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Tras un primer ingreso donde se diagnostica a un paciente de insuficiencia cardiaca, se inicia un seguimiento de este en consultas periódicas, donde se controlan distintos factores que están relacionados con una mayor morbi-mortalidad, siendo el deterioro de la función renal el más importante de estos. El objetivo de este estudio fue ver la evolución de la tasa de filtrado glomerular a lo largo del tiempo en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca tras el primer ingreso. Como objetivos secundarios podríamos valorar otras variables en la evolución de estos pacientes, como los valores de creatinina sérica, las comorbilidades o la mortalidad.

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo que afecta a millones de personas mundialmente. La mortalidad durante el ingreso o tras un episodio de descompensación por IC es inaceptablemente alta. El estudio de factores que predicen la mortalidad en el ingreso en fases precoces pueden ayudar a reducirla mediante la implementación de medidas terapéuticas y esquemas de seguimiento más ajustados. El objetivo de este estudio fue determinar el perfil epidemiológico, clínico, analítico y ecocardiográfico de los pacientes que fallecen en diferentes periodos de tiempo con respecto a un ingreso hospitalario.Material y métodos: Análisis observacional retrospectivo de 705 pacientes ingresados en servicio de Medicina Interna de un hospital terciario, siendo 347 fallecidos durante el ingreso y 358 pacientes en seguimiento seleccionados durante el mismo intervalo de tiempo. Se estudia la mortalidad en diferentes periodos: en el ingreso, al año y a los cinco años de seguimiento.Resultados: En el análisis final se incluyeron 705 pacientes. La edad y el tratamiento diurético intensivo se han relacionado con mayor mortalidad en todos los periodos de seguimiento. Los predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria son el IMC elevado (IC 95% pConclusiones: El tratamiento farmacológico basado en la evidencia de la IC protege frente a la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad a largo plazo. La dosis de diurético utilizado es un factor predictor de mortalidad a corto y largo plazo; falleciendo antes los pacientes que precisaron mayores dosis. La creatinina como marcador de la insuficiencia renal crónica y el NTproBNP se asocian a mayor mortalidad a corto plazo. El género femenino y la hemoglobina elevada se relacionan con una mayor supervivencia a largo plazo.

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo que afecta a millones de personas mundialmente. Recientemente, se ha reconocido que la recuperación de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ocurre en una pequeña proporción de pacientes con IC con fracción de eyección reducida (FEVIr) y se asocia con un mejor pronóstico. La buena respuesta al tratamiento de algunos pacientes con FEVIr permite controlar la sintomatología de la enfermedad, su progresión e, incluso, permite mejorar la contractilidad y función del corazón, dando lugar a pacientes que recuperan su fracción de eyección. Sin embargo, las características clínicas de la IC con FEVI recuperada no se conocen completamente. Combinando los resultados de un estudio epidemiológico y el conocimiento existente en la bibliografía, intentaremos reunir datos sobre este fenómeno y de los posibles factores que contribuyen a su recuperación.

El incremento de la presión intraabdominal que se produce en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, parece estar relacionado con el deterioro de la función renal que se produce durante dichos episodios confiriéndo al paciente un peor pronóstico en términos de morbimortalidad.El objetivo de esta tesis es el estudio y análisis de la presión intraabdominal mediante métodos indirectos (sondaje vesical) , así como de parámetros de congestión (estudio ecográfico de la vena cava inferior, impedanciometría y score de congestión clínica), con el fin de comprender mejor la fisiopatología del síndrome cardiorrenal y ver el valor que juegan estos parámetros en el pronóstico de un paciente ingresado por insuficiencia cardíaca aguda.Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, unicéntrico y sin intervención farmacológica. 2.1. Criterios de Inclusión.1. Pacientes mayores de 18 años con IC descompensada.2. Concentración de NT-proBNP > 1000 pg/ml en las primeras 36 horas desde su llegada al centro hospitalario.3. Filtrado glomerular estimado mediante ecuación MDRD-4 entre 30 y 60 ml/min/1,72 m2 de superficie corporal.4. Firma del consentimiento informado escrito.2.2. Criterios de exclusión:1. Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.2. Filtrado glomerular estimado mediante ecuación MDRD-4 < 20ml/min/1,72 m2 de superficie corporal.3. Enfermedad valvular significativa (estenosis aórtica severa, estenosis o insuficiencia mitral severas) y causal de IC.4. EPOC avanzada (espirometría con FEV1 < 30%).5. ICA secundaria a arritmias (excepto arritmia completa por fibrilación auricular concomitante).6. Síndrome coronario agudo actual o en el periodo de 3 meses anteriores.7. No desear participar en el estudio.8. Pacientes con una expectativa de vida menor de 3 meses o en los que no sea factible seguimiento al alta.Se incluyeron un total de 65 pacientes, con una edad media de 79,5 años, el 55,4% eran mujeres con FEVI preservada (60,7%) y en clase funcional de la NYHA II/III. Las conclusiones extraídas de este estudio son las siguientes:1. Durante los episodios de descompensación de la insuficiencia cardiaca, la presión intrabdominal es un marcador subrogado de congestión sistémica que no depende de la función renal.2. Valores elevados de presión intrabdominal al ingreso (por encima de la mediana, 15 mm Hg) durante los episodios de descompensación se asocian con peor función renal al ingreso, pero no con mayor mortalidad a 90 días.3. Mediciones de la presión intrabdominal por encima de la mediana (12 mm Hg) a las 72 horas del ingreso, tras implementar el tratamiento diurético, se asocian con un aumento de la mortalidad a los 90 días. Para este descenso insuficiente de la presión, proponemos el término “presión intrabdominal residual”4. El análisis ultrasonográfico de la vena cava inferior, mediante la medición de su diámetro y grado de colapso, es un índice útil para estimar el grado de expansión de la volemia.5. Un mayor diámetro y menor grado de colapso de la vena cava inferior en la ultrasonografía al ingreso, se asocia con un mayor grado de hipervolemia a las 72 h. del ingreso6. La ultrasonografía de la vena cava inferior, junto con el análisis por bioimpedanciometría, la medición de la presión intrabdominal, las concentraciones séricas de CA125 y el score clínico de congestión, son útiles para estimar el grado de congestión durante los episodios de descompensación.7. La hipervolemia al ingreso estimada por bioimpedanciometría, independientemente de su evolución posterior durante el ingreso, se asocia con una tasa de reingresos significativamente mayor durante los 90 días siguientes al alta.8. La congestión residual al alta, estimada mediante el score clínico de congestión se asocia con una mayor tasa de mortalidad (rozando la significación estadística) durante los 90 días siguientes al alta.9. La respuesta diurética (diuresis total 72 h/ mg de furosemida i.v. 72 h) es independiente de la presión intrabdominal y el filtrado glomerular10. Una respuesta diurética por debajo de la mediana se asocia, de modo significativo, con un mayor grado de congestión (clínica, bioquímica, ultrasonográfica y por bioimpedancia).

Introducción: La insuficiencia cardíaca (IC) es una entidad altamente prevalente en nuestro entorno, con alto índice de morbimortalidad asociada. Además de su papel en el metabolismo glucémico por su efecto incretina, es conocido el papel de la dipeptidil peptidasa IV (DPPIV) en el sistema cardiovascular y a nivel de la microvasculatura. Por ello, además de los parámetros clásicos como el fragmento aminoterminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP), se está intentando determinar cómo la DPPIV puede relacionarse con el pronóstico de los pacientes con IC. Objetivo: Demostrar que la actividad sérica de la DDPIV se relaciona con el pronóstico de la IC. Material y métodos: Se ha realizado un estudio observacional, descriptivo y prospectivo a partir de 80 pacientes que ingresaron por IC como diagnóstico principal en el servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza durante el mes de febrero de 2013 y enero de 2015. En las primeras 24-48h del ingreso se obtuvo una determinación sanguínea del paciente para cuantificar el NT-proBNP y la cistatina C. Con dicha muestra y mediante una técnica espectrofotométrica se midió la actividad sérica de la DPPIV basándose en la cantidad de p-nitroanilina liberada por la DPPIV. Tras el alta hospitalaria, todos los pacientes fueron seguidos en consultas al cabo de un mes y periódicamente hasta completar el año. Resultados: Aquellos pacientes con valores aumentados de actividad sérica de DPPIV en el ingreso parecen tener una menor mortalidad en el seguimiento tanto a los 180 como 365 días. La elevación en los niveles séricos de actividad de la DPPIV en la fase estable del paciente parece ser indicativo de un menor riesgo de reingreso por la misma causa tanto a los 180 como 365 días. En el seguimiento a los 365 días se observa que aquellos pacientes que en la revisión al mes tienen niveles de actividad más elevados podrían ser los que también tienen una mayor mortalidad. Conclusión: Una actividad sérica aumentada de DPPIV en el control del paciente al mes del ingreso se asocia significativamente a un menor riesgo de muerte y/o reingreso hospitalario al año de seguimiento. No podemos considerar que la actividad sérica de DPPIV durante la fase aguda del paciente tenga valor pronóstico, si bien el tamaño muestral podría ser una limitación a los resultados observados.

