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Con la introducción en 1953 de la circulación extracorpórea (CEC) se inició la historia de la cirugía cardíaca abierta, y las lesiones regurgitantes valvulares pudieron ser tratadas. En 1965 Kay diseñó una estrategia novedosa para reparar la insuficiencia tricúspide (IT), pero no fue realmente hasta 1972 cuando de Vega describió su técnica de anuloplastia, definiéndola como selectiva, regulable y permanente. Por esta misma época, Carpentier inventó el anillo que lleva su nombre, y probablemente todo parecía indicar que al menos la enfermedad adquirida de la válvula tricúspide (VT) estaba en camino de ser quirúrgicamente resuelta. En este medio siglo, y después de múltiples autoplastias de sutura y múltiples anillos, completos, incompletos, rígidos, flexibles e incluso tridimensionales, puede parecer que aquel entusiasmo se ha desvanecido. Es posible que ni el exceso de certeza inicial ni la desconfianza de la actualidad sean unas actitudes lógicas, porque probablemente la incógnita pueda despejarse aplicando la teoría de las manzanas y las peras.

La regeneración cardíaca requiere una cascada compleja de acontecimientos con numerosos factores, la mayoría aún no clarificados, que limitan la terapia celular y su traslación a la práctica clínica. Las células tienen que injertarse, sobrevivir e integrarse funcionalmente en el órgano para restaurar su función. De la misma manera que en los tejidos originales, un sistema complejo de señales bien definidas, muchas de ellas generadas desde la matriz extracelular, son necesarias para desarrollar una fisiología celular normal. El planteamiento de combinar conocimientos de biología celular e ingeniería con materiales biocompatibles para restaurar tejidos biológicos y mejorar su función es el fundamento de la ingeniería tisular que define un nuevo abordaje de la regeneración cardíaca. La investigación y desarrollo de un miocardio bioartificial tiene gran interés clínico. La estrategia es el uso de biomateriales para desarrollar una microatmósfera que proporcione a las células endógenas y exógenas un ambiente óptimo para la reparación de tejidos. Los conocimientos adquiridos en el desarrollo de biomateriales aportan las bases para desarrollar matrices 3D que ofrecen el ambiente idóneo para la liberación de células y genes que dirijan las células terapéuticas hacia el fenotipo funcional. La descelularización de órganos para construir nuevas matrices es un nuevo concepto de investigación, desarrollado gracias al desarrollo de nanomateriales que aseguran un nicho celular apropiado para la diferenciación celular y la terapia génica o farmacológica.

Los estudios epidemiológicos recientes sugieren que la prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) está en aumento, sobre todo a expensas de las personas de edad avanzada, siendo un problema de salud pública de gran magnitud a nivel mundial, con unos costes estimados en torno al 1–2% del total de gasto en materia sanitaria. Debido a los continuos desarrollos y avances tecnológicos tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de esta patología, y a que los recursos tanto económicos como humanos son limitados, se hace necesaria una evaluación económica para determinar la eficiencia de diferentes alternativas de actuación, comparándolas tanto en términos de costes como de resultados. Las técnicas de evaluación económica son herramientas de valoración tanto de eficacia como de beneficio y seguridad, proporcionándonos información acerca del balance entre costes y beneficios, existiendo cuatro tipos básicos de estudios: minimización de costes, análisis costebeneficio (ACB), análisis coste-efectividad (ACE) y análisis coste-utilidad (ACU) mediante los años de vida ajustados a la calidad (AVAC), siendo deseable estimar el coste por AVAC ganado y la ratio incremental.

En pacientes jóvenes y adultos con cardiopatías congénitas y fallo ventricular grave refractarios al tratamiento médico intenso con fármacos vasoactivos y en aquellos pacientes con fallo primario del injerto postrasplante cardíaco, la asistencia circulatoria, bien mediante extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), asistencia centrífuga, o asistencia ventricular mecánica (AVM) representan la últimas terapias posibles disponibles en el protocolo de actuación estratégica para mantener al paciente con vida en espera de un corazón donante idóneo para el trasplante, existiendo, no obstante, una mortalidad elevada durante el tiempo de lista de espera. No obstante, a pesar de los grandes avances y excelentes resultados de la asistencia circulatoria (ECMO) y de la AVM en adultos y niños con cardiopatías congénitas, el ECMO presenta un mayor porcentaje de morbimortalidad, y la AVM dificultades y limitaciones en los niños muy pequeños, por debajo de los 10 kg de peso. La estrategia del momento de implantación de la asistencia circulatoria (ECMO y AVM), la anticoagulación y su monitorización siguen siendo uno de los factores más problemáticos, especialmente en niños pequeños.

