the gray matter bilaterally in both groups when evaluated alone over time. Yet in the comparative evaluation between the groups submitted to different treatments, there was no difference in progression of cortical atrophy Mestrado

Orientador: Ana Terezinha Guillaumon Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Objetivos: Analisar a distribuição temporal de sinais de microembolias (SM) ao longo de diferentes estágios da endarterectomia carotídea (EC) e da angioplastia carotídea (AC) e as variáveis associadas com a ocorrência destes sinais, além de avaliar as mudanças na velocidade média aferida na artéria cerebral média (ACM) durante os dois tipos de intervenção. Material e métodos: Trinta e três pacientes com estenose carotídea foram submetidos ou a EC (17) ou a AC (16). Os SM bem como as velocidades médias na ACM foram adquiridas utilizando o US doppler transcraniano (DTC) e esses dados então analisados e associados a diferentes estágios cirúrgicos (pré-proteção, durante a proteção e pós-proteção), tipos de intervenção (EC ou AC) e diferentes variáveis para encontrar potenciais fatores de risco para embolização. Para análise estatística, foram usados os testes de Qui-quadrado, de Fisher e de Mann-Whitney, além de análise por medidas repetidas das variâncias com transformação por postos (ANOVA), seguido de teste de perfil por contrastes e análise de regressão linear múltipla ajustada para o grupo. Resultados: Uma diferença significativa foi encontrada para o número de SM em ambos os grupos. Houve, em média, 89,8 (± 171,4) sinais por procedimento no grupo EC, enquanto a média no grupo AC foi de 597,5 (± 343,3) sinais por procedimento. A média da velocidade média na ACM foi, em ambos os grupos, significantemente menor no estágio durante a proteção. Anestesia local correlacionou-se positivamente (p=0,003) com aumento dos SM, e, associado a isso, o histórico de tabagismo importante (desde que houvesse a cessação do vício há mais de um ano) correlacionou-se negativamente (0,014) com a ocorrência de SM. Conclusão: EC por semi-eversão, à luz do DTC, provocou uma menor incidência de SM por procedimento do que AC com filtro distal, em todos os estágios cirúrgicos. A média da velocidade média na ACM se comportou de maneira similar em ambos os grupos (EC e AC). Anestesia geral e histórico de tabagismo importante (desde que o paciente houvesse cessado por menos um anos antes da intervenção) foram as únicas duas variáveis no estudo que se correlacionaram significativamente (negativamente) com a ocorrência de SM Abstract: Objectives: To analyze the temporal distribution of microembolic signals throughout the different stages of both the semi-eversion carotid endarterectomy (CEA) and the carotid artery stenting (CAS) procedures and the variables associated with occurrence of them and to evaluate changes in mean blood flow velocity, for both CAS and CEA, within the ipsilateral middle cerebral artery (MCA). Methods: Thirty three patients with carotid stenosis underwent either a CEA (17) or a CAS (16). Microembolic signals, as well as mean blood flow velocity, were acquired using a Transcranial Doppler scan (TCD) and these data were then analyzed and associated to different surgical stages (pre-protection, during protection, and post-protection), types of procedure (CAS or CEA) and different variables to find potential risk factors. To statistical analysis, chi-squared test, Fisher test, Mann-Whitney test, repeated measures analysis of variance with rank transformation (ANOVA) followed by contrast test and multiple linear regression analysis were used. Results: A significant difference was found for the number of microembolic signals in both groups. There were, on average, 89.8 (± 171.4) signals per procedure in the CEA group, while the average in the CAS group was 597.5 (± 343.3) signals per procedure. The average blood flow in the MCA was, in both groups, significantly lower during the stage of protection. Local anesthesia correlated positively (p= .003) with increase in microembolic signals and history of prolonged tobacco use having dropped the addiction for over a year correlated negatively (p= -.014) with the frequency of microembolic signals. Conclusion: Semi-eversion CEA, in light of our TCD findings, evoked a smaller incidence of hyperintense microemboli per procedure than CAS with a distal filter in all the protection stages. The average of the mean blood flow velocity within the MCA has behaved similarly between both groups (CAS and CEA). General anesthesia and the history of tobacco use (as long as the patient had quit for a year or more prior to surgery) were the only two variables in the study that correlated significantly (negatively) with the frequency of microembolic signals Mestrado Fisiopatologia Cirúrgica Mestre em Ciências

