Search

WHO recommends the sero-vaccination of newborns within the first 24 hours of life and treating pregnant women at risk of transmitting hepatitis B virus (HBV) (viral load> 200,000 IU / ml) with tenofovir to prevent perinatal transmission of HBV.The aim of this work was: i) to assess the prevention of mother-to-child transmission of the hepatitis B virus (PMTCT) as it is now practiced in Ouagadougou; ii) improve it, taking into account the medico-economic possibilities and socio-cultural realities, iii) evaluate a family screening strategy for HBV based on the identification of pregnant women infected with HBV. This thesis work took place in three phases.The first part consisted of an analysis of the hepatitis B care cascade from screening during the prenatal consultation in peripheral health facilities in Ouagadougou to treatment of women at risk of MTCT and vaccination at birth. Résults: of 5200 pregnant women consulting for the antenatal visit, 2261 (43.5%) were proposed pre-test counselling and HBsAg screeningand 2220 (98.2%) have agreed to screening. Among 1580 (71.2%) women thatcame back for the post-counselling interview, 75 were positive for HBsAg (4.8%),73 (97.3% of the women provided HBsAg result) consented to medical consultation with hepatogastroenterologists and 53 (72.6%); performed the HBV DNA testing.Forty-seven out of 60 (78.3%; 65.8-87.9) children born alive were immunized forHBV within 24 hours of life. Retention in care was associated with the level of education of the infant’s father, secondary school or higher was associated with a better retention in care of the women (OR: 6.6; P = .03).In the second part we evaluated a family screening strategy for HBV by chosing the antenatal consultation as an entry point. This last part allows us to assess the obstacles and levers to carrying out screening around an index case such as pregnant women. Results: one thousand pregnant women, found to carry HBsAg, accepted to participate in this study. Of 2,281 spouses and children eligible for the family screening, 651 (28.5%) were successfully tested for HBsAg, including 436/1000 (43.6%) spouses and 215 /1281 (16.8%) children. HBsAg was detected in 55 (12.6%) spouses (median age [IQR]: 33 years [29-38]) and 24 (11.2%) (median age [IQR]: 7 years [4 -12]). HBsAg carriage was higher in those child born before the introduction of hepatitis B vaccination in Burkina Faso in 2006 (4.4 [1.47- 13.15]; p=0.008), among those whose mothers tested positive for hepatitis B e antigen (HBeAg) (11.47 [4.41-29.81]; p=0.0001) and had HBV DNA levels ≥ 200,000 IU/mL (14.04 [4.89-40.28]; p=0.001). PMTCT is a major and essential strategy for achieving the WHO goal of eliminating viral hepatitis as a public health threat by 2030. Several complementary methods of PMTCT exist and they must be chosen by according to the socio-economic realities of our country., La stratégie mondiale de l’OMS pour lutter contre l’hépatite, approuvée par tous les États Membres de l’OMS, vise à réduire les nouvelles infections par le virus de l’hépatite de 90% et les décès de 65% entre 2016 et 2030. La réalisation de cet objectif passe en particulier par le dépistage de personnes exposées au VHB et par l’élimination de la transmission de l’hépatite B ‎de la mère à l’enfant. L’OMS recommande ainsi de séro-vacciner les nouveau-nés dans les 24 premières heures de vie et de traiter les femmes enceintes à risque de transmission de la mère à l’enfant (TME) (charge virale > 200 000 UI/ml) par du ténofovir disoproxyl fumarate pour éviter la transmission périnatale du VHB. Le but de ce travail était: i) d’évaluer la prévention de la transmission du virus de l’hépatite B de la mère à l’enfant (PTME) telle qu’elle est aujourd’hui pratiquée à Ouagadougou; ii) de proposer des pistes d’amélioration en tenant compte des possibilités médico-économiques et des réalités socio culturelles, iii) d’évaluer une stratégie de dépistage familial du VHB à partir de l’identification des femmes enceintes infectées par le VHB. Ce travail de thèse s’est déroulé en trois phases.La première étude consistait en une analyse de la cascade de soins de l’hépatite B à partir du dépistage lors de la consultation prénatale dans les formations sanitaires périphériques à Ouagadougou jusqu’au traitement des femmes à risque de TME et la vaccination à la naissance des nouveau-nés. Après mise en place de l’intervention, sur 5200 femmes enceintes consultant pour la visite prénatale, 2261 (43,5%) se sont vues proposer un counseling pré-test et un dépistage de l’Ag HBs et 2220 (98,2%) ont accepté le dépistage. Parmi les 1580 (71,2%) femmes qui sont revenues pour le counseling post-test, 75 étaient positives pour l’Ag HBs (4,8%). Soixante-treize (97,3% des femmes ayant fourni le résultat de l'Ag HBs) ont consenti à une consultation médicale avec des hépato-gastro-entérologues et 53 (72,6%) ont effectué le test ADN du VHB. Quarante-sept sur 60 (78,3 % ; 65,8-87,9) enfants ont été vaccinés contre le VHB dans les 24 heures suivant la naissance. La rétention dans les soins était notamment associée au niveau d'éducation du père de l'enfant.La deuxième étude évaluait une stratégie de dépistage familial du virus de l'hépatite B dans les foyers où une femme avait été identifiée comme porteuse de l’AgHBs durant la consultation prénatale. Ce travail nous a permis d’évaluer les freins et leviers à la réalisation du dépistage familial à partir d’un cas index.Résultats: au total, 1000 femmes enceintes, porteuses de l'AgHBs, ont accepté de participer à cette étude. Sur 2 281 conjoints et enfants éligibles au dépistage familial, 651 (28,5%) ont été testés pour l'AgHBs, dont 436/1000 (43,6%) conjoints et 215 /1281 (16,8%) enfants. L'Ag HBs a été détecté chez 55 (12,6 %) conjoints (âge médian [IQR] : 33 ans [29-38]) et 24 enfants (11,2 %) (âge médian [IQR] : 7 ans [4 -12]). Le portage de l'AgHBs était plus élevé chez les enfants nés avant l'introduction de la vaccination universelle contre l'hépatite B au Burkina Faso en 2006 (4,4 [1,47-13,15] ; p=0,008), chez les enfants dont les mères étaient porteuses de l'antigène HBe (AgHBe) (11,47 [4,41-29,81] ; p = 0,0001) ou avaient un taux d'ADN du VHB ≥ 200 000 UI/mL (14,04 [4,89-40,28] ; p = 0,001). La PTME constitue une stratégie majeure et indispensable à l’atteinte de l’objectif de l’OMS qui est d’éliminer les hépatites virales comme menace de santé publique d’ici 2030. Plusieurs méthodes complémentaires de PTME existent et il faut les choisir en fonction des réalités socio-économiques de notre pays.

