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Introduction Une certaine proportion de patients sous ECMO demeurent hypoxemiques par persistance d’un shunt pulmonaire significatif. Le recours au decubitus ventral (DV) chez ces patients pourrait ameliorer leur oxygenation et accelerer le sevrage d’ECMO. La reserve principale des reanimateurs est la crainte de complications graves liees au retournement pour cette population particuliere. Materiel et methodes Nous avons analyse les donnees de 6 patients hypoxemiques positionnes en DV durant leur traitement par ECMO. Les patients etaient en ventilation assistee controlee, avec des reglages du respirateur conformes aux recommandation de ventilation du SDRA. Les parametres demographiques consignes etaient l’age, le sexe, l’index de masse corporelle (IMC), le score SAPS 2 a l’admission, le motif d’admission, et l’etiologie de recours a l’ECMO ainsi que sa conformation veinoarterielle ou veinoveineuse et sa duree. Nous avons releve le nombre et la duree des seances de DV, les parametres ventilatoires et la FiO 2 de l’ECMO avant et apres l’ensemble des seances de DV, l’evolution du rapport PaO 2 /FiO 2 sur le respirateur, le delai de sevrage de l’ECMO apres premiere mise en DV, les complications eventuelles liees au DV et la mortalite en reanimation. Resultats Cinq hommes et une femme ont ete inclus dans l’analyse. L’âge moyen etait de 56,7 ± 13,8 ans, l’IMC moyen etait de 27,1 ± 7,0 et le score SAPS 2 de 43,6 ± 7,3. Le motif d’admission en reanimation etait la prise en charge postoperatoire de chirurgie thoracique sous CEC dans 3 cas, de transplantation bipulmonaire dans 2 cas, et un choc cardiogenique sur cardiomyopathie obstructive dans un cas. Les ECMO etaient veinoarterielles dans 4 cas et veinoveineuses dans 2 cas, pour une duree moyenne de 18,5 ± 6,0 j. Les patients ont ete positionnes 2,3 ± 0,5 fois en DV, pour une duree moyenne de 18,9 ± 0,9 h par seance. Le rapport PaO 2 /FiO 2 a constamment augmente, entre les mesures realisees avant et apres l’ensemble des cycles de DV. Les autres parametres ventilatoires n’ont pas ete modifies par les seances de DV. La FiO 2 de l’ECMO a pu etre diminuee. (cf. Tableau 1 ). Le delai de sevrage etait de 8,3 ± 5,8 j en moyenne apres premiere mise en DV, mais deux patients ont pu etre sevres a J2 apres la premiere seance. Il n’y a pas eu de variation hemodynamique significative lors des retournement sauf dans un cas. Les complications rencontrees ont ete une desunion de la cicatrice sternale, et une baisse de debit d’ECMO lors du retournement ayant necessite plusieurs repositionnements du patient. Nous n’avons pas observe de decanulation ou d’extubation accidentelles. Un seul patient est decede en reanimation (16,7 %). Discussion Le placement en DV semble une solution envisageable pour la prise en charge de patients hypoxemiques sous ECMO. Nous n’avons pas observe de complications graves liees au retournement. Un interet pour la facilitation du sevrage de certains patients pourrait etre suggere par nos donnees, mais est a preciser sur une population plus importante.

