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The selection of a safe place to rest at night may be an essential survival strategy for diurnal animals. Despite the importance of parasitoid wasps as consumers in terrestrial ecosystems, their selection of sites to rest and their mortality during the night have not been measured, to the best of our knowledge, reflective of a general lack of understanding of resting behaviours of insects in the field. Here, we used parasitoid wasps of the genus Aphytis (Hymenoptera: Aphelinidae), the highly successful biological control agents of the California red scale, Aonidiella aurantii (Hemiptera: Diaspididae), to study the resting ecology of parasitoids in the field over space and time, considering both external and internal correlates of parasitoid resting behaviour. At night, Aphytis wasps tended to rest on citrus tree leaves, which have a lower host density, but also fewer predators and a greater density of food sources for adult wasps, compared to fruit and branches. On this plant substrate, most of the population avoided predators and survived the night. Aphytis wasps selected leaves on which to rest at night in a nonrandom fashion. They tended to aggregate on leaves with high densities of hosts and food sources (honeydew) and with low densities of potential predators. During the day, wasps with lower egg loads tended to remain on leaves, likely resting and maturing eggs. Overall, our results demonstrate, for the first time, that parasitoids select certain sites at which to rest safely at night. These findings also suggest that the availability of safe resting places could be a valuable resource for beneficial insects in agroecosystems, especially those that have life spans extending over multiple days.

Resume L’expertise medicale est un avis technique elabore par un medecin expert pour repondre a une mission qui lui a ete assignee. Le medecin radiologue peut intervenir dans le cadre de la recherche de la responsabilite medicale ou il devra eclairer le magistrat sur l’existence d’une eventuelle faute d’imprudence, de negligence ou de manquement a une obligation de prudence ou de securite. Il peut egalement etre sollicite pour realiser et interpreter des examens d’imagerie a la demande de juridictions (scanner post-mortem, determination de l’âge osseux…). D’une autre part, servir la justice, ne doit pas etre contradictoire aux obligations deontologiques et ethiques du radiologue expert ; il doit etre conscient des implications medico-legales de ses constatations, leur repercussion sur le cours de l’affaire.

Introduction L’uveite est une maladie frequente dont le controle est indispensable pour diminuer la morbidite oculaire, les effets indesirables d’une corticotherapie prolongee et ameliorer la qualite de vie des patients. Identifier des facteurs associes a une perte visuelle et a l’apparition de complications ophtalmologiques a un an pourrait permettre d’adjoindre un traitement immunosuppresseur ou biologique a la corticotherapie des le diagnostic d’uveite idiopathique. Patients et methodes Etude retrospective au sein du CHU de Dijon. Tous les patients de plus de 18 ans ayant une premiere poussee d’uveite idiopathique entre 2014 et 2018 et ayant eu au moins un contact au sein du service de medecine interne ont ete inclus. Les patients devaient avoir eu une consultation ophtalmologique au CHU lors de la premiere poussee et a un an. Le caractere idiopathique de l’uveite etait defini par l’absence de diagnostic etiologique formel retenu par les medecins ophtalmologistes et internistes lors du diagnostic ou au cours du suivi du patient. Le critere de jugement principal etait l’echec du traitement, defini par la proportion de patients presentant une acuite visuelle (AV) ≤ 4/10 a un an. Les criteres de jugement secondaires etaient la proportion de patient a un an presentant au moins une complication ophtalmologique ou ayant une perte visuelle severe (AV Resultats Trois cent quatre-vingt-six dossiers ont ete analyses parmis lesquels 202 avaient une uveite dont le diagnostic etait etiquete et 64 n’avaient pas eu de consultation ophtalmologique a un an au CHU. Au total, 65 patients ont ete inclus. L’âge median etait de 48(35,0–66,0) ans. Il y avait 12(18,5 %) uveites anterieures, 1(1,5 %) uveite anterieure et intermediaire, 15(23,1 %) uveites intermediaires, 19(29,2 %) uveites posterieures et 18(27,7 %) panuveites. Le suivi median etait de 27,7(17,5–44,3) mois. Quatorze (21,5 %) patients presentaient une AV ≤ 0,4 a un an. Neuf (13,8 %) avaient une AV Conclusion Ces facteurs pourraient etre utilises pour guider d’eventuels essais cliniques ulterieurs afin de determiner s’il existe un interet a intensifier le traitement des le diagnostic d’uveite idiopathique s’il existe une AV basse et une vascularite retinienne, a fortiori si le patient a plus de 50 ans et s’il presente une atteinte intermediaire.

Introduction Originally thought to be physiologically inert, artificial sweeteners are more and more recognized to alter various biological functions through their interaction with the sweet taste receptor in extraoral sites. Alarmingly, recent epidemiological data have shown that frequent consumption of artificial sweeteners (AS) is associated with an increased risk of vascular events. However, to date, no studies have tested the hypothesis that AS might directly impact the vasculature. Objective The aim is to characterize the effect of the highly consumed AS, Sucralose and Acesulfame K (AceK), on the vascular wall. The specific objective of the present study is to focus on the vasomotor function. Methods Biomolecular and functional investigations were performed on isolated rodent aortas, human dermal micro-arteries and omental arteries. Ex-vivo vasomotor function was assessed using isometric tension measurements in an organ bath system. Results Our preliminary data show that mRNA of both T1R2 and T1R3, the two subunits of the sweet taste receptor, are expressed in the vascular wall. Cumulative addition of AceK or sucralose revealed that high concentration (10 mM) of these molecules exert respectively vasoconstrictive and vasorelaxant properties on both rodent and human arteries. Lower concentrations (1 mM) of AceK were associated with an exacerbated vasoreactivity to the α1 adrenergic agonist phenylephrine. All these effects were independent of the presence of the endothelium. Surprisingly, T1R inhibition with gurmarin, as well as T1R3 invalidation (KO mice), had no consequence on sucralose and AceK vasoactive effects. Conclusion Our work first show that AS can modulate smooth muscle vascular tone. The in-vivo significance and molecular mechanisms involved remain to be determined. Future investigations will also address other vascular functions to better understand the possible consequences of AS consumption on the cardiovascular system.