Postendarterectomy carotid pseudoaneurysms are infrequent. The endovascular treatment is less invasive, with a minor risk of complications. However, the presence of a highly angulated aortic arch (type III) is a challenge, since the navigation of endovascular devices is not favorable. Through transcervical access, it is possible to deliver the devices directly into the carotid artery. We herein present a case of a postendarterectomy carotid pseudoaneurysm in a patient with type III aortic arch that was successfully treated with transcervical endograft exclusion.

Resumen Introducción: la arteria subclavia aberrante es la anomalía más común del arco aórtico, aunque la clínica de disfagia lusoria aparece tan solo en el 0,5-2 % de los pacientes. No existe ningún consenso sobre su tratamiento. Caso clínico: se presenta el caso de una paciente de 86 años con clínica de disfonía y disfagia de 1,5-2 años de evolución que asocia una pérdida de peso de 10 kg en los últimos 6 meses. En el escáner realizado durante el estudio se encuentra una arteria subclavia aberrante no dilatada que comprime el esófago a su paso retrocardial. Además, la paciente presentaba una estenosis del 60 % de la arteria carótida ipsilateral que le había ocasionado un ictus 5 meses antes. Se realiza un bypass carótido-subclavio derecho con prótesis PTFE de 6 mm y en la misma intervención, tras el procedimiento anterior, se realiza una endarterectomía carotìdea derecha y angioplastia quirúrgica. El posoperatorio transcurrió sin complicaciones. La paciente se mantuvo asintomática, sin eventos neurológicos; tampoco disfagia ni disfonía. Pudo retomar la ingesta normal de alimentos. En el CT de control a los 10 días se observó la arteria subclavia derecha trombosada sin compresión residual, por lo que no se consideró necesaria la exclusión de su origen con una endoprótesis torácica. Discusión: aunque en un primer momento se consideró la posibilidad de realizar un tratamiento en dos tiempos (cirugía abierta y, posteriormente, endovascular torácico), el tratamiento quirúrgico combinado permitió tratar la disfagia lusoria, así como la estenosis carotídea sintomática ipsilateral, durante la misma intervención para no tener que someter a una paciente mayor a una cirugía excepcionalmente larga, además de omitir el uso de una endoprótesis torácica complementaria que finalmente no fue necesaria.

ResumenEl tratamiento quirúrgico de la enfermedad arterial arteriosclerótica ha supuesto un importante desafío para cualquier cirujano vascular. Mientras que la resolución de la enfermedad oclusiva arterial del territorio infrainguinal puede ser resuelta por cirujanos con conocimientos generales, la afectación de los territorios infragenicular, visceral, y toraco-abdominal supone la necesidad de un entrenamiento específico en distintos abordajes y técnicas quirúrgicas, incluidas las intravasculares. La técnica intravascular ha supuesto la mayor evolución de la cirugía vascular en los últimos años. Sin embargo, el conocimiento de las complicaciones derivadas de estas técnicas y la existencia lesiones no tributarias de tratamiento intravascular, hace que la cirugía abierta «clásica» no haya quedado en un segundo plano.AbstractSurgical treatment of the occlusive arterial disease is a very big challenge for a vascular surgeon. While infrainguinal occlusive arterial disease can be resolved by general surgeons, below the knee, mesenteric and thoracic-abdominal arterial disease should be treated by specialists with proper training in different approaches and surgical techniques, endovascular included. Endovascular procedures have been the biggest evolution of the vascular surgery in the last few years. However, the knowledge of the potential different complications associated to these techniques and the correct indication for these procedures make open surgery still to be on date.