Aujourd’hui, 38 millions de personnes vivent avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans le monde. Grâce aux avancées de la recherche médicale ces quarante dernières années, les personnes atteintes du VIH ont une espérance de vie qui ne cesse d’augmenter, se rapprochant ainsi de celle de la population générale. Or, cela implique l’apparition de nombreuses comorbidités. La prise en charge de ces dernières s’avère parfois complexe chez les personnes séronégatives, en raison de la mise en place de nouvelles mesures d’hygiène de vie, de la prise quotidienne de médicament, parfois difficile pour les patients. Il faudra donc redoubler d’effort et de surveillance chez les patients séropositifs pour le VIH et concilier les différentes co-médications avec les antirétroviraux, ce qui nécessite des connaissances approfondies en pharmacologie afin d’éviter les interactions médicamenteuses pouvant impacter significativement la tolérance et/ou l’efficacité des traitements. Le cancer est une comorbidité de plus en plus fréquente du patient VIH, elle est complexe à prendre en charge ; d’où la mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire et la création d’un outil pour l’aide à la gestion des interactions médicamenteuses. En effet, les thérapies ciblées et les antirétroviraux ont de multiples propriétés pharmacologiques communes auxquels il faudra prêter attention lors de leurs associations.

The infection by the human immunodeficiency virus (HIV) is typically treated using a combination of pharmacological agents targeting different stages of the viral cycle. Darunavir is a second-generation protease inhibitor that occupies a place of choice in this therapeutic arsenal and for which an important inter-individual pharmacokinetic variability has been described in the literature. First, we characterized darunavir pharmacokinetics by developing a population model based on data collected in a large cohort of HIV patients. Alpha-1 acid glycoprotein level, sex, and genetic polymorphisms in the CYP3A5 and SLCO3A1 genes were found to be significant predictors of darunavir pharmacokinetics. The model was thoroughly evaluated using internal and external validation techniques. The model also allowed us to simulate the effect of alternative dose regimens in populations representative of clinical practice. A reduction of the standard 800 mg once-daily dosage to 600 or 400 mg once-daily was found to be safe in a large proportion of patients, based on commonly defined pharmacokinetic targets for this molecule. On the other hand, intermittent therapy (five out of seven days) constituted an unsafe option in most subjects. Whether individual patients could benefit from these alternative regimens could be predicted by our model. Additionally, optimal sampling strategies for darunavir were derived, showing how to best design future studies or how to optimize therapeutic monitoring for this drug. Finally, in vitro experiments helped determine the contribution of polymorphisms in the P-glycoprotein gene to the aforementioned variability. These experiments showed that neither the c.1199G>A polymorphism nor the haplotype defined by c.1236C>T, c.2677G>T and c.3435C>T influence intracellular accumulation of darunavir. L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est typiquement traitée par une combinaison d'agents pharmacologiques ciblant différentes étapes du cycle viral. Le darunavir est un inhibiteur de protéase de seconde génération qui occupe une place de choix dans cet arsenal thérapeutique et pour lequel une importante variabilité pharmacocinétique inter-individuelle a été décrite dans la littérature. Premièrement, nous avons caractérisé la pharmacocinétique du darunavir en développant un modèle de population sur base de données collectées dans une large cohorte de patients VIH-positifs. Il a été démontré que le taux d’alpha-1 glycoprotéine acide, le sexe, et des polymorphismes dans les gènes CYP3A5 et SLCO3A1 étaient des prédicteurs significatifs de la pharmacocinétique du darunavir. Le modèle a été évalué en profondeur par le biais de techniques de validation interne et externe. Le modèle a également permis de simuler l’effet de régimes posologiques alternatifs dans des populations représentatives de la pratique clinique. Une réduction de la dose journalière standard de 800 mg à 600 ou 400 mg a été démontrée sure pour une large proportion de patients, sur base de cibles pharmacocinétiques couramment définies pour cette molécule. En revanche, la thérapie intermittente (cinq jours sur sept) ne constituait pas une option sure pour la plupart des sujets. L’existence d’un bénéfice individuel de ces stratégies alternatives pourrait être prédite par notre modèle. Par ailleurs, des stratégies de prélèvement optimales pour le darunavir ont été définies, montrant comment concevoir de futures études de manière optimale ou comment optimiser le monitoring thérapeutique pour ce médicament. Enfin, des expériences in vitro ont permis d’établir la contribution de polymorphismes dans le gène de la P-glycoprotéine à la variabilité précédemment mentionnée. Ces expériences ont montré que ni le polymorphisme c.1199G>A ni l’haplotype défini par c.1236C>T, c.2677G>T et c.3435C>T n’altèrent l’accumulation intracellulaire du darunavir. (BIFA - Sciences biomédicales et pharmaceutiques) -- UCL, 2021

Antiretroviral drugs, like the majority of chronic treatments in France, can’t be dispensed for more than a month except with an exemption for a departure abroad. It’s in this context that a socio-pharmaceutical crossed research was carried out.It was proved that the rules for dispensing antiretroviral drugs in the event of a stay abroad are heterogeneous and vary from one departement to another. Pharmacists are often confronted with dispensing difficulties and always have to "adapt", in tension between continuity of care and the regulation in force. Harmonisation and simplification of regulatory texts would contribute to a better, more equitable and optimised care for patients living with HIV., Les antirétroviraux, comme la majorité des traitements chroniques en France, ne peuvent être dispensés pour une durée supérieure à un mois sauf dérogation dans le cadre d’un départ à l’étranger. C’est dans ce contexte qu’une recherche croisée socio-pharmaceutique a été réalisée. Il s’est avéré que les règles de dispensation des antirétroviraux en cas de séjour à l’étranger sont hétérogènes et varient d’un département à un autre. Les pharmaciens sont souvent confrontés à des difficultés de dispensation et doivent « s’adapter » toujours en tension entre la continuité des soins et la réglementation en vigueur. Une harmonisation et simplification des textes réglementaires contribuerait à une meilleure prise en charge du patient vivant avec le VIH, plus équitable et optimisée.

Les CeGIDD sont des structures présentes sur l’ensemble du territoire national. Créées en janvier 2016, elles sont notamment habilitées à réaliser des dépistages du VIH, des hépatites virales et des IST.Menée auprès de 510 patients francophones en demande d’un dépistage du VIH, cette étude rappelle l’importance des valeurs fortes de ces centres, à savoir la gratuité, l’anonymat et la rapidité des consultations. Les jeunes publics et certaines populations à risque telles que les HSH semblent particulièrement sensibles à cette offre de dépistage, puisqu’ils étaient 55,1% à avoir entre 18 et 25 ans et 32,1%à se déclarer comme HSH.Alors que la majorité des patients s’estime être «très» ou «assez» informée sur le VIH, il semble toutefois nécessaire d’accentuer les actions d’information et de sensibilisation à propos des modalités de transmission du VIH. En effet, bien que le préservatif soit un outil de prévention connu de tous, les modalités de transmission du virus, quant à elles, sont insuffisamment maîtrisées par l’ensemble de la population puisque plus de 30% des sujets ignoraient les risques inhérents aux rapports oro-génitaux. Les efforts de communication doivent également se concentrer sur les nouveaux outils de prévention et de dépistage ainsi que sur les traitements disponibles sur le marché. En effet, l’existence des ADVIH et de la PrEP, outils pourtant présents depuis 2015, est méconnue par respectivement 67,8% et 56,1% des consultants. De plus, près d’un sujet sur deux ignore qu’un traitement antirétroviral, associé à une charge virale indétectable, empêche la transmission du VIH au partenaire.

