Search

Les mutations de l’EGFR restent aujourd’hui le mécanisme d’addiction oncogénique ciblable le plus fréquemment observé au cours des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) étendus, représentant 12 % des adénocarcinomes et 44 % des CBNPC des non-fumeurs, en France. Les mutations « communes » de l’EGFR – délétions de l’exon 19 et mutation L858R de l’exon 21, sont observées dans 89 % des cas. L’utilisation des nouvelles techniques de biologie moléculaire nous confronte à l’identification de mutations « rares» de l’EGFR – en particulier les insertions dans l’exon 20, mais aussi à la constatation d’une hétérogénéité moléculaire au diagnostic et durant le suivi. Cette hétérogénéité d’une part, explique en partie les variations d’efficacité observées des inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR (ITK-EGFR) et d’autre part, conduit à l’émergence de clones résistants. L’osimertinib est le standard de 1religne thérapeutique. Cependant, la place de la chimiothérapie associée ou l’émergence de l’amivantamab (anticorps bispécifique EGFR et MET) pourraient modifier l’organisation des séquences thérapeutiques, afin d’obtenir une amélioration de la survie globale, mais au dépend d’une augmentation des toxicités et de ce fait d’un risque de détérioration de la qualité de vie. L’enjeu actuel est de déterminer les populations de patients pouvant justifier d’une combinaison thérapeutique dès la 1religne de traitement.

Les mutations de l’EGFR restent aujourd’hui le mécanisme d’addiction oncogénique ciblable le plus fréquemment observé au cours des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) étendus, représentant 12 % des adénocarcinomes et 44 % des CBNPC des non-fumeurs, en France. Les mutations « communes » de l’EGFR – délétions de l’exon 19 et mutation L858R de l’exon 21 – sont observées dans 89 % des cas. L’utilisation des nouvelles techniques de biologie moléculaire nous confronte à l’identification de mutations « rares » de l’EGFR, mais aussi à la constatation d’une hétérogénéité moléculaire au diagnostic et durant le suivi. Cette hétérogénéité d’une part, explique en partie les variations d’efficacité observées des inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR (ITK-EGFR) et d’autre part, conduit à l’émergence de clones résistants. Alors que les stratégies thérapeutiques de 1reet de 2elignes ont été bouleversées par l’arrivée de l’osimertinib, de nouvelles évolutions s’annoncent avec le développement de nombreux essais associant différentes classes thérapeutiques comme la chimiothérapie, les antiangiogéniques mais aussi des thérapies ciblées, c’est-à-dire petites molécules, anticorps spécifiques et anticorps conjugués.

À l’ère de la médecine de précision, la rebiopsie tumorale s’intègre dans la pratique clinique de routine, facilitée par les progrès des techniques de radiologie interventionnelle et d’analyse moléculaire. En déchiffrant les mécanismes complexes régissant l’évolution de la tumeur et la résistance acquise, le clinicien peut envisager la possibilité d’adapter des schémas thérapeutiques qui vont cibler précisément des altérations moléculaires, ce qui améliore ainsi les résultats du traitement et la qualité de vie des patients.

La réalité virtuelle est une technique utilisée en médecine depuis plus de 20 ans. Elle permet aux patients d’être complètement immergés dans un espace virtuel en 3D. Ces dernières années, les applications de la réalité virtuelle se sont multipliées du fait des innovations technologiques et de la baisse des coûts du matériel. L’utilisation de la réalité virtuelle permettrait de diminuer l’anxiété et la douleur notamment durant un soin. Dans cette revue, nous présentons ce nouvel outil ainsi que les données publiées dans la prise en charge de la douleur et l’anxiété liées aux soins. Le niveau de preuve des études (essentiellement des études preuves de concept) est faible et nécessite plus de recherche à l’avenir pour définir la place de cette nouvelle technologie en oncologie thoracique.