In this study we performed 548 carotid revascularizations between 2006 and 2008 at the Department of Vascular Surgery of the A.Z. Sint-Blasius, Dendermonde, Belgium - a high-volume experienced center for carotid artery stenting (CAS). In 2006, our 30-day complication rates were 3.21 and 1.51% for symptomatic and asymptomatic patients, respectively. At that time, CAS represented approximately 86% of all cases we performed. However, the publication of the results of EVA-3S and SPACE studies drove us to reconsider our treatment allocation algorithm. In 2007 and 2008, CAS procedures only accounted for 43% of all carotid procedures, which was a result of strict patient selection with comorbidities and high-risk lesions assessment, especially in symptomatic patients. Our current 30-day stroke/death rates are 1.24% for symptomatic patients and 0.53% for asymptomatic ones, which reflects that correct patient selection is the key to maintain CAS as a valuable alternative to carotid endarterectomy. Neste estudo, realizamos 548 revascularizações carotídeas entre 2006 e 2008 no Departamento de Cirurgia Vascular do A.Z. Sint-Blasius, Dendermonde, Bélgica - um centro de grande porte com experiência em angioplastia com stent de carótida (CAS, do inglês carotid artery stenting). Em 2006, nossas taxas de complicação em 30 dias foram de 3,21 e 1,51% para pacientes sintomáticos e assintomáticos, respectivamente. Àquela época, a CAS representava aproximadamente 86% de todos os casos realizados; entretanto, a publicação dos resultados dos estudos EVA-3S e SPACE nos levaram a reconsiderar nosso algoritmo de tratamento. Em 2007 e 2008, os procedimentos de CAS representaram apenas 43% de todos os procedimentos carotídeos, o que foi resultado da seleção rigorosa de pacientes com avaliação de comorbidades e das lesões de alto risco, especialmente em pacientes sintomáticos. Nossas taxas atuais de AVE/óbito em 30 dias são de 1,24% para pacientes sintomáticos e de 0,53% para assintomáticos, refletindo que a seleção correta de pacientes é a chave para manter a CAS como uma alternativa válida à endarterectomia carotídea.

A oclusão aguda de stent fêmoro-poplíteo pode ser causa de isquemia crítica dos membros inferiores. A terapia fibrinolítica pode não ser a forma de tratamento mais indicada para o grupo de pacientes com esse quadro clínico. Neste artigo, apresentamos um caso em que a retirada de um fragmento de stent por endarterectomia tornou possível a revascularização do membro.