Objectifs : devant le vieillissement des patients vivant avec le VIH (PVVIH), et l’apparition du phénotype fragile (PF) plus précoce que dans la population générale, l’objectif de ce travail est de déterminer s’il existe un impact des antirétroviraux (ARV) sur l’apparition du PF.Patients et méthodes : cette étude transversale multicentrique, réalisée entre 2013 et 2014 dans le sud de la France, regroupe des données sociodémographiques, comportementales, liées à l’âge et au VIH, les comorbidités et les 5 critères de fragilité selon Fried. L’historique des ARV a été extrait des dossiers médicaux informatisés. Les analyses uni et multivariées ont été réalisées via SPSS.Résultats : au total, 509 PVVIH dont 72,7% d'hommes ont été retenus. Les patients ont reçu en moyenne 6 schémas thérapeutiques (ST) d’ARV auxquels ils étaient exposés depuis 12,5 ans en moyenne. La prévalence du phénotype fragile et pré-fragile (PFPF) était de 66,4%. En analyse univariée, la durée d'exposition aux ARV et le nombre de ST étaient significativement associés au PFPF (p

Les premiers traitements indiqués dans la prise en charge et le contrôle virologique des patients vivant avec le VIH sont apparus vers la fin des années 1980. Leurs premières délivrances en officine datent de 1997, sur les principes d’amélioration et de facilitation d’accès aux soins. En 2015, la pharmacie d’officine distribue, en vente libre, ses premiers autotests qui s’ajoutent à la liste des tests d’orientation au diagnostic, avec la particularité de pouvoir se réaliser de manière autonome afin de permettre d’élargir les possibilités d’orientation au diagnostic et par conséquent le nombre de réalisations de diagnostics ciblés. Ainsi, le pharmacien d’officine s’est vu devenir acteur dans la prise en charge des patients vivant avec le VIH, que cela dépende du domaine de la prévention de la transmission, de l’orientation au diagnostic, du suivi et de l’explication des différents traitements, ou encore de l’approche psychosociale des patients, incorporant la mise à disposition d’informations sur le savoir vivre et le savoir-être avec la maladie, et en tout et pour tout, selon le devoir d’accompagnement qui lui incombe. De cette façon, l’infection par le VIH semble être comprise dans toute sa complexité par le pharmacien d’officine. Pourtant, même si l’on dénombre que la grande majorité (90% selon le groupe d’expert sous la direction du Professeur Morlat) des patients diagnostiqués sont traités par ARV, les études disponibles ne reconnaissent pas la pareille en ce qui concerne la couverture vaccinale des personnes vivant avec le VIH. Ce travail permet dans sa première partie, de faire le rappel du contexte historique de l’infection par le VIH, de faire l’état des lieux de la situation épidémiologique en France en 2019, de décrire dans les détails l’histoire naturelle du VIH et les modalités de prise en charge des patients vivant avec le VIH, d’illustrer à l’aide de tableaux, les principales thérapeutiques et leurs bons usages. La deuxième partie traite plus spécifiquement de la prise en charge vaccinale des personnes vivant avec le VIH selon les recommandations en vigueur, expliquant avec études et résultats à l’appui l’importance du bon suivi de ces recommandations, et ce pour chaque vaccin disponible à l’usage des patients vivant avec le VIH. En suivant, l’évaluation de la couverture vaccinale des PVVIH est envisagée, accompagnée d’une présentation des différents freins relevés, et leviers pensés dans le but de démocratisation et d’adhésion aux recommandations, justifiés selon les objectifs de prise en charge vaccinale, actuellement non atteints.

L’infection par le VIH démeure un problème majeur de santé publique, aussi bien sur le plan national que mondial. La lutte contre cette pandémie passe par des campagnes de dépistage orientées vers les populations cibles: les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, les professionnels du sexe et les usagers de drogues injectables. La diminution des nouvelles infections passe aussi par la mise en oeuvre de nouvelles pratiques de préventions (prévention combinée, PrEP). Enfin, le maintien dans les files actives des personnes vivant avec le VIH constitue un enjeu majeur. D’importants progrès ont été réalisés en matière de thérapeutique antirétrovirale ces dernières années que ce soit en terme de nouvelles molécules, de leur connaissance pharmacologique, de leur tolérance et de leurs associations. Aujourd’hui, les progrès sont tels qu’il est possible de simplifier la trithérapie par une bithérapie. En raison de cette complexité croissante, une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire régionale (RCP) a été instaurée en Haute-Normandie depuis 2012. Ainsi, de 2012 à 2018, ce sont 369 patients séropositifs pour le VIH qui ont vu leurs dossiers médicaux discutés par un collège multi disciplinaire de professionnels de santé expérimentés autour la question du traitement de l’infection par le VIH. Certains dossiers ont été discutés plusieurs fois, portant le nombre total de présentations à 460 sur la période de notre étude. L’analyse descriptive de ces dossiers a montré que les patients étaient âgés de 16 à 83 ans, étaient de très diverses origines géographiques, bien que de 80 % étaient originaires de France et d’Afrique. A l’issue des RCP, 81 % des décisions prises ont été appliquées et 88 % des patients sont régulièrement suivis dans la région contre 7 % perdus de vue et 3 % décédés. Ce résultat montre l’intérêt de cette modalité de prise de décision collégiale dans le domaine de la thérapeutique antirétrovirale, tout en préservant le libre choix du patient.