Introduction La panphotocoagulation laser est utilisee en ophtalmologie pour traiter les lesions retiniennes vasculaires qui ne repondent pas au traitement anti-inflammatoire et immunosuppresseur. Nous rapportons les observations de trois patients dont le syndrome de Behcet oculaire s’aggrave apres cette procedure alors que leur maladie etait calme. Patients et methodes Trois patients atteints de syndrome de Behcet oculaire grave, repondant aux criteres internationaux, ont subi une panphotocoagulation retinienne. Resultats Le patient 1 etait une femme de 54 ans presentant une uveite de Behcet stable traitee par methotrexate seul depuis 2 ans apres inefficacite de la colchicine. Elle a subi une photocoagulation laser en raison de zones de sequelles retiniennes a type de neovascularisation. Un episode grave d’uveite anterieure avec hypopion se produisit, necessitant de la prednisone par voie orale a forte dose pendant 3 mois, et une augmentation des doses de methotrexate. Le patient 2 etait un homme de 63 ans qui avait subi une operation de la cataracte deux ans auparavant, malgre une uveite de Behcet active sous prednisone et methotrexate. Un an de traitement par infliximab avait ete ensuite necessaire pour obtenir une maladie stable. Un an plus tard, le patient presentait une neovascularisation retinienne sous methotrexate necessitant une panphotocoagulation. Suite a cette procedure, l’uveite du patient a rechute et de l’infliximab associe a de l’azathioprine et de la prednisone a 1 mg/kg/j ont ete necessaires pour obtenir a nouveau une maladie stable. Le patient 3 etait un homme de 48 ans souffrant de pansclerite et d’uveite. Un an plus tard, le diagnostic a ete pose lorsqu’il a presente une aphtose bipolaire. Incidemment, il avait une arthrite touchant les grosses articulations. Une association prednisone, methotrexate et infliximab etaient necessaires pour obtenir une remission de la sclerite et de l’uveite. Malheureusement, la maladie etant calme, une procedure de panphotocoagulation a ete decidee pour les anevrismes retiniens sequellaires. L’uveite recidivait et un switch du remicade pour du tocilizumab fut necessaire. Discussion L’agression chirurgicale de l’œil est connue pour induire potentiellement des rechutes d’uveite chez des patients predisposes. Une rechute d’uveite apres une operation de la cataracte est bien connue et decrite. Dans cette serie de Zhang et al. [1] de quatre-vingts patients atteints d’uveite, l’inflammation recidivait en postoperatoire chez 34 sur 74 yeux evaluables et le resultat visuel etait moins bon chez les 10 patients atteints de syndrome de Behcet que chez les autres uveites inflammatoires. De la meme facon, la survenue d’une uveite apres photocoagulation au laser, procedure moins agressive que la chirurgie de la cataracte, a deja ete decrite auparavant de facon tres ponctuelle. Il n’y avait pas de patients atteints de syndrome de Behcet, mais 3 cas de diabete dont un avait une uveite preexistante [2] . Un autre cas a ete rapporte chez un patient qui avait subi une retinopexie au laser sans autre maladie oculaire [3] . La photocoagulation peut provoquer des dommages structurels retiniens et choroidiens. Ainsi, la barriere hemato-retinienne ou hemato-acqueuse peut etre endommagee et produire des cytokines pro-inflammatoires et donc induire une rechute d’uveite, appelee hypopion induit par le laser. Le mecanisme implique pourrait correspondre a un « test de pathergie oculaire » chez les patients atteints de syndrome de Behcet. Conclusion Les patients atteints d’uveite de Behcet doivent etre surveilles avec soin et les traitements de ceux qui ont de longs antecedents inflammatoires doivent sans doute etre intensifies au moment de la procedure de panphotocoagulation retinienne.

Introduction Diabetes is associated with impairment of cutaneous wound healing and can lead to lower limb amputation. The cutaneous microcirculation in diabetes is impaired due to alterations of the nitric oxide and prostacyclin pathways that can be therapeutic targets. Topical application of lipid nanoparticles can increase drug delivery through improved stability and controlled delivery compared to classical formulations. Objective We tested the efficacy of topical delivery of the prostacyclin analogue treprostinil and the IP receptor agonist ACT-333679 (active metabolite of selexipag), encapsulated in lipid nanoparticles, on wound healing in a diabetic mice model. Method We used 80 nm cationic (C80) or neutral (N80) lipid nanoparticles. Cationic emulsions (EM) were also formulated. For the wound healing study, 12-week-old males db/db mice were used. Two 8 mm2 diameter ulcers were made on the back of each animal and protected using a transparent, occlusive dressing. Each treatment was evaluated on 12 mice with one ulcer treated with the treatment and the contralateral ulcer treated with the vehicle. Wounds were treated daily over 24 days and evaluated daily using planimetry (ImageJ, NIH). Area under the curve (AUC) of the wound surface (expressed as a % of day 0 size) was calculated and compared between treatments and their vehicles. Results Encapsulation of ACT-333679 was stable in C80 and N80 for 6 months at 4 °C. Encapsulation of ACT-333679 was stable for 3 months at 4 °C. Encapsulation of Treprostinil was stable for 3 months in C80 while encapsulation was not stable in EM (1 month stability). Both Treprostinil and ACT-333679 increased the rate of wound healing in the db/db mice model. There was no major difference between lipid nanoparticles and emulsions. Conclusion Stable lipid nanoparticles loaded with IP receptors agonists can be formulated in a topical gel, are stable over time and result in an improved wound healing in a diabetic mouse model.