Introdução: Nas últimas décadas o índice de complicações neurológicas centrais e mortalidade após cirurgia da artéria carótida (tumor do corpo carotídeo e endarterectomia) diminuiu significativamente. A lesão de nervos cranianos continua pouco alterada e elevada, e a lesão do nervo hipoglosso é a mais freqüente. Objetivo: Estudar a relação entre o nervo hipoglosso e a bifurcação carotídea, determinando a distância entre estas estruturas, além de estudar a influência do sexo, idade, raça e comprimento do pescoço sobre esta medida. Forma de estudo: Experimental. Material e método: Foram realizadas 38 dissecções da artéria carótida em 38 cadáveres. Os cadáveres eram colocados em posição padrão (pescoço em extensão de 95º). Após identificação do nervo e da bifurcação carotídea, foi medida a distância entre as estruturas. O comprimento do pescoço foi medido do processo mastóide até a incisura jugular. Resultados: O nervo hipoglosso não foi encontrado abaixo da bifurcação, e a distância entre o nervo e a bifurcação variou de 0.5 a 4.3 cm (média = 2.1 cm, mediana = 2.0 cm, desvio padrão = 0.63 cm). Comprimento do pescoço, sexo, raça e idade não demonstraram significância estatística. Conclusão: Nesta amostra observamos grande variação anatômica entre o nervo hipoglosso e a bifurcação carotídea, e não houve correlação com comprimento do pescoço, sexo, raça e idade. Um melhor entendimento da anatomia do nervo hipoglosso e a sua variação em relação à bifurcação carotídea são importantes para prevenir lesão do nervo hipoglosso. Introduction: In the last decades the incidence of central nervous complications and death has decreased, especially in endarterectomy and carotid body tumor. Contrastingly, the incidence of cranial nerve following is a problem that remains high and little changed, and the hypoglossal nerve dysfunction is the most frequent. Aim: The aim of this study was to establish the anatomical relation between the carotid artery bifurcation and hypoglossal nerve. Study design: experimental. Material and method: Carotid artery and hypoglossal nerve dissections were carried out in 38 fresh corpses. All the individuals were placed in standard position and the dissections were performed with surgical technique. The measurements were done in centimeters and millimeters from the dissected carotid bifurcation to the XII nerve in the cervical area. Results: Twenty-six individuals were male and 12 female. The majority were whites, 30, and 8 were non-whites. The distance between hypoglossal nerve and carotid artery bifurcation ranged from 0.5 cm to 4.3 cm, with mean of 2.1 cm, median 2.0 cm and standard deviation of 0.63 cm. Neck length, age, gender and race were related with the measurements and failed to show significant statistic correlation (a > 0.05). Conclusion: In this sample there is a great anatomic variation of the distance between hypoglossal nerve and carotid artery bifurcation and there was no statistical difference concerning age, gender, race and neck length. A better understanding of the anatomic course of this nerve and its variation in relation to carotid artery bifurcation, are relevant to prevent hypoglossal nerve lesions in the carotid artery surgery.

Cervical clot is one of the complications of endarterectomy. This risk may be higher in patients using aspirin or clopidogrel. On the other hand, stroke may occur if the medication is interrupted before surgery. We carried out a prospective study of 124 endarterectomies in 119 patients in which aspirin or clopidogrel was stopped and a bridge-therapy with enoxaparin was administered preoperatively. There was no case of stroke during the period of the bridge-therapy. One patient developed cervical clot (0.8%) in the fifth postoperative day. Mortality rate in this series was 0.8%. There was no complication directly related to the use of enoxaparin. Bridge-therapy with low molecular weight heparin is a safe strategy for patients elected for endarterectomy Hematoma cervical é uma das complicações graves de endarterectomia. O risco dessa complicação pode ser maior em pacientes em uso de antiagregante plaquetário. Por outro lado, a suspensão de antiagregante plaquetário no período pré-operatório de endarterectomia eleva o risco de acidente vascular cerebral (AVC). Realizamos estudo prospectivo de 119 pacientes submetidos a endarterectomia (124 procedimentos), nos quais foi suspenso antiagregante plaquetário (aspirina ou clopidogrel) e foi administrada terapia-ponte com enoxaparina subcutânea no período pré-operatório. Nessa série, não houve ocorrência de AVC no período pré-operatório. Um paciente (0,8%) desenvolveu hematoma cervical no quinto dia pós-operatório. A mortalidade nessa série foi de 0,8%. Não houve nenhuma complicação atribuída diretamente ao uso de enoxaparina. A terapia-ponte com heparina de baixo peso molecular demonstrou ser estratégia segura no preparo de pacientes para endarterectomia