The high genetic diversity of the HIV-1 leads to a classification in 4 distinct groups: M, N, O and lastly P, but only the first being pandemic. The non-group M HIV-1 (non-M HIV-1) are endemic in Cameroon, but are also found in France due to the close link between the two countries. The high genetic diversity, particularly for HIV-1/O, has an impact on the serological screening assay and the viral quantification. But, little is known about the consequences on the therapeutic management. In vitro, it has been shown that the Y181C mutation lead to the natural resistance of non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors and the high level of polymorphism in the protease region had a genotypic impact on several drugs, restricting the therapeutic options. The immune-virological response to antiretroviral drugs (ARV) is also unknown, because of old studies and/or in a limited number of patients. Our aims were the study of the natural susceptibility of the non-M HIV-1 to the most recent class of ARV and the analysis of the immuno-virological response, in a large cohort of HIV-1/O-infected patients and the unique patient infected with an HIV-1/P still followed up. From the current usage of the new class of integrase strand transfer inhibitors (INSTI), we have demonstrated for the first time on a panel of 39 non-M HIV-1 clinical isolates, that i) the natural genetic integrase polymorphism has no major impact on the phenotypic susceptibility to raltegravir, dolutegravir ii) a wide disparity of phenotypic response to elvitegravir exists and could be correlated to the association of 4 mutations in the integrase (V72I, I200L, N222K and R224Q). We also showed that the non-M HIV-1 natural polymorphism, with the presence of the M426L, M434I and S375H/M on the gp120, according to the group, would be detrimental to the efficacy of fostemsavir, the representative of the emerging class of attachment inhibitors. Then, we analysed the immunological and virological response to ARV, of 101 patients HIV-1/O infected and living in France, in the ORIVAO ANRS EP50 study. This unique data on the largest cohort of patients, allowed us to demonstrate a good. Focusing on the patients receiving a combination including an INSTI (at a failure or in a switch), a high virological success rate was observed (around 80 to 90%), confirming our phenotypic results and arguing for a wide usage of this class. At a failure, the emergence of resistance mutations was, at least, not different from the one observed in HIV-1/M.Lastly, the unique monitoring of the RBF168 patient infected by an HIV-1/P strain, provided the opportunity to describe, for the first time, the natural evolution, the excellent immuno-virological response, the natural genetic polymorphism and this unique strain and to study some of its virological properties, linked with its adaptation to the Human host.All together, these data contribute to describe the impact of the natural genetic polymorphism of non-M HIV-1 on the new class of drugs, better characterize the immune-virological response and finally allow to adapt the therapeutic management of the infected patients in France as well as in the endemic area.; L’importante diversité génétique des VIH-1 a conduit à la classification actuelle en 4 groupes - M, N, O et P - dont seul le premier est pandémique. Les VIH-1 non-M sont endémiques au Cameroun, mais circulent aussi en France, du fait de liens étroits entre les deux pays. Il a été largement démontré que la diversité génétique, en particulier des VIH-1/O, avait un impact sur les tests de dépistage sérologique et de quantification virale. En revanche, peu de données sont disponibles quant aux conséquences de cette diversité génétique sur la prise en charge thérapeutique des patients infectés. Il a été décrit in vitro que la présence naturelle de la mutation Y181C conduisait à une résistance naturelle aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, et que le polymorphisme important de la protéase avait un impact au moins génotypique, sur l’utilisation de certaines molécules, limitant ainsi les options thérapeutiques ; d’autre part, la réponse immuno-virologique des patients aux antirétroviraux (ARV) est méconnue, du fait d’études anciennes et/ou réalisées sur un nombre limité de patients. Les objectifs de ce travail était donc i) d’étudier la sensibilité naturelle des VIH-1/non-M aux classes d’ARV les plus récentes ; ii) d’analyser la réponse immuno-virologique aux ARV d’un grand nombre de patients infectés par un VIH-1/O et chez l’unique patiente infectée par un VIH1/P actuellement suivie. En lien avec l’usage actuellement répandu des inhibiteurs d’intégrase (INI), nous avons montré sur un large panel de 39 isolats cliniques VIH-1 non-M, l’absence d’impact majeur du polymorphisme naturel de l’intégrase sur la sensibilité phénotypique au raltegravir et au dolutegravir mais une importante disparité des réponses phénotypiques avec l’elvitegravir, possiblement corrélée à l’association de 4 mutations sur l’intégrase (V72I, I200L, N222K et R224Q). Nous avons également établi que le polymorphisme génétique des variants non-M, avec la présence naturelle des mutations M426L, M434I et S375H/M de la gp120, variables selon les groupes, serait préjudiciable à l’efficacité du fostemsavir, représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs d’attachement. Aussi, l’analyse de la réponse immuno-virologique aux ARV de 101 patients infectés par un VIH-1/O et vivant en France a permis de montrer que la réponse était globalement satisfaisante. En nous intéressant plus particulièrement aux patients recevant une trithérapie incluant un INI lors d’un échec ou d’un switch, nous avons observé un taux de succès virologique de 80 à 90%, résultats en cohérence avec nos données phénotypiques et en faveur des recommandations à utiliser largement de cette classe ; lors des échecs virologiques, l’émergence des mutations de résistance suivait, a minima, des voies de sélection similaires à celles décrites pour les VIH-1/M. Enfin, le suivi de la patiente RBF168 infectée par un VIH-1/P a été l’occasion de décrire pour la première fois, l’évolution naturelle de cette infection rare, l’excellente réponse immuno-virologique, mais aussi le polymorphisme génétique de cette souche singulière. Nous avons enfin étudié certaines des propriétés virologiques de la souche RBF168 en lien avec ses capacités d’adaptation à l’Homme.L’ensemble de nos travaux a contribué à obtenir des données sur l’impact du polymorphisme génétique des VIH-1 non-M aux nouvelles classes thérapeutiques et sur la réponse immuno-virologique des patients. Ces nouvelles connaissances permettront d’adapter en conséquence et d’améliorer, la prise en charge thérapeutique des patients infectés par ces variants divergents, aussi bien en France qu’en zone d’endémie.

Background: Malignancies are responsible for elevated HIV-related morbidity and mortality. The aim of our study was to investigate epidemiological characteristics and trends associated to malignancies occurring in the HIV-infected population in Tunisia.Methods: We conducted a retrospective analysis of all incident malignancies occurring between 1986 and 2016 among HIV-infected patients at the infectious diseases department of La Rabta Hospital in Tunis, Tunisia.Results: Seventy malignancies were diagnosed. The median age at diagnosis was 40.08 years. The majority of patients (53%) were heterosexuals, while 31% were intravenous drug users and 16% were men who have sex with men. At the time of malignancy diagnosis, average duration of HIV infection was 0,96 years. Mean CD4 cell count was equal to 192 cells/mm3. There were 52 (74 %) AIDS-defining malignancies (ADMs) and 18 (26 %) non-AIDS-defining malignancies (NADMs). The most frequent malignancies were: Kaposi sarcoma (n=30; 43 %), non-Hodgkin lymphoma (n=17; 24 %),Hodgkin lymphoma (n=9; 13 %), invasive cervical cancer (n=5; 7 %), and lung cancer (n=4; 6 %). NADMs were significantly associated with combined antiretroviral therapy (cART) initiation before cancer diagnosis (p=0.001). Frequency of NADMs increased from 6% during pre-cART era to 32% during cART era (p=0.001). After malignancy’s diagnosis, two-years overallsurvival was 42 % and mean overall survival was equal to 12 months.Conclusion: Most of diagnosed malignancies were ADMs, and Kaposi sarcoma was the most frequent malignancy. Increased frequency of NADMs was confirmed. These results suggest that efforts should be enhanced to promote HIVtesting strategies, initiate cART early, and optimize malignancies screening among HIV-infected people in Tunisia., Introduction: Les pathologies néoplasiques occupent une part importante de la morbidité et de la mortalité des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). L’objectif était d’étudier les caractéristiques épidémiologiques et évolutives des pathologies néoplasiques survenant au cours de l’infection par le VIH en Tunisie.Méthodes: Nous avons procédé à une étude rétrospective descriptive portant sur tous les patients ayant présenté une pathologie néoplasique au cours de l’infection par le VIH et pris en charge dans le service de maladies infectieuses de l’hôpital La Rabta de Tunis entre 1986 et 2016.Résultats: Soixante-dix cas avaient été colligées. L’âge médian était de 40,08 années. Le mode de transmission du VIH était comme suit: 53% avaient une transmission hétérosexuelle, 31% étaient des usagers de drogues par voie intraveineuse et 16% étaient des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Au moment de diagnostic de cancer, la durée médiane d’évolution de l’infection par le VIH était de 0,96 année. La valeur médiane du compte de lymphocytes T CD4 était de 192 cellules/μl. Les cancers les plus fréquents étaient: le sarcome de Kaposi (n=30; 43 %), le lymphome non hodgkinien (n=17; 24 %), le lymphome de Hodgkin (n=9; 13 %), le cancer du col de l’utérus (n=5; 7 %), et le cancer du poumon (n=4 ; 6 %). Les cancers non classant SIDA étaient significativement associées à la prescription d’une thérapie antirétrovirale combinée (cART) avant le diagnostic de cancer (p=0,001). La part des cancers non classant SIDA avait augmenté de 6 % pendant la période pré-cART (1986-1999) à 32 % pendant l’ère des cART (2000-2016) (p=0,001). La survie globale (SG) était de 42 % à 2 ans et la SG médiane était égale à 12 mois.Conclusion: La majorité des cancers étaient des cancers classant SIDA et le sarcome de Kaposi était le cancer le plus fréquent. Les cancers non classant SIDA surviennent avec une fréquence croissante chez des PVVIH. Il est nécessaire de promouvoir le dépistage du VIH, d’initier précocement une cART et d’optimiser le dépistage des cancers chez les PVVIH.