Introduction La thromboendarteriectomie pulmonaire (TEP) pour cœur pulmonaire chronique (CPC) induit une hypoxemie aigue postoperatoire parfois severe necessitant le recours a une ventilation protectrice (VM). L’effet benefique d’une pression expiratoire positive (PEP) pourrait etre modifie par la defaillance du VD. Cette etude retrospective observationnelle a pour but d’evaluer la tolerance hemodynamique et le benefice de differents niveaux de PEP chez les patients ayant un SDRA en postoperatoire precoce d’une TEP. Patients et methodes Les patients (pts) inclus sont les adultes ayant beneficie d’une TEP de fevrier 2011 a janvier 2014 dans notre centre. Les donnees des pts ayant eu un SDRA precoce (criteres a j0 et j1) et ventiles plus de 7 jours, ont ete analysees. Sous VM (Vt 6 mL/kg, PP 2 O), la PEP reglee a 15 cmH 2 O etait diminuee par palier de 5 cm toute les 15 min jusqu’a 0, un gaz du sang etait preleve a chaque palier. La PEP optimale est celle associee a la meilleure PO 2 , en l’absence de consequences majeures hemodynamiques (chute de la pression arterielle systemique (PA) non reversible par une majoration de 50 % de la dose de vasopresseurs). Les donnees preoperatoires (catheterisme cardiaque droit (KTD), echographie cardiaque) et postoperatoires (PO 2 /FiO 2 , KTD, PA, vasopresseurs) ont ete recueillies, ainsi que l’etiologie du SDRA, le score radiologique, le score SOFA a j1 et j3 apres application de la PEP. Resultats Durant la periode etudiee 208 pts ont beneficie d’une TEP, compliquee d’un SDRA dans 15 % (31 pts) dont deux tiers en postoperatoire precoce (20 pts). Les pts etudies (11 femmes, 9 hommes) ont un âge moyen de 65 ± 11 ans, un CPC severe (valeur moyenne ± ecart-type de la PAP 49 ± 12 mmHg, du DC 4,2 ± 1,0 L/min, de la RVP 938 ± 323 dynes.s.cm −5 et dysfonction preoperatoire systolique du VD moyenne ou importante chez 90 % des pts). Les etiologies du SDRA sont un œdeme de reperfusion (77 %) et/ou une pneumopathie bacterienne (70 %). Selon les criteres definis, la PEP optimale etait de 15 cmH 2 O pour 12 pts, 10 cmH 2 O pour 7 pts et 5 cmH 2 O pour 1 pt. Durant le test de PEP, la FC et la PA sont non modifies. Le Tableau 1 presente l’evolution des parametres hemodynamiques et ventilatoires de j0 a j3 apres application de la PEP optimale. Les pts avec PEP 15 cmH 2 O avaient une dysfonction systolique preoperatoire du VD similaire a celle des pts avec PEP ≤ 10 cmH 2 O, et une fraction d’ejection preoperatoire du VG comparable (68 % et 58 % respectivement, p = 0,07). Discussion L’application de niveau de PEP ≥ 10 permet l’amelioration de l’hematose en postoperatoire precoce de TEP pour CPC compliquee de SDRA, sans element de mauvaise tolerance hemodynamique, malgre la defaillance preoperatoire du VD.

Introduction La mini CEC (MECC) a ete developpee afin de diminuer le contact air-sang et la reaction systemique inflammatoire. Ses effets sur la fonction renale ont ete peu etudies. Une meta-analyse recente sur la chirurgie coronarienne et une etude randomisee de faible effectif rapportent une diminution du pic de creatinine postoperatoire. Aucune etude sur la MECC n’a encore evalue la fonction renale avec le score de RIFLE, qui augmente la sensibilite du diagnostic de defaillance renale et permet une classification simple et reproductible, ni l’effet conjoint de la duree de circulation extracorporelle. Le but de notre etude etait d’explorer de maniere prospective la fonction renale sous MECC et CEC standard (CECs) en chirurgie cardiaque coronarienne, valvulaire et de l’aorte ascendante, avec le score de RIFLE et d’evaluer l’impact de la duree de la CEC. Patients et methodes Entre mai et juillet 2012, tous les patients ayant beneficie une intervention de chirurgie cardiaque ont ete inclus. Les patients avaient soit une MECC soit une CECs. La fonction renale a ete evaluee par la clairance de la creatinine et le score de RIFLE a j1 et j2 postoperatoire, stratifies selon une duree de CEC inferieure ou superieure a 2 heures. Ont egalement ete recueillis le remplissage perioperatoire, les besoins transfusionels, et l’utilisation de vasopresseurs. Le projet a ete accepte par le comite d’ethique local. Les patients ont ete informes et ont donne leur consentement pour l’utilisation des donnees. Resultats