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ZusammenfassungCMF-Traumen im Alter 65+ sind durch besondere Merkmale gekennzeichnet: Lokalisation und Frakturmuster, Stand des Involutionsprozesses mit Abnahme von Knochenquantität und -qualität, Begleitverletzungen, altersassoziierte physische und psychische Funktionseinbußen und präexistente Komorbiditäten. Der Stand des Wissens und aktuelle bevölkerungsbezogene Daten dieser Variablen werden zu Anfang dieser Übersicht dargestellt. Vor diesem Hintergrund wird dann zu den verschiedenen Frakturen und Frakturtypen in den einzelnen Regionen des Gesichtsschädelskeletts Stellung genommen und die Indikation zu einem konservativen oder operativen Prozedere in den Alterspopulationen diskutiert. Spezielle Aufmerksamkeit kommt dabei Fraktursituationen bei Zahnlosigkeit und Atrophie im Ober- und/oder Unterkiefer zu. Innerhalb des weitgesteckten Gesamtspektrums der Frakturszenarien haben schonende, situationsadaptierte, ggf. auch unkonventinelle Lösungen Priorität vor Standardtherapieverfahren. Neue Techniken wie computerassistierte Chirurgie und patientenspezifische Implantate spielen eine immer größere Rolle und werden an Einzelbeispielen demonstriert. Betont werden muss, dass die physischen Reserven und nötigenfalls die geriatrietypische Multimorbidität jedes Patienten individuell einzuschätzen ist und vorrangige Bedeutung vor dem kalendarischen Lebensalter hat.

Die Frakturbehandlung im zahnlosen atrophen Unterkiefer ist problematisch. Dies hat seine Grunde in lokalen Faktoren, wie der reduzierten ossaren Quantitat und Qualitat sowie in altersassoziierten Komorbiditaten. Die Therapiemoglichkeiten reichen von minimalistisch konservativen Ansatzen uber die Applikation von Miniplatten unter Verwendung transoraler chirurgischer Zugange bis hin zur aggressiven transfazial-submandibularen Dissektion mit Reposition und Montage von Makro- bzw. Rekonstruktionsplatten. Wenn Rekonstruktionsplattensysteme mit einem hochatrophen „Pencilbone“-Unterkiefer zusammentreffen, wird ein „Overengineering“ deutlich, da die Massivitat des Osteosynthesematerials und der residuale Knochen in krassem Missverhaltnis zueinander stehen. Wegen der hohen Stabilitat der mit Rekonstruktionsplatten uberbruckten Frakturen gelten diese jedoch nach wie vor als Referenz fur Vergleiche mit anderen internen Fixationsverfahren bzw. Plattenvarianten und Konstrukten.