Introducción: La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico muy prevalente en la población general, asociada en muchas ocasiones con un incremento de morbilidad y mortalidad y una elevada tasa de reingresos. En ese contexto, es determinante la identificación precoz de los pacientes con mayor riesgo para lograr una mejor planificación y ajuste de su tratamiento. Entre las herramientas utilizadas están biomarcadores como los péptidos natriuréticos o la cistatina C. El NT-proBNP es útil a nivel de diagnóstico y pronóstico estos pacientes pero sus valores pueden verse afectados por múltiples situaciones como insuficiencia renal, el índice de masa corporal, la fibrilación auricular, el sexo o la edad. Marcadores como la cistatina C, han demostrado que pueden mejorar la estimación de la función renal en este tipo de pacientes y ayudar a evaluar el pronóstico; sin embargo, no muestran el grado de disfunción ventricular asociada. Hipótesis y objetivos: Teniendo en cuenta la información previa, habría que plantear si el cálculo y utilización de un cociente entre los dos parámetros descritos (NTproBNP/ cistatina C) mejora la valoración de estos pacientes y es más útil en el pronóstico en cuanto a reingresos y mortalidad que los parámetros por separado. Metodología: Estudio retrospectivo observacional de una muestra de 318 pacientes en seguimiento en una consulta monográfica de insuficiencia cardiaca del servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa tras un ingreso en dicho hospital desde junio de 2010 a abril de 2019. Se realizó seguimiento de los pacientes al mes, 3 meses y 6 meses tras el alta. Se analizaron variables personales y analíticas de los pacientes durante el seguimiento y se realizó el análisis estadístico. Resultados: La muestra analizada se corresponde con una población de edad avanzada y pluripatológica. El porcentaje de reingresos y mortalidad se mantuvo estable a lo largo del seguimiento. El NT-proBNP al ingreso demostró correlación lineal positiva con la estancia hospitalaria (p=0,012). El cociente NT-proBNP/cistatina C al ingreso se relacionó con el número de reingresos en los 6 meses (p=0,036). Al estratificar la muestra según la mediana del cociente y realizar el análisis de supervivencia se objetivó que los pacientes con cociente menor a la mediana presentaban menos reingresos de forma significativa (p=0,049), sin encontrar diferencias en cuanto a mortalidad. Conclusión: el cociente NT-proBNP/cistatina C al ingreso parece un buen indicador pronóstico en relación a los reingresos en los 6 meses de seguimiento sin observar esta relación con la mortalidad. Las cifras de NT-proBNP al ingreso se relacionaron de forma directa y positiva con la estancia hospitalaria. Las cifras de cistatina C se mantuvieron estables durante el seguimiento. No hubo relación entre los valores de NT-proBNP o los de cistatina C con los reingresos o fallecimientos. Palabras Clave: Insuficiencia cardiaca. Pronóstico. Biomarcadores. Insuficiencia renal. NT-proBNP, Cistatina C, Cociente NT-proBNP/cistatina C, Reingresos, Mortalidad.

La congestión, tanto sistémica como pulmonar, juega un papel determinante en la mediación del daño o disfunción orgánica, durante las descompensaciones de la insuficiencia cardiaca (IC). La activación inmune o de mecanismos inflamatorios puede generar concentraciones circulantes detectables de algunos biomarcadores que podrían estar relacionados con el daño tisular y por consiguiente con el pronóstico.La congestión pulmonar podría estimular la actividad macrofágica alveolar y la sistémica generar una pérdida de eficacia de la mucosa intestinal y permitir el paso de endotoxinas al torrente circulatorio con la consiguiente activación inmune.Postulamos que la Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) procedente de los macrófagos alveolares y la Procalcitonina (PCT) como expresión de la pérdida de la función de barrera del epitelio intestinal, son marcadores subrogados de gravedad durante los episodios de descompensación de IC.

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome complejo y prevalente. En general, afecta a sujetos de mayor edad con comorbilidad asociada. En el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa supone más del 10% de los ingresos de los servicios de Medicina Interna y es un motivo frecuente de reingreso y mortalidad. Los trastornos de ritmo tipo fibrilación auricular (FA) y los de conducción intraventricular tipo bloqueo de rama son frecuentes en los pacientes con IC y su prevalencia aumenta con la edad y gravedad de la misma. La FA oscila del 10% en clases funcionales bajas de IC hasta un 40-50% en clases más avanzadas y los trastornos de conducción tipo bloqueo de rama están presentes en un tercio de los pacientes con IC siendo el bloqueo de rama izquierda (BRIHH) con un 25% el más frecuente. La influencia de trastornos de la conducción tipo bloqueo de rama y en especial del BRIHH en la IC es variable y depende del tipo de estudio realizado, pero parece que se relaciona con un peor pronóstico ya que se asocia a mayor reingreso y mortalidad. El papel de la FA en la IC en relación al pronóstico es más controvertido, hay estudios que la relacionan con mayor mortalidad y otros en los que la asociación desaparece tras el ajuste estadístico. La coexistencia de ambas alteraciones electromecánicas (FA y Bloqueo de rama) se han relacionado con mayor riesgo de mortalidad.La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se desarrolla para optimizar el tratamiento de los pacientes con IC avanzada que padecen trastornos de la conducción intraventricular con el fin de mejorar su pronóstico. La hipótesis del trabajo y objetivos se basan en describir la población que ingresa con diagnóstico al alta de IC y determinar la influencia de los bloqueos de rama, fundamentalmente BRIHH y/o de la FA , y si empeora todavía más el pronóstico en el subgrupo de pacientes con criterios para TRC en ritmo sinusal o con FA.Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo con seguimiento a uno año y cinco años sobre una muestra de 1107 de la que finalmente se seleccionaron 898 pacientes. La población a estudio tuvo una edad media de 76,4 con leve predominio del sexo femenino (53,3%). Las clases II y III de la NHYA fueron las más frecuentes con 48,6% y 35,9% respectivamente. En el descriptivo global destacamos que un 72% presentaba FA, el 21,5% tenía ritmo sinusal y un 25,6% BRIHH. Los reingresos oscilaron del 75,2% al año al 87,5% a los cinco años. La mortalidad global al año fue 12,4% y por IC del 7,35%, y a los cinco años fue del 49,3% siendo 32,5% por IC. Las clases funcionales de NYHA y AHA se asociaron estadísticamente (pEn relación con la presencia de FA, no se han encontrado asociaciones estadísticamente significativas para reingreso ni mortalidad en la muestra estudiada al igual que para la presencia de BRIHH que tampoco se ha relacionado con un peor pronóstico a corto y largo plazo con independencia del ritmo (sinusal o no sinusal).Al analizar los subgrupos de pacientes en ritmo sinusal con criterios para TRC versus no TRC, tampoco se han encontrado asociaciones estadísticas que indiquen un peor pronóstico en aquellos con criterios para TRC. En el caso de los pacientes con criterios de TRC vs no TRC pero en FA, si se han encontrado asociaciones estadísticamente significativas para reingreso al año (p=0,018) y cinco años (p=0,028) y con mayor mortalidad por IC a los cinco años (p= 0,033).Tras el ajuste multivariable, los factores que se asociaron con mayor reingreso a corto y largo plazo y con mayor mortalidad global a largo plazo fueron la clase III NYHA, Clase D AHA y la concentración plasmática de urea . Una concentración plasmática de sodio por el contrario se comportó como factor protector para el reingreso a corto y plazo y mortalidad global a cinco años. En el reingreso a cinco años, la presencia de HTA, EPOC y mayor diámetro de aurícula izquierda se asociaron con un peor pronóstico.En el análisis multivariable para la mortalidad global a corto plazo, la edad y clase III NYHA se relacionaron con peor un pronóstico. La edad, se mantuvo como factor de mal pronóstico para la mortalidad por IC al año y cinco años.El diámetro de aurícula izquierda también se mantuvo asociado a mayor mortalidad a largo plazo, y los criterios para TRC destacaron como relacionados con mayor mortalidad por IC a los cinco años.Nuestro estudio, con sus limitaciones, concluye que la pérdida de ritmo sinusal de nuestra muestra no se comporta como factor de mal pronóstico al igual que la presencia de BRIHH. Los pacientes con criterios para TRC son escasos y si además tienen FA tienen peor comportamiento clínico con un mayor reingreso y mayor mortalidad por IC a largo plazo.

