Search

Uz endoskopske i radiološke metode, osovinu dijagnostike funkcijskih poremećaja jednjaka čini manometrija. Radi se o tradicionalnoj metodi kojom se ispituje funkcijska sposobnost gornjeg i donjeg sfinktera te tijela jednjaka. Prateći razvoj informatičke tehnologije, konvencionalna se manometrija tijekom proteklih desetljeća transformirala u manometriju visoke rezolucije. Tehnika visoke rezolucije omogućuje bolju prostornu razlučivost svih segmenata jednjaka, znatno je olakšana inicijalna orijentacija prema svim strukturnim podjedinicama jednjaka te je kraće vrijeme pretrage, što bolesniku uvelike olakšava podnošljivost procedure. Manometrija visoke rezolucije koristi dvije vrste katetera – čvrsti i vodom-perfundirani (silikonski), u koje su ugrađeni multipli senzori koji imaju mogućnost radijalne detekcije signala iz bliskih dijelova tkiva. Današnja tehnologija omogućuje i inkorporaciju impedancijskih senzora u kateter, koji temeljem promjena otpora u tkivu jednjaka detektiraju suptilne promjene u tranzitu bolusa hrane ili tekućine. Funkcijski, odnosno poremećaji motiliteta jednjaka prema definiranim parametrima Chicago klasifikacije kategoriziraju se hijerarhijski u poremećaje s opstrukcijom na razini ezofago-gastričnog spoja, velike poremećaje te male poremećaje peristaltike. Uvođenje ove metode, kao i redovito ažuriranje Chicago klasifikacije, omogućuje značajan napredak u dijagnostici, posljedično i liječenju sve češćih funkcijskih poremećaja jednjaka.

Do početka 90-ih godina prevladavalo je uvriježeno mišljenje da su bolesnici s uznapredovalom jetrenom bolesti prirodno autoantikoagulirani i time zaštićeni od tromboembolijskih zbivanja. Međutim, novim saznanjima dugogodišnja je paradigma srušena. U bolesnika s cirozom jetre paralelno je reducirana sinteza prokoagulansa i endogenih antikoagulansa, dok je produkcija ekstrahepatalno sintetiziranih faktora, važnih za proces zgrušavanja i fibrinolize, očuvana. U stabilnoj jetrenoj bolesti sustav je „rebalansiran”, ali funkcionira u uskom rasponu homeostaze, što ga čini izuzetno fragilnim te ga i minimalni stres može uvesti u neželjeni ekstrem, trombozu ili krvarenje. Uz navedeno niz je drugih čimbenika koji prate jetrenu bolest, kao što su hemodinamske promjene, oštećenja drugih organa, ponajprije bubrega, te sklonost infekcijama, a koji pomiču ravnotežu prema sklonosti krvarenju ili pojačanom zgrušavanju. Konvencionalni laboratorijski testovi nisu prikladni za procjenu rizika od krvarenja u cirozi, rizični čimbenici za razvoj tromboze nisu nedvojbeno dokazani, a sigurnosni profil antitrombotskih lijekova u cirozi nije precizno utvrđen jer su ti bolesnici uglavnom isključeni iz velikih kliničkih studija. Zbog svega navedenoga dijagnostički i terapijski pristup u ovom je kontekstu kompleksan te nalaže timski rad hematologa, hepatologa i u fazi operativnog liječenja anesteziologa. U ovome preglednom radu osvrnut ćemo se na mehanizme poremećaja hemostaze i fibrinolize u bolesnika s cirozom jetre, incidenciju tromboembolijskih zbivanja, laboratorijsku dijagnostiku te profilaktičke i terapijske opcije u okviru internističke skrbi., Until the beginning of the 90ies, it was believed that patients with liver cirrhosis were auto-anticoagulated and thus protected from thromboembolic events. However, new discoveries have broken the longstanding paradigm. In deranged hepatic function there is a reduced synthesis of procoagulants and endogenous anticoagulants, however, extrahepatally synthesized hemostatic and fibrinolytic factors are disproportionately affected. In stable disease hemostatic system is ”rebalanced’’ but fragile, therefore, even a minimal stress can promote bleeding or thrombosis. Also, there are many concomitant factors, such as hemodynamic changes, other organ affection, namely kidney, and predisposition to infection, that shift the balance towards either bleeding or thrombosis. Conventional laboratory tests are not sufficient for evaluation of the bleeding risk, prothrombotic risk factors are not clearly identified, and safety profile of antithrombotic drugs is not precisely evaluated since cirrhotic patients are mainly excluded from big clinical trials. For all that is said, the diagnostic and therapeutic approach in this context is complex and requires teamwork of a hepatologist, hematologist and in a phase of operative treatment, the anesthesiologist. In this review article, we will discuss mechanisms of hemostatic and fibrinolytic abnormalities of liver cirrhosis, the incidence of thromboembolic events as well as prophylactic and therapeutic options in the setting of conservative treatment.