Les mutations de l’EGFR restent aujourd’hui le mécanisme d’addiction oncogénique ciblable le plus fréquemment observé au cours des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) étendus, représentant 12 % des adénocarcinomes et 44 % des CBNPC des non-fumeurs, en France. Les mutations « communes » de l’EGFR – délétions de l’exon 19 et mutation L858R de l’exon 21, sont observées dans 89 % des cas. L’utilisation des nouvelles techniques de biologie moléculaire nous confronte à l’identification de mutations « rares » de l’EGFR, mais aussi à la constatation d’une hétérogénéité moléculaire au diagnostic et durant le suivi. Cette hétérogénéité d’une part, explique en partie les variations d’efficacité observées des inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR (ITK-EGFR) et d’autre part, conduit à l’émergence de clones résistants. Alors que les stratégies thérapeutiques de 1reet de 2eligne ont été bouleversées par l’arrivée de l’osimertinib, de nouvelles évolutions s’annoncent avec le développement de nombreux essais associant différentes classes thérapeutiques comme la chimiothérapie, les anti-angiogéniques mais aussi des thérapies ciblées i.e. petites molécules, anticorps spécifiques et anticorps conjugués.

Les mutations de l’EGFR restent aujourd’hui le mécanisme d’addiction oncogénique ciblable le plus fréquemment observé au cours des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) étendus, représentant 12 % des adénocarcinomes et 44 % des CBNPC des non-fumeurs, en France. Les mutations « communes » de l’EGFR − délétions de l’exon 19 et mutation L858R de l’exon 21, sont observées dans 89 % des cas. L’utilisation des nouvelles techniques de biologie moléculaire nous confronte à l’identification de mutations « rares » de l’EGFR, mais aussi à la constatation d’une hétérogénéité moléculaire au diagnostic et durant le suivi. Cette hétérogénéité d’une part, explique en partie les variations d’efficacité observées des inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR (ITK-EGFR) et d’autre part, conduit à l’émergence de clones résistants. Alors que les stratégies thérapeutiques de 1reet de 2eligne ont été bouleversées par l’arrivée de l’osimertinib, de nouvelles évolutions s’annoncent avec le développement de nombreux essais associant différentes classes thérapeutiques comme la chimiothérapie, les antiangiogéniques mais aussi des thérapies ciblées i.e. petites molécules, anticorps spécifiques et anticorps conjugués.

Les mutations de l’EGFR restent aujourd’hui le mécanisme d’addiction oncogénique ciblable le plus fréquemment observé au cours des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) étendus, représentant 12 % des adénocarcinomes et 44 % des CBNPC des non-fumeurs, en France. Les mutations « communes » de l’EGFR – délétions de l’exon 19 et mutation L858R de l’exon 21, sont observées dans 89 % des cas. L’utilisation des nouvelles techniques de biologie moléculaire nous confronte à l’identification de mutations « rares » de l’EGFR, mais aussi à la constatation d’une hétérogénéité moléculaire au diagnostic et durant le suivi. Cette hétérogénéité d’une part, explique en partie les variations d’efficacité observées des inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR (ITK-EGFR) et d’autre part, conduit à l’émergence de clones résistants qui orientent le traitement lors de la progression tumorale. Jusqu’à récemment, les stratégies thérapeutiques de 1reet de 2eligne étaient bien établies, mais ont été bouleversées par l’arrivée de l’osimertinib en 2e, puis en 1religne.

Les mutations de l’EGFR restent aujourd’hui le mécanisme de dépendance le plus fréquemment observé au cours des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) étendus, représentant 12 % des adénocarcinomes et 44 % des CBNPC des non-fumeurs, en France. Les mutations « communes » de l’EGFR – délétions de l’exon 19 et mutation L858R de l’exon 21, sont observées dans 89 % des cas. L’utilisation des nouvelles techniques de biologie moléculaire nous confronte à l’identification de mutations « rares » de l’EGFR, mais aussi à la constatation d’une hétérogénéité moléculaire au diagnostic et durant le suivi. Cette hétérogénéité d’une part, explique en partie les variations d’efficacité observées des inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR (ITK-EGFR) et d’autre part, conduit à l’émergence de clones résistants qui orientent le traitement (T790M) lors de la progression tumorale. Jusqu’à récemment, les stratégies thérapeutiques de 1reet de 2eligne étaient bien établies, mais ont été bouleversées par l’arrivée de l’osimertinib en 2e, puis en 1religne. En l’absence de données sur l’impact sur la survie globale de l’osimertinib et sur les mécanismes de résistances secondaires, il est important de mettre à jour nos connaissances concernant les nouvelles molécules, mais aussi les stratégies de traitements déjà disponibles.