Background: Malignancies are responsible for elevated HIV-related morbidity and mortality. The aim of our study was to investigate epidemiological characteristics and trends associated to malignancies occurring in the HIV-infected population in Tunisia.Methods: We conducted a retrospective analysis of all incident malignancies occurring between 1986 and 2016 among HIV-infected patients at the infectious diseases department of La Rabta Hospital in Tunis, Tunisia.Results: Seventy malignancies were diagnosed. The median age at diagnosis was 40.08 years. The majority of patients (53%) were heterosexuals, while 31% were intravenous drug users and 16% were men who have sex with men. At the time of malignancy diagnosis, average duration of HIV infection was 0,96 years. Mean CD4 cell count was equal to 192 cells/mm3. There were 52 (74 %) AIDS-defining malignancies (ADMs) and 18 (26 %) non-AIDS-defining malignancies (NADMs). The most frequent malignancies were: Kaposi sarcoma (n=30; 43 %), non-Hodgkin lymphoma (n=17; 24 %),Hodgkin lymphoma (n=9; 13 %), invasive cervical cancer (n=5; 7 %), and lung cancer (n=4; 6 %). NADMs were significantly associated with combined antiretroviral therapy (cART) initiation before cancer diagnosis (p=0.001). Frequency of NADMs increased from 6% during pre-cART era to 32% during cART era (p=0.001). After malignancy’s diagnosis, two-years overallsurvival was 42 % and mean overall survival was equal to 12 months.Conclusion: Most of diagnosed malignancies were ADMs, and Kaposi sarcoma was the most frequent malignancy. Increased frequency of NADMs was confirmed. These results suggest that efforts should be enhanced to promote HIVtesting strategies, initiate cART early, and optimize malignancies screening among HIV-infected people in Tunisia.; Introduction: Les pathologies néoplasiques occupent une part importante de la morbidité et de la mortalité des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). L’objectif était d’étudier les caractéristiques épidémiologiques et évolutives des pathologies néoplasiques survenant au cours de l’infection par le VIH en Tunisie.Méthodes: Nous avons procédé à une étude rétrospective descriptive portant sur tous les patients ayant présenté une pathologie néoplasique au cours de l’infection par le VIH et pris en charge dans le service de maladies infectieuses de l’hôpital La Rabta de Tunis entre 1986 et 2016.Résultats: Soixante-dix cas avaient été colligées. L’âge médian était de 40,08 années. Le mode de transmission du VIH était comme suit: 53% avaient une transmission hétérosexuelle, 31% étaient des usagers de drogues par voie intraveineuse et 16% étaient des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Au moment de diagnostic de cancer, la durée médiane d’évolution de l’infection par le VIH était de 0,96 année. La valeur médiane du compte de lymphocytes T CD4 était de 192 cellules/μl. Les cancers les plus fréquents étaient: le sarcome de Kaposi (n=30; 43 %), le lymphome non hodgkinien (n=17; 24 %), le lymphome de Hodgkin (n=9; 13 %), le cancer du col de l’utérus (n=5; 7 %), et le cancer du poumon (n=4 ; 6 %). Les cancers non classant SIDA étaient significativement associées à la prescription d’une thérapie antirétrovirale combinée (cART) avant le diagnostic de cancer (p=0,001). La part des cancers non classant SIDA avait augmenté de 6 % pendant la période pré-cART (1986-1999) à 32 % pendant l’ère des cART (2000-2016) (p=0,001). La survie globale (SG) était de 42 % à 2 ans et la SG médiane était égale à 12 mois.Conclusion: La majorité des cancers étaient des cancers classant SIDA et le sarcome de Kaposi était le cancer le plus fréquent. Les cancers non classant SIDA surviennent avec une fréquence croissante chez des PVVIH. Il est nécessaire de promouvoir le dépistage du VIH, d’initier précocement une cART et d’optimiser le dépistage des cancers chez les PVVIH.