Introduction Le syndrome des anti-synthetases se caracterise par une myosite, des mains de mecaniciens, un syndrome de Raynaud et une pneumopathie interstitielle diffuse. L’atteinte cardiaque est rare, environ 3 % des cas [1] . Nous rapportons les cas de deux patientes ayant presentees un syndrome des anti-synthetases avec myocardite. Observation La premiere patiente âgee de 73 ans est admise pour alteration de l’etat general et anasarque. Cliniquement, on observe un erytheme liliacee des paupieres et des papules de Gottron. Le scanner TAP montre en plus des epanchements des sereuses, une pneumopathie interstitielle diffuse hypermetabolique au PET-TDM, ainsi qu’une masse uterine suspecte biopsiee correspondant a un carcinome epidermoide du col. L’ECG montre des ondes T negatives en V1 V2. Sur le plan biologique, la troponine est augmentee a 1 μg/L, NT-proBNP eleve a 2537 pg/mL et CK normaux. L’ETT trouve une hypertrophie concentrique du ventricule gauche a fraction d’ejection conservee avec un epanchement pericardique modere. A l’IRM cardiaque, on note un rehaussement myocardique apres injection de gadolinium. Le bilan immunologique montre des AAN positifs a 1/1280, des Acs anti-SSA et SSB positifs ainsi que la presence d’Acs anti-PL7 et d’Acs anti-RO52/TRIM 21. Nous avons retenu le diagnostic de syndrome des anti-synthetases a Acs anti-PL7 avec atteintes pulmonaires, cutanee et une myopericardite compliquant un carcinome du col uterin. En raison de la myocardite, la patiente a ete traitee par corticotherapie a 1 mg/kg associee a des cures d’immunoglobulines intraveineuses 1 g/kg. Malheureusement, elle a refuse toute prise en charge carcinologique. La seconde patiente âgee de 82 ans est hospitalisee pour alteration de l’etat general, pneumopathie interstitielle persistante apres plusieurs lignes d’antibiotherapie, et une arthrite metacarpophalangienne. L’ECG est normal. Sur le TDM TAP, on observe une condensation au niveau du lobe inferieur droit avec broncho-gramme aerique et epaississement septal. Les EFR montrent un syndrome restrictif avec alteration de la diffusion du CO. Au niveau biologique, la troponine est a 0,47 μg/L, NT-pro BNP a 1490 pg/mL et CK augmentes a 224 UI/L (26–192 UI/L). Sur l’EMG il existe une discrete atteinte myogene au niveau du deltoide. La biopsie musculaire est compatible avec une myosite auto-immune. L’ETT evoque une myocardite avec une FEVG abaissee a 40 % et un apex hypokinetique. Le bilan immunologique retrouve la presence d’AAN positifs avec des anti-ADN natif a 6 UI/mL. Les Acs anti-PL7 sont revenus positifs ainsi que les Acs anti-RO52/TRIM21. Nous avons conclu a un syndrome des anti-synthetases a Acs anti-PL7 avec atteinte pulmonaire, articulaire, musculaire et une myocardite. Le TDM TAP, la mammographie et les endoscopies digestives n’ont pas retrouve de neoplasie. Les atteintes cardiaques et pulmonaires severes ont justifie un traitement par 3 bolus de solumedrol 240 mg IV puis relais per os par 1 mg/kg de prednisone. Elle a recu 6 cures de cyclophosphamide 1000 mg/mois pendant 6 mois. Ce traitement a permis une bonne amelioration clinique et la normalisation du TDM thoracique, permettant un relais par azathioprine 2 mg/kg/jour. Discussion L’atteinte cardiaque dans le syndrome des anti-synthetases est rare, presente dans 42 % des cas au diagnostic [1] et potentiellement grave. La dyspnee semble etre un element peu specifique. Aucun signe extracardiaque ne semble predictif de myocardite. Dans les deux cas presentes, l’atteinte musculaire n’etait pas au premier plan. Les anticorps les plus frequemment associes aux myocardites sont les anti-JO1 > anti-PL7 > anti-PL12. L’interpretation des CK en contexte de myocardite reste difficile ; le dosage de troponine I aurait une bonne specificite, une valeur predictive positive elevee mais une faible sensibilite [2] . A l’ECG on peut retrouver des signes peu specifiques (tachycardie sinusale, arythmie, bloc de branche droit, troubles de repolarisation). L’ETT reste parfois normale ou objective une alteration de la FEVG, un epanchement pericardique. L’IRM cardiaque apparait comme le meilleur examen avec un hypersignal spontane en T2 et un rehaussement precoce a l’injection de gadolinium dans les zones hypoperfusees et tardif en cas d’inflammation. Elle implique un traitement immunosuppresseur agressif (cyclophosphamide, Ig IV, rituximab). Les series rapportent un risque de cardiomyopathie dilatee dans 30 % des cas [1] . Conclusion Il faut savoir rechercher systematiquement une atteinte myocardique meme infra clinique devant un syndrome des anti-synthetases. Le diagnostic repose sur l’ECG, le dosage des troponines, l’ETT et surtout l’IRM cardiaque en cas de forte suspicion diagnostique.

Introduction La vasculopathie livedoide (VL) est une occlusion non inflammatoire des vaisseaux du derme avec ischemie a l’origine de macules ou papules erythemateuses evoluant vers l’apparition d’ulcerations cutanees hyperalgiques. Ces ulceres sont localises principalement au niveau des jambes et des pieds et leur cicatrisation laisse un aspect d’atrophie blanche. Les lesions anatomopathologiques retrouvees sont des thromboses intra-luminales avec degenerescence hyaline et proliferation endotheliale en l’absence d’infiltrat inflammatoire. L’ethiopathogenie exacte n’est pas connue mais la VL est souvent associee aux thrombophilies, maladies auto-immunes, drepanocytoses, hemopathies, cancers solides ou cryoglobulinemies. Les anticoagulants en association aux antiagregants plaquettaire ont montre une efficacite dans cette pathologie [1] , [2] . Nous rapportons le cas de la survenue d’une ulceration plantaire sur VL dans un contexte de sclerodermie. Observation Une patiente a ete diagnostiquee en 1989, a l’âge de 30 ans, d’une sclerodermie systemique avec des manifestations de Raynaud, sclerodactylie, quelques cicatrices pulpaires et un reflux gastro-œsophagien. Elle a developpe par la suite un adenocarcinome de l’œsophage en remission depuis son traitement chirurgical en 1994. La sclerodermie est restee stable au fil des annees avec essentiellement un syndrome de Raynaud controle par des vasodilatateurs, sans ulcerations digitales associees ni d’autres atteintes viscerales evolutives. Entre 2010 et 2016 la patiente a presente plusieurs ulceres malleolaires de survenue bilaterale sur fond d’incontinence saphene et elle a beneficie d’un stripping a gauche. En 2012 une thrombose de l’artere poplitee droite etait a l’origine d’une ischemie subaigue du membre inferieur droit et a ete traitee par thrombectomie. Le bilan a la recherche de thrombophilie ou d’une origine embolique etait negatif. Le traitement anticoagulant a ete arrete suite a la rupture d’un kyste poplite et la patiente est restee sous antiagregants plaquettaires au long cours. En 2018 apparait une lesion violacee plantaire droite, bien delimitee, d’evolution rapide vers un ulcere hyperalgique sans arguments cette fois pour la participation d’une ischemie arterielle ou d’une insuffisance veineuse. Une nouvelle recherche de thrombophilie est restee negative. L’examen anatomopathologique de l’ulceration montre des capillaires a parois epaissis, fibro-hyalines sans thrombus ni lesions de vascularite. La patiente ne presentait pas d’autres ulcerations cutanees concomitantes ni l’aggravation des manifestations de Raynaud ou de la sclerodactylie. L’aspect n’etait pas typique d’une angiodermite et les soins locaux n’ont pas permis d’amelioration. L’ensemble est en revanche evocateur d’une VL et un traitement par enoxaparine 4000 UI/jour en association au clopidogrel 75 mg/jour a ete introduit permettant la cicatrisation complete de l’ulceration. Discussion Dans une serie de 249 patients sclerodermiques, 10 avaient des ulceres chroniques extra-digitales des membres inferieurs et les biopsies realisees chez 5 d’entre eux montraient des lesions de vasculopathie occlusive fibrineuse sans vascularite. Les soins locaux n’ont pas prouve d’efficacite mais l’utilisation d’heparines a bas poids moleculaire a doses thromboprophylactiques a permis une cicatrisation complete des ulceres chez 5 patients [3] . Dans notre cas une ulceration cutanee avec les caracteristiques cliniques et anatomopathologiques d’une VL est apparue sur fond de sclerodermie ancienne et elle a evolue favorablement sous enoxaparine a dose thromboprophylactique et antiagregant plaquettaire. Aucune autre cause favorisante n’a ete mise en evidence, notamment thrombophilie, hemopathie, cancer solide ou cryoglobulinemie. Conclusion Le diagnostic de VL doit etre evoque devant une ulceration cutanee extra-digitale des membres inferieurs dans un contexte de sclerodermie apres elimination d’autres causes, notamment une ischemie arterielle ou une insuffisance veineuse. Un traitement anticoagulant a doses thromboprophylactiques en association aux antiagregants a prouve son efficacite dans ces cas.