OBJETIVO: Aplicação de energia por ultra-som pode facilitar a remoção da placa ateromatosa, mas o efeito desse procedimento em vasos próximos ainda é matéria de estudos experimentais. MÉTODOS: Para determinar se a energia ultra-sônica compromete a produção de óxido nítrico, segmentos de artérias coronárias caninas foram expostos a baixos (0-10 W) e altos (25 W) níveis de energia por 15 segundos, utilizando-se protótipo de aparelho para a realização de endarterectomia. Após exposição, segmentos das artérias coronarianas foram estudados em organ chambers. Para os ensaios farmacológicos foram utilizadas as seguintes drogas:difosfato de adenosina (ADP), acetilcolina (Ach) e fluoreto de sódio (NaF) para a avaliação do relaxamento dependente do endotélio. O nitroprussiato de sódio (NPS) e o isoproterenol foram utilizados para a avaliação do relaxamento independente do endotélio. RESULTADOS: A aplicação de alta energia ultra-sônica comprometeu o relaxamento dependente do endotélio induzido por ADP (10-9 - 10-4 M), Ach (10-9 - 10-4 M) e NaF (0,5 -9,5 mM) em artérias coronarianas epicárdicas. Entretanto, baixos valores de energia ultra-sônica não alteraram o relaxamento dependente do endotélio (nem o relaxamento máximo e nem a EC50) induzido pelos mesmos agonistas. O relaxamento da musculatura lisa vascular induzido por isoproterenol (10-9 - 10-5 M) ou NPS (10-9 - 10-6 M) não foi comprometido, tanto por baixos, quanto por altos níveis de energia ultra-sônica. CONCLUSÃO: Os experimentos demonstram que altas energias ultra-sônicas alteram a função endotelial. Entretanto, o ultra-som não altera a habilidade de relaxamento da musculatura lisa vascular de artérias caninas epicárdicas. OBJECTIVE: Application of ultrasound energy by an endarterectomy probe can facilitate the removal of atheromatous plaque, but the effect of this procedure on surrounding vessel structure and function is still a matter of experimental investigations. METHODS: To determine whether ultrasound energy impairs the production of nitric oxide or damages vascular smooth muscle function, isolated canine epicardial coronary artery segments were exposed to either high (25 W) or low (0-10 W) ultrasonic energy outputs, for 15 seconds, using an endarterectomy device prototype. After exposure, segments of epicardial coronary artery were studied in organ chambers. The following drugs were used: adenosine diphosphate (ADP), acetylcholine (Ach) and sodium fluoride (NaF) to study endothelium-dependent relaxation and sodium nitroprusside (SNP) and isoproterenol to evaluate endothelium-independent relaxation. RESULTS: Application of high ultrasonic energy power impaired endothelium-dependent relaxation to ADP (10-9 - 10-4 M), Ach (10-9 - 10-4 M) and NaF (0.5 - 9.5 mM) in epicardial coronary arteries. However, low ultrasound energy output at the tip of the probe did not alter the endothelium-dependent relaxation (either maximal relaxation or EC50) to the same agonists. Vascular smooth muscle relaxation to isoproterenol (10-9 - 10-5 M) or SNP (10-9 - 10-6 M) was unaltered following exposure to either low or high ultrasonic energy outputs. CONCLUSION: These experiments currently prove that ultrasonic energy changes endothelial function of epicardial coronary arteries at high power. However, ultrasound does not alter the ability of vascular smooth muscle of canine epicardial coronary arteries to relax.

Impatto dell'endarterectomia carotidea sulle funzioni cognitive e sul benessere psicologico percepito

Transcatheter aortic valve implantation is an expanding procedure thus far restricted to a target population of old and high-comorbidity patients with symptomatic aortic stenosis. The need for bulky devices (up to 24F) combined with the high prevalence of peripheral vascular disease in these patients explains the increased risk of vascular complications in transfemoral Edwards Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, Calif) transcatheter aortic valve implantation procedures, with a rate of >20% for the transfemoral arm of either the Placement of AoRTic traNscathetER valves in the European Union (PARTNER EU) trial or the SOURCE Registry.1,2 A frail 84-year-old woman with symptomatic severe aortic stenosis was referred for transcatheter aortic valve implantation owing to a prohibitive surgical risk …