The high genetic diversity of the HIV-1 leads to a classification in 4 distinct groups: M, N, O and lastly P, but only the first being pandemic. The non-group M HIV-1 (non-M HIV-1) are endemic in Cameroon, but are also found in France due to the close link between the two countries. The high genetic diversity, particularly for HIV-1/O, has an impact on the serological screening assay and the viral quantification. But, little is known about the consequences on the therapeutic management. In vitro, it has been shown that the Y181C mutation lead to the natural resistance of non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors and the high level of polymorphism in the protease region had a genotypic impact on several drugs, restricting the therapeutic options. The immune-virological response to antiretroviral drugs (ARV) is also unknown, because of old studies and/or in a limited number of patients. Our aims were the study of the natural susceptibility of the non-M HIV-1 to the most recent class of ARV and the analysis of the immuno-virological response, in a large cohort of HIV-1/O-infected patients and the unique patient infected with an HIV-1/P still followed up. From the current usage of the new class of integrase strand transfer inhibitors (INSTI), we have demonstrated for the first time on a panel of 39 non-M HIV-1 clinical isolates, that i) the natural genetic integrase polymorphism has no major impact on the phenotypic susceptibility to raltegravir, dolutegravir ii) a wide disparity of phenotypic response to elvitegravir exists and could be correlated to the association of 4 mutations in the integrase (V72I, I200L, N222K and R224Q). We also showed that the non-M HIV-1 natural polymorphism, with the presence of the M426L, M434I and S375H/M on the gp120, according to the group, would be detrimental to the efficacy of fostemsavir, the representative of the emerging class of attachment inhibitors. Then, we analysed the immunological and virological response to ARV, of 101 patients HIV-1/O infected and living in France, in the ORIVAO ANRS EP50 study. This unique data on the largest cohort of patients, allowed us to demonstrate a good. Focusing on the patients receiving a combination including an INSTI (at a failure or in a switch), a high virological success rate was observed (around 80 to 90%), confirming our phenotypic results and arguing for a wide usage of this class. At a failure, the emergence of resistance mutations was, at least, not different from the one observed in HIV-1/M.Lastly, the unique monitoring of the RBF168 patient infected by an HIV-1/P strain, provided the opportunity to describe, for the first time, the natural evolution, the excellent immuno-virological response, the natural genetic polymorphism and this unique strain and to study some of its virological properties, linked with its adaptation to the Human host.All together, these data contribute to describe the impact of the natural genetic polymorphism of non-M HIV-1 on the new class of drugs, better characterize the immune-virological response and finally allow to adapt the therapeutic management of the infected patients in France as well as in the endemic area., L’importante diversité génétique des VIH-1 a conduit à la classification actuelle en 4 groupes - M, N, O et P - dont seul le premier est pandémique. Les VIH-1 non-M sont endémiques au Cameroun, mais circulent aussi en France, du fait de liens étroits entre les deux pays. Il a été largement démontré que la diversité génétique, en particulier des VIH-1/O, avait un impact sur les tests de dépistage sérologique et de quantification virale. En revanche, peu de données sont disponibles quant aux conséquences de cette diversité génétique sur la prise en charge thérapeutique des patients infectés. Il a été décrit in vitro que la présence naturelle de la mutation Y181C conduisait à une résistance naturelle aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, et que le polymorphisme important de la protéase avait un impact au moins génotypique, sur l’utilisation de certaines molécules, limitant ainsi les options thérapeutiques ; d’autre part, la réponse immuno-virologique des patients aux antirétroviraux (ARV) est méconnue, du fait d’études anciennes et/ou réalisées sur un nombre limité de patients. Les objectifs de ce travail était donc i) d’étudier la sensibilité naturelle des VIH-1/non-M aux classes d’ARV les plus récentes ; ii) d’analyser la réponse immuno-virologique aux ARV d’un grand nombre de patients infectés par un VIH-1/O et chez l’unique patiente infectée par un VIH1/P actuellement suivie. En lien avec l’usage actuellement répandu des inhibiteurs d’intégrase (INI), nous avons montré sur un large panel de 39 isolats cliniques VIH-1 non-M, l’absence d’impact majeur du polymorphisme naturel de l’intégrase sur la sensibilité phénotypique au raltegravir et au dolutegravir mais une importante disparité des réponses phénotypiques avec l’elvitegravir, possiblement corrélée à l’association de 4 mutations sur l’intégrase (V72I, I200L, N222K et R224Q). Nous avons également établi que le polymorphisme génétique des variants non-M, avec la présence naturelle des mutations M426L, M434I et S375H/M de la gp120, variables selon les groupes, serait préjudiciable à l’efficacité du fostemsavir, représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs d’attachement. Aussi, l’analyse de la réponse immuno-virologique aux ARV de 101 patients infectés par un VIH-1/O et vivant en France a permis de montrer que la réponse était globalement satisfaisante. En nous intéressant plus particulièrement aux patients recevant une trithérapie incluant un INI lors d’un échec ou d’un switch, nous avons observé un taux de succès virologique de 80 à 90%, résultats en cohérence avec nos données phénotypiques et en faveur des recommandations à utiliser largement de cette classe ; lors des échecs virologiques, l’émergence des mutations de résistance suivait, a minima, des voies de sélection similaires à celles décrites pour les VIH-1/M. Enfin, le suivi de la patiente RBF168 infectée par un VIH-1/P a été l’occasion de décrire pour la première fois, l’évolution naturelle de cette infection rare, l’excellente réponse immuno-virologique, mais aussi le polymorphisme génétique de cette souche singulière. Nous avons enfin étudié certaines des propriétés virologiques de la souche RBF168 en lien avec ses capacités d’adaptation à l’Homme.L’ensemble de nos travaux a contribué à obtenir des données sur l’impact du polymorphisme génétique des VIH-1 non-M aux nouvelles classes thérapeutiques et sur la réponse immuno-virologique des patients. Ces nouvelles connaissances permettront d’adapter en conséquence et d’améliorer, la prise en charge thérapeutique des patients infectés par ces variants divergents, aussi bien en France qu’en zone d’endémie.

Our objective was to study potential associations between antiretroviral treatment and obstetrical or neonatal complications in a population of HIV-positive pregnant women. Most of the analyses were conducted with data from the French Perinatal Cohort (ANRS-EPF), an ongoing multicenter national cohort with more than 20 000 mother-infant pairs included since 1986. In the recent years, most women receive combination antiretroviral therapies (cART ; 98% en 2013) and the trasnsmission rate is consistently under 1% : 0.6% (IC95% : 0.4%-0.8% for 2005-2013). Risk of preterm birth was significantly associated with cART, when compared to NRTI monotherapy or dual therapy, and with timing of treatment, higher for women treated at conception than for those initiating treatment during pregnancy. The occurrence of liver enzyme elevation was frequent (17%), and was associated both with preterm birth and with PI-based treatment, when compared to NNRTIs. LEE could be an intermediate factor between cART and preterm birth. The second part of this work was a study of congenital birth defect in the cohort, and showed an association between first trimester-exposure to efavirenz and neurological defects, but this concerned small numbers (n=4), and reached significance only in a sensitivity analysis. This association encourages us to maintain awareness concerning this molecule, considered teratogenic by the FDA but more and more largely prescribed. We also reported an association between first-trimester exposure to zidovudine and congenital heart defects. In a third part, we studied heart function, differences in contractility and septum thickness of the left ventricle was found, among girls exposed to a combination containing zidovudine and lamivudineThese results do not question the great progress of antiretroviral treatment in the prevention of mother-to-child transmission, but they encourage us to continue epidemiologic surveillance of potential side effects, in order to optimize prescriptions for an improved benefit/risk ratio.; L’objectif de cette thèse était d’étudier les associations potentielles entre les traitements antirétroviraux reçus par les femmes enceintes infectées par le VIH et les complications pouvant survenir au cours de la grossesse ou être diagnostiquées dans la période néonatale. Ce travail est issu en majeure partie des données de l’Enquête Périnatale Française (ANRS-EPF), cohorte nationale multicentrique ayant inclus plus de 20 000 couples mères-enfants depuis 1986. Actuellement, presque toutes les femmes sont traitées par combinaisons antirétrovirales puissantes (cART ; 98% en 2013) et le taux de transmission est inférieur à 1% : 0.6% (IC95% : 0.4%-0.8% pour la période 2005-2013). La première partie portait sur le risque d’accouchement prématuré dont le taux a augmenté significativement entre la période 1990-1993 et 2005-2009, passant de 9.2% à 14.3%. Le risque d’accouchement prématuré était significativement associé au traitement par cART, par rapport aux monothérapies et bithérapies d’INTI, et au traitement débuté avant la conception par rapport aux traitements débutés en cours de grossesse. La survenue d’une cytolyse hépatique était fréquente (17%), et était liée à la fois à la prématurité, et au type de traitement, plus fréquentes avec les IP qu’avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. La perturbation du bilan hépatique pourrait être un facteur intermédiaire dans la relation entre traitements et accouchement prématuré. La seconde partie portait sur les malformations congénitales. D’une part, elle a permis de mettre en évidence une association entre exposition à l’efavirenz au premier trimestre de grossesse et les malformations neurologiques, bien que concernant peu de cas (n=4) et n’atteignant la significativité que dans une analyse de sensibilité. Cette association incite à maintenir une vigilance chez les enfants exposés in utero à cette molécule classée tératogène par la FDA mais prescrite de plus en plus largement. D’autre part, l’exposition au premier trimestre à la zidovudine était associée à la survenue de malformations cardiaques. La troisième partie a complété cette étude par une analyse de la fonction cardiaque, des modifications infracliniques de la contractilité et de l’épaisseur des parois du ventricule gauche ont été mises en évidence chez les enfants exposés in utero à une combinaison de traitement contenant la zidovudine et la lamivudine. Ces résultats ne remettent pas en question l’efficacité majeure des traitements antirétroviraux pour la prévention de la transmission de la mère à l’enfant du VIH, mais incitent à la poursuite d’une surveillance épidémiologique des effets indésirables potentiels, de manière à optimiser les prescriptions pour un meilleur rapport bénéfice/risque.