Durant la periode de l’etude, 197 patients ont ete inclus : 79 ont beneficie d’une MECC et 118 d’une CECs. L’âge moyen etait de 67 ans ± 11. Le type de chirurgie cardiaque etait coronarienne (48 %), valvulaire (38 %), combinee (9 %) ou de l’aorte ascendante (5 %). Les patients sous MECC avaient un EURO score plus bas (4,8 ± 2,6 vs 5,6 ± 2,9 ; p = 0,04). Le remplissage peroperatoire et postoperatoire sur 48 heures etait moindre dans le groupe MECC (4648 ± 1593 mL vs 5616 ± 1927 mL ; p = 0,0004) mais plus de vasopresseurs utilises en peroperatoire dans le groupe MECC (30 % vs 16 % ; p = 0,02). Il n’y avait pas de difference dans les besoins transfusionels per et postoperatoires (respectivement 20,3 % vs 26,3 % ; p = 0,33 et 13,9 % vs 15,2 % ; p = 0,8). La fonction renale a j1 et j2 postoperatoire, evaluee sur le score de RIFLE, etait comparables chez les patients operes sous MECC ou CECs ( Tableau 1 ). Ce resultat persistait en stratifiant sur la duree de la CEC, qu’elle soit inferieure ou superieure a 2 h. Une CEC de plus de 2 h etait liee a une alteration significative de la fonction renale a j1 postoperatoire. Discussion Dans une population avec un EURO score plus bas, la MECC ne semble pas influencer de facon differente la fonction renale postoperatoire evaluee par le score de RIFLE par rapport a la CEC standard, que la duree de la CEC soit inferieure ou superieure a 2 heures. La MECC diminue le volume du remplissage vasculaire administre, mais pas les besoins transfusionels.

Introduction Certains patients (pts) apres transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire developpent un syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA) dans la periode postoperatoire precoce. Le dommage alveolaire diffus (DAD) est la correlation histologique de la majorite des patients atteints de SDRA. Le DAD peut etre causee par differentes types d’agressions. Cependant, un DAD peut survenir sans mise en evidence d’une etiologie particuliere. Le but de cette etude etait d’evaluer la survenue d’un DAD isole apres transplantation pulmonaire et de preciser son impact sur le pronostic de la transplantation et l’impact du traitement par corticotherapie. Materiel et methodes De janvier 2008 a decembre 2014, nous avons identifie de facon prospective les pts transplantes pulmonaires atteints de SDRA et chez qui avait ete realisee une biopsie pulmonaire transbronchique mettant en evidence des lesions en faveur d’un DAD. L’evolution du score radiologique, de la C-reactive proteine (CRP), du rapport PaO 2 /FiO 2 , et d’un score de dysfonction d’organe (SOFA score) a ete etudiee apres un traitement par les corticosteroides (a j3, j6, et j12). L’impact du DAD sur la fonction respiratoire et la survie a ete notee. Resultats Parmi 223 pts transplantes durant cette periode, un DAD isole a ete mis en evidence chez 18 pts (8,1 %), 7,5 ± 2,8 jours [extremes de 3 a 13 jours] apres la transplantation. Les pts (10 hommes et 8 femmes), âges de 38,5 ± 11,3 ans, avaient beneficie d’une transplantation pulmonaire bilaterale ( n = 16) ou d’une transplantation cardio-pulmonaires ( n = 2). Dix pts (55 %) ont developpe une dysfonction primaire du greffon. Tous les pts ont recu une corticotherapie (2 mg/kg pour 2 semaines). L’evolution du score radiologique, de la CRP, du rapport PaO 2 /FiO 2 et du score SOFA est resumee dans le tableau. Douze pts ont developpe une pneumopathie 6 [IQR 6–12] jours apres l’initiation de la corticotherapie. La duree de la ventilation mecanique etait de 31 ± 22 jours et 5 pts ont ete tracheotomises. Excepte pour la capacite vitale a 3 mois qui est plus basse chez les pts avec DAD (64 % ± 14 vs 74 % ± 19 ; p = 0,04), les resultats des epreuves fonctionnelles respiratoires sont comparables a 3 mois et a 1 an. La mortalite a 1 an est similaire : 16,7 % chez les pts avec DAD vs 24,4 % chez les pts temoins ( p = 0,40). Discussion L’administration precoce de corticoides a fortes doses apres DAD isole ameliore de facon spectaculaire la gravite des lesions pulmonaires refletee par le score radiologique et l’etat inflammatoire generalise associe. Si la survenue d’un DAD entraine une ventilation mecanique prolongee, le DAD n’augmente pas la mortalite a 1 an et n’altere pas la fonction pulmonaire a moyen terme.