Introduction Cette etude avait pour objectif d’etudier les facteurs associes a la fatigue chez des patients atteints de lupus erythemateux systemique (LES) francais a l’aide de 3 questionnaires de fatigue differents. Patients et methodes Nous avons conduit une etude de cohorte prospective multicentrique et recrute des patients dans 10 hopitaux francais entre 2010 et 2014. A partir des donnees recueillies lors du suivi de 336 patients nous avons analyse les donnees de 3 questionnaires auto-administres de fatigue : le domaine fatigue du questionnaire specifique LupusQoL, le domaine vitalite du questionnaire generique SF-36 et le questionnaire generique de fatigue MFI-20. Les donnees demographiques, socioprofessionnelles et cliniques en rapport avec le LES etaient recueillies a l’inclusion. La precarite etait mesuree par le questionnaire EPICES et la depression par le questionnaire CES-D. Les poussees du lupus etaient mesurees par le SELENA-SLEDAI Flare Index-Revised (SFI-R). Les analyses multivariees, sans et avec ajout du facteur depression, ont porte sur les variables significatives en analyse bivariee. Les scores de fatigue utilises variaient de 100 (pas de fatigue) a 0 (plus forte fatigue imaginable) pour les 2 premiers questionnaires et inversement pour le questionnaire MFI-20. Resultats Trois-cent trente-six patients ont ete inclus dont 302 (90 %) femmes. L’âge moyen ± DS (deviation standard) etait de 41 ± 12 ans, la duree d’evolution du LES de 12 ± 9 ans, l’IMC etait de 24,4 ± 5,1 kg/m2. 114 (34 %) patients avaient un niveau d’etude inferieur au baccalaureat, 103 (31 %) etaient sans emploi et 64 (19 %) etaient en situation de precarite selon le score EPICES. Selon le score CES-D, 99 (29 %) patients presentaient un etat depressif avere. Le score de sequelles SLICC/ACR-DI (SDI) etait de 1 ± 1. Les scores de fatigue moyens etaient a 66 ± 25 pour le LupusQoL et 46 ± 21 pour le SF-36. Concernant les domaines du MFI-20, la fatigue etait mesuree a 50 ± 26 pour le domaine fatigue generale/physique (GPF), 35 ± 26 pour le domaine fatigue mentale (MF), 31 ± 28 pour le domaine reduction des activites (RA) et 27 ± 27 pour le domaine reduction de la motivation (RM) du MFI-20. Les facteurs associes a une fatigue plus importante en analyse bivariee et dans les 6 domaines des questionnaires utilises etaient : la precarite, le niveau d’etude bas, le statut sans emploi et un etat depressif avere. Les autres variables significativement associees a des scores de fatigue eleves selon le questionnaire utilise etaient : le sexe feminin, l’âge ≥ 40 ans, le tabagisme actif, l’obesite, une poussee clinique osteoarticulaire, neurologique ou avec des signes generaux, le SDI ≥ 1 et la prise de corticoides ≥ 10 mg/j. L’analyse multivariee, sans inclusion de la depression identifiait la precarite comme facteur significativement associe a la fatigue dans les 6 questionnaires utilises. Les autres facteurs significativement associes aux scores eleves de fatigue etaient le sexe feminin, l’absence d’emploi, l’obesite et les poussees dans les systemes osteoarticulaire et neuropsychiatrique du SFI-R. L’analyse multivariee, en incluant la depression retrouvait celle-ci comme facteur significativement associe a la fatigue dans tous les questionnaires. La precarite n’etait plus significativement associee a la fatigue que dans 2 questionnaires. L’absence d’emploi, l’obesite, les poussees dans les systemes osteoarticulaire et neuropsychiatrique du SFI-R restaient significativement associes a la fatigue selon le questionnaire utilise mais il existait des differences entre les 2 analyses en nombre de questionnaires significativement associes a la fatigue. Conclusion Les facteurs associes a la fatigue dans le LES sont multiples et sujets a de grandes variations selon les questionnaires et la methodologie employee, comme en temoigne la litterature. L’utilisation de questionnaires de fatigue multidimensionnels semble permettre une analyse plus fine de ces facteurs dans le cadre d’etudes epidemiologiques, mais le choix du questionnaire doit etre guide par les objectifs de l’etude. Dans le cadre de notre travail les facteurs associes a la fatigue dans le LES sont sociodemographiques : le sexe feminin ; socioprofessionnels : la precarite et l’absence d’emploi ; certaines comorbidites : la depression et l’obesite ; des facteurs specifiques du LES : les poussees osteoarticulaire et neuropsychiatrique selon le SFI-R. L’effet de la precarite sur la fatigue pourrait etre due a la plus forte intensite des symptomes depressifs chez les patients precaires. La mise en place de strategies interventionnelles visant a corriger les facteurs identifies comme etant associee a la fatigue chez les patients atteints de LES et l’evaluation de leur efficacite devrait etre l’objectif de prochaines etudes.