Neue Bildgebungstechnologien haben Einzug in klinische Routineanwendungen gehalten und zu innovativen Behandlungskonzepten gefuhrt, was v. a. bei Kiefergelenkfortsatzfrakturen und Verletzungen des Orbitarahmens sowie der internen Orbita (Orbitawande) zum Ausdruck kommt. Das neue AO-CMF-Trauma-Klassifikationssystem fur Erwachsene (3. Generation) beabsichtigt, den Fortschritten in der Frakturdarstellung auf CT-Basis Rechnung zu tragen. Drei Prazisionslevel bieten die Moglichkeit, Frakturlinienverlaufe und -muster nach ihrer Lokalisation und hinsichtlich morphologischer Eigenschaften abgestuft bis zu einer bisher nicht dagewesenen Genauigkeit zu dokumentieren. Zur Dokumentation wird die CMF-Komponente des AOCOIAC-(AO COmprehensive Injury Automatic Classifer-)Software-Programms verwendet. AOCOIAC CMF ist benutzerfreundlich strukturiert mit Visualisierung der Regionen und Subregionen innerhalb der anatomischen Module. Durch Anklicken wird die Topografie und Ausdehnung einer Fraktur in den Illustrationen markiert. Uber Pull-down-Menus sind die Eigenschaften der Frakturen ebenso anwahlbar wie uber Datentabellen mit ankreuzbaren Kastchen. In Level 2 wird der Unterkiefer in 9 Subregionen unterteilt: Symphysis (S) + Bilateral: Body (B), Angle/Ascending Ramus (A), Coronoid Process (C), Condylar Process (P). Midface Level 2 differenziert laterale (= Zygoma/Zygomatic Arch Ensemble) und zentrale Kompartimente, wobei das zentrale Mittelgesicht 3 Etagen umfasst: Upper Central Midface (UCM), Intermediate Central Midface (ICM) und Lower Central Midface (LCM). In Level 3 werden die Subregionen im Processus condylaris und im Mittelgesicht in noch feinere Einheiten aufgegliedert. Zudem sind individuelle Patientenmerkmale, namlich der pratraumatische Zahnstatus und die Alveolarfortsatzatrophie bei Zahnlosigkeit registrierbar. Auf dieser Basis wird es dann einfach, typische Frakturentitaten, d. h. Unterkiefer-Gelenkfortsatzfrakturen, Nasenskelett und Naso-Orbit-Ethmoidalfrakturen, Jochbein/Jochbogenfrakturen und Frakturen der Orbitawande in ihrem ganzen Variantenreichtum und bis ins Detail aufzuzeichnen, sowie Zahnhartsubstanz-, Zahnhalteapparatverletzungen und Alveolarfortsatzfrakturen zu dokumentieren. Die Morphologieeigenschaften der Frakturen (Fragmentation, Displacement/Dislokation, Knochendefekte) lassen sich als Attribute hinzufugen, um die Klassifikation auf dieser Stufe zu vervollstandigen. In der Hoffnung der Autoren wird die vorliegende AO-CMF-Traumaklassifikation ein Nukleus zu einer verbesserten Standardisierung in der Befunderhebung und Diagnose von Traumen des gesamten Schadelskeletts, damit in Zukunft gleiche Worte auch das Gleiche meinen.

Frakturen des Jochbeinkomplexes und der Orbita sind haufig. Stumpfe Traumata (Schlag, Sturz) fuhren zu einer Impression der Jochbeinprominenz mit Frakturen an anatomisch vorgegebenen Schwachstellen. Eine Beteiligung des Orbitabodens ist obligat. Ein relevanter Defekt des Orbitabodens kann u. U. erst nach der Reposition des Jochbeinkomplexes sichtbar werden, weshalb eine Exploration des Orbitabodens nach Reposition und Osteosynthese erfolgen sollte, sofern keine intraoperative Bildgebung zur Kontrolle zur Verfugung steht. Hochgeschwindigkeitstraumata fuhren zu komplexen Mittelgesichtsverletzungen und irregularen Frakturmustern. Die CT-Diagnostik des Mittelgesichts und der Orbitae hat die konventionelle Bildgebung verdrangt. Knocherne Verletzungen der Orbitae konnen initial ohne wesentliche klinische Symptomatik einhergehen, weshalb erst in der Feinschichtcomputertomografie eine Fraktur der Orbita erkannt werden kann. Die Indikation zur operativen Versorgung einer Fraktur wird nach Berucksichtigung von klinischen und radiologischen Befunden gestellt. Doppelbildsehen ist ein wichtiges klinisches Kriterium fur die Operation, kann aber nur von temporarer Dauer sein. Neben der Ausdehnung der Defektfraktur im CT (≥ 3 cm2) ist ein Enophthalmus (≥ 2 mm) der wichtigste klinische Parameter fur die Entscheidung zur operativen Revision. Fur die Rekonstruktion der Orbitawande werden heute mehrheitlich Titangitter mit spezifischem Design eingesetzt. In bestimmten klinischen Situationen (Rekonstruktion nach Tumorresektion) sind autologe Transplantate (tabula externa) immer noch zu favorisieren. Bezuglich Prazision und postoperativer Komplikationsrate bestehen keine Unterschiede zwischen autologen Transplantaten und Titanimplantaten. Die 3-dimensionale Planung und intraoperative Navigation hat sich v. a. bei den sekundaren Korrekturen von in Fehlstellung verheilten Mittelgesichtsverletzungen bewahrt. Die funktionellen Resultate nach sekundarer Korrektur eines Enophthalmus sind nicht ermutigend. Eine besondere Gewichtung erhalt deshalb die prazise klinische und radiologische Diagnostik, die korrekte Indikationsstellung und die primare sowie zeitnahe Versorgung von knochernen Verletzungen der Orbita.