En relación con los mecanismos de acción de la cardiomioplastia dinámica (CMPD), una reducción del estrés mecánico contribuye a reducir los niveles de apoptosis miocárdica. La recurrencia de la dilatación del ventrículo izquierdo, observado en pacientes con IC congestiva, determina un ciclo vicioso de estrés parietal y pérdida celular por apoptosis con dilatación progresiva de las cámaras ventriculares. Los resultados a largo plazo de la CMPD se hallan limitados por la condición preoperatoria de los pacientes y por la incidencia de muerte súbita. La cardiomioplastia ofrece una cierta seguridad para ser utilizada como un puente al trasplante cardíaco en pacientes críticos con el fin de mejorar su calidad de vida a la espera de un órgano para el injerto. Por otra parte, la cooperación entre técnicas de regeneración celular e ingeniería de tejidos pueden ejercer beneficios funcionales ya que estos materiales proveerían de soporte evitando una remodelación excesiva y dilatación consecuente del ventrículo. Los mecanismos mencionados son algunos de los efectos demostrados por la aplicación de la CMPD con el dorsal ancho.

La terapia celular con células madre, como estrategia para regenerar tejidos dañados, es una de las áreas más prometedoras en el tratamiento de enfermedades con escasas o nulas expectativas de curación. La insuficiencia cardíaca, principalmente de origen isquémico, es una de las enfermedades que más se pueden beneficiar de esta estrategia. El objetivo es regenerar el músculo, reducir la apoptosis, aumentar la expresión del colágeno intersticial e inducir la generación de nuevos vasos. la terapia celular cardíaca ha sido propuesta con una gran variedad de células angiogénicas y miogénicas: mioblastos esqueléticos, células mononucleares y mesenquimales de médula ósea, progenitores endoteliales circulantes, células derivadas del estroma de la grasa o del endometrio, células mesoteliales y pluripotenciales (induced pluripotent stem cells [iPS]). las indicaciones incluyen a pacientes con miocardiopatía isquémica o dilatada, enfermedad de Chagas, insuficiencia mitral isquémica y miocardiopatía diabética. Los abordajes son quirúrgicos, con inyección periinfarto, intracoronario y endoventricular percutáneo. Los mecanismos de acción propuestos son la reducción del tamaño de la cicatriz del infarto, el aumento de la viabilidad miocárdica, la limitación del remodelado ventricular y los efectos paracrinos. Sin embargo, los resultados clínicos muestran sólo mejoras muy limitadas de la función sistólica y del remodelado ventricular. El desarrollo de estrategias que mejoren la supervivencia y la diferenciación celular deben ser prioritarias, tales como el preacondicionamiento con electroestimulación o la ingeniería tisular con el objetivo de desarrollar un miocardio bioartificial.

La insuficiencia cardíaca es uno de los problemas de salud de mayor relevancia por su incidencia creciente y sus repercusiones sociales, económicas y sobre todo humanas. El trasplante cardíaco es un abordaje excelente y un tratamiento consolidado para estos pacientes. Sin embargo, la desproporción entre el número de pacientes con una insuficiencia cardíaca terminal y los donantes potenciales restringe el trasplante a aquellos pacientes sin otras posibilidades de tratamiento y ha generado alternativas terapéuticas para mejorar el pronóstico y los síntomas de estos pacientes con alto riesgo. El interés creciente del estudio de la reversibilidad de varias formas de insuficiencia cardíaca terminal y la aplicación de la biología al tratamiento de estos pacientes ha inducido el desarrollo de estrategias terapéuticas, diseñadas para integrar la biología y las nuevas tecnologías médicas, para así intervenir sobre los modelos biomecánicos, moleculares y neurohormonales de la insuficiencia cardíaca. Estos tratamientos incluyen la cardiomioplastia celular, la ingeniería tisular, la cirugía de restauración del ventrículo izquierdo, la inmunoadsorción y la constricción mecánica pasiva ventricular como puente a la recuperación. La integración de estos abordajes puede ofrecer alternativas válidas al trasplante cardíaco.