Introduction Les dysplasies fibromusculaires sont des maladies vasculaires rares non inflammatoires non atheromateuses touchant preferentiellement les arteres renales et carotides. Certaines formes encore plus rares concernent les vaisseaux mesenteriques. Nous vous presentons le cas d’un jeune patient pour lequel le diagnostic difficile n’a pu etre porte que sur les resultats histologiques apres resection grelique etendue. Observation Un patient de 29 ans nous est adresse pour douleurs abdominales paroxystiques evoluant depuis 6 mois associees a une perte de poids de 50 kg. Le bilan paraclinique avait jusqu’alors retrouve 3 adenopathies juxta centimetriques mesenteriques, une inflammation segmentaire de l’ileon distale, ainsi qu’un aspect irregulier et segmentaire de l’artere mesenterique superieure distale. Enfin, il etait note une thrombose veineuse distale mesenterique superieure. Du point de vue histologique le patient a beneficie de 2 coloscopies avec biopsies ileales (dans l’hypothese d’une maladie de Crohn) ainsi que de 2 cœlioscopies avec biopsies de ces adenopathies. Les resultats anatomopathologiques retrouvent une inflammation aspecifique sans infiltration lymphocytaire ou necrose, pas de granulome, le test au rouge congo est negatif tout comme la PCR Whipple. Le bilan de thrombophilie avec recherche de mutation JAK2 et calreticuine est negatif egalement. Le bilan biologique ne retrouvait pas de syndrome inflammatoire biologique, quantiferon negatif, bilan immunologique negatif tout comme le bilan infectieux. Au final devant le caractere paroxystique et post prandial de ces douleurs un doppler en periode de crise ainsi qu’une arteriographie ont ete realises. Le doppler est normal, l’arteriographie ne retrouve qu’un aspect irregulier de l’artere mesenterique superieur distale sans stenose ni thrombose. Devant la persistance de ces douleurs, et l’absence de diagnostic probant le patient a beneficie d’une laparotomie avec resection grelique, et de la distalite de l’artere mesenterique dont l’aspect macroscopique paraissait infiltre. L’evolution clinique est des lors favorable avec reprise de 10 kg, reprise d’une alimentation normale sans douleur et arret de la consommation de tout antalgique. L’analyse histologique du mesentere retrouve une fibrose etendue non inflammatoire ainsi qu’une neo-vascularisation importante. On n’observe pas de granulome, la coloration au rouge congo est negative, pas de marquage IgG4, pas de caractere suspect de malignite. Le diagnostic de dysplasie fibromusculaire de type mediale des vaisseaux mesenteriques est porte. Le bilan d’extension ne retrouve pas d’autre localisation macro-vasculaire. Discussion Ce dossier est remarquable devant l’absence d’anomalies franches objectivables du point de vue paraclinique. Meme l’arteriographie effectuee avant l’intervention chirurgicale n’a pas permis de conforter ce diagnostic. Dans la litterature plusieurs cas similaires ont ete rapportes. Un article recent propose de distinguer cette vasculopathie mesenterique de la dysplasie fibromusculaire devant la localisation atypique et isolee, ainsi que l’atteinte a la fois arterielle et veineuse. Ils proposent le nom de « vasculopathie mesenterique arterioveineuse ». Le delai median au diagnostic etait de plus d’un an et seule la resection chirurgicale avait permis une amelioration des symptomes. L’integralite des cas presentes avaient une arteriographie pathologique permettant de conforter le diagnostic avant la decision chirurgicale. Conclusion Au final devant des douleurs abdominales post prandiales chroniques avec alteration de l’etat general en l’absence d’argument pour une cause digestive, l’arteriographie est l’examen de reference. En l’absence de cause inflammatoire ou atheromateuse il faut savoir evoquer la possibilite d’une vasculopathie type dysplasie fibromusculaire. Il n’y a alors pas de therapeutique medicamenteuse specifique et seule la resection chirurgicale sera benefique au prix de risques peroperatoires parfois importants.

Introduction L’association d’une anemie d’une hemolyse avec schizocytes et d’une thrombopenie doit en premier lieu faire evoquer l’existence d’une microangiopathie thrombotique. Ce diagnostic au pronostic sombre necessite bien souvent le passage en service de soins intensifs ou de reanimation et l’introduction d’un traitement agressif. Ce cas clinique rapporte un cas classique mais rare d’un tableau biologique evocateur au premier abord d’une microangiopathie thrombotique mais dont quelques atypies permettent rapidement de redresser le diagnostic conferant au patient un pronostic bien meilleur. Observation Une patiente diabetique de 75 ans est adressee au SAU pour AEG et diarrhees aqueuses evoluant depuis 2 semaines. Elle est traitee au long cours par metformine. Les constantes hemodynamiques sont conservees, l’examen clinique sans grande particularite en dehors de cette asthenie marquee et de diarrhees liquidiennes sans glaires ni sang. Le bilan biologique retrouve par contre une tricytopenie avec Hb a 6,4 g/dL, thrombopenie a 54 000/mm3 (controlee sur tube citrate) et legere neutropenie a 1200/mm3. Le VGM est a 115u3. La fonction renale est normale, il n’y a pas de syndrome inflammatoire biologique. On retrouve ds marqueurs d’hemolyse avec haptoglobine effondree, bilirubine libre a 29 μmol/L, LDH a 2666 UI/L et schizocytes a 2 %. Le test de Coombs direct demande au SAU revient positif a une croix en IgG. La patiente est transferee dans notre service pour suite de prise en charge. L’association d’une hemolyse avec schizocytes d’une anemie et d’une thrombopenie fait craindre le diagnostic de MAT, mais la presence d’une neutropenie associee et l’absence de retentissement renale ou neurologique sont hautement atypiques. Le rajout des reticulocytes (34 000/mm3) et l’aspect hypersegmente des PNN au frottis sont alors en faveur d’un tableau d’avortement medullaire. Apres substitution en vitamine B9 et B12 l’evolution clinique et biologique a ete spectaculaire avec comme attendue survenue de la crise reticulocytaire vers j6 puis normalisation du bilan biologique a 8 semaines. Les diarrhees ont disparu des le 3e jour de la substitution. Le bilan infectieux est revenu negatif. Au final les dosages vitaminiques retrouvent un deficit profond en vitamine B12 isole. Le bilan etiologique retrouve des anticorps anti-cellules parietales gastriques et la gastroscopie confirme la maladie de Biermer avec presence d’une atrophie