Les pneumopathies induites par les inhibiteurs des points de contrôle immunitaires (P-ICI) sont rarement observées (< 5 %) au cours du traitement du cancer par une immunothérapie. Les P-ICI sont plus souvent observées chez les patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules (CBNPC) que chez ceux atteints d’autres cancers. De même, elles sont plus fréquentes chez ceux recevant des anti programmed cell death 1(anti PD1)/anti programmed cell death ligand 1(anti PDL1) plutôt que des anti cytotoxic T-lymphocyte antigen 4(CTLA-4). La fréquence de P-ICI est plus élevée lorsque les anti-PD1 et anti-CTLA-4 sont administrés simultanément. Malgré leur faible taux de mortalité (≈ 13 %), les P-ICI sont la principale cause de décès liés à l’utilisation des ICIs. Cette revue porte sur l’épidémiologie, la présentation clinique et radiologique et le pronostic de P-ICI chez les patients, en particulier atteints de CBNPC avancé. L’accent est mis sur les différences de fréquence ou de tableau clinique observées selon que l’ICI soit utilisé en monothérapie ou en association avec un autre ICI ou une chimiothérapie (CT). D’autres complications pulmonaires sont également observées telles que la granulomatose sarcoïdosique, une tuberculose ou d’autres infections. Une proposition de gestion pragmatique basée sur l’analyse, des séries de P-ICI rapportées dans la littérature et les recommandations publiées par certaines sociétés savantes.

Les mutations de l’EGFR restent aujourd’hui le mécanisme de dépendance le plus fréquemment observé au cours des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) étendus, représentant 12 % des adénocarcinomes et 44 % des CBNPC des non-fumeurs, en France. Les mutations “communes” de l’EGFR - délétions de l’exon 19 et mutation L858R de l’exon 21, sont observés dans 89 % des cas. L’utilisation des nouvelles techniques de biologie moléculaire nous confronte à l’identification de mutations “rares” de l’EGFR, mais aussi à la constatation d’une hétérogénéité moléculaire au diagnostic et durant le suivi. Cette hétérogénéité d’une part, explique en partie les variations d’efficacité observées des inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR (ITK-EGFR) et d’autre part, permet d’orienter le traitement (T790M), lors de la progression tumorale. Jusqu’à récemment, les stratégies thérapeutiques de 1èreet de 2eligne étaient bien établies, mais ont été bouleversées par l’arrivée de l’osimertinib en 2e, puis en 1èreligne. En l’absence de données sur l’impact sur la survie globale de l’osimertinib et sur les mécanismes de résistances secondaires, il est important de mettre à jour nos connaissances concernant les nouvelles molécules, mais aussi les stratégies de traitements déjà disponibles.

La douleur est très fréquente chez les patients suivis pour un cancer. La douleur cancéreuse est source de handicap dans la vie quotidienne. Son évaluation initiale et continue à tout stade de la maladie cancéreuse permet de proposer au patient plusieurs stratégies antalgiques efficaces. Ces stratégies sont notamment basées sur les trois paliers d’antalgiques de l’OMS allant des médicaments non-opioïdes, aux opioïdes faibles jusqu’aux opioïdes forts. Les antalgiques opioïdes peuvent être associés à des médicaments non-opioïdes ainsi qu’à des adjuvants (antidépresseur, antiépileptique, corticoïde). Les procédures interventionnelles sont récemment devenues une partie intégrante de l’analgésie multimodale dans le traitement de la douleur cancéreuse.

Les complications liées aux chimiothérapies cytotoxiques et aux anti-angiogéniques sont globalement bien connues des cliniciens. À l’inverse, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (ICI) ont fait émerger de nouveaux profils de toxicité, notamment les effets indésirables d’origine immunologique. Les toxicités tous grades confondus sont globalement moins importantes avec les ICI qu’avec les chimiothérapies. Toutefois, une bonne connaissance de ces toxicités permettra de mieux les dépister et les traiter. Avec une prise en charge thérapeutique adéquate, la plupart des toxicités d’origine immunologique est réversible, en dehors de certaines atteintes endocriniennes, et les décès imputables sont exceptionnellement rares. La généralisation de l’utilisation des ICI en vie réelle s’accompagnera à l’avenir de l’émergence de plus en plus d’effets indésirables, ce qui impliquera d’optimiser leur prise en charge. Le traitement de ces toxicités repose sur l’arrêt du médicament en cause, la corticothérapie dont la posologie est adaptée en fonction du grade de sévérité des toxicités, et parfois pour certains grades 4 au recours à des immunosuppresseurs. Des recommandations européennes et américaines ont été publiées et sont facilement accessibles. La grande variété des effets indésirables immunologiques rend nécessaire une approche multidisciplinaire avec une prise en charge collaborative entre les différents spécialistes afin de permettre une gestion optimale de ces toxicités tout en poursuivant les ICI dans la grande majorité des cas.