La insuficiencia cardíaca (IC) es uno de los problemas de salud de mayor relevancia. El trasplante cardíaco es el abordaje de la IC grado D. Sin embargo la desproporción receptores-donantes restringe el número de trasplantes y ha inducido el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas. El modelo de anatomía y función cardíaca basado en la hipótesis de Torrent Guasp ha conseguido que el estudio de la acción mecánica cardíaca recupere la importancia que le corresponde. Esta hipótesis ha llevado a revisar conceptos clásicos tales como que la banda miocárdica sería generadora de la reducción tridimensional. El objetivo de esta publicación es destacar el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas de la IC, integrando la biología, las nuevas tecnologías médicas y las bases anatómicas de torrent Guasp. Este número quiere ser un recordatorio de Torrent Guasp. Su aportación científica crucial para la cardiología moderna, su calidad científica y humana, nos ha llevado a dedicarle un modesto homenaje póstumo.

El modelo clásico de función cardíaca ha sido asumido durante décadas. Este modelo está basado en la ley de Frank-starling, enunciado con corazones extirpados. La hipótesis de Torrent-Guasp ha conseguido que el estudio de la acción mecánica cardíaca recupere la importancia que le corresponde. Esta hipótesis ha llevado a revisar conceptos clásicos tales como que la banda mio-cárdica sería generadora de la reducción tridimensional, que la unidad morfológica de las aurículas y ventrículos contrasta con la unidad funcional vertical auriculoventricular y que el nuevo concepto del ventrículo y del corazón implicaría considerarlo una bomba de succión. En este concepto, la energía almacenada en sístole se libera en favor de una dilatación rápida durante la relajación, originando la succión diastólica como un fenómeno secundario al retroceso elástico pasivo del helicoide ventricular. Hay argumentos en contra: el rápido incremento de la tensión de la pared ventricular tras la apertura mitral, ¿no está suficientemente explicado en el modelo clásico? Por otra parte, ¿las aurículas tienen una función de bomba y su contracción contribuye en un 20% al llenado ventricular? Hay resultados que apoyan los gradientes de presión para explicar el llenado y apoyar el modelo clásico. Los cambios geométricos han generado un interés creciente para la aplicación de la cirugía de restauración ventricular. Basándose en la geometría elipsoidal del ventrículo izquierdo, se presenta una técnica de restauración sin parches sintéticos con buenas perspectivas de supervivencia y cambios geométricos favorables. la hipótesis de To1rrent-Guasp exige una confirmación prioritaria, integrando a equipos multidisciplinarios.

La aparición de una insuficiencia valvular mitral funcional en el seno de una miocardiopatía isquémica o dilatada es un signo de mal pronóstico con una elevada mortalidad y morbilidad y una reducción significativa de la esperanza de vida. La válvula mitral es anatómicamente normal, sin lesiones orgánicas en sus estructuras, por lo que el mecanismo de la regurgitación valvular se explica por los cambios en la geometría que sufre el ventrículo izquierdo. La miocardiopatía isquémica produce un remodelado del ventrículo que pierde su configuración normal, produciéndose una separación de ambos músculos papilares que traccionan de los velos ocasionando un déficit de coaptación y la aparición de la insuficiencia valvular. Probablemente, el tratamiento quirúrgico es la única opción terapéutica adecuada para corregir la regurgitación valvular y normalizar el pronóstico de estos pacientes. Se han diseñado diversas estrategias quirúrgicas encaminadas a reparar la lesión valvular, por una parte, y a normalizar la geometría ventricular, por otra. No obstante, en la actualidad aún no disponemos de una solución quirúrgica definitiva que pueda ser considerada el «patrón oro».

La miocardiopatía dilatada (MCD) se caracteriza por la dilatación ventricular y la reducción del grosor miocárdico. Es una patología multifactorial con varios mecanismos biológicos que pueden explicar su fisiopatología. Entre estos mecanismos, es relevante el componente inmunitario humoral y celular con una serie de autoanticuerpos (AA) descritos, principalmente los anti-β1 adrenérgicos y los anti-m2 de la acetilcolina. Estos anticuerpos reconocen a un grupo de proteínas presentes en el tejido cardíaco, y desempeñan un papel esencial en la patogénesis de la miocardiopatía, contribuyendo a la disfunción ventricular. La eliminación de estos anticuerpos mediante la inmunoadsorción (IA) implica un beneficio hemodinámico en estos pacientes. Las experiencias piloto más recientes han demostrado que la eliminación de los anticuerpos circulantes mediante la IA mejora la función cardíaca de los pacientes con MCD y reduce la inflamación. Estos anticuerpos son mayoritariamente inmunoglobulinas G de clase 3 (IgG3). La IA mediada por los adsorbentes anti-Ig es eficaz para la eliminación, entre otras, de la IgG3, y es un método seguro y generalmente bien tolerado por los pacientes con MCD.