Objetivo: Analizar los aspectos epidemiológicos y la evolución de los pacientes afectados por bacteriemia por Staphylococcus aureus (SA) en un hospital de nivel terciario. Material y métodos: Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes mayores de 18 años ingresados en el Hospital Clínico Universitario ``Lozano Blesa’’ (HCULB) de Zaragoza durante el año 2014. Resultados: Analizamos una muestra de 21 pacientes de edades comprendidas entre los 47 y los 88 años. El porcentaje de cepas resistentes fue del 19%. El tipo de bacteriemia más prevalente fue la bacteriemia nosocomial (52,4%), seguida de la adquirida en la comunidad (33,3%) y, finalmente, la asociada a cuidados sanitarios (14,3%). Un 81% de los pacientes presentaban comorbilidades. Un 57,4% eran inmunodeprimidos. El 19% fueron bacteriemias asociadas a catéter. La mortalidad fue de un 14,3%, con una estancia media de 33 días. Conclusiones: La bacteriemia por SA es una patología grave que conlleva elevada morbimortalidad. Tiene predilección por grupos de riesgo como inmunodeprimidos o pacientes con patología previa. Es fundamental el control epidemiológico del germen mediante medidas preventivas hospitalarias. Palabras clave: Staphylococcus aureus, bacteriemia, nosocomial, adquirida en la comunidad, asociada a cuidados sanitarios, sensible a la meticilina, resistente a la meticilina, epidemiología, colonización, catéter.

La diabetes es una patología muy prevalente y su control en el medio hospitalario es complejo y no siempre se ajusta a las recomendaciones propuestas por las Sociedades Científicas. En nuestro trabajo hemos evidenciado que efectivamente el control glucémico de los pacientes hospitalizados es mejorable y que existen algunos factores identificables que predicen un peor control. En base a esos factores hemos elaborado un protocolo de manejo de esta situación en el medio hospitalario y tras implantarlo hemos detectado una mejoría significativa en algunos indicadores de proceso y de resultados en cuanto al control glucémico. Ha habido subgrupos especialmente beneficiados como el de pacientes que ingresan en situación de ayuno e el que el manejo al ingreso es más complicado. Además, hemos puesto de manifiesto la importancia desde el punto de vista pronóstico de la glucemia media pero también de otras medidas de control glucémico como la variabilidad glucémica a lo largo del ingreso y hemos evidenciado el poder predictor de la glucemia inicial del paciente hasta el punto de ser capaz de mejorar a diferentes escalas validadas en su capacidad predictora de mortalidad.

RESUMEN Objetivo: Analizar las características cualitativas y cuantitativas del tratamiento farmacológico de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) que son hospitalizados por una descompensación aguda, previo a su ingreso, tras el alta y al año de seguimiento en una consulta monográfica. Fundamento: La IC es una entidad muy prevalente en nuestro medio para la que se han estudiado diversos tratamientos farmacológicos. Existen una serie de fármacos que han mostrado un claro beneficio tanto en el pronóstico como en la calidad de vida de los pacientes afectos de esta entidad, así como otros que no han demostrado utilidad y que por lo tanto no se encuentran indicados para este trastorno. Material y métodos: Se incluyeron un total de 250 pacientes ingresados por IC descompensada en el servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, y seguidos posteriormente de forma ambulatoria en una consulta monográfica de IC. Se realizó un análisis cualitativo y cuantitativo de los fármacos utilizados y se comparó el porcentaje de pacientes que se encontraba bajo los mismos en tres momentos, previo al ingreso, al alta y tras un año de seguimiento. Resultados: La media de edad de los pacientes fue de 79, 64 años. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes que tomaba fármacos basados en la evidencia, produciéndose un aumento en su toma durante el ingreso de los pacientes y tras su posterior seguimiento al año. También se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes que tomaba fármacos no indicados para la IC, apreciándose una reducción en su toma. No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que se encontraba próximo a las dosis diana recomendadas al comparar los tres momentos del estudio. Conclusión: En nuestro estudio se aprecia que los pacientes presentan una mejor calidad de tratamiento tras ser atendidos de forma ambulatoria en una consulta monográfica atendida por internistas entrenados en IC.

Introducción: Diversos trabajos han demostrado el valor del ancho de distribución eritrocitaria (ADE) como biomarcador pronóstico independiente de morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardiaca (IC) aguda y crónica. Algunos autores han sugerido el valor de ADE≥15,4% como referencia para la toma de decisiones en la práctica clínica habitual. Asimismo, es escasa la evidencia sobre el posible valor pronóstico de la variabilidad del ADE en determinaciones seriadas ambulatorias. Objetivos: Comprobar si en una población de pacientes ingresados por IC aguda, el valor de referencia ADE≥15,4%, los valores de ADE estratificados en cuartiles y la variación en el tiempo del ADE se relacionan con una mayor incidencia tanto de muerte global como de reingreso por IC descompensada (endpoints primarios) tras un periodo de seguimiento ambulatorio (6 meses). Material y métodos: Se estudió una cohorte de 221 pacientes ingresados por IC aguda, recogiendo datos clínicos, analíticos y ecocardiográficos. Posteriormente se realizó un seguimiento ambulatorio en la consulta monográfica de IC (6 meses), siendo los pacientes controlados al primer, tercer y sexto mes tras el alta. Se realizó el análisis estadístico mediante SPSS 20.0. Resultados: En total, fallecieron 22 pacientes y 67 reingresaron por IC descompensada. La edad media fue 79,41(8,08) años; 52% varones; fracción de eyección del ventrículo izquierdo: 52,89% (13,92); ADE: 15,8% (intervalo intercuartílico 14,65-17,6%). Los pacientes con ADE≥15,4% tuvieron mayor incidencia de mortalidad global y de reingreso por IC descompensada (p=0,036 y p=0,05 respectivamente). El análisis de supervivencia distinguió según el valor de ADE≥15,4% un aumento de mortalidad global (log rank test= 0,034). A su vez, se observó un incremento no significativo de incidencia de endpoints primarios a través de los cuartiles de ADE (p=0,174 y p=0,078, respectivamente) y en aquellos pacientes cuyo ADE aumentó en el tiempo (p=0,119 y p=0,200, respectivamente). Conclusión: El punto de corte de ADE≥15,4% se asoció en nuestra cohorte con una mayor incidencia de mortalidad global y de reingreso por IC descompensada, pero no se mantuvo la significación al estratificar la población en cuartiles de ADE. Asimismo, la elevación progresiva del ADE parece relacionarse con un mayor riesgo de mortalidad global y reingreso por IC.

Objetivo: analizar las características de los pacientes crónicos pluripatológicos y reingresadores admitidos en un Servicio de Medicina Interna (SMI) y comparar si la percepción de este subgrupo de pacientes es compartida desde un ámbito asistencial diferente, como es la Atención Primaria (AP). Métodos: estudio descriptivo transversal en el que se incluyeron 69 pacientes. La muestra se construyó mediante muestreo no probabilístico consecutivo entre los pacientes que ingresaron entre junio de 2014 y enero de 2015 en el SMI del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, que además fuesen pertenecientes al Centro de Salud Univérsitas. Los pacientes ingresados se clasificaron para analizar el grado y tipo de pluripatología según la Definición Funcional de Paciente Pluripatológico y se evaluó su grado de dependencia mediante la Escala de Barthel de Actividades Básicas de la Vida Diaria. Se realizó estadísticos descriptivos de los mismos. Se obtuvieron datos de AP del 45% de la muestra. Resultados: La media de edad de la cohorte hospitalaria fue de 80’54 años. El 74% de los pacientes padecía al menos una enfermedad crónica y el 45% cumplía criterios de pluripatología. El 68% de los pacientes pluripatológicos tenía entre 75 y 94 años. Las patologías más prevalentes fueron la insuficiencia cardiaca (A1), la enfermedad neurológica con deterioro cognitivo (E3) y la enfermedad renal crónica (B2). La enfermedad cardiovascular fue la patología que más frecuentemente se asoció a otras enfermedades. El 48% de los pacientes pluripatológicos presentaba dependencia grave-total, y el 80% de estos se encontraba entre los 85 y los 94 años. Un 67% de los pacientes pluripatológicos dependientes graves-totales presentaba una enfermedad neurológica con deterioro cognitivo. El 64% de los problemas crónicos detectados por Atención Primaria no eran clasificables según la Definición Funcional de Paciente Pluripatológico, siendo los más frecuentes la hipertensión arterial, la dislipemia y la artrosis. La concordancia entre Hospital y AP fue buena al valorar las categorías patológicas de la Clasificación Funcional y moderada al valorar la dependencia. Conclusión: La pluripatología aumenta con la edad, pero su repercusión funcional se asocia sobre todo a la presencia de enfermedad neurológica. La enfermedad cardiovascular es el sustrato que liga la pluripatología y tiende a aparecer en pacientes más jóvenes. Es necesaria una terminología similar en materia de cronicidad entre AP y Hospitalaria para conseguir una adecuada planificación asistencial del paciente crónico.