fundique. Discussion Ce tableau de pseudo-MAT sur deficit en vitamine B12 est un classique des diagnostics en medecine interne. Mais comme le rappel ce cas clinique [1] publie dans BLOOD en 2014 ces patients se retrouvent quelques fois aux portes des echanges plasmatiques. Une etude parisienne de 2013 [2] a analyse les specificites clinicobiologiques differenciant ces 2 groupes de maladies aux pronostics et traitements diametralement differents. Il en ressort comme attendu que le caractere aregeneratif est quasi exclusif de la carence vitaminique, tout comme l’atteinte de la lignee granulocytaire. Les patients atteints de pseudo-MAT sont egalement statistiquement plus âges. Ce syndrome hemolytique aregeneratif peur se voir sur des tableaux d’avortements medullaires (deficit vitaminique, syndrome myelodysplasique) mais egalement sur des hemolyses chroniques avec carence en folates. La positivite du test de Coombs direct en IgG reste notable. La positivite du Coombs n’induit pas forcement une diminution de survie erythrocytaire : erreurs techniques, fixation aspecifique, hypergammaglobulinemie, administration d’IVIG… Plusieurs etudes dans la litterature retrouvent une association entre maladie de Biermer et positivite du test de Coombs. La positivite de ce test pourrait renforcer l’hypothese d’une etiologie dysimmunitaire a cette carence vitaminique [3] . Conclusion L’association d’une anemie, de stigmates hemolytiques et d’une thrombopenie doit en premier lieu faire evoquer le diagnostic de MAT. Une atteinte de la lignee granulocytaire et surtout le caractere aregeneratif doit faire evoquer le diagnostic de carence vitaminique et le tableau classique de pseudo-MAT vu principalement dans les deficits en vitamine B12. Le pronostic de cette affection reste excellent si la substitution parenterale est debutee suffisamment tot.

Introduction La douleur aigue est le premier motif de consultation en urgence. Les etiologies frequentes et graves sont bien connues et leur connaissance permet d’orienter rapidement la prise en charge. Il existe des causes plus rares et moins communes qu’il faut savoir evoquer afin d’orienter rapidement le diagnostic, de limiter les examens complementaires et de proposer un traitement adapte. Observation Nous rapportons le cas d’un homme de 24 ans consultant aux urgences pour des douleurs abdominales aigues (DAA) resistant a une automedication par paracetamol, codeine, nefopam, tramadol, phloroglucinol, esomeprazole dont les doses ne pourront pas etre precisees. Les douleurs etaient diffuses, brutales, tres intenses, irradiant dans les jambes et le dos. S’y associaient des vomissements suivis de deux episodes d’hematemese de tres faible abondance. Ses antecedents etaient : colique nephretique, ulcere gastroduodenal perfore et 2 mois auparavant un accident de la voie publique en voiture, complique d’hematome peri-hepatique, d’une eventration et d’un abces digestif pour lesquels il avait ete realise une laparotomie. Il existait egalement une intoxication chronique au tabac et au cannabis. A l’examen physique, le patient etait apyretique, tachycarde et normotendu. La douleur etait decrite comme insupportable. Il existait une cicatrice abdominale paramediane non suspecte a l’inspection. Le patient ne tolerait pas la position allongee avec une agitation marquee et l’abdomen n’etait pas palpable de fait. Le toucher rectal etait refuse par le patient. Les analyses sanguines montraient une glycemie normale, hemoglobine a 9,6 g/dL, CRP a 57 mg/L ; bilan hepatique, lipasemie, ionogramme et hemostase normaux. La bandelette urinaire n’avait pas pu etre realisee. Malgre l’administration de paracetamol, nefopam, morphine IV, ketamine, protoxyde d’azote, metoclopramide et esomeprazole la douleur restait tres intense. Une echographie abdominale en position assise a ete difficilement realisee, ne retrouvant pas d’anomalies urologique, biliaire, hepatique et splenique. L’exploration le long de la cicatrice de laparotomie n’etait pas possible. Un scanner abdominal injecte sous sedation par propofol et oxygenotherapie aux lunettes a ete realise qui ne montrait pas d’anomalies pouvant expliquer la symptomatologie et quelques opacites pulmonaires basales droites. Finalement devant la consommation avouee ancienne et importante de cannabis il sera evoque un syndrome d’hyperemese cannabinoide (SHC). Le patient a beneficie de « bain de serviettes chaudes », permettant la resolution rapide des douleurs. La surveillance a 12 h montrait une baisse spontanee de la CRP et une hemoglobinemie stable. Le patient a quitte les urgences contre avis medical ne permettant pas d’explorer les autres anomalies constatees. Discussion Le SHC decrit depuis 2004 entraine une errance diagnostic importante du fait de sa meconnaissance : en moyenne 7 consultations durant 9 annees sont necessaires pour que le diagnostic soit evoque. Il fait partie des douleurs abdominales de diagnostic difficile et peut etre confondu avec un syndrome des vomissements cycliques [1] . Il evolue en 3 phases : une phase prodromique, une phase hyperemique et une phase de recuperation avec de nombreuses atypies. Il repond a des criteres diagnostic precis decrit par Simonetto et al. [2] . Les symptomes les plus frequents sont : nausees, vomissements, douleur abdominale [3] . Un element important de la phase hyperemique est la reponse au traitement par application d’eau chaude sur la peau (douche ou bain) ou de capsaicine topique [J.R Richard, 2017]. Au long cours seul le sevrage en cannabis permet d’eviter les recidives et quand cela s’avere impossible un traitement de fond, comme l’haloperidol, peut etre propose. Plusieurs mecanismes physiopathologiques sont intriques et restent encore a preciser. L’effet therapeutique de l’eau chaude releverait de multiples mecanismes : thermoregulation via le systeme hypothalamo-hypophysaire, vasomotricite ; la capsaicine aurait egalement un effet vasomoteur, antiemetique et antaglique. Devant la hausse de la consommation de cannabis en France il est a craindre une augmentation de l’incidence de ce syndrome comme motif de consultation. Conclusion Les consultations pour douleurs, notamment abdominales, font partie du quotidien des medecins. A cotes des etiologies frequentes et graves a evoquer en priorite, il faut savoir reconnaitre des maladies plus rares. Le SHC illustre bien cette difficulte et necessite d’etre connu afin d’eviter les surencheres diagnostique et therapeutique.