Our objective was to study potential associations between antiretroviral treatment and obstetrical or neonatal complications in a population of HIV-positive pregnant women. Most of the analyses were conducted with data from the French Perinatal Cohort (ANRS-EPF), an ongoing multicenter national cohort with more than 20 000 mother-infant pairs included since 1986. In the recent years, most women receive combination antiretroviral therapies (cART ; 98% en 2013) and the trasnsmission rate is consistently under 1% : 0.6% (IC95% : 0.4%-0.8% for 2005-2013). Risk of preterm birth was significantly associated with cART, when compared to NRTI monotherapy or dual therapy, and with timing of treatment, higher for women treated at conception than for those initiating treatment during pregnancy. The occurrence of liver enzyme elevation was frequent (17%), and was associated both with preterm birth and with PI-based treatment, when compared to NNRTIs. LEE could be an intermediate factor between cART and preterm birth. The second part of this work was a study of congenital birth defect in the cohort, and showed an association between first trimester-exposure to efavirenz and neurological defects, but this concerned small numbers (n=4), and reached significance only in a sensitivity analysis. This association encourages us to maintain awareness concerning this molecule, considered teratogenic by the FDA but more and more largely prescribed. We also reported an association between first-trimester exposure to zidovudine and congenital heart defects. In a third part, we studied heart function, differences in contractility and septum thickness of the left ventricle was found, among girls exposed to a combination containing zidovudine and lamivudineThese results do not question the great progress of antiretroviral treatment in the prevention of mother-to-child transmission, but they encourage us to continue epidemiologic surveillance of potential side effects, in order to optimize prescriptions for an improved benefit/risk ratio., L’objectif de cette thèse était d’étudier les associations potentielles entre les traitements antirétroviraux reçus par les femmes enceintes infectées par le VIH et les complications pouvant survenir au cours de la grossesse ou être diagnostiquées dans la période néonatale. Ce travail est issu en majeure partie des données de l’Enquête Périnatale Française (ANRS-EPF), cohorte nationale multicentrique ayant inclus plus de 20 000 couples mères-enfants depuis 1986. Actuellement, presque toutes les femmes sont traitées par combinaisons antirétrovirales puissantes (cART ; 98% en 2013) et le taux de transmission est inférieur à 1% : 0.6% (IC95% : 0.4%-0.8% pour la période 2005-2013). La première partie portait sur le risque d’accouchement prématuré dont le taux a augmenté significativement entre la période 1990-1993 et 2005-2009, passant de 9.2% à 14.3%. Le risque d’accouchement prématuré était significativement associé au traitement par cART, par rapport aux monothérapies et bithérapies d’INTI, et au traitement débuté avant la conception par rapport aux traitements débutés en cours de grossesse. La survenue d’une cytolyse hépatique était fréquente (17%), et était liée à la fois à la prématurité, et au type de traitement, plus fréquentes avec les IP qu’avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. La perturbation du bilan hépatique pourrait être un facteur intermédiaire dans la relation entre traitements et accouchement prématuré. La seconde partie portait sur les malformations congénitales. D’une part, elle a permis de mettre en évidence une association entre exposition à l’efavirenz au premier trimestre de grossesse et les malformations neurologiques, bien que concernant peu de cas (n=4) et n’atteignant la significativité que dans une analyse de sensibilité. Cette association incite à maintenir une vigilance chez les enfants exposés in utero à cette molécule classée tératogène par la FDA mais prescrite de plus en plus largement. D’autre part, l’exposition au premier trimestre à la zidovudine était associée à la survenue de malformations cardiaques. La troisième partie a complété cette étude par une analyse de la fonction cardiaque, des modifications infracliniques de la contractilité et de l’épaisseur des parois du ventricule gauche ont été mises en évidence chez les enfants exposés in utero à une combinaison de traitement contenant la zidovudine et la lamivudine. Ces résultats ne remettent pas en question l’efficacité majeure des traitements antirétroviraux pour la prévention de la transmission de la mère à l’enfant du VIH, mais incitent à la poursuite d’une surveillance épidémiologique des effets indésirables potentiels, de manière à optimiser les prescriptions pour un meilleur rapport bénéfice/risque.

Introduction: Cette étude avait pour but principal d'évaluer les facteurs biologiques et cliniques associés aux pertes de vue et à la mortalité des patients suivis au Centre de Traitement Ambulatoire VIH/SIDA (CTA) de Koula-Moutou. Méthodes: De 2005 à 2015, 1268 patients ont été suivis au CTA. Le diagnostic sérologique du VIH et le comptage des cellules T CD4 ont été réalisés respectivement par les kits commerciaux Determine, SD Bioline, Immunocombs et par les réactifs FACS Count. Résultats: La majorité des patients suivis était de sexe féminin (66,8%) et recevait un traitement antirétroviral (TAR) de 1ere ligne (63,3%). Les pertes de vue et la mortalité a concerné respectivement 33,5% et 24,6% des patients. La perte de vue était significativement associée à l'absence de prise du TAR (p500 cellules/mm3 à l'inclusion (p500 cellules/mm3 à l'inclusion (p

Trente ans après l'émergence de l'épidémie du VIH, des progrès considérables ont été réalisés dans le domaine de la prise en charge thérapeutique, et notamment grâce au génotypage de résistance VIH. L'objectif de notre étude a été de comparer trois techniques de génotypage (2 commerciales Trugene™ et ViroSeq™, et la technique ANRS) du gène de la protéase et de la transcriptase inverse du VIH-1. Cette étude a été menée de novembre 2014 à avril 2015 au laboratoire de Virologie du CHU d’Amiens. Nous avons inclus, de manière non randomisée, 161 échantillons issus de 78 patients provenant du CHU d’Amiens et des centres hospitaliers périphériques. Notre comparatif s'est porté sur différents critères techniques et interprétatifs. Les techniques commerciales bénéficient d’une meilleure sensibilité pour l’amplification des séquences en raison d’un nombre d’amorces plus important. Cependant le temps technique requis pour leur réalisation reste important et l’impact financier non négligeable. Nos résultats montrent cependant une bonne concordance entre les trois techniques: pour le gène de la protéase nous avons obtenu une concordance de 99,55% et pour le gène de la transcriptase inverse une concordance de 99,47% n'ayant pas d'impact sur la prise en charge thérapeutique. Nous avons finalement décidé de travailler avec la technique ViroSeq™. Ce choix est basé sur plusieurs critères. Le principal étant sa vérification de méthode en portée A qui facilite l'accréditation, malgré un coût et un temps technique non négligeables.

