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To produce French guidelines on Management of Liver failure in general Intensive Care Unit (ICU). A consensus committee of 23 experts from the French Society of Anesthesiology and Critical Care Medicine (Société française d'anesthésie et de réanimation, SFAR) and the French Association for the Study of the Liver (Association française pour l'étude du foie, AFEF) was convened. A formal conflict-of-interest (COI) policy was developed at the start of the process and enforced throughout. The entire guideline process was conducted independently of any industrial funding. The authors were advised to follow the principles of the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system to guide their assessment of the quality of evidence. The potential drawbacks of making strong recommendations in the presence of low-quality evidence were emphasised. Some recommendations were ungraded. Two fields were defined: acute liver failure (ALF) and cirrhotic patients in general ICU. The panel focused on three questions with respect to ALF: (1) Which etiological examinations should be performed to reduce morbidity and mortality? (2) Which specific treatments should be initiated rapidly to reduce morbidity and mortality? (3) Which symptomatic treatment should be initiated rapidly to reduce morbidity and mortality? Seven questions concerning cirrhotic patients were addressed: (1) Which criteria should be used to guide ICU admission of cirrhotic patients in order to improve their prognosis? (2) Which specific management of kidney injury should be implemented to reduce morbidity and mortality in cirrhotic ICU patients? (3) Which specific measures to manage sepsis in order to reduce morbidity and mortality in cirrhotic ICU patients? (4) In which circumstances, human serum albumin should be administered to reduce morbidity and mortality in cirrhotic ICU patients? (5) How should digestive haemorrhage be treated in order to reduce morbidity and mortality in cirrhotic ICU patients? (6) How should haemostasis be managed in order to reduce morbidity and mortality in cirrhotic ICU patients? And (7) When should advice be obtained from an expert centre in order to reduce morbidity and mortality in cirrhotic ICU patients? Population, intervention, comparison and outcome (PICO) issues were reviewed and updated as required, and evidence profiles were generated. An analysis of the literature and recommendations was then performed in accordance with the GRADE® methodology. The SFAR/AFEF Guidelines panel produced 18 statements on liver failure in general ICU. After two rounds of debate and various amendments, a strong agreement was reached on 100% of the recommendations: six had a high level of evidence (Grade 1 ±), seven had a low level of evidence (Grade 2 ±) and six were expert judgments. Finally, no recommendation was provided with respect to one question. Substantial agreement exists among experts regarding numerous strong recommendations on the optimum care of patients with liver failure in general ICU. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé: De nombreuses substances, médicamenteuses ou non, peuvent être responsables d’hépatite aiguë. Cependant, l’origine toxique, hormis lorsqu’elle est évidente, est un diagnostic d’élimination. Les causes les plus fréquentes, notamment virales, doivent être recherchées en premier. Les hépatites médicamenteuses les plus fréquentes sont dues au paracétamol, aux antibiotiques, aux antiépileptiques et aux antituberculeux. L’évaluation de la gravité de l’atteinte hépatique est primordiale. Elle repose sur des critères cliniques et biologiques. L’insuffisance hépatique aiguë est définie par une diminution du facteur V respectivement supérieur à 50 % pour les formes modérées et inférieur à 50 % pour les formes sévères. L’examen neurologique doit être minutieux à la recherche de signes d’encéphalopathie pouvant être frustes initialement. Selon la classification française, l’hépatite fulminante est définie par l’apparition d’une encéphalopathie dans les deux premières semaines ou subfulminante lorsqu’il apparaît entre la deuxième et la 12e semaine après le début de l’ictère. L’administration, même tardive, de N-acétylcystéine dans des intoxications au paracétamol avec ou sans hépatite est fondamentale. De même, dans les insuffisances hépatiques aiguës non dues au paracétamol, mais présentant une encéphalopathie grade I ou II, l’administration de N-acétylcystéine a montré une amélioration de la survie sans transplantation. Le transfert du patient vers un centre spécialisé doit être discuté devant toute hépatite toxique et doit être systématique en cas d’insuffisance hépatique associée. Il ne faut pas attendre les critères de transplantation pour transférer le patient. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les infections fongiques à la suite de transplantations d’organes solides peuvent être associées à des complications sévères chez le receveur. Les conséquences d’une contamination du liquide de conservation (LC) par Candida spp. ont été décrites dans les suites d’une transplantation rénale avec des cas d’anévrysme de l’artère du greffon. L’objectif de cette étude était de déterminer l’incidence et les conséquences cliniques d’une contamination du LC par Candida spp. au décours d’une transplantation hépatique (TH). Matériel et méthodes Étude rétrospective incluant tous les patients transplantés hépatiques de 6 centres français de TH entre janvier 2008 et décembre 2013. Les suites post-opératoires et le devenir des receveurs après transplantation ont été colligés. Résultats Dans cette étude, 2107 patients ont été inclus et 28 avaient une contamination du LC du greffon hépatique à Candida (1,33 %). Candida albicans était le Candida le plus fréquemment retrouvé ( n = 18, 64 % des cas). Un traitement antifongique était administré chez 22 patients avec une durée de traitement allant de 7 à 37 jours. Huit patients (28,6 %) avaient développé une complication en rapport avec la contamination fongique avec des anévrysmes de l’artère hépatique ( n = 6) ou une péritonite à Candida ( n = 2). Parmi ces 8 patients, 6 avaient reçu un traitement antifongique. La mortalité a un an, des patients ayant développé une complication liée à la contamination, était de 62,5 %. Discussion L’incidence des contaminations du LC à Candida est faible en TH mais les conséquences peuvent être graves. Dans ce contexte, une surveillance angiographique de l’artère hépatique semble nécessaire dans les suites d’une TH mais devra être évaluée dans une étude à large échelle. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La survenue d’une candidose invasive dans les suites d’une transplantation hépatique (TH) est responsable d’une morbidité et mortalité non négligeable principalement en rapport à un retard de diagnostic. Parmi les composants de la paroi fongique, le 1,3-b- d -glucan (BDG) peut être utilisé comme un marqueur précoce de candidose invasive, et ainsi identifier les patients qui peuvent bénéficier un traitement antifongique précoce. Cette étude prospective est conduite pour évaluer la contribution du dosage de BDG dans le diagnostic de candidose invasive après TH. Matériel et méthodes Étude préliminaire monocentrique incluant tous les patients admis dans le service de réanimation dans les suites d’une TH entre janvier et juin 2013. Pour ces patients, une surveillance hebdomadaire de colonisation à candida est réalisée ainsi qu’un dosage sanguin hebdomadaire (au cours du premier mois après TH) de BDG (Fungitell ; Cape Cod Inc, États-Unis) était réalisé. De plus, le score prédictif de candidose ( Candida score) est calculé toutes les semaines. Résultats Durant la période d’étude, 52 TH ont été réalisées dans notre centre. L’âge moyen du receveur est de 55 [31–69]. Le MELD moyen du receveur est de 27 [6–40]. Les principaux motifs de la transplantation sont une cirrhose (52 %), un carcinome hépato-cellulaire (36 %). Quarante-deux patients (81 %) ont une colonisation à Candida dont le plus fréquent est le C. glabrata (55 %). Le taux de candidose invasive documentée est de 9,6 % (5/52), avec un taux de BDG > 250 pg/mL et un Candida score ≥ 4. L’aire sous la courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) du BDG pour prédire la survenue d’une candidose invasive était de 0,93 ([95 % confidence intervalle (CI) 0,86–1,0], p = 0,001). Avec un seuil de 80 pg/mL, la sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP) et une valeur prédictive négative du BDG pour le diagnostic de candidose invasive est respectivement de 100 %, 48 %, 17 % et 100 %. Discussion La détection dans le sérum du BDG, après transplantation hépatique, semble être un outil prometteur pour éliminer le diagnostic de candidose invasive chez les patients à haut risque. Cette étude suggère de prendre en considération un traitement antifongique préemptif chez les patients septiques ayant un Candida Score ≥ 4 et dont le dosage de BDG est > 250 pg/mL. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La transplantation hépatique (TH) s’accompagne d’un bon pronostic, avec une survie à 1 an de plus de 80 %. Cependant, au moment de la transplantation, les patients présentant une décompensation aiguë de leur cirrhose avec défaillances d’organe ont une mortalité péri-opératoire plus élevée. L’objectif de cette étude est d’analyser les facteurs prédictifs de futilité de la TH. Matériel et méthodes L’étude était conduite pour analyser le devenir des patients cirrhotiques transplantés hépatiques dans notre centre entre janvier 2008 et avril 2013. L’analyse était focalisée sur le devenir des patients et sur la futilité de la TH (définie par la mortalité à 1 an). L’identification de facteurs prédictifs de la futilité a été réalisée. Le niveau de décompensation (définie par le grade Acute-on-Chronic Liver Failure) était basé sur l’analyse des défaillances d’organe (Clif-SOFA) [1] . Résultats Durant la période d’étude, 309 patients cirrhotiques ont été transplantés dans notre centre d’un âge moyen était de 55 ± 9,2 ans. L’étiologie principale des cirrhoses était alcoolique (52 %) et virale (34 %). L’indication de la TH était une cirrhose ( n = 147, 47 %), ou un carcinome hépatocellulaire (CHC) sur cirrhose ( n = 142, 46 %). La mortalité globale était de 14,8 % ( n = 46). La mortalité était de 11,4 % pour l’ACLF Grade 0 vs 40 % pour les patients ACLF grade 3 ( Fig. 1 ). L’analyse statistique, comparant les patients décédés et survivants à 1 an, a montré que les scores pronostiques de gravité, évalués au moment de la TH, étaient fortement ( p < 0,01) prédictifs de la mortalité. Cependant, les valeurs de l’aire sous la courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) prédictives de la mortalité étaient faibles de 0,47 pour le MELD, 0,59 pour le Clif-SOFA et 0,53 pour le SOFA. Discussion La mortalité post-transplantation chez les patients cirrhotiques est corrélée au grade d’ACLF au moment de la TH. Les patients présentant 3 ou plus défaillances d’organe au moment de la TH ont une mortalité largement plus élevée. Dans ce sous-groupe, une analyse à plus large échelle semble nécessaire pour déterminer les critères de futilité sachant que les différents scores pronostiques (MELD, Clif-SOFA) semblent peu fiables. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’application d’une pression expiratoire positive (PEP) est un des réglages clés de la ventilation mécanique. Son impact sur l’hémodynamique hépato-splanchnique a été largement étudié mais rarement chez les patients cirrhotiques. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact d’une PEP sur les paramètres de l’hémodynamique hépato-splanchnique et sur la fonction hépatique. Patients et méthodes Étude prospective incluant les patients admis en réanimation pour décompensation aiguë d’une cirrhose et nécessitant une ventilation mécanique invasive. La fonction hépatique (bilan hépatique, clearance du vert d’indocyanine), le débit sanguin hépatique (échographie doppler hépatique) ainsi que les fonctions respiratoires (volumes pulmonaires, gazométrie artérielle) ont été évalués à deux niveaux de PEP [0 cmH 2 O (ZEP) ou 10 cmH 2 O (PEP10)]. Résultats Quarante-six patients cirrhotiques ventilés principalement pour insuffisance respiratoire aiguë ( n = 31) ou encéphalopathie hépatique ( n = 13) ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 56,6 ± 12 ans avec un IGS II à 64 ± 21, un score de MELD à 30 ± 12 et un SOFA à 14 ± 5 à l’inclusion. La mise en place d’une PEP10 était associée à une augmentation de la PaO 2 et de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) (183 ± 65 vs. 275 ± 77 mmHg, p < 0,001 ; et 812 ± 202 vs. 1079 ± 295 mL, p < 0,001). Au niveau hémodynamique, l’index cardiaque n’était pas modifié par l’augmentation de la PEP (4,3 ± 1,6 vs 4,2 ± 1,7 mL/min/m 2 ; p = 0,43). Seule la pression veineuse centrale était significativement plus élevée en PEP10 (10,0 ± 2,9 vs. 8,2 ± 2,6 mmHg, p = 0,015). Aucune modification des paramètres de la fonction hépatique ni de l’hémodynamique hépato-splanchnique n’a été observée au cours de l’étude (taux de disparition du vert d’Indocyanine 8,1 ± 4 vs 7,9 ± 3 %/min, p = 0,86). Discussion L’application d’une PEP à 10 cmH 2 O bénéficie aux patients cirrhotiques en améliorant l’oxygénation et la CRF sans dégrader l’hémodynamique (systémique et hépato-splanchnique) ainsi que la fonction hépatique. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction et but de l’étude La transplantation hépatique (TH) est le traitement de référence des insuffisances hépatiques terminales et s’accompagne d’un bon pronostic, avec une survie à 1 an de plus de 80 %. Les patients (principalement les cirrhotiques) candidats à la TH souffrent de dénutrition responsable d’une surmorbi-mortalité. Des recommandations ont été récemment émises en termes de prise en charge nutritionnelle péri-opératoires. L’objectif de cette étude est d’évaluer les pratiques concernant la prise en charge nutritionnelle post-TH. Matériel et méthodes Étude observationnelle réalisée sur une période de 8 mois (entre janvier et août 2014) dans les services de réanimation digestive et d’hépatologie du CHU Henri Mondor, Créteil. Un suivi des apports nutritionnels et les modalités de