Heutzutage gilt der totale alloplastische Kiefergelenkersatz bei Pathologien mit irreversiblen Form- und Dimensionsanderungen des Processus condylaris mandibulae als verlassliche Behandlungsoption. Bei Defekten, die uber den Gelenkfortsatz und die Gelenkgrube hinaus weitere Unterkiefereinheiten und/oder die Jochbogen/Jochbeinregion involvieren, lasst sich das Design individuell gefertigter Endoprothesen so gestalten, dass benachbarte Knochendefizite ausgeglichen werden konnen. Alloplastische Rekonstruktionen dieser Art kommen infrage, wenn autologe Rekonstruktionsverfahren mit erheblichem Zusatzaufwand verbunden oder nicht durchfuhrbar sind. Wahrend die anatomische Form und Konturgebung in asthetisch und funktionell befriedigender Weise wiederhergestellt werden konnen, darf von einem alloplastischen Gelenkersatz mit Reduktion auf eine einfache Biomechanik von vornherein nicht erwartet werden, die Bewegungsablaufe und Interaktionen innerhalb des komplexen stomatognathen Systems vollkommen zu replizieren.

Die Verwendung des Fixateur externe stellt grundsatzlich eine temporare Alternative zur internen lasttragenden Plattenosteosynthese bei Defektzonen im Unterkiefer dar. Er setzt sich aus 3 Hauptkomponenten zusammen, die allesamt aus Titan bestehen: 1) Pins oder Schanz-Schrauben, 2) vorgeformten Verbindungsstaben, 3) verstellbaren, kombinierten Klemmbacken mit Schnappmechanismus. Das Gesamtkonstrukt kann sowohl in „Visor-style“-Technik als auch in Modulartechnik zusammengesetzt werden. Der Gebrauch ist speziellen Indikationen vorbehalten: a) pathologische Frakturen, meist im Rahmen von infizierten Osteoradionekrosen, b) weitspannige Defekte nach ablativer Tumorchirurgie, c) Notfallmanagement beispielsweise bei Polytraumapatienten mit Unterkiefertrummerfrakturen. Unserer Erfahrung nach ist die Technik komplikationsarm und verlasslich anwendbar. Sie genugt den Anforderungen einer lasttragenden Osteosynthese. Der Mandible External Fixator ist nicht zuletzt aufgrund der geringen Weichgewebstraumatisierung eine interessante Option bei multifragmentaren Frakturen oder Defektzonen, die mit einer reduzierten Knochenqualitat und/oder Weichgewebsdefiziten einhergehen.

