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Orientadores : Donizeti Cesar Honorato, Antonio Guilherme Borges Neto Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: Nos últimos 20 anos, o tratamento de tumores ou de doenças cirúrgicas da base do crânio sofreu um grande desenvolvimento, graças ao aparecimento de novos métodos diagnósticos e ao aprimoramento de novas técnicas cirúrgicas. O trabalho conjunto de médicos de diferentes especialidades permite melhor compreensão dos processos patológicos que afetam essa região e oferece melhores possibilidades de tratamento. A fistula liquórica é uma das complicações mais freqüentes e temidas nessas cirurgias. Esse problema é relacionado ao tipo de acesso cirúrgico utilizado, ocorrendo mais freqüentemente em lesões do andar anterior e do andar posterior, devido ao comprometimento de cavidades aéreas da base do crânio como os seios paranasais e a mastóide. Alterações estéticas com deformações resultantes da remoção óssea ou rotação de retalhos musculares e o aparecimento de encefaloceles são outras complicações observadas. Esses problemas são na maioria das vezes relacionados à técnica cirúrgica empregada e à reconstrução inadequada do defeito ocasionado pela abordagem cirúrgica. o objetivo deste trabalho é o de apresentar uma técnica de reconstrução da base posterior do crânio em cirurgias envolvendo lesões da região do forame jugular e da região petroclival. Pretendemos demonstrar a eficácia desta modificação na técnica cirúrgica, na prevenção de fistulas liquóricas, na obtenção de excelentes resultados estéticos e na prevenção do aparecimento de encefaloceles. Essa técnica de reconstrução da base do crânio foi desenvolvida pelo autor em colaboração com o otorrinolaringologista, Prof. Dr. João J. Maniglia. Muitos desses tumores necessitam uma ampla exposição cirúrgica que facilite a remoção radical e o controle das importantes estruturas sculo-nervosas destas regiões. Essa exposição cirúrgica implica em remoção óssea extensa, muitas vezes com exérese da dura-máter infiltrada. Além do grande defeito cirúrgico resultante na maioria dos casos, existe uma comunicação com células da mastóide favorecendo o aparecimento de fistula liquórica, pois o fechamento hermético da dura-máter muitas vezes não é possível. A reconstrução da base do crânio torna-se, assim, muito importante. Observando-se que os resultados da literatura, quando se utiliza técnicas convencionais de reconstrução (rotação de retalho do músculo estemocleidomastóideo), implante de enxertos de gordura abdominal, ou mesmo, enxertos miocutâneos com anastomose vasculares, são muitas vezes insatisfatórios, procuramos desenvolver urna técnica cirúrgica visando melhorar os resultados. Desenvolvemos em nosso serviço urna reconstrução da base do crânio da fossa posterior utilizando retalhos do músculo temporal e das fascias temporal e crânio-cervical (pediculadas no músculo estemoc1eidomastóideo e na musculatura posterior do pescoço). Esta técnica de reconstrução foi utilizada na cirurgia de 66 pacientes com tumores da região do forame jugular e em 29 pacientes com tumores da região petroclival, no período de 1987 a 2001. A técnica cirúrgica utilizada e os resultados obtidos são demonstrados e comparados com a literatura Abstract: The treatment ofskull base pathologies was improved in the Iast 20 years due to the development of new diagnostic methods and surgical techniques. The join efforts of different specialties enlarged the surgical field increasing the potential for postoperative complications. Cerebral spinal fluid fistula is the most :&equentand feared complication of skull base surgery. Usually this complication is related to the surgical procedure. It is more common in anterior and posterior skull base due to their anatomical relation to the paranasal sinuses and mastoid cavity. Aesthetic changes and encephaloceles produced by bone removal or muscular flap rotation are :&equent1yobserved. These problems are in the majority of cases produced by the inadequate reconstruction ofthe skull base defect. The objective of this thesis is to present a new technique of reconstruction of the posterior skull base in surgeries of jugular foramen and petroclival lesions in the prevention of CSF fistulas and encephaloceles with improved aesthetic results. This new reconstruction technique was developed by the author in collaboration with J. Maniglia, M.D. (otorhinolaryngologist), replacing previous surgical procedures used to repair the posterior skull base. To achieve radical tumor removal with control of the important neurovascular structures of this region a wide surgical approach is needed. The resulting large surgical defect associated to removal ofthe infiltrated duramater, with possible communication with the middle ear or mastoid air space, increases the potential for CSF fistula. Adequate reconstruction of the cranial base is of vital importance in these cases. According to a review of the literature the conventional reconstruction techniques with muscular flaps rotation, abdominal fat implants or even myocutaneous grafts with vascular anastomosis may be inadequate concerning prevention of CSF leaks and cosmetic results. We developeda new surgicalstrategy for reconstructionof the posterior skull . base using vascularized flaps of temporal muscle and a flap of the temporalis and cervical fascia with the periosteum of the mastoid region pedicled on the stemocleidomastoid muscle. This technique of reconstruction was used in 66 patients with jugular foramen lesions and in 29 patients with petroclival tumors :&om1987 to 2001 Doutorado Doutor em Ciências Médicas