Les cancers du poumon (CP) sont des cancers fréquents et de mauvais pronostic. Leur prise en charge diagnostique et thérapeutique est complexe et multidisciplinaire. Dans le cadre du Plan cancer 2009-2013, l’Institut national du cancer (INCa) a publié une étude sur les délais de prise en charge du CP confirmant des variations en fonction de facteurs liés à la maladie mais également des variations liées à la structure de soins et la présence de disparités géographiques. Le Plan cancer 2014-2019 a dans ses objectifs de maîtriser les délais de prise en charge et de fluidifier le parcours du patient atteint de CP. L’impact des délais de prise en charge du CP sur le pronostic des patients n’est pas clairement démontré. Il semblerait que dans les stades avancés, un délai court entre la première imagerie suspecte et le premier traitement soit associé à un plus mauvais pronostic et qu’à l’inverse, des délais longs sont associés à une survie plus courte dans les stades localisés. Les stades localisés et la nécessité d’examens complémentaires sont des facteurs d’allongement des délais de prise en charge. Des parcours structurés de diagnostic du CP et des postes d’infirmière de coordination ont été instaurés pour fluidifier la filière diagnostique. S’ils permettent de diminuer les délais de prise en charge, leur impact sur la survie n’a pas été étudié.

En France, le nombre de décès liés au tabac est estimé à 73 000/an, dont 44 000 par cancer et plus de 20 000 par cancer bronchique (CB). L’arrêt du tabac est la mesure la plus efficace pour limiter l’épidémie du CB mais est aussi un élément important dans la prise en charge des patients atteints de CB quel que soit le stade. Dans les cancers localisés, la poursuite du tabac est associée à une diminution de la survie par augmentation du risque de récidive et de développer un deuxième cancer. En période péri-opératoire, le sevrage tabagique permet de limiter les complications infectieuses et la durée d’hospitalisation. Quel que soit le stade du cancer, le sevrage permet d’améliorer la dyspnée, l’appétit et de réduire l’asthénie ; ceci se traduit par une amélioration de la qualité de vie. Le tabac entraine une addiction forte avec une dépendance physique, psychologique et comportementale. La substitution nicotinique et la varénicline sont indiquées en cas de dépendance physique à la nicotine. Les thérapies cognitives - comportementales permettent d’aider le fumeur à se débarrasser de son comportement, ont une place dans la prévention de la rechute.

Le tabagisme est un problème de santé publique, en particulier chez les personnes en situation périopératoire. En effet, le tabac augmente le risque de mortalité hospitalière de 20 % et de complications majeures postopératoires de 40 %. Le tabagisme actif est associé au niveau respiratoire aux bronchospasmes, aux pneumonies, mais également à toutes les complications du site opératoire : infections de cicatrice, thrombose, lâchage de sutures et retard de consolidation osseuse. La période périopératoire est un moment propice à l’arrêt du tabac. Le sevrage tabagique doit être systématiquement recommandé, quelles que soient la chirurgie et la date d’intervention. Tous les professionnels de santé, médecins, chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, mais aussi infirmières et kinésithérapeutes, doivent informer les fumeurs des bénéfices de l’arrêt du tabac et leur proposer une prise en charge dédiée avec un suivi personnalisé. La prise en charge en tabacologie et la prescription d’une substitution nicotinique augmentent le taux de sevrage tabagique. L’arrêt du tabac réduit les complications périopératoires et est associé à des bénéfices sur la santé au long terme.

Les essais contrôlés randomisés (ECR) constituent la référence pour évaluer l’efficacité d’une intervention. Le développement clinique du médicament s’est aligné à cette méthodologie pour l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché en imposant la réalisation successive d’essais de phase I, II et III. Néanmoins, face à l’augmentation des coûts humains et financiers et à la nécessité de maintenir le niveau de rémunération des actionnaires de l’industrie pharmaceutique, les essais combinés de phase I/II et II/III ont été proposés afin de raccourcir la durée du développement et de diminuer les coûts. Par ailleurs, l’irruption de la médecine de précision issue de la recherche d’un couple biomarqueur prédictif/thérapie ciblée a rendu éthiquement difficile la poursuite des ECR dans cette situation et a permis de développer des nouveaux schémas d’essais thérapeutiques comme les essais stratifiés, basket, umbrella, adaptatifs et stratégiques. Ces nouveaux schémas ont permis l’accès rapide à des AMM pour des maladies rares (dabrafenib+trimetinib/BRAFV600, crizotinib/ROS) mais ils ont également été utilisés dans le développement initial de certaines immunothérapies. Leurs inconvénients sont : la multiplicité des bras ; la complexité de l’analyse statistique ; l’absence d’évaluation de l’effet de la molécule ciblée en population générale ; le faible effectif des malades inclus avec un risque d’ignorer des évènements indésirables rares ; l’absence de comparaison à un traitement de référence et finalement l’absence d’évaluation de l’impact du traitement sur la survie globale.