JUSTIFICACIÓN Todos los medicamentos existentes en el mercado, aparte de sus acciones terapéuticas, también pueden desarrollar efectos nocivos para el organismo, los que son conocidos como reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las RAM se definen como cualquier efecto nocivo no intencionado y no deseado que se presenta después de la administración de un medicamento en las dosis normalmente utilizadas en el hombre, con fines de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de una patología, o para la modificación de una función fisiológica. Los efectos adversos que generan los medicamentos son muy variados y pueden ir desde un simple dolor de cabeza o molestias gastrointestinales hasta efectos graves que pueden amenazar la vida de los pacientes, como es el caso de los shocks anafilácticos y otras reacciones de hipersensibilidad, afectando así la calidad de vida. Las RAM constituyen un serio problema de salud pública, contribuyendo a la morbilidad y mortalidad. En un estudio, la incidencia de eventos adversos fue de 6,5 por cada 100 admisiones hospitalarias, siendo el 28% de estos casos prevenibles1. Un meta-análisis estimó que el 6,7% de los pacientes hospitalizados desarrolló una RAM grave y 106.000 de éstos murieron debido a las reacciones adversas, constituyendo entre la cuarta y sexta causa de muerte en los Estados Unidos2. ESTADO ACTUAL Los acontecimientos adversos derivados del uso clínico de los medicamentos son una patología emergente3-5 que en los últimos años ha acaparado la atención de profesionales, organizaciones y administraciones sanitarias. Este interés se ha suscitado en gran medida por la publicación de diversos estudios españoles que ponen de manifiesto este verdadero problema de salud pública, problema que ya fue detectado en Estados Unidos en los años 90 y que ahora cobra importancia en España. Nuestros resultados son similares a los americanos si bien con matices distintos según utilicemos términos como evento, acontecimiento o reacción adversa, que no reflejan exactamente lo mismo y que por tanto ofrecen conclusiones sobre aspectos muy distintos de la praxis médica. Lo que sí es cierto es que las instituciones dedicadas a la salud, hacen y fomentan, y cada vez más, la realización de estudios que expresen la realidad de las consecuencias del uso de los medicamentos. Muchos hospitales españoles están realizando estudios con el fin de poder conocer la incidencia y prevalencia de este problema y valorar en qué medida se puede paliar. Las reacciones adversas, término concreto que engloba los aspectos que pretendemos estudiar, están siendo objeto de estudio a nivel del Servicio de Urgencias como motivo de ingreso hospitalario y por tanto como génesis de gasto sanitario, si bien la realidad refleja que una reacción adversa no sólo motiva ingresos, si no que también puede prolongarlo o bien cobrarse vidas y estos aspectos son los que todavía no se recogen en algunos estudios, por lo que creemos que deberíamos conocer en qué medida una RAM provoca un perjuicio al paciente y no al sistema. Las cifras presentadas anteriormente, que reflejan la dimensión de este problema, ponen de manifiesto la necesidad de abordar medidas de prevención para evitar que el sistema dañe a los pacientes, cuando paradójicamente, les ofrece justo lo contrario. OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL. Conocer la incidencia de reacciones adversas medicamentosas en los servicios de Medicina Interna de los hospitales de la Comunidad Autónoma de Aragón. OBJETIVOS SECUNDARIOS. 1. Conocer las características de los pacientes que sufren una RAM. 2. Conocer la estancia media de los pacientes que sufren una RAM durante su ingreso y la de los ingresados por una RAM. 3. Calcular el número de días de prolongación de la hospitalización de los pacientes que han sufrido una reacción adversa. 4. Cuantificar el número de medicamentos de los pacientes al ingreso y al alta. 5. Descripción de los antecedentes médicos y quirúrgicos de los pacientes monitorizados. 6. Conocer cuáles son los órganos y sistemas más afectados por las RAM. 7. Conocer los grupos terapéuticos y principios activos más frecuentemente implicados en la génesis de las reacciones adversas. Indicaciones y vías de administración de los mismos. 8. Conocer la gravedad de las RAM. 9. Conocer el número y porcentaje de ingresos debidos a una RAM. 10. Estudiar de forma pormenorizada los fallecimientos de los pacientes estudiados, y en qué medida la reacción adversa ha podido ser la causa directa o facilitadora de la muerte. 11. Analizar los tratamientos que se han requerido por las RAM. 12. Conocer el grado de evitabilidad de las RAM. 13. Evaluar el grado de causalidad. 14. Estudiar las interacciones como causa de una RAM. 15. Conocer el desenlace de las RAM y de los pacientes. 16. Evaluar la influencia de las enfermedades concomitantes en la aparición de una RAM. 17. Analizar la constancia o ausencia de la RAM en la historia clínica o en el informe de alta. 18. Registrar el número de pruebas y recursos consumidos por las RAM. MATERIAL Y MÉTODO Aleatoriamente, se monitorizarán 4 habitaciones (8 pacientes) de uno de los cuatro servicios de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, durante un año. Dicha monitorización se realizará: -Mediante consulta directa con el paciente, -Revisión diaria de la historia clínica médica y de enfermería, -Distribución entre los pacientes de hojas con los síntomas más frecuentemente asociados a reacciones adversas. Modelo de encuesta. Todos los casos en que se sospeche la aparición de una reacción adversa medicamentosa, se notificarán al Centro Regional de Farmacovigilancia de Aragón mediante el sistema de ¿Tarjeta amarilla¿, establecido por el Ministerio de Sanidad y Consumo como método de notificación espontánea de reacciones adversas. RESULTADOS Durante el año que duró la monitorización, fueron objeto de estudio 253 pacientes, de los cuales 120 fueron mujeres (47,43%) y 133 fueron hombres (52,57%). La edad media fue de 73,33 años, con una desviación típica de 15,01. La media correspondiente a los días de duración del ingreso fue de 13,72, con una desviación típica de 12,16 días. Hubo 54 pacientes que sufrieron, al menos, una reacción adversa, y uno de ellos tuvo reacciones en los dos ingresos que sufrió durante el periodo de estudio. Por lo tanto la incidencia de reacciones adversas en los pacientes hospitalizados es de un 21,34%. En la distribución por sexos, sufrieron reacciones adversas 23 mujeres (42,59%) y 31 hombres (57,41%). La edad media fue de 77,87 años con una desviación típica de 10,14 años. En cuanto a la duración de su ingreso, la media fue de 15,09 días con una desviación típica de 9,33 días. Los pacientes que sufrieron RAM presentaron una media de medicamentos al ingreso de 5,85 con una desviación típica de 3,11. Las reacciones adversas medicamentosas notificadas afectaron a una gran variedad de órganos y sistemas. Las más frecuentes fueron los trastornos gastrointestinales (29,32%), seguidas de trastornos del metabolismo y de la nutrición (19,55%) y trastornos vasculares (11,28%). En las 75 notificaciones constaban 140 especialidades farmacéuticas implicando a 150 principios activos. De las 140 especialidades se consideraron 135 medicamentos sospechosos y 5 no sospechosos. Los fármacos pertenecientes al grupo terapéutico C (aparato cardiovascular) fueron los que registraron un mayor número de notificaciones, seguidos por los pertenecientes al grupo terapéutico J (terapia antiinfecciosa, uso sistémico, subgrupo J01 antibacterianos) y al grupo N (sistema nervioso). Las indicaciones terapéuticas más frecuentes de los medicamentos notificados como sospechosos de la generación de reacciones adversas fueron hipertensión arterial (24,63%) seguida de neumonía (9,77%), insuficiencia cardíaca (9,77%), fibrilación auricular (8,96%) y EPOC (8,21%). Los medicamentos notificados como sospechosos fueron administrados en su mayoría por vía oral (58,52%) e intravenosa (31,85%). Según los criterios establecidos por la Unión Europea, 108 de las reacciones adversas notificadas fueron consideradas como graves (81,2%) y 25 fueron consideradas como no graves (18,8%). La asociación causal entre el medicamento sospechoso y la aparición de una RAM fue en 9 casos condicional, en118 posible y en 8 probable. De las 133 reacciones notificadas, en 118 (88,8%) hubo una recuperación sin secuelas. En 2 no hubo recuperación y en 4 no se habían recuperado en la fecha de recogida de datos. Además un paciente falleció por causa de dicha reacción y en 8 de ellas se desconoce el desenlace. En 31 pacientes no constaba la sospecha de RAM ni en la evolución clínica ni en el informe de alta, aún cuando en 5 de ellos el motivo del ingreso había sido la RAM. DISCUSIÓN Este estudio de monitorización intensiva ha presentado una incidencia de RAM en pacientes hospitalizados en Medicina Interna de un 21,34%, es decir, que uno de cada 4-5 pacientes que ingresa en este servicio en Aragón, sufre una RAM. Además, la incidencia de RAM como causa de ingreso hospitalario fue de un 7,11%, provocando por tanto que uno de cada 14 pacientes ingresan como consecuencia de sufrir una RAM. El tercer dato de incidencia de este estudio es el de la mortalidad asociada a la RAM, que ha resultado ser de un 1,97%. La incidencia de RAM a nivel hospitalario de nuestro estudio, un 21,34%, está por encima de la media de la gran mayoría de los estudios nacionales e internacionales, independientemente de la definición de RAM, servicio hospitalario donde se ha realizado el estudio o del método usado. Los estudios de Lagnaoui68, Camargo70 y Sánchez91, son los que más similitudes comparten con el presente trabajo, es decir, realizado en un servicio de Medicina Interna, definiendo el evento como RAM y como método, la monitorización intensiva, y en ellos podemos ver que los valores de incidencia son muy similares al hallado por nosotros. La incidencia de ingresos motivados por una RAM, un 7,11%, es uno de los valores más altos al compararlo con los estudios internacionales y el más alto de los valores nacionales hasta la fecha. La incidencia de fallecimientos por una RAM, que es de un 1,97%, también está por encima de la media de los estudios intensivos internacionales y la más alta de los intensivos nacionales. Sorprende que en nuestro estudio predominen los hombres frente a las mujeres (57,41% vs 42,59%), dado que en la mayoría de los trabajos consultados de literatura española suele ser al revés, llegando a afirmar que las mujeres tienen un 1,5-1,7 veces más riesgo de desarrollar una RAM con respecto a los hombres, existiendo muy pocos estudios en los que, como a nosotros, predominen los hombres En cuanto a la edad media del paciente de nuestro estudio que sufre una RAM es superior a los 75 años, existiendo una relación estadísticamente significativa entre la edad y la probabilidad de sufrir una RAM. Un dato en nuestro estudio que contrasta con otras publicaciones es que el número de días ingresados no es un factor determinante a la hora de sufrir una RAM. Si aplicamos los criterios de pluripatología del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad o bien el de la Junta de Andalucía, sólo 2 pacientes no los cumplen. Los datos apoyan nuestra sospecha, tal y como ya apuntan otros autores, de que un paciente anciano, pluripatológico y polimedicado es el paciente con mayor riesgo de ingresar por una RAM y/o sufrir una RAM a nivel hospitalario. El aparato gastrointestinal es el más frecuentemente afectado en nuestro estudio por las RAM (en casi el 30% de las notificaciones), por delante de los trastornos del metabolismo y de la nutrición (19,5%) y los trastornos vasculares (11,3%). Los datos aportados por el SEFV, así como la revisión bibliográfica realizada para tal fin, confirman que el aparato más frecuentemente afectado por las RAM también es el gastrointestinal. En este estudio los grupos terapéuticos más frecuentemente implicados en la génesis de una RAM son los agentes cardiovasculares, el grupo de los antinfecciosos y los del sistema nervioso, lo cual parece lógico si vemos que las causas por los que fueron prescritos son la patología cardíaca (hipertensión, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular) y las descompensaciones infecciosas sobre una patología respiratoria basal (neumonía y EPOC), siendo las patologías más prevalentes en nuestros pacientes. En nuestro estudio, el patrón de grupos terapéuticos notificados se asemeja notablemente al publicado por Beijer y también al de Patel. La pequeña diferencia con Beijer surge por los AINE ya que en nuestro estudio no representan un gran número a pesar de que en España sean uno de los subgrupos terapéuticos más consumidos. En nuestro estudio, 5 pacientes sufrieron una RAM derivada de una interacción medicamentosa, lo cual supone una incidencia de un 9,26%. El grupo terapéutico más frecuentemente implicado fue el C, correspondiente al aparato cardiovascular, con 9 medicamentos. Más del 80% de las RAM notificadas fueron consideradas como graves, siendo algunas de ellas tan importantes que obligaron al ingreso, prolongar la hospitalización, llegando incluso a provocar discapacidad, poner en peligro la vida del paciente o hasta la muerte misma del paciente. Es muy interesante destacar que en la casi totalidad de los casos considerados como graves, la RAM constaba en la ficha técnica del medicamento sospechoso, siendo por tanto conocida y/o esperable. En cuanto al tratamiento que han requerido todas estas RAM, en la gran mayoría de los casos la retirada del medicamento sospechoso o la disminución de la dosis inicialmente prescrita, además del tratamiento farmacológico y la terapia higiénico-dietética (en su mayoría dieta astringente y/o suero fisiológico) consiguió que la RAM mejorara y que el paciente se recuperara sin secuelas. Las cifras existentes en la literatura así como los datos que aporta el SEFV, indican que la infranotificación de RAM es un hecho frecuente y muy extendido. En nuestro caso el 57,41% de las RAM no constaban en los informes de alta ni en la historia clínica del paciente. Otro dato a añadir es que en los casos en que sí se advirtió y anotó que había aparecido una RAM en algún paciente, ésta sólo constaba en la historia clínica pero no en el informe de alta. En este estudio, dejando a un lado los temas relacionados con la salud de los pacientes y los cuidados o supervisión que los familiares realizan de sus allegados, hemos constatado que las RAM han generado más de 200 días de ingreso y un enorme gasto económico en recursos sanitarios y en personal. CONCLUSIONES 1º. La incidencia de reacciones adversas medicamentosas (RAM) en los servicios de Medicina Interna de los hospitales de la Comunidad Autónoma de Aragón es de un 21,34%. 2º. La incidencia de ingresos en los servicios de Medicina Interna de nuestra Comunidad Autónoma debidos a una RAM es de un 7,11%. 3º. La incidencia de fallecimientos en nuestro estudio por causa de una RAM es de un 1,97%. 4º. Las características de los pacientes que sufren una RAM en nuestro estudio son que presentan una edad superior a los 75 años, son pluripatológicos y están polimedicados. 5º. Existe una relación estadísticamente significativa entre la edad y la probabilidad de sufrir una RAM durante el ingreso en los servicios de Medicina Interna de los hospitales de nuestra Comunidad. 6º. La estancia media de los pacientes que sufren una RAM en los servicios de Medicina Interna en los hospitales de nuestra Comunidad es de 15 días. Siendo de 11 días en aquéllos que ingresan por causa de una RAM y de 17 días en aquéllos que ingresan por otro motivo y durante su ingreso sufren la RAM, hallándose una diferencia estadísticamente significativa entre estos dos últimos grupos. 7º. Existe una relación estadísticamente significativa entre la edad del paciente y la probabilidad de que exista polimedicación al alta. 8º. El órgano más frecuentemente afectado por una RAM, independientemente de la causa de ingreso, es el gastrointestinal, siendo las náuseas y los vómitos los síntomas predominantes. 9º. El grupo terapéutico más frecuentemente implicado en la génesis de una RAM es el cardiovascular, siendo la digoxina y la furosemida los principales agentes causales. 10º. En el 99% de los casos la RAM constaba descrita en la ficha técnica del medicamento sospechoso. 11º. La gran mayoría de las RAM detectadas se consideraron graves. 12º. En las interacciones detectadas, la RAM más frecuente es la hiperpotasemia, resultado del uso de antihipertensivos y diuréticos. 13º. Existe una evidente falta de registro de las RAM detectadas en los informes de alta de los pacientes. Esta infranotificación puede repercutir gravemente en la salud del paciente e igualmente generar que el médico de Atención Primaria, responsable del posterior control del paciente, no cuente con toda la información farmacológica del paciente. 14º. La monitorización intensiva se confirma como el método de mayor sensibilidad para la identificación de RAM. 15º. La encuesta sistematizada con signos/síntomas alertantes entregada a los pacientes no ha sido de utilidad en nuestro estudio. 16º. La prevención y detección precoz de las RAM en un servicio médico supondría el ahorro anual de cientos de miles de euros.