Introduction Les accidents lies aux anticoagulants sont frequents et le risque hemorragique est l’evenement indesirable le plus rapporte. Il en existe d’autre, plus rares, dont nous rapportons un exemple dans cette observation. Observation Il s’agissait d’un homme de 51 ans hospitalise pour insuffisance renale aigue (IRA). Ses principaux antecedents etaient : valve aortique mecanique pour un retrecissement aortique congenital sous Warfarine ; une endocardite infectieuse postoperatoire, un accident ischemique transitoire et une chirurgie vesico-renale pour malformation dans l’enfance sans precisions. Le patient a consulte aux urgences pour une epistaxis et une hematurie macroscopique spontanee. Les examens biologiques retrouvaient un surdosage en AVK (INR a 8) et une insuffisance renale aigue a diurese conservee. La creatininemie etait a 800 mmol/L alors qu’elle etait normale 6 mois auparavant. L’examen physique etait aspecifique et n’orientait pas le diagnostic. L’echographie reno-vesico-prostatique ne retenait pas de cause obstructive d’IRA. L’ECBU confirmait l’hematurie isolee. L’ionogramme urinaire etait en faveur d’une etiologie organique. La proteinurie etait a 2 g/24 h, de profil tubulaire. L’exploration immunologique (ANA, ANCA, anti-MBG, C3, C4, CH50) etait normale de meme que l’electrophorese des proteines seriques. Une ponction biopsie renale fut realisee par voie percutanee, apres correction de l’INR et relai par heparine. Malheureusement, le geste s’est complique d’un choc hemorragique necessitant un transfert en soins intensifs, des transfusions en produits sanguins et un geste de radio-embolisation de 2 fistules arterio-veineuses creees lors de la biopsie. L’issue fut favorable. Les analyses anatomopathologiques des fragments biopsies montraient des lesions de necrose tubulaire aigue avec fibrose interstitielle marquee, la presence de cylindres hematiques dans la lumiere tubulaire et de nombreux depots d’IgA dans le mesangium sans anomalies optiques des glomerules. Il n’existait pas non plus d’argument pour une nephropathie immuno-allergique. Le diagnostic d’IRA d’origine tubulaire liee a la Warfarine (ou nephropathie associee aux AVK) avec une maladie de Berger a ete retenu. Le traitement a consiste a corriger l’INR, prevenir les surdosages en anticoagulant et mettre en place des mesures de nephroprotection. Malheureusement, la fonction renale n’a pas recupere et le patient est actuellement en dialyse chronique. Nous n’avons pu documenter des anteriorites de surdosage en AVK et de creatininemie concomitante qui auraient pu faire evoquer des poussees anterieures et expliquer en partie les lesions de fibrose deja existantes. Le service de pharmacovigilance fut alerte de cet effet indesirable (EI) et a transmis cette observation a l’ANMSP afin de renseigner cet EI dans le Resume des Caracteristiques du Produit. Discussion La nephropathie associee a la Warfarine (WRN, Warfarine-related nephropathy) reste un diagnostic trop peu evoque compare a l’utilisation importante des AVK, l’IRA ne faisant pas partie des effets indesirable classiquement rapportes. Elle est associee a un risque majore de progression vers l’IRC et une surmortalite [1] . L’existence d’une glomerulopathie prealable avec hematurie chronique, meme a un stade infra-clinique, favoriserait la WRN. Celle-ci se manifeste par une obstruction des tubules survenant en contexte d’anticoagulation excessive et de majoration de l’hematurie. On peut se poser la question d’une surveillance du risque de WRN par une simple bandelette urinaire avec recherche d’une augmentation de l’hematurie chez les patients a risque. Il faut egalement sensibiliser l’anatomopathologiste a rechercher des signes de WRN souvent ignores du fait d’une nephropathie preexistante [2] . L’adjonction de vitamine K, la correction de l’INR et les mesures de nephroprotection sont le seul traitement a proposer. Il est egalement necessaire de discuter la poursuite de l’anticoagulation et ses modalites. Ce mecanisme de tubulopathie aigue a egalement ete decrit avec les autres AVK et il existe des craintes concernant les anticoagulant oraux directs faisant proposer le terme d’anticoagulation-related nephropathy [3] . Conclusion Notre observation rapporte un effet secondaire, peu connu, des anticoagulants a evoquer devant l’association d’une IRA tubulaire et d’un surdosage en anticoagulant chez un patient a risque. Cette nephropathie tubulaire aux anticoagulants doit etre recherchee rapidement afin de mettre en place le traitement adapte et prevenir le risque d’evolution vers l’IRC qui reste eleve. Enfin elle souligne l’importance de la declaration des effets indesirables des medicaments aux services de pharmacovigilance.