Wahrend bei Erwachsenen weitgehend klare Indikationen fur die operative Versorgung von Kiefergelenkfortsatzfrakturen bestehen und diese Frakturen mehrheitlich operativ versorgt werden, wird bei Kindern und Jugendlichen immer noch ein nicht operatives (konservatives) Behandlungskonzept bevorzugt. Argument dafur ist das vermeintlich hohe spontane Regenerationspotenzial bis ins fruhe Teenageralter. Stark dislozierte (> 45° Achsabweichung) und luxierte Kiefergelenkfortsatzbasis- und Kiefergelenkhalsfrakturen, die nicht operativ behandelt wurden, fuhren bei Kindern und Jugendlichen nicht selten zu Wachstumsstorungen mit Gesichtsasymmetrien, Bissstorungen und Dysplasien im Kiefergelenkbereich. Aktuelle Therapiekonzepte tendieren deshalb auch bei Kindern und Jugendlichen mit Luxationen oder erheblichen Dislokationen zu einer operativen Versorgung mit anatomisch korrekter Reposition und rigider Fixierung. Dieser Paradigmenwechsel von geschlossener Behandlung zur Osteosynthese uber einen transfazialen oder insbesondere den hier dargestellten transoralen Zugangsweg hat sich erst auf der Grundlage von Fortschritten in der Behandlung von Kiefergelenkfortsatzfrakturen bei Erwachsenen entwickelt. Im Folgenden werden Uberlegungen zu einem Klassifikationsvorschlag fur padiatrische Kiefergelenkbasis- und Kiefergelenkhalsfrakturen, die typische klinische Symptomatik einschlieslich der bildgebenden Diagnostik und das derzeitige Behandlungskonzept mit dem operativ-technischen Vorgehen dargestellt.

MatrixMANDIBLE Preformed Reconstruction Plates (MMPRP) sind neuartige, anatomisch vorgeformte Rekonstruktionsplatten zur winkelstabilen Uberbruckung unterschiedlicher Defekttypen im anterolateralen Unterkieferbereich. Sie eignen sich sowohl fur eine Insertion uber den klassischen extraoralen Zugang als auch fur die transorale Applikation. Erste klinische Erfahrungen deuten darauf hin, dass das Risiko von Ermudungsbruchen und die Operationszeit aufgrund der Praformierung der Platten sinken. Insgesamt sind MMPRP als ein geeignetes Standardsystem fur die winkelstabile und lasttragende Osteosynthese im Bereich des Unterkiefers zu bewerten. Dies gilt fur eine Vielzahl von Indikationen aus der Tumorchirurgie, Traumatologie sowie beim Management von Osteonekrosen.

In Analogie zu einem aufgeschlagenen Buch weit lateralwarts dislozierte Unterkieferhalften nach einem Gesichtsschadeltrauma sind Folge eines typischen Frakturmusters: die Symphysen-/Parasymphysen- bzw. Kinnregion ist aufgesprengt, gleichzeitig sind beide Kiefergelenkfortsatze nach Bruchen auf dem Niveau von Basis, Kollum oder Walze disloziert und/oder aus der Gelenkgrube luxiert. Aus derartigen Dreifachfrakturen resultieren massive Okklusionsstorungen (Kreuzbiss, frontal offener Biss), die nach Konsolidierung in Fehlstellung kaum funktionell kompensiert werden konnen. Daneben kann es zu einer asthetisch ungunstigen Breitenzunahme des Untergesichts in Kombination mit einer Abnahme der hinteren Gesichtshohe kommen. Aktuelle Konzepte tendieren daher zu einer operativen Versorgung samtlicher Frakturzonen mit anatomisch korrekter Reposition und rigider Fixierung der Fragmente. Dieses aggressive Prozedere konnte sich erst auf der Grundlage von Fortschritten in der Behandlung von Kiefergelenkfortsatzfrakturen entwickeln, wo ein Paradigmenwechsel von der geschlossenen Behandlung zur Osteosynthese uber offene transfaziale oder transorale Zugange stattgefunden hat. Die Biomechanik, die klinische und bildgebende Diagnostik und die operative Gesamtstrategie der „Open book“-Frakturen des Unterkiefers werden hier dargestellt. Die Differenzialindikation der operativen Zugange, ebenso wie Entscheidungskriterien, wo (Gelenkfortsatzbereich oder Unterkiefermitte?) in der OP-Behandlungssequenz mit der Fixierung begonnen werden sollte sowie die Auslegung und Dimensionierung von Osteosynthesematerial finden dabei ausfuhrliche Berucksichtigung.