El presente proyecto surge como respuesta a los cambios sociales acaecidos durante los últimos años. Estos cambios son incluso más notorios en un medio rural cada vez más envejecido. El Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza ha absorbido estos cambios en el pasado con la única modificación en el tamaño del mismo. Las limitaciones físicas del hospital y sus recursos imposibilitan este tipo de soluciones en la actualidad y obligan a idear soluciones en la gestión de las instalaciones y los procesos. Los cambios en el servicio comienzan con la planificación por parte de Juan Ignacio Pérez Calvo, Jefe de Servicio, de la reestructuración interna y la distribución del personal médico según sus inquietudes personales y capacidades, teniendo como principal objetivo ofrecer una atención más centrada en las necesidades de los pacientes actuales. Complementando a estos cambios, resulta necesaria una reestructuración externa en el proceso de ingreso y admisión de pacientes en el servicio para adecuarlo a los nuevos requisitos surgidos tras la reorganización interna. El presente proyecto comienza con el análisis de los datos relativos a los cambios demográficos en el sector sanitario y las variaciones producidas sobre los indicadores hospitalarios anuales durante los últimos años así como la estacionalidad anual. Estos datos justificarán la necesidad del proyecto. El siguiente paso consiste en el análisis y documentación del proceso en la actualidad y la búsqueda de soluciones. Adicionalmente estas soluciones deberán respetar el procedimiento global que rige todo el hospital en lo que respecta a la gestión de las camas hospitalarias. Este apartado se ha realizado siguiendo la técnica WWWWH de documentación de procesos así como mediante la realización de reuniones periódicas con las personas implicadas en cada una de las actividades de las que consta el proceso. A partir de toda la información recopilada, se han alcanzado una serie de soluciones que satisfacen las necesidades iniciales a la vez que respetan los procedimientos de gestión integrada del hospital, posibilitando la aprobación de las mismas por parte de la Comisión de Dirección del Hospital. ----------------- This project arises as a response to the social changes produced in the last years. These changes are even more noticeable in rural areas. The Department of Internal Medicine (DIM) at “Lozano Blesa" Hospital in Zaragoza absorbed these changes in the past just by changing its capacity. The physical limitations of the hospital and its resources make this kind of solutions unviable and obligate us to develop creative ideas in the management of facilities and processes. Changes in the DIM begin with the internal rearrangement and redistribution of medical staff according to their personal interests and abilities, planned by Juan Ignacio Pérez Calvo, Chief of Service. The main objective of these changes was to provide a more focused medical attention to the needs of current patients. In addition to these changes, and in order to adapt it to the new requirements arisen after the internal rearrangement, there is a need for an external restructuration of the patients´ admission process into the service. This project begins with the analysis of data relating to demographic changes in the health sector and the variations of annual hospital indicators in recent years and the annual seasonality. Once justified the necessity of the project, the next step is the analysis and documentation of the process and searching for solutions. Additionally, these solutions must respect the overall procedure governing the whole hospital regarding the management of beds. This section was made following the WWWWH technique of processes documentation, combined with regular meetings with people involved in every single activity that comprises the process. With all the information gathered, we achieved a number of solutions that satisfy the initial necessities while respecting the integrated management procedures of the hospital, enabling the approval thereof by the Steering Committee of the Hospital.