Orientador: Antonio Guilhermo Borges Neto Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: O acidente vascular cerebral (AVC) é reconhecido como uma das maiores causas de morbidade e mortalidade. Seqüelas decorrentes deste evento podem levar à incapacidade motora e déficits de leves a severos. Para classificar melhor a disfunção sensitivo-motora, o equilíbrio e as habilidades para as atividades de vida diária (AVD's), escalas de avaliações quantitativas e qualitativas estão sendo amplamente utilizadas. O objetivo do Artigo 1 foi verificar a correlação existente entre a Escala de Fugl-Meyer (FM), Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e Índice de Barthel (IB). Foram recrutados 20 pacientes com diagnóstico de AVC crônico, que passaram pelas avaliações por cerca de uma hora. Os resultados demonstraram que a FM se correlaciona positivamente com o IB e a EEB, mostrando que, quando utilizadas em conjunto, classificam de forma esclarecedora o quadro físico geral do paciente com AVC. Após o AVC, o comprometimento da função do membro superior é a seqüela mais comum, podendo ser permanente. Os movimentos de alcance feitos com o membro superior hemiparético são freqüentemente acompanhados por movimentos compensatórios de tronco e cintura-escapular. O uso da terapia de restrição de tronco visa evitar a movimentação compensatória de tronco, propiciando o desenvolvimento de padrões motores mais próximos do normal no braço afetado. Através do uso de escalas de mensuração clínica, foram observados os benefícios da terapia de restrição de tronco em 11 sujeitos com seqüela de AVC que passaram por 20 sessões de treinamento (Artigo 2). Em um segundo estudo (Artigo 3), 20 sujeitos foram recrutados e divididos em dois grupos de treinamento (20 sessões): Grupo com Tronco Restrito (GTR - treinamento de alcance com o tronco restrito) e o Grupo com Tronco Livre (GTL - treinamento de alcance sem restrição de tronco, enfatizando o uso da orientação verbal). O objetivo foi verificar os benefícios a longo prazo do treinamento de alcance tarefa-específica associado à terapia de restrição de tronco, utilizando como instrumentos de medida as escalas clínicas (Escala Modificada de Ashworth, FM, IB e EEB) e a avaliação cinemática do movimento (deslocamento, velocidade, angulação). As avaliações foram divididas em três momentos: a primeira foi realizada na admissão (PRÉ); a segunda, no final do período total de treinamento (PÓS) e a terceira, três meses após o término do tratamento (RET). O treinamento tarefa-específica associado à terapia de restrição de tronco (GTR) mostrou-se eficaz a longo prazo para a melhora dos movimentos articulares ativos de ombro e cotovelo, além de propiciar melhora no planejamento interno do movimento. Em contrapartida, o uso contínuo da restrição provocou dependência aos pacientes e não foi eficaz na redução dos graus adicionais de liberdade (tronco) a longo prazo. Apesar do treinamento baseado em orientações verbais (GTL) ter sido mais eficaz na retenção do tronco, não houve melhora significativa nas amplitudes articulares voluntárias de membro superior. Acredita-se que os pacientes que passaram por este tipo de tratamento ficaram mais atentos ao recrutamento anormal de graus adicionais de liberdade e não exploraram de forma efetiva as combinações multiarticulares presentes membro superior. Abstract: Stroke is recognized as one of the major causes of morbidity and mortality. Sequels deriving from this event may lead to motor disability and from mild to severe deficits. In order to better classify sensory-motor dysfunction, balance and ability to perform activities of daily living (ADL), quantitative and qualitative evaluation scales have been used. The aim of Article 1 was to verify the correlation between the Fugl-Meyer Assessment Scale (FM), Berg Balance Scale (BBS) and Barthel Index (BI). Twenty chronic stroke patients were submitted to an evaluation that spent approximately one hour. The results demonstrated that the FM was positively correlated with the BBS and BI, showing that when they are employed together, make it possible to design the general clinical performance of the stroke patient. After stroke, upper limb function impairment is the most common sequel that could lead to permanent dysfunction. Reaching movements made with hemiparetic upper limbs are often followed by compensatory trunk and shoulder-girdle movements. The use of the trunk restraint therapy aims at avoiding the compensatory trunk movement providing the development of normal motor patterns in the