Introduction La necrose medullaire est une manifestation rare essentiellement retrouvee au cours d’hemopathies malignes (60 %) ou de cancer solide (30 %). Nous rapportons le cas d’un patient de 71 ans dont le diagnostic de necrose medullaire a ete porte sur un tableau initialement proche d’une pseudo-polyarthrite rhizomelique (PPR). Observation Un patient de 71 ans sans antecedent notable nous est adresse en hospitalisation complete pour AEG febrile avec syndrome inflammatoire inexplique evoluant depuis un mois malgre l’administration de 2 lignes d’antibiotherapie probabiliste. Il presentait alors des douleurs inflammatoires predominant aux ceintures, sans autres anomalies a l’examen clinique en dehors d’une fievre oscillante. Le bilan biologique retrouvait : une hemoglobine a 11 g/dL normocytaire aregenerative, une thrombopenie a 146000/mm3, une lymphopenie a 450/mm3. On retrouvait un important syndrome inflammatoire biologique avec un fibrinogene a 6 g/L, une CRP a 157 mg/L. L’electrophorese des proteines avec immunofixation, l’immunophenotypage lymphocytaire, la recherche d’ANA, d’ANCA, de cryoglobulinemie, le dosage des fractions C3 C4 CH50 du complement sont tous revenus normaux, tout comme les hemocultures. La calcemie etait normale, les triglycerides a 2,54 mmol/L. Une PPR a ete tout d’abord suspectee, un scanner TAP et une biopsie d’artere temporale demandee. Le scanner ne retrouvait aucune anomalie particuliere. Une corticotherapie a ete debutee dans l’attente des resultats de la biopsie temporale. L’evolution initialement franchement favorable s’est rapidement degradee et la corticotherapie stoppee au bout de 10 jours. Les douleurs initiales se sont etendues, le patient rapportait alors des douleurs osseuses diffuses moyennement calmees par des antalgiques de palier III. La ferritinemie etait a 6907ug/L. Un PET-scanner a finalement ete realise retrouvant un hypermetabolisme osteomedullaire extremement intense et heterogene de tout le squelette. C’est la biopsie osteomedullaire qui va permettre de faire le diagnostic, retrouvant une infiltration lymphomateuse massive associee a des plages de necroses etendues du tissu hematopoietique. Au final le diagnostic de lymphome non hodgkinien diffus a grandes cellules de localisation osseuse et osteomedullaire exclusive complique de necrose medullaire a ete retenu. Un traitement de « de Bulky » a ete debute associant endoxan, etoposide et solumedrol. Ce traitement s’est complique d’une aggravation rapide des cytopenies avec survenue actuelle d’une infection de CIP. Discussion Cette presentation est originale de par l’errance diagnostic initiale notamment liee a la presentation clinique et la normalite des examens scanographiques initiaux : la principale plainte du patient en dehors de cette AEG febrile etait des douleurs des ceintures d’horaires inflammatoires. La discordance entre les resultats du scanner et du PET-scanner est remarquable. Conclusion La necrose medullaire est une affection rare et grave associee dans 90 % des cas a un processus neoplasique en particulier hematologique. La presentation clinique comprend dans 80 % des cas des douleurs osseuses severes particulierement au niveau lombaire, une alteration de l’etat general quasi-systematique, ainsi qu’une fievre ou un ictere dans 55 a 70 % des cas. Sur le plan biologique, l’hemogramme retrouve dans 90 % des cas une anemie aregenerative typiquement normocytaire ou une thrombopenie voire une pancytopenie mais les leucocytes peuvent rester normaux. On observe constamment un syndrome inflammatoire biologique. Aucune de ces anomalies n’est specifique du diagnostic. Le medullogramme est rarement contributif et la biopsie osteomedullaire reste indispensable pour poser le diagnostic retrouvant une necrose recouvrant plus de 50 % du tissu hematopoietique. Le pronostic de cette pathologie est sombre lie a la pathologie sous-jacente.

Introduction Le deferasirox (Exjade®) est un chelateur du fer largement prescrit dans les surcharges martiales chroniques post-transfusionnelles. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant presente un nouvel effet secondaire du deferasirox qui aurait pu avoir de lourdes consequences fonctionnelles. Observation Une patiente de 43 ans, aux antecedents de lymphome hodgkinien de type scleronodulaire traite par ABVD et radiotherapie considere en remission depuis 2005, etait suivie en medecine interne pour une anemie hemolytique auto-immune (AHAI). L’AHAI s’etait averee refractaire a la corticotherapie, au rituximab, a la splenectomie, au cyclophosphamide et a la ciclosporine. Elle a beneficie de traitement symptomatique a type de nombreuses transfusions iteratives responsables d’une hemochromatose secondaire pour laquelle un traitement par deferasirox 1000 mg/j a ete debute. Trois semaines apres le debut du traitement, la patiente a presente une asthenie severe, des vomissements et des signes de deshydratation extracellulaire. Le bilan biologique revelait alors une insuffisance renale aigue avec une creatininemie a 234 mmol/L, une uremie a 22 mmol/L, une proteinurie a 0,73 g/j associee a une eosinophilie a 900/mm3 et une eosinophilurie positive. Du fait de la forte suspicion d’une etiologie medicamenteuse, la biopsie renale n’a pas ete realisee. Une suspicion d’insuffisance renale aigue immuno-allergique secondaire au deferasirox entrainait l’arret du medicament incrimine associe a une rehydratation et correction des troubles hydroelectrolytiques. Une semaine apres l’arret du medicament la fonction renale s’etait normalisee. Discussion Le deferasirox est un chelateur du fer habituellement tres bien tolere, avec pour principaux effets indesirables des troubles digestifs avec nausees, douleurs abdominales, rash cutanes [Ruivard, 2012]. Les essais cliniques ont cependant constate des augmentations superieures a 33 % de la creatininemie chez 36 % des patients traites par deferasirox, ces anomalies ont ete dependantes de la dose et reversibles apres arret ou adaptation des doses. Les etiologies de ces augmentations n’avaient pas ete elucidees lors de la mise sur le marche du deferasirox [1] . La litterature ne rapporte qu’un cas d’insuffisance renale aigue sous deferasirox, complique d’une insuffisance renale terminale necessitant une prise en charge definitive en dialyse [2] . Les NIA se manifestent par une triade inconstante : fievre, eruption cutanee, eosinophilie plusieurs semaines apres le debut de la prise du traitement ou 3 a 5 jours apres sa reintroduction ainsi que par une eosinophilurie, une pyurie sterile et une insuffisance renale a diurese conservee ; le diagnostic de certitude etant l’examen anatomo-pathologique d’une biopsie renale revelant des lesions interstitielles parfois granulomateuses [3] . Les principales etiologies medicamenteuse des NIA actuellement incriminees sont : les AVK, les antibiotiques, les anti-inflammatoires non steroidiens et les inhibiteurs de la pompe a protons [3] . La recherche d’une eosinophilurie isolee peut apporter un argument en faveur d’une NIA bien que sa sensibilite ne soit evaluee qu’a 25 % avec une valeur predictive positive a 3 % [Fletcher A. 2008]. Conclusion L’interet de cette observation est de rapporter un effet indesirable non decrit du DEFERASIROX, une atteinte renale dont le mecanisme est une NIA. L’apparition d’une insuffisance renale doit faire suspecter la cause medicamenteuse, completer le bilan etiologique et suspendre le medicament afin d’eviter une atteinte renale definitive. La prescription d’EXAJDE doit s’accompagner d’une surveillance de la fonction renale.