INTRODUCCIÓN: El aumento progresivo de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC), principalmente en mayores de 75 años, unido al envejecimiento de la población, hacen que esta patología esté presente en un alto número de nuestros pacientes, lo que condiciona una serie de cuidados médicos y sociales y una atención tanto intra como extrahospitalaria. Esto pone de manifiesto la necesidad de una buena comunicación entre los distintos niveles asistenciales por los que va a circular el paciente, teniendo el informe de alta hospitalaria (IAH) como herramienta fundamental en esa transmisión de la información para garantizar un cuidados óptimo de los pacientes. Son varios los autores que han visto la necesidad de determinar cuáles son los pacientes con IC con alto riesgo de fallecimiento o reingreso tras una descompensación aguda, sobre los que intensificar los cuidados ambulatorios y hacer un seguimiento estrecho. Para ello se han propuesto escalas a partir de marcadores pronósticos conocidos, como el MUSIC Risk Score o las propuestas en los estudios EVEREST y OPTIMIZE-HF. Los reingresos hospitalarios por descompensaciones de patologías crónicas tienen su mayor incidencia durante los meses posteriores al alta hospitalaria, en el caso de la IC existe un 12-24% de reingreso a los 30 días. Varias son las causas que pueden motivar el reingreso: la hospitalización como expresión de los estadios finales de la enfermedad en algunos casos (que hace que los tratamientos se vuelvan ineficaces), un alivio incompleto de la sobrecarga de líquidos, una educación insuficiente del paciente tras el alta respecto a su enfermedad, la falta de implementación de tratamientos basados en la evidencia, y un plan de seguimiento tras el alta poco definido. Aunque algunos autores afirman que una explicación exhaustiva al alta, recogida en el IAH, con una monitorización ambulatoria del estado del paciente y un meticuloso seguimiento, reducen la frecuencia con la que los pacientes vuelven a urgencias o son rehospitalizados por una descompensación cardiaca, otros concluyen que los reingresos están determinados por la comorbilidad del paciente y la adecuación del tratamiento a las guías de práctica clínica. Numerosos estudios recogen datos acerca de la ausencia de información descrita en los IAH y de la recepción del informe por parte del médico de Atención Primaria (MAP). Un 10% de los IAH no llegan al MAP, un 20% no detalla el tratamiento al alta, un 14% no indica un pan de seguimiento, un 65% de los IAH no especifican las pruebas pendientes al alta. La pérdida de elementos importantes en el IAH relacionados con la IC, condiciona un impacto negativo en la transmisión de la información, y su consecuente repercusión sobre la morbilidad y el desarrollo posterior del proceso. Esta situación puede ser modificable mediante determinadas actuaciones dirigidas a sensibilizar y concienciar al personal sanitario del valor del informe de alta y de la importancia de su contenido. HIPÓTESIS DE TRABAJO: El IAH que se entrega a los pacientes con diagnóstico principal de ICC, adolece de la información necesaria e imprescindible desde el punto de vista diagnóstico, pronóstico y terapéutico, para proporcionar una continuidad de cuidados de calidad entre los distintos niveles asistenciales. Por lo tanto, se considera que los IAH son susceptibles de mejora. OBJETIVOS: Analizar si una intervención puntual sobre el personal sanitario involucrado en el cuidado de los pacientes con ICC es capaz de mejorar la calidad de la información recogida en el IAH. MÉTODOS: análisis retrospectivo de IAH con diagnóstico principal de IC correspondientes a los meses de enero a abril de 2007 del Hospital Clínico Universitario ¿Lozano Blesa¿ de Zaragoza, comunicación de los resultados en una sesión clínica con los facultativos de Medicina Interna de dicho hospital, y análisis prospectivo (tras la intervención) de los IAH con diagnóstico principal de IC correspondientes a los meses de octubre a diciembre de 2011. A partir de unos indicadores de calidad propuestos por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), la American Heart Association/American College of Cardiology y el Proyecto ACOVE, se ha elaborado un Conjunto Mínimo de Datos con la información considerada como imprescindible en un IAH. RESULTADOS: Análisis de la muestra previa a la intervención: la calidad de los IAH es baja, es decir, la información que se describe acerca de los datos considerados imprescindibles para un manejo adecuado de los pacientes con ICC es susceptible de mejorar. En este sentido, los datos más llamativos son los que hacen referencia al tratamiento: en un tercio de los IAH no se prescriben IECA o ARAII, los BB solo se prescriben en un tercio de los IAH, y solo en un 10% de los casos en los que no prescriben IECA/ARAII y BB hay explicación sobre esa decisión. En el caso de los IAH de pacientes con FA, más del 10% no reciben tratamiento anticoagulante y/o antiagregante, y solo en un 3% de estos se detalla la decisión de no hacerlo. Además, menos de la mitad de los IAH recogen la descripción de un ecocardiograma, y solo en un tercio se especifica la FEVI. La mayoría de los IAH no recogen la clasificación funcional de la NYHA. Teniendo en cuenta este hecho, en ninguna de los casos detallados en clases III y IV se prescribe el tratamiento correcto según las guías clínicas. Análisis posterior a la intervención: En conjunto, la sesión de intervención ha mejorado la calidad de los IAH, aumentando la cantidad de los datos recogidos considerados como imprescindibles (CMD). Pero a pesar de estas mejoras, hay datos cuya recogida sigue siendo deficitaria, como son la descripción de un ecocardiograma, la indicación de tratamiento con IECA/ARAII y BB y una justificación al hecho de no hacerlo, una explicación de la no anticoagulación/antiagregación en los casos de FA y la explicación de la monitorización del peso corporal. La intervención no ha conseguido mejorar el número de IAH que recogen la clase funcional, de forma que siguen siendo la mayoría los informes que no la especifican. De los casos en los que sí se detalla, para las clases funcionales III y IV tampoco hay tratamientos adecuados. Conjunto Mínimo de Datos: se han determinado 17 datos como imprescindibles para la realización de un IAH de una calidad adecuada, desde los puntos de vista de diagnóstico y tratamiento, y que satisfaga las necesidades del MAP, del paciente y de los especialistas que lo precisen consultar. A partir de los datos obtenidos se ha creado un modelo de IAH para pacientes con diagnóstico principal de IC que recoge la información necesaria para una continuidad de cuidados de calidad. BIBLIOGRAFÍA: 1. Rodríguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR, Guayar-Castillón P. [Epidemiology of heart failure]. Rev Esp Cardiol. 2004 Feb;57(2):163-70. Spanish. 2. Anguita Sánchez M, Crespo Leiro MG, de Teresa Galván E, Jiménez Navarro M, Alonso-Pulpón L, Muñiz García J et al. [Prevalence of heart failure in the Spanish general population aged over 45 years. The PRICE Study]. Rev Esp Cardiol. 2008 Oct;61(10):1041-9. Spanish. 3. Mc Donald K. 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La familia de los péptidos natriuréticos (PN) comprende un grupo de proteínas segregados por los miocitos de la pared auricular (ANP), el miocardio ventricular (BNP) o la pared vascular (CNP) ante estímulos de distensión. Su respuesta vasodilatadora y natriurética supone un importante mecanismo de regulación y adaptación ante estímulos de estrés vascular, con intervención concreta en el remodelado, la homeostasis de volumen y la respuesta a la isquemia. En la actualidad el interés se centra especialmente en la cuantificación de los niveles plasmáticos del BNP por su alto valor informativo tanto diagnóstico, como pronóstico. El BNP es sintetizado como una pro-hormona, el denominado pro-BNP, con 134 AA. Cuando los cardiomiocitos son estimulados, por ejemplo por distensión de la pared ventricular, el pro-BNP sufre una escisión enzimática por acción de una proteasa que lo transforma en un fragmento terminal, de vida media más larga, inactivo biológicamente, con 76 AA (NT-proBNP) y un fragmento de 31 AA que retiene la actividad biológica (BNP). Ambos fragmentos son vertidos a la sangre y su vida media es de 60 a 120 minutos para el primero y de 20 minutos para el segundo. El interés del pro-BNP radica en su estabilidad y equilibrio con respecto al péptido biológicamente activo ya que su determinación informa del estado de los miocitos cardiacos. Existen tres tipos de receptores con alta afinidad y localizados en las células diana para los pétidos natriuréticos: A, B, C. - Los receptores A y B pertenecen a la familia de la guanilato ciclasa y median actividades biológicas a través de la síntesis y acúmulo intracelular de GMPc. El A, presente en la glándula suprarrenal, riñón y vasos, se une tanto a BNP como ANP. - Los de tipo B predominan en cerebro y se unen al peptido tipo C - El receptor de tipo C se une a los tres tipos de péptidos y una vez unidos, los internaliza y degrada enzimáticamente. Pero además, existen endopeptidasas de túbulos renales y células vasculares, que colaboran a la inactivación de los péptidos circulantes. Áreas de interés de la determinación del pro-BNP A grandes rasgos existen tres áreas en las que la determinación del pro-BNP tiene un alto interés. a) Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca (IC) b) Estratificación del pronóstico de la IC c) Monitorización del tratamiento de los pacientes en fallo cardiaco a) Papel del NT-proBNP en el diagnóstico de la IC La utilidad diagnóstica del pro-BNP está fuera de discusión y su uso en contexto clínico está refrendado por la FDA y las principales sociedades científicas con interés en la IC, tanto de ámbito europeo , como norteamericano. No obstante debe resaltarse que su utilidad no es tanto para efectuar un diagnóstico positivo, como para excluir la presencia de IC subyacente en aquellos pacientes con disnea de origen oscuro. Ello es así por su alto valor predictivo negativo, como se discute más adelante. Los niveles de BNP se correlacionan con la presión capilar pulmonar (PCP), la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección del mismo en la disfunción sistólica. También se han observado niveles elevados en el fallo diastólico y la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Los valores plasmáticos de BNP permiten discriminar con sensibilidad y especificidad, entre los sujetos con disnea, aquellos con trastornos cardiacos de los que padecen enfermedad respiratoria , . Se sabe además que la elevación de BNP está presente también en pacientes con cor pulmonale crónico (CPC) , e igualmente aporta información con valor diagnóstico en el tromboembolismo pulmonar (TEP) 12. El rendimiento diagnóstico de la determinación de pro-BNP varía en función del punto de corte. Con valores por debajo de 50 pg/ml se obtiene un valor predictivo negativo (VPN) del 96% y por debajo de 80 pg/ml tienen un VPN del 91 %. Combinado con el juicio clínico su rendimiento es todavía mejor. En un estudio se estimó que el grupo de pacientes en los que el diagnóstico de IC mediante criterios clínicos se consideró incierto (grado de probabilidad entre 21 y el 79%), la adición de la determinación de pro-BNP con un punto de corte de 100 mg/dL, clasificó correctamente al 74% de los casos y permitió diagnosticar correctamente al 90% de aquellos casos cuya probabilidad de padecer una IC era, a priori, inferior al 20%. b) Estratificación pronóstica de la IC mediante la determinación de pro-BNP Es sabido que el pro-BNP tiene un significado pronóstico, tanto en pacientes con ICC, como en población general. Sin embargo hacer deducciones a partir del valor aislado en un paciente concreto es más problemático ya que las variaciones interindividuales de BNP son marcadas. En un estudio reciente se ha demostrado que variaciones de los valores de BNP, que pueden considerarse dentro del rango establecido como de ¿normalidad¿, y en cualquier caso por debajo de los hallados en el fallo cardiaco, se traducen a largo plazo en diferencias de morbimortalidad cardiovascular . Es decir, los valores basales de BNP en población sana permitirían, de algún modo, hacer predicciones a largo plazo sobre el riesgo cardiovascular a nivel de grupos de población, o probablemente de individuos concretos. No obstante se trata de una observación preliminar por lo que su uso desde un punto de vista clínico es aún controvertido y no puede excluir el juicio clínico . En segundo lugar, el valor de pro-BNP se correlaciona de modo directo con la clase funcional basal del paciente en fallo cardiaco y mantiene