Umstellungsosteotomien im Gesichtsschadel bilden die Grundlage skeletaler Korrekturen im Ober- und/oder Unterkiefer und begleitend damit des Profils und der Weichgewebe. Standardverfahren in der modernen orthognathen Chirurgie sind die bilaterale sagittale Spaltungsosteotomie (BSSO) im Unterkiefer und die Le-Fort-I-Osteotomie in Downfracture-Technik im Oberkiefer. Bei diesen Verfahren wird die komplette zahntragende Unterkieferspange bzw. der komplette zahntragende Oberkiefer mobilisiert, 3-dimensional reponiert und mit Osteosynthesen fixiert. Den skelettverlagernden Eingriffen zur Herstellung normaler Okklusionsverhaltnisse und harmonischer Gesichtsproportionen gehen eine systematische Initialdiagnostik der verschiedenen Deformitaten, eine kieferorthopadische Vorbehandlung und eine Vorhersage und Simulation des avisierten OP-Resultats voraus. Die Sequenz aus konservativen und operativen Therapiephasen in der orthognathen Chirurgie bedarf immer eines interdisziplinaren ”Team-Approachs“, um die individuelle Planung in bestmogliche Behandlungsergebnisse umzusetzen. Innovative Methoden, wie 3-dimensionale Kephalometrie, virtuelle OP-Simulation und ultraschallbasierte Osteotomietechniken (”Piezochirurgie“) und Osteosyntheseverfahren vereinfachen die Ablaufe zur Normalisierung der Kieferrelation und zur asthetischen Harmonisierung des Gesichtsprofils.

Das Atemwegsmanagement bei kranio-maxillo-fazialen Eingriffen in Allgemeinnarkose ist haufig komplex und mit mehr technischem Aufwand verbunden, als es in vielen anderen operativen Fachbereichen ublich ist, nicht zuletzt, weil das OP-Gebiet und das Arbeitsfeld des Anasthesisten identisch ist. Ein Bundel typischer klinischer Befunde ist der Wegweiser zur Vorhersage von anatomisch bedingten Intubationsproblemen und deren Bewaltigung. Als Standardverfahren beim Management des erwartet schwierigen Atemwegs gilt die Wachintubation mit dem flexiblen fiberoptischen Bronchoskop. Um besonderen Problemen oder einem ”unerwartet“ schwierigen Atemweg zu begegnen, mussen adaquate organisatorische und instrumentelle Voraussetzungen geschaffen werden. Mit einer neuen Generation sog. Videolaryngoskope zur Sichtverbesserung auf die Glottis sollte Erfahrung unter Routinebedingungen gesammelt werden, um sie bei schwierigen Atemwegsverhaltnissen sinnvoll in den Ablauf integrieren zu konnen.

Die Techniken zur Etablierung eines ”chirurgischen Atemwegs“ reichen von der Punktionskoniotomie uber die chirurgische Koniotomie bis zur offenen Tracheotomie und zur perkutanen Dilatationstracheotomie. Die Auswahl des geeigneten Verfahrens richtet sich danach, ob es sich um einen Notfall- oder um einen Elektiveingriff (z. B. zur Langzeitbeatmung) handelt. Im Rahmen ausgedehnter kranio-maxillo-fazialer Eingriffe sind die Mund- und die Nasenhohle oftmals gleichzeitig involviert. Insbesondere wenn zusatzlich eine mandibulo-maxillare Fixation notwendig wird, kommt eine konventionelle Intubation nicht mehr infrage. Fur diese schwierige Atemwegssituation bieten die submentale Intubation oder ein Tube Switch eine brauchbare Alternative zur Tracheotomie. Alle genannten chirurgischen Zugange zu den oberen Luftwegen werden im Einzelnen dargestellt mit Blick auf die Technik, Indikationen und Kontraindikationen sowie auf die Komplikationsmoglichkeiten.