En 2020, la COVID-19 a bouleversé l’organisation hospitalière avec un impact sur la prise en charge (PEC) de pathologies tumorales. L’objectif est d’évaluer l’impact du COVID-19 sur les délais de PEC du cancer du poumon (CP) dans un centre de diagnostic rapide ambulatoire qui a établi un parcours sécurisé lui permettant de rester ouvert durant les confinements.

Le Pembrolizumab est indiqué dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) en 1religne pour les tumeurs exprimant PD-L1≥50 %. Le taux de réponse était de 45 % dans l’essai d’enregistrement [1]. Les enjeux médico-économiques de la place de l’immunothérapie sont importants. L’objectif de notre étude est de rechercher des facteurs prédictifs cliniques, biologiques, histologiques, moléculaires et radiologiques de réponse au Pembrolizumab en 1religne dans les CBNPC.

L’osimertinib est un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de l’Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) de 3egénération, indiqué dans les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) muté EGFR de stade avancé. L’identification des mécanismes de résistance à l’osimertinib est nécessaire afin d’optimiser la prise en charge de ces patients.

Le parcours de soins des patients atteints de cancers du poumon (CP) est complexe. L’objectif du Plan cancer 2014–2019 est la maîtrise des délais de prise en charge. En 2016, un parcours diagnostic rapide ambulatoire du CP a été mis en place dans le service de pneumologie. L’objectif de cette étude est d’évaluer sa faisabilité et son impact sur les délais de prise en charge.

BRCA1 et BRCA2(BReast CAncer susceptibility genes) sont 2 gènes considérés comme ayant une fonction « suppresseur de tumeur » du fait de leur rôle dans la réparation des cassures double brin de l’ADN. Les mutations germinales des gènes BRCA1 et BRCA2 ont une prévalence dans la population estimée entre 0,2 et 0,3 % et sont des facteurs de risques reconnus de développer des cancers du sein, de l’ovaire, de la prostate et du pancréas. L’association avec le CBP n’est pas reconnue. L’objectif de cette étude est de décrire le phénotype du CBP chez des personnes présentant une mutation germinale de BRCA 1/2.

L’immunothérapie est récemment devenue un standard thérapeutique des CBNPC localement avancés et métastatiques. Des études récentes suggèrent que la RT pourrait stimuler la réponse immunitaire antitumorale. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact d’une RT préalable ou concomitante à une immunothérapie dans les CBNPC métastatiques.

Travail réalisé sous la direction de M. Wislez.

L’essai de phase II randomisé IFCT 0504 a permis de conclure à la supériorité du doublet carboplatine-paclitaxel (CaP) en comparaison de l’erlotinib en première ligne de traitement chez les malades présentant un adénocarcinome lépidique (ADC-L) étendu, en l’absence d’addiction oncogénique. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’adjonction du bévacizumab au doublet CaP (B-CaP).

Les mutations du site d’épissage de l’exon 14 de MET sont de nouvelles cibles oncogéniques décrites dans près de 3 % des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC). Ces mutations ont été rapportées à des taux plus important parmi les carcinomes sarcomatoïdes pulmonaires (CS), un sous-type rare et de mauvais pronostic de CBNPC. Le but de ce travail est de décrire le taux de mutation de l’exon 14 de MET au sein d’une plus grande cohorte de CS de patients caucasiens avec un groupe contrôle de patients présentant un adénocarcinome (ADC).

La bronchoscopie souple est un examen souvent ressenti comme désagréable par les patients. L’objectif de cette étude préliminaire était d’évaluer la tolérance de la bronchoscopie souple réalisée sous anesthésie locale et d’identifier les facteurs prédictifs de mauvaise tolérance.