su valor pronóstico en pacientes en tratamiento. En un análisis sobre más de 4000 pacientes del studio Val-HeFT, aquellos con una concentración basal de BNP en el quartile más alto(>238 pg/mL) tuvieron una mortalidad a 2 años significativamente mayor que los del menor (240 pg/mL), a pesar de una respuesta clínica al tratamiento, fue un predictor independiente de mortalidad en los dos años siguientes . Además, en pacientes hospitalizados la persistencia de un BNP elevado antes del alta es predictivo de muerte o reingreso . c) monitorización del tratamiento de los pacientes en fallo cardiaco Las concentraciones de BNP plasmático caen tras la administración de un tratamiento eficaz del fallo cardiaco, lo que sugiere que la determinación seriada de BNP puede ayudar en los ajustes del tratamiento 12. En otro estudio, 69 pacientes en fallo cardiaco, se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos. En uno se guió el tratamiento mediante métodos clínicos de respuesta convencionales y en el otro se ajustó el tratamiento en función de un objetivo de BNP plasmático inferior a 200 pg/mL. Al cabo de 6 meses en el segundo grupo la morbilidad fue menor . En segundo lugar, conocemos que los pacientes con ICC atendidos en un servicio de MI, tienen como grupo una alta tasa de mortalidad, próxima al 40% al año del ingreso índice. Por lo que la búsqueda de marcadores pronósticos a corto plazo es de vital importancia. Insuficiencia renal en la Insuficiencia Cardiaca La insuficiencia renal es una situación que coexiste habitualmente con la insuficiencia cardiaca de manera muy precoz . La disminución del gasto cardiaco y el aumento de las resistencias periféricas condiciona una disminución del flujo plasmático a nivel renal que deriva en la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona 19, 20. La disminución del aporte sanguineo al riñon produce un fallo renal pre-renal, si no se corrige la insuficiencia cardiaca y se antagonizan los sistemas de compensación, la isquemia persistente derivará en un fallo renal parenquimatoso y el filtrado glomerular quedará dañado de forma irreversible 21. La disfunción renal pre-renal es precoz y ya se encuentra presente cuando la insuficiencia cardiaca es todavía asintomática 19. La insuficiencia renal en la insuficiencia cardiaca ha demostrado ser un predictor de mortalidad independiente de otros factores de riesgo. Este incremento en la mortalidad se produce independientemente de la gravedad de la insuficiencia cardiaca 22-26. En un estudio reciente en el que se registró una disminución de la supervivencia en pacientes con insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca, no se encontraron diferencias significativas entre el subgrupo con insuficiencia renal grave y el subgrupo con insuficiencia renal moderada 27. Estas observaciones sugieren que la sola presencia de insuficiencia renal posee un significado pronóstico negativo independiente de la gravedad de la insuficiencia renal. La disfunción renal constituye un factor pronóstico negativo desde los estadios iniciales de la insuficiencia cardiaca. Los índices que se utilizan en la practica clínica diaria para valorar la presencia de insuficiencia renal son la creatinina plasmática, el aclaramiento de creatinina y la fórmula de CroKcroft-Gault 28,29 . La creatinina plasmática depende de la masa muscular por lo que cuenta con el incoveniente de que sus niveles sean subestimados en las situaciones que predispongan a una reducción de dicha masa muscular como pueden ser la edad avanzada o la inactividad física 30) tan frecuentes en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Solo se registran elevaciones de la creatina plasmática cuando el filtrado glomerular desciende por debajo del 50% aproximadamente. El aclaramiento de creatinina y la fórmula de CG precisan de los niveles de creatinina plasmática para su cálculo por lo que cuentan con el mismo incoveniente. Además la recogida de orina de 24 horas es difícil de realizar en algunos pacientes o la recogida se realiza de forma incorrecta. Aunque existen estudios que consideran aceptable la precisión de la fórmula de GC, otros muestran una alta variabilidad 31,32. Cistatina C La cistatina C es una proteina no glicosilada de 13 KiloDaltons de peso molecular con una tasa de producción endógena constante por parte de todas las células nucleadas y que no se altera por procesos inflamatorios. Se filtra libremente por el glomerulo, no se secreta y se absorbe completamente en los túbulos renales pudiendose determinar fácilmente en plasma. No existe excreción extrarenal. Su ventaja frente a otros marcadores es que sus niveles son independientes del peso, altura, masa muscular, edad y sexo. La cistatina C se eleva de forma precoz tras la instauración de insuficiencia renal 33 constituyendo un índice más preciso de disminución del filtrado glomerular. Areas de interés de la Cistatina C A grandes rasgos existen tres áreas en las que la determinación de Cistatina C puede tener interés. a) Marcador précoz de disfunción renal en el anciano. b) Estratificación del pronóstico de la IC c) Marcador de daño vascular a) Papel de Cistatina C en la detección de disfunción renal. Numerosos estudios han consolidado el papel de la cistatina c como un nuevo marcador de insuficiencia renal más sensible, precoz y preciso que los anteriormente mencionados 31-34. Recientemente se ha objetivado que la cistatina C se puede utilizar como marcador de daño renal en pacientes hipertensos de la misma manera que la determinación de la microalbuminuria 34. b) Estratificación pronóstica de la IC mediante la determinación de Cistatina C Estudios recientes han demostrado que la cistatina C tiene un valor predictivo y pronostico en las enfermedades cardiovasculares 35-37. En lo que concierne a la IC, Sarnak et al. observaron ,en una amplia muestra de pacientes mayores de 65 años sin IC previa, una relación lineal entre los niveles de cistatina y la probabilidad de desarrollar IC que era hasta dos veces mayor tras ajustarla a otros factores de riesgo vascular. Esta relación era manifiesta incluso en los pacientes con cifras de filtrado glomerular superiores a los 60 ml/min 38. La determinación de cistatina C ha demostrado poseer un valor adicional en la estratificación del riesgo en los pacientes con IC. En esta linea Lassus et al estudiaron el valor pronostico de la cistatina C en relacion con el NT-proBNP y otros parámetros de función renal en una cohorte de pacientes muy representativa de la practica clinica habitual; con una edad media de 74 años y con una FEVI preservada en el 50% de los casos. La cistatina C demostró ser un predictor independiente de mortalidad al año muy potente en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Mientras los pacientes con NT-proBNP por encima de la media presentaban un riesgo relativo de mortalidad de 1,5 superior respecto a los que tenían niveles inferiores, una cistatina C por encima de la media se asociaba a una mortalidad tres veces superior tanto a los 30 días como a los 12 meses. El valor pronóstico de la cistatina C en este contexto fue muy superior al de los niveles de creatinina o el aclaramiento estimado según formulas. Además la cistatina C se asociaba con mayor mortalidad incluso en los pacientes con creatinina dentro del rango de normalidad. La combinación de NT-proBNP y cistatina C permitía precisar mejor el riesgo de mortalidad 39 . En pacientes con insuficiencia cardiaca crónica estable con FEVI deprimida, la cistatina C también otorga un peor pronóstico, de manera que aquellos pacientes con niveles por encima de la media tienen mayor riesgo de mortalidad o reingreso y mayor necesidad transplante cardiaco. Incluso en pacientes con función renal preservada o NT-proBNP por debajo de la media el riesgo de sufrir alguno de los eventos mencionados es mayor que en aquellos pacientes con cistatina C por debajo de la media 40. Es especialmente interesante la relación lineal que existe entre los niveles de cistatina y mortalidad cardiovascular en pacientes con IC que es independiente de los factores de riesgo vascular clásicos. La asociación de niveles elevados de cistatina C y NT-proBNP puede suponer una mortalidad cardiovascular hasta 17 veces mayor tras un seguimiento de 5 años, respecto a los pacientes que tienen niveles cercanos a la normalidad 41. b) Papel de la Cistatina C como marcador de daño vascular Aunque el valor pronóstico que proporciona la cistatina c se atribuye fundamentalmente a su mayor sensibilidad para detectar alteraciones del filtrado glomerular, no se puede descartar que este valor pronostico dependa de otros mecanismos no relacionados con la función renal. Cistatina C es un potente inhibidor de algunas de las proteasas, conocidas como catepepsinas, que se encuentran implicadas en el proceso de aterogenesis 42 por lo que su incremento podría responder al intento de contrarestar el remodelado que ocurre sobre la pared arterial. Recientemente se ha descrito la relación entre la presencia de rigidez arterial y los niveles de cistatina C 43. Desde este punto de vista la cistatina C se podría estar comportando como un marcador de lesión sobre los organos diana del complejo proceso de remodelado vascular. Aunque no se ha constatado que los niveles elevados de cistatina C se correlacionen con elevación de los marcadores bioquímicos de remodelado ventricular , sí se ha observado una relacion entre cistatina C y algunos de los parámetros ecocardiograficos indicadores de dicho remodelado, como son la hipertrofia ventricular izquierda y la disfunción diastolica 40,44. En pacientes sin IC establecida niveles muy elevados de cistatina C pueden predecir el desarrollo de IC con FEVI preservada en ausencia de disfunción renal 45 HIPÓTESIS DE TRABAJO A pesar de la evidente utilidad y el atractivo de los biomarcadores en la Insuficiencia Cardiaca, todavía quedan zonas de sombra que invitan a profundizar en la investigación en esta área, en las que basamos este proyecto. Son fundamentalmente 2 aspectos: 1) Los valores de pro-BNP muestran importantes variaciones interindividuales, hasta el punto de que hasta el 24% de los pacientes con IC sintomática pueden presentar valores < 100 pg/mL 46. Combinar su determinación con otros biomarcadores con menor variabilidad interindividual podría ayudar a una estimación pronóstica más precisa. 2) La desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con insuficiencia cardiaca es un factor de mal pronostico. Sin embargo los metodos convencionales para la evaluación renal como son los niveles de creatinina y formulas de estimación del filtrado glomerular no son suficientemente sensibles en el paciente de edad avanzada. La determinación plasmatica de cistatina C puede ser útil para determinar de forma más precisa el grado de insuficiencia renal. Los pacientes que ingresan en un servicio de MI con ICC descompensada tienen un aumento de los valores de BNP significativos que han demostrado ser marcadores pronosticos tras el episodio de descompensación. Suponemos que los valores de cistatina C también sufriran una elevación considerable aportando información pronostica a largo plazo. Interesa conocer si los factores capaces de modificar los niveles de cistatina C son distintos a los que modifican los niveles de pro-BNP. Suponemos que dado que cistatina C es un marcador sensible de disfunción renal existira una correlación positiva entre el biomarcador y la estimación del filtrado glomerular. Podemos especular que los pacientes con niveles de cistatina C más elevados independiente de la estimación de la función renal tendrán un peor pronostico. Suponemos que al informar pro-BNP y cistatina C de mecanismos fisiopatológicos distintos, los pacientes con elevación simultanea de ambos biomarcadores se asociará con un peor pronostico, puesto que proporciona información complementaria. Por lo tanto, nuestras hipótesis operativas son: 1. La determinación de cistatina C tiene valor pronostico independiente pro-BNP y otros marcadores de riesgo. 2. La determinación conjunta de pro-BNP y cistatina C tiene un valor pronóstico más discriminativo que la aislada de cada uno de ellos. 3. La determinación de cistatina C permite detectar la disfunción renal de forma más precoz que la determinación de creatinina o la estimación del filtrado glomerular mediante la fórmula de Cocroft- Gault por lo que es esperable una correlación lineal entre ambos. OBJETIVOS Determinar si cistatina C posee un valor pronóstico superior a pro-BNP en pacientes con insuficiencia cardiaca agudizada. Determinar si el valor pronóstico de la combinación de pro-BNP y cistatina C es más discriminativo que la determinación de uno de ellos de forma aislada.