International audience; HIV-1 infection has several distinctive features in children compared to adults, especially (i) the occurrence of the primary infection during a period of high vulnerability because of the immaturity of the immune system, which partly explains that around 15% of children experience a rapidly unfavourable clinical course with death before 3-4 years-of-age (in the absence of antiretroviral therapy (ART)), and (ii) the capacity of immune restoration under ART is higher in children than in adults, which is probably partly explained by an improved thymic activity. Thus, it has recently been suggested that early ART initiation in HIV-1-infected children could protect the immune system from HIV-induced damages during the critical period of immunological immaturity. This “protective” effect could have a long-term impact, partly because specific immune responses against HIV could be developed more efficiently in case of later re-exposure to HIV viremia. Finally, early ART initiation could also have virological benefits, because of the drastic reduction of the size of the viral reservoir.; L'infection à VIH-1 présente deux spécificités majeures chez l'enfant par rapport à l'adulte. La première est la présence d'une forme très rapide de la maladie chez environ 15% des nourrissons qui connaissent une évolution précoce vers la forme SIDA avec décès avant l'âge de 3-4 ans (en l'absence de traitement antiviral). Cette évolution s'explique par l'immaturité du système immunitaire des nourrissons, qui rend leur organisme particulièrement vulnérable aux dommages causés par le virus. La seconde spécificité est que, sous traitement antiviral, la restauration des défenses immunitaires des enfants est bien meilleure que celle observée chez les adultes. L'instauration systématique d'une multithérapie antirétrovirale dès les premiers mois de vie a un bénéfice indiscutable en terme de mortalité néonatale. Elle pourrait également apporter un bénéfice à long terme, en limitant rapidement la constitution du réservoir viral et en protégeant le système immunitaire des nourrissons des dommages viro-induits.

Les licences obligatoires sont-elles bonnes pour la santé publique au Sud ? Cet article propose une revue de la littérature qui examine le lien entre cette flexibilité de l’accord ADPIC, visant à suspendre temporairement le monopole d’exploitation associé à la détention d’un brevet et autoriser la production de médicaments génériques, et l’accessibilité des médicaments dans les pays en développement. À la lumière d’un cadre conceptuel précisant les trois dimensions de l’accessibilité, cette revue permettra de confronter systématiquement les arguments théoriques et les faits empiriques en discutant successivement de l’impact de la licence obligatoire sur l’abordabilité, la disponibilité et la qualité des médicaments antisida au Sud. Ainsi, il sera montré que le débat n’est pas tranché concernant l’utilité de la licence obligatoire en matière de promotion de la santé publique tandis que son usage reste de fait rare et compliqué dans l’hémisphère Sud. Is compulsory licensing good for public health in the South? This paper proposes a survey of the literature examining the link between this flexibility provided by the TRIPS Agreement, which authorizes the suspension of a monopoly related to a patent and the local production of generics, and drug accessibility in developing countries. On the basis of a conceptual framework specifying the three dimensions of accessibility, this survey will systematically compare the theoretical arguments and empirical evidence by discussing successively the impact of compulsory licensing on affordability, availability and quality of HIV/AIDS drugs in the South. Thus, it appears that the debate is unresolved regarding the utility of compulsory licensing in the promotion of public health while its use is indeed rare and complicated in developing countries. Las licencias obligatorias son buenas para la salud pública en el Sur ? Ese articulo se propone hacer una revisión de la literatura que examina la relación entre esa flexibilidad del acuerdo ADPIC, que busca suspender temporariamente el monopolio de la explotación asociada a la obtención de un brevet y autorizar la producción de medicamentos genéricos, y la accesibilidad a los medicamentos en los países en desarrollo. A la luz de un marco conceptual que precisa las tres dimensiones de la accesibilidad, esa revisión permitirá confrontar sistemáticamente los argumentos teóricos y los hechos empíricos discutiendo sucesivamente el impacto de la licencia obligatoria sobre la abordabilidad, la disponibilidad y la cantidad de medicamentos contra el sida en el Sur. De esa manera se mostrará que el debate no está cerrado sobre la utilidad de la licencia obligatoria en materia de promoción de la salud pública mientras que su utilización queda de hecho rara y complicada en el hemisferio Sud.

L’année 1996 a vu l’avènement des inhibiteurs de protéase ainsi que de la trithérapie, ce qui apermis à l’infection par le VIH de passer à la chronicité. Cette même année, lesantirétroviraux quittent la réserve hospitalière et sont disponibles en pharmacie de ville. Dèslors le pharmacien d’officine devient un acteur majeur dans la prise en charge des patientsvivant avec le VIH et les questions de formation et d’actualisation des connaissances seposent.De nombreuses enquêtes réalisées sur le sujet mettent en évidence les difficultés rencontréesdans l’accompagnement des malades par les pharmaciens d’officine et la nécessité d’uneformation.Dans cette optique, nous avons, tout d’abord, mis en place un outil interactif pour actualiser etrenforcer les connaissances du pharmacien sur la pathologie et les traitements.Ensuite, au vu des changements qui touchent la profession actuellement, notamment la miseen place d’entretiens pharmaceutiques dans les pathologies chroniques, nous avons développéun ensemble d’outils d’aide à la réalisation d’entretiens pharmaceutiques. Ces outilspédagogiques représentent un véritable support d’aide à l’entretien pour le pharmacien. Quantaux patients, ces outils leur permettent de mieux appréhender les informations à acquérir surla gestion de sa maladie et de son traitement au quotidien.La réalisation d’entretiens renforce la place du pharmacien au sein du système de santé.Toutefois, l’absence de rémunération de cette pratique par l’assurance maladie, en dehors ducadre réglementé, constitue un frein majeur à son développement.

Le médicament, défini comme un produit pharmaceutique répondant à des normes biomédicales, pharmacologiques et juridiques, occupe une place croissante dans la réponse aux maladies et la gestion de la santé dans les pays du Sud. Du fait de son efficacité biologique, de son caractère matériel, maniable et facile à échanger, et des promesses qu'il porte d'allégement des souffrances, d'amélioration de l'état sanitaire ou des performances, il est devenu ubiquitaire. Néanmoins, les configurations sociales, les significations attribuées à cet objet ambivalent, et ses usages politiques favorisent son extension à de multiples champs de la vie biologique et sociale. De plus en plus, ce processus extensif se déroule indépendamment des professionnels de la biomédecine, d'où la nécessité de distinguer la "pharmaceuticalisation" de la médicalisation. Cet ouvrage examine de multiples situations de déploiement de la pharmaceuticalisation, dans plusieurs domaines : la valeur et le paiement, l'approvisionnement, l'usage thérapeutique et l'intervention médicale. Les analyses du recours à une diversité de médicaments en Afrique et en Asie du Sud-Est montrent les effets sociaux et les effets de sens de ces extensions à la marge, et permettent de mieux comprendre les rapports entre médicalisation et pharmaceuticalisation.

International audience

International audience

International audience

International audience; Les licences obligatoires (LO) sont-elles bonnes pour la santé publique au Sud ? Cet article propose une revue de la littérature qui examine le lien entre cette flexibilité de l’accord ADPIC, visant à suspendre temporairement le monopole d’exploitation associé à la détention d’un brevet et autoriser la production de médicaments génériques, et l’accessibilité des médicaments dans les pays en développement. A la lumière d’un cadre conceptuel précisant les trois dimensions de l’accessibilité, cette revue permettra de confronter systématiquement les arguments théoriques et les faits empiriques en discutant successivement de l’impact de la LO sur l’abordabilité, la disponibilité et la qualité des médicaments antisida au Sud. Ainsi, il sera montré que le débat n’est pas tranché concernant l’utilité de la LO en matière de promotion de la santé publique tandis que son usage reste de fait rare et compliqué dans l’hémisphère Sud.