reprise nutritionnelle des patients après TH a été réalisé au cours du séjour en réanimation et à l’hôpital. Une comparaison de nos pratiques nutritionnelles par rapport recommandations émises, exprimée en % de l’apport énergétique recommandé (AER), a été réalisée. Résultats et Analyse statistique Cinquante-trois patients ont été inclus. L’âge moyen de la cohorte est de 53,9 ± 11,2 ans, avec un sexe ratio de 2,66. Les principaux motifs de transplantation hépatique est le carcinome hépato-cellulaire, la cirrhose décompensée. L’origine de l’atteinte hépatique est principalement l’alcool ou virale. La durée médiane en réanimation est de 13,5 [4–97] jours. Le poids moyen (en kg) des patients transplantés dans notre cohorte est de 75,4 ± 16,8 pour une taille (en mètre) de 1,73 ± 0,09. L’indice de masse corporel (en kg par m2) est de 25,3 ± 5,4 avec 6 patients ayant un indice supérieur > 30. Sur les 7 premiers jours en réanimation, l’apport calorique est en moyenne de 775 kcal/jour. Les besoins énergétiques (soit 60 % de l’AER) ne sont pas couverts chez plus de 64 % (34/53) des patients à J7. Parmi les patients hospitalisés plus d’une semaine en réanimation, une corrélation entre le déficit d’AER à J7 et la durée de séjour de séjour est observée. À la sortie de réanimation, seul 6 % des patients n’a pas de dette énergétique. Après TH, le déficit nutritionnel persistait après à la sortie de l’hôpital chez 25 % des patients. Conclusion Les apports protéino énergétiques des patients transplantés hépatiques sont insuffisants durant toute la période en réanimation. Si ce déficit s’améliore en sortant de réanimation, il persiste durant toute la phase d’hospitalisation. Le déficit énergétique observé après TH et son impact probable sur la morbidité observée motive au développement de stratégie de prise en charge nutritionnelle ainsi qu’à la formation des équipes aux recommandations. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les patients cirrhotiques ont un risque connu d’infection bactérienne bien supérieur aux patients non cirrhotiques. Par contre, l’existence d’une cirrhose n’est pas clairement décrite comme un facteur associé à un risque élevé de candidose invasive (CI). À partir de la base de donnée des patients de notre service, nous avons recherché si la présence d’une cirrhose était un facteur de risque de CI. Matériel et méthodes Toutes les admissions en réanimation comprises entre le 1 er janvier 2006 et le 31 décembre 2011 ont été extraites de la base de données et analysées. Une CI était définie par la présence d’une candidémie et/ou d’une candidose péritonéale. Les données démographiques, les comorbidités (cirrhose, diabète, HTA, insuffisance rénale chronique, insuffisance respiratoire chronique), la présence d’une immunosuppression, d’une suppléance d’organe (ventilation mécanique, catécholamines, épuration extra-rénale), ainsi que les autres facteurs habituels de risques associés à une CI ont été testés. Les facteurs associés à la survenue d’une CI avec un p < 0,2 en analyse univariée ont été retenus pour réaliser une analyse multivariée. Résultats Deux mille deux cent cinquante-deux admissions ont été réalisées sur la période de 6 ans. L’âge moyen était de 59 ± 18 ans. La durée médiane de séjour était de 2 jours (1–6). Le motif d’admission était dans 90 % des cas une cause médicale. La mortalité globale était de 21,2 %. L’IGS2 médian était de 40 (27–56). Une cirrhose était présente dans 21,3 % des cas ( n = 480). Cinquante-deux CI ont été diagnostiquées avec 38 candidémies et 17 candidoses péritonéales. La présence d’une cirrhose était retrouvée comme étant un facteur de risque de CI avec un OR à 3,5 (1,7–6,7) ( p < 10 −3 ). Les autres facteurs associés à la présence d’une CI sont résumés dans le Tableau 1 . Concernant les fongémies, les espèces étaient par ordre de fréquence du Candida albicans (63 %) suivi du C. glabrata (18 %), C. parapsilosis (8 %), C. tropicalis (8 %) puis C. krusei (3 %). Concernant les candidoses péritonéales, les espèces étaient C. albicans (55 %) suivi du C. glabrata (20 %) et C. parapsilosis (20 %). Sept d’entre elles correspondaient à des infections de liquide d’ascite spontanées chez des patients cirrhotiques. La mortalité des CI était de 55 % et de 74 % en cas de cirrhose. Discussion Dans notre série, la cirrhose est clairement un facteur de risque de CI. La mortalité associée à une CI chez ces patients est importante. L’introduction précoce d’un traitement par une échinocandine lorsqu’un sepsis grave n’est pas rapidement contrôlé, ainsi que le changement systématique des cathéters centraux, d’autant plus qu’il existe d’autres facteurs de risques associés, pourrait être une proposition thérapeutique chez les patients cirrhotiques. [ABSTRACT FROM AUTHOR]