Se realizó un estudio descriptivo en dos fases, una prospectiva y otra retrospectiva, con el objetivo de determinar la seguridad de las altas hospitalarias de una sección de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, tras estancias medias cortas (< 48 horas) frente a aquellas de estancia media promedio (10 +/- 1 día). Para ello se realizó, en la fase retrospectiva una revisión de historias clínicas de los reingresos hospitalarios de los pacientes dados de alta en dicho servicio desde Mayo 2010-Diciembre 2010 y, de la misma manera, en la fase prospectiva se revisaron las historias clínicas de los reingresos tras un alta precoz procedentes del servicio de urgencias.

En este trabajo se presenta la valoración de la cistatina C y NT-proBNP como marcadores biológicos en ochenta y nueve pacientes diagnosticados de enfermedad de Fabry, cuyas muestras fueron remitidas desde las Universidades de Londres y Nueva York entre 2007 y 2008. El estudio llevado consistió en la investigación de la correlación existente entre la cistatina C y NT-proBNP y la afectación orgánica, en concreto afectación renal y cardíaca, de paciente con enfermedad de Fabry, para su validación como marcadores de daño precoz en estos pacientes. La determinación de los niveles de dichos marcadores bioquímicos fue llevada a cabo mediante la colaboración de los Servicios de Bioquímica y Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza. La Introducción ha sido realizada tras una amplia revisión bibliográfica y se exponen los aspectos clínicopatológicos, diagnósticos y de tratamiento en la enfermedad de Fabry, así como las características de la cistatina C y NT-proBNP y su utilidad en la clínica. En Material y Métodos se detallan las características de las muestras correspondientes a los pacientes diagnosticados de enfermedad de Fabry, y las técnicas utilizadas y su fundamento, para la medida de los niveles de los marcadores bioquímicos. En los Resultados se realiza el análisis estadístico para averiguar la relación entre los marcadores citados, y la afectación orgánica en los pacientes con enfermedad de Fabry. El trabajo termina con la Discusión y las Conclusiones que de este estudio han derivado.