La insuficiencia cardíaca es uno de los problemas de salud pública de mayor envergadura. Los cambios de la geometría ventricular, con su repercusión en el pronóstico y el número limitado de donantes, ha generado un interés creciente para la aplicación de cirugía de restauración ventricular (SVR). Las técnicas quirúrgicas son revisadas, su correlación con los fundamentos anatomicofisiopatológicos de la insuficiencia cardíaca y sus resultados son analizados. Los estudios clínicos de SVR aportan evidencia científica para mantener y potenciar su aplicación, a pesar de los resultados de la hipótesis 2 del estudio STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure). Presentamos un proyecto cuyo desarrollo hemos iniciado y que integra el Registro Latinoamericano de Cirugía de Restauración Ventricular (SVRIR) y los estudios de mecánica computacional. Sus objetivos son realizar aportaciones al conocimiento de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, correlacionar las técnicas quirúrgicas con los fundamentos anatómicos y fisiopatológicos de la insuficiencia cardíaca, precisar los beneficios de la SVR y diseñar técnicas específicas para cada paciente.

La terapia celular es una de las áreas más prometedoras del tratamiento de enfermedades con escasas expectativas de curación. La insuficiencia cardíaca es una de las enfermedades que más se pueden beneficiar de este tratamiento. El objetivo es regenerar el músculo, reducir la apoptosis, aumentar la expresión del colágeno intersticial y conseguir una producción efectiva de nuevos vasos que aseguren una nutrición adecuada a la zona afectada. Los estudios multidisciplinarios en curso modificarán las estrategias de tratamiento, antes de elaborar «guías clínicas», con evidencias científicas suficientes para obtener el consenso. La regeneración cardíaca no debe quedar reducida al implante de células y es necesaria también la regeneración de la matriz extracelular. Este abordaje matriz-células probablemente se convierta en la apuesta del futuro. La ingeniería tisular cardíaca se encuentra ante el desafío de reconstruir o regenerar las pérdidas anatómicas, evitar o retrasar la progresión del remodelado ventricular y revertir la reducción funcional.

El objetivo de esta investigación fue estudiar el daño en órganos y el efecto sobre las plaquetas de una nueva bomba pulsátil para circulación extracorpórea (CEC) con respecto a una bomba centrífuga Biomedicus. Materiales y métodos: Trece cerdos, ocho en el grupo pulsátil (GP) y cinco en el grupo de centrífuga (GC) fueron sometidos a CEC durante 180 min, siendo sacrificados 180 min después (3 h post- CEC). Se realizó entonces un estudio morfológico de fragmentos de pared ventricular, hígado, pulmón y riñón. El estudio plaquetario fue tanto cuantitativo como cualitativo con un sistema PFA-100. Resultados y discusión: El descenso en el número de plaquetas desde valores basales hasta 3 h post-CEC fue significativo sólo en GC (p = 0,009). La función plaquetaria se alteró en ambos grupos, pero el valor col/ADP se incrementó significativamente sólo en el GC (p

La cardiomioplastia celular con mioblastos en pacientes puede producir una mejoría de la función cardíaca. Dieciséis pacientes con antecedente de infarto de miocardio antiguo y enfermedad coronaria han sido tratados con cirugía de revascularización coronaria e implante de mioblastos cultivados en suero autólogo. Este grupo fue comparado con 14 pacientes de características similares, tratados con cirugía de revascularización sin implante de mioblastos. Los estudios incluyen función cardíaca, viabilidad y perfusión miocárdica con 18F-FDG y 13N-amonio. Resultados: Todos los pacientes han sido dados de alta del hospital y están vivos. La implantación de los mioblastos no se ha asociado a arritmias. El índice de motilidad regional mejoró en todos los segmentos con una diferencia mayor en los segmentos tratados con mioblastos (segmentos tratados = 2,92 ± 0,1 vs 1,3 ± 0,2, p

Diversos factores indican que la cirugía cardiovascular se enfrenta a un futuro incierto. Esta inquietud existente también en EE.UU. y Europa tiene un mayor fundamento en España, debido al retraso acumulado por nuestra especialidad en las últimas décadas, si nos comparamos con otros países europeos. Con el objetivo de procurar aportar posibles soluciones que eviten un deterioro mayor de nuestra profesión, se analizan en este artículo las posibles causas para, a partir de ahí, explorar las oportunidades. Los resultados llevan a una estrategia que incluye el desarrollo de nuevas tecnologías, la educación, los cambios en los patrones para referir pacientes, nuevas aplicaciones de la circulación extracorpórea, la integración de los cirujanos en las técnicas endovasculares y el desarrollo de departamentos innovadores.