affected upper limb. The benefits of the trunk restraint therapy could be observed through the clinical measures scales in eleven stroke subjects that performed twenty training sessions (Article 2). In another study (Article 3), twenty patients were recruited and divided into two training groups (20 sessions): Trunk restraint group (TRG - reaching training with trunk restraint) and trunk free group (TFG - reaching training without trunk restraint, providing emphasis in the verbal cue). The aim was to verify the long term benefits of the task-specific training with trunk restraint using the clinical scales (Modified Ashworth Scale, FM, BI and BBS) and the kinematic analysis (displacement, velocity, angles) like evaluation tools. The evaluations were performed in three phases: the first, in admission time (PRE test); the second, after the end of the treatment (POST test); and the third, three months after the completed treatment (retention test - RET test). Task-specific training associated with the trunk restraint therapy (TRG) proved to be a long-term effective treatment in the enhancement of shoulder and elbow active joint range, as well as in the improvement of the internal planning of the movement. However, the continuous use of restraint may have caused dependence to the patients and was not efficient in long term reduction of the additional degrees of freedom (trunk). Although the verbal cue training (TFG) was more effective in the trunk retention, there was no significant improvement in the upper limb joint ranges. Therefore patients who sustained this type of treatment developed more attention in the abnormal recruitment of the additional degrees of freedom, and did not efficiently explore the multi-joint combinations presented in the upper limb. Doutorado Ciências Biomédicas Doutor em Ciências Médicas

Orientador: Antonio Guilherme Borges Neto Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: A hemorragia subaracnóide (HSA) aneurismática é causada mais comumente pela ruptura de aneurismas saculares, o que leva a um déficit motor e cognitivo importante afetando as atividades funcionais dos pacientes. A mensuração da função é importante na otimização do tratamento fisioterapêutico e alta hospitalar destes pacientes. Este estudo teve como objetivo descrever os resultados da reabilitação em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de clipagem aneurismática admitidos no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Os pacientes foram avaliados por meio dos seguintes instrumentos: escala clínica de Hunt ¿ Hess (na internação hospitalar), que avalia o estado clínico do paciente; a escala neurorradiográfica de Fisher (na internação hospitalar), que avalia a quantidade de sangue no espaço subaracnóide; medida de independência funcional (MIF) (no pós-operatório e alta hospitalar) e escala de prognóstico de Glasgow (na alta hospitalar). Os pacientes foram submetidos ao tratamento fisioterapêutico durante todo o período de internação (dois atendimentos diários). Para comparar os valores da MIF entre admissão e alta foi realizado o teste de Wilcoxon, para verificar a correlação entre os instrumentos de avaliação foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Foram avaliados 13 pacientes, 12 (92.31%) mulheres e um homem, com predomínio de aneurismas na artéria cerebral média (53.85%). A idade média foi de 51.62 (DP 13.04) anos. Ocorreu diferença estatística significativa entre as avaliações da MIF (admissão 56.92 ± 23.42; alta 91.77 ± 20.32; p < 0.001). Não foi encontrada correlação significativa entre a MIF e a escala clínica de Hunt-Hess (r = - 0.16282; p = 0.5951), escala neurorradiografica de Fisher (r = 0.06935; p = 0.8219) e a escala de prognóstico de Glasgow (r = 0.24972; p = 0.4106). Os pacientes apresentaram melhoras funcionais após o procedimento cirúrgico e tratamento fisioterapêutico demonstradas de forma quantitativa por meio da MIF e não foi encontrada relação das medidas clínicas com os resultados funcionais Abstract: Subarachnoid hemorrhage results in critical motor and cognitive impairment which leads to dysfunctions causing a negative impact in quality of life. The functional independence measure (FIM) scale is the most widely accepted functional assessment measure in use in the rehabilitation community. The aim of this study was to describe the rehabilitation outcome after a surgical aneurysm occlusion realized in patients admitted in the Clinical Hospital of Campinas State University ¿ UNICAMP. Patients were submitted to the Hunt-Hess and Fisher assessment scales after admission in to the hospital; to the FIM after surgery; and to FIM and Glasgow Outcome Scale (GOS) after hospital discharge. The days in the hospital were counted, patients had physical therapy twice a day and the injured arteries were identified. Thirteen patients, 12 woman¿s (92,31%) with aneurysm predominant in middle cerebral artery (53,85%) were evaluated. The mean age was 51, 62 (DP 13,04) years old. The mean FIM rate, between the admission and the discharge period, was 34,85 (DP 20